甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減)，是多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。僅有血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕度升高，而血清甲狀腺激素(FT4，F(xiàn)T3)水平正常，患者無甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀，稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，簡(jiǎn)稱亞臨床甲減)，又稱為輕微型甲減、潛伏期型甲減、生化性甲減和甲狀腺儲(chǔ)量減少。

亞臨床甲狀腺功能減退癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

亞臨床甲減病因較復(fù)雜，許多結(jié)構(gòu)或功能異常能夠引起甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺功能減退。主要可分為以下4類：

1.原發(fā)性(甲狀腺性)甲狀腺功能減退原發(fā)性甲減占大約96%，其他均屬少見。其中以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT，又稱橋本甲狀腺炎)最常見。

依據(jù)患者伴有或不伴有甲狀腺腫大，原發(fā)性甲減的病因又可分為：

(1)甲狀腺不腫大：

①甲狀腺先天發(fā)育異常，多有家族傾向。

②特發(fā)性：原因不明，有稱此癥是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的后期。

③放射性碘或甲狀腺切除術(shù)治療后。

④頭頸部腫瘤放射治療后。

(2)甲狀腺腫大：

①甲狀腺激素合成障礙：系常染色體隱性遺傳引起。

②由于母體內(nèi)的碘化物或抗甲狀腺制劑傳遞給胎兒致病。

③攝入碘缺乏或天然的致甲狀腺腫物質(zhì)如木薯引起。

④藥物：抗甲狀腺藥物、碘化物、保泰松及鋰鹽等引起。

⑤慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：病因未明，可能與甲狀腺自身免疫性損害有關(guān)，許多患者存在高滴度的過氧化酶抗體(TP0-A)和甲狀腺球蛋白抗體(TGA)，TSH受體封閉型抗體也可能是病因之一。

2.繼發(fā)性(垂體性)甲狀腺功能減退 較少見，是由于垂體疾病使TSH分泌減少所致，如垂體腫瘤、席漢病、垂體手術(shù)或放射治療以后所引起。

3.第三性(下丘腦性)甲狀腺功能減退 罕見，由于下丘腦產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的減少，使得垂體的TSH的分泌減少而引起，如鞍上腫瘤及先天性TRH缺乏等。

4.末梢對(duì)甲狀腺激素作用的抵抗(RTH) 甲狀腺激素通過核受體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，若核受體缺乏或T3、T4與受體的結(jié)合障礙以及受體后缺陷等可導(dǎo)致末梢對(duì)甲狀腺激素作用的抵抗，引起甲狀腺功能減退。

(二)發(fā)病機(jī)制

亞臨床甲減是由于甲狀腺激素合成或釋放有障礙，甲狀腺激素減少必然減少對(duì)TSH的反饋抑制，引起TSH升高，升高的TSH刺激甲狀腺腫大、增生和代償性甲狀腺激素釋放增加，使血甲狀腺激素恢復(fù)正常，但這是在高TSH水平下維持的甲狀腺激素正常。

亞臨床甲狀腺功能減退癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

亞臨床甲減通常無癥狀，然而約30%的患者表現(xiàn)出某些癥狀，仍可提示亞臨床甲減的存在，如皮膚干燥(28%)，記憶力差(24%)，反應(yīng)遲鈍(22%)，肌無力(22%)，疲乏(18%)，肌肉抽筋(17%)，畏寒(15%)，眼瞼水腫(12%)，便秘(8%)，聲音嘶啞(7%)。因手術(shù)、放療等原因所致的甲減一般無甲狀腺腫大，而其他原因所致者常伴甲狀腺腫大。值得注意的是，癥狀與甲狀腺激素間存在劑量依賴效應(yīng)。

1.神經(jīng)行為異常和神經(jīng)肌肉功能紊亂 如抑郁、記憶力下降、認(rèn)知障礙和多種神經(jīng)肌肉癥狀等在亞臨床甲減患者中多有發(fā)生。還可表現(xiàn)為骨骼肌異常，包括血清肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸升高等。盡管甲狀腺功能正常，亞臨床甲減的孕婦的后代智力發(fā)育仍然減慢。

2.對(duì)心肺功能的影響 心肌密度測(cè)定發(fā)現(xiàn)心肌存在異常;靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，亞臨床甲減患者的心肌收縮和舒張功能輕微受到影響;在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，心輸出量、大動(dòng)脈最大流量等下降。肺功能測(cè)定表現(xiàn)為肺活量下降等。亞臨床甲減對(duì)心肺功能的影響較輕微，雖然與甲狀腺功能正常者相比有差異，但是重要的是，這種差異是否產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床損害。

3.心血管疾病的危險(xiǎn)因素 由于亞臨床甲減往往伴有血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，被廣泛地認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平每升高1mU/L，TC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH與LDL-C的關(guān)系在胰島素抵抗的患者中更加密切。亞臨床甲減患者可表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能異常，如血流介導(dǎo)和內(nèi)皮依賴的血管舒張功能受損。最新的研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者大動(dòng)脈硬化和心肌梗死的患病率較高。

患者無甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀，血清甲狀腺激素正常(FT4可輕度下降)，僅有TSH升高，可診斷為亞臨床甲減。

1.由于T4的半衰期為7天，T3的半衰期為1天，TSH的半衰期不超過1h，若TSH升高，就表明循環(huán)甲狀腺激素不足，而不表明TSH升高使甲狀腺激素得到代償(不包括TH抵抗綜合征)。

2.由于亞臨床甲減通常無癥狀，即使有提示甲狀腺功能減退的癥狀，由于缺乏特異性，易被漏診或誤診為其他疾病。凡有下列情況之一者，均要想到亞臨床甲減的可能：不明原因的疲乏、畏寒;頑固性輕、中度貧血;反應(yīng)遲鈍、記憶力下降;不明原因的水腫和體重增加;頑固性便秘;血脂異常，尤其是血TC、LDL-C升高伴CPK升高等;心臟擴(kuò)大，有心衰表現(xiàn)而心率不快，或伴心肌收縮力下降和血容量增多者。

3.如果重復(fù)測(cè)定血清TSH升高而FT4在正常范圍內(nèi)，應(yīng)評(píng)價(jià)患者甲減的癥狀和體征，甲亢治療的既往史(放療、部分切除術(shù))，甲狀腺腫大或甲狀腺疾病家族史;需回顧血脂譜;孕婦或近期希望妊娠的婦女尤其需要注意。

亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.激素測(cè)定 亞臨床甲減FT4、FT3正常(或FT4輕度下降，輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主，F(xiàn)T4較FT3敏感)，血清高敏TSH(sTSH)和超敏TSH(uTSH)升高。血清TSH正常參考范圍為0.45～4.5mU/L，如sTSH≥5.0mU/L，應(yīng)加測(cè)FT4、TP0-Ab和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，以早期明確亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺疾病的診斷。亞臨床甲減存在持續(xù)高滴度的TGAb、TPO-Ab或TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白(TBⅡ)預(yù)示日后進(jìn)展為臨床型甲減的可能性大。

2.血液成分測(cè)定 可伴輕、中度正常細(xì)胞正常色素性貧血;血TC常升高，HDL-C降低，三酰甘油(TG)和LDL-C、載脂蛋白B(Apo-B)、同型半胱氨酸(Hcy)、血胡蘿卜素、血AST、LDH和CPK增高。偶見低糖血癥，血泌乳素(PRL)可升高。

1.心電圖改變 可有低電壓、竇性心動(dòng)過緩、T波低平或倒置、P-R間期延長(zhǎng)、房室分離、Q-T間期延長(zhǎng)等異常。心肌收縮力和射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮時(shí)間延長(zhǎng)。

2.甲狀腺核素掃描 是尋找異位甲狀腺(舌骨后、胸骨后、縱隔內(nèi)甲狀腺，卵巢甲狀腺等)的最佳方法，先天性一葉甲狀腺缺如者的對(duì)側(cè)甲狀腺因功能代償而顯像增強(qiáng)。核素掃描對(duì)甲狀腺和甲狀腺結(jié)節(jié)的功能評(píng)價(jià)亦有一定意義。

3.分子生物學(xué)檢查 先天性甲減、家族性甲減的病因診斷有賴于分子生物學(xué)檢查?？筛鶕?jù)臨床需要選擇相應(yīng)的分析方法。

4.病理檢查 必要時(shí)可通過活檢或針吸穿刺取甲狀腺組織或細(xì)胞做病理檢查協(xié)助診斷。

亞臨床甲狀腺功能減退癥容易與哪些疾病混淆？

亞臨床甲減需與缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、原發(fā)性腎上腺功能不全、肥胖癥、正常甲狀腺性病態(tài)綜合征等鑒別，通常通過臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。此外，還需與應(yīng)用甲狀腺素治療的間斷性依從性差，以及一些嚴(yán)重非甲狀腺疾病的恢復(fù)期，存在抗小鼠蛋白的異種(heterophilic)抗體(此抗體在一些化驗(yàn)中可引起假性TSH升高)以及突變引起的TSH受體失活等導(dǎo)致的TSH升高相鑒別。

1.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(normalthyroid sick syndrome) 一些急性或慢性非甲狀腺疾病會(huì)通過不同的途徑來影響甲狀腺激素的生成或代謝，臨床表現(xiàn)代謝低減和交感神經(jīng)反應(yīng)低下，如怕冷、乏力、水腫、食欲不振、便秘等表現(xiàn)，測(cè)定血清T3和(或)T4低下，容易誤診為甲減。單純T3低下稱為低T3綜合征，嚴(yán)重者還可以表現(xiàn)T4低下，稱為低T4綜合征。

當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重消瘦、長(zhǎng)期饑餓、慢性疾病和嚴(yán)重感染、心肌梗死等疾病，體內(nèi)5’-脫碘酶活性下降，而5-脫碘酶活性上升，使體內(nèi)T4向T3轉(zhuǎn)化減少，向rT3轉(zhuǎn)化增多，甲狀腺激素測(cè)定發(fā)現(xiàn)為T4、T3下降，但TSH不升高，其中T3下降更為明顯，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，T4、T3恢復(fù)正常，這與一般臨床上常見的原發(fā)性甲減不同，后者TSH是升高的。急性心肌梗死時(shí)，T3在3～4天內(nèi)下降50%。但TSH不升高，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，T3恢復(fù)正常。鑒別低T3綜合征或低T4綜合征十分重要，因?yàn)樗鼈兊难錞3、T4下降是一種機(jī)體的保護(hù)性措施，人為的加服甲狀腺激素制劑以提高機(jī)體的代謝率，必然會(huì)加劇原發(fā)疾病的病情。

2.慢性腎炎 甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為皮膚蒼白、水腫、貧血、高血壓和血膽固醇升高，有些病人還伴有尿蛋白陽性，所以常常被認(rèn)為是腎病，而得不到正確的診斷和治療。腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會(huì)表現(xiàn)甲狀腺激素測(cè)定異常，主要是血清T3下降，這是機(jī)體降低代謝率的保護(hù)性反應(yīng)。腎炎水腫多半是可凹性。甲減水腫多半為非可凹性。甲減和腎炎都有漿膜腔滲液，但甲減的血漿蛋白正常，而腎炎的血漿蛋白是低的。甲減病人除了水腫外常常伴有怕冷、食欲低下、皮膚粗糙、心率慢、便秘等代謝低下的表現(xiàn)，而腎炎蛋白尿明顯。臨床上只要考慮到甲減，實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別診斷。

3.貧血 約有25%～30%的甲減患者表現(xiàn)貧血，貧血原因是多種的，甲減病人多見于女性，常伴月經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)，導(dǎo)致失血過多，同時(shí)食欲減低、營(yíng)養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血。而貧血在中年婦女又十分常見，不被引起重視，貧血患者常常同時(shí)伴有怕冷、食欲不振、乏力等癥狀，所以不少甲減常常被長(zhǎng)期誤診為貧血，而得不到準(zhǔn)確的診斷和治療。原發(fā)甲減的甲狀腺激素是低下的，TSH是升高的，鑒別診斷并不困難。原發(fā)甲減貧血中有5%～10%患者因葉酸缺乏表現(xiàn)大細(xì)胞貧血，在鐵劑治療效果不好時(shí)，應(yīng)考慮大細(xì)胞貧血的可能。

4.漿膜腔積液 甲減發(fā)生漿膜腔積液的原因是由于淋巴回流緩慢、毛細(xì)血管通透性增加、漿膜腔黏蛋白和黏多糖親水性、TSH刺激漿膜腔中腺苷酸環(huán)化酶活性，從而使透明質(zhì)酸酶分泌增多，引起腹水、心包積液、胸腔積液和關(guān)節(jié)腔積液。漿膜腔積液可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可兩個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)。甲減發(fā)生漿膜腔積液常常被誤診為結(jié)核、惡性腫瘤、尿毒癥、心包炎和結(jié)締組織病等。甲減的漿膜腔積液中蛋白含量高，細(xì)胞計(jì)數(shù)低，膽固醇含量和免疫球蛋白含量高，對(duì)利尿藥治療不敏感。凡遇有不明原因的漿膜腔積液病人，均應(yīng)測(cè)定甲狀腺激素，除外甲減的可能性。

5.特發(fā)性水腫 甲減病人的成纖維細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸和黏多糖，具有親水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水腫，多數(shù)表現(xiàn)為非可凹性水腫，病人常常因癥狀不特異，長(zhǎng)期查不出原因，被誤診為特發(fā)性水腫。

6.垂體瘤 長(zhǎng)期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)增大，有時(shí)會(huì)被誤診為垂體瘤;原發(fā)甲減長(zhǎng)期血T4下降，垂體TSH細(xì)胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月經(jīng)紊亂和泌乳，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)催乳素輕度升高，被誤診為垂體催乳素分泌瘤。甲減患者由于TRH升高，TRH刺激催乳素(PRL)效應(yīng)比對(duì)TSH刺激效應(yīng)更強(qiáng)，尤其在一些流產(chǎn)和分娩后的婦女，測(cè)定甲狀腺功能就不難將垂體瘤和甲減相鑒別。有時(shí)甲減病人由于手足腫脹、唇厚舌大，聲音嘶啞、手足增大，又有蝶鞍增大，會(huì)被誤診為垂體生長(zhǎng)激素分泌瘤，但甲減病人血清生長(zhǎng)激素水平正常。甲減病人怕冷、便秘、心率緩慢等癥狀是與肢端肥大癥不同的，激素測(cè)定可以進(jìn)行鑒別診斷。

7.抑郁癥 甲減病人發(fā)生在老年人中較多，隨著年齡的增長(zhǎng)，甲減的患病率也隨之上升，老年病人癥狀不特異，病程進(jìn)展緩慢，不容易被發(fā)現(xiàn)，怕冷、遲鈍、食欲不振、情緒低落、睡眠不好和抑郁等癥狀，被診斷為老年性抑郁癥。對(duì)抑郁癥表現(xiàn)的老人要考慮甲減的可能性，甲減患者單純抗憂郁治療不能取得滿意的療效。

亞臨床甲狀腺功能減退癥可以并發(fā)哪些疾??？

亞臨床甲減的孕婦其后代智力發(fā)育仍然減慢。

亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該如何預(yù)防？

1.篩查建議 推薦在老年人(美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì))或大于35歲的人群中每5年篩查亞臨床甲減患者(美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì));特別是孕期婦女、不孕癥和排卵功能異常者;以及有甲狀腺疾病家族史或個(gè)人史，癥狀或體檢提示甲狀腺結(jié)節(jié)或甲減、1型糖尿病或自身免疫功能紊亂的希望妊娠的婦女需篩查亞臨床甲減。

2.治療建議 推薦絕大多數(shù)亞臨床甲減患者采用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，特別是那些抗甲狀腺自身抗體陽性(特別是TPO-A陽性者);有提示甲狀腺功能減退的癥狀;有心血管疾病的危險(xiǎn)因素;甲狀腺腫大;孕婦和不孕癥和排卵功能異常等患者。

3.隨訪建議 對(duì)于TSH輕度升高的有心血管疾病的老年人;那些TSH≤10.0 mU/L的患者;TPO-A陰性的患者，應(yīng)密切隨訪，不需藥物替代治療。

亞臨床甲狀腺功能減退癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

未治療的亞臨床甲減可能的結(jié)局包括：心功能不全或不良的心臟終點(diǎn)事件(包括動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心血管性病死率)，TC和LDL-C升高，全身性甲減癥狀或神經(jīng)心理癥狀，以及進(jìn)展為臨床型癥狀性甲減。

亞臨床甲減患者的治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定?？辜谞钕倏贵w陽性的患者即使血脂正常，因其發(fā)展為臨床型甲減的可能性較大，因此需要治療。但是，即使在缺乏抗甲狀腺抗體的情況下，血清TSH水平升高與臨床型甲減患病率增高有關(guān)。TSH濃度為4.5～10mU/L者，亞臨床甲減與全身性甲減癥狀或心功能不全的相關(guān)性尚未確定，目前缺乏以人群為基礎(chǔ)的研究，但是可能進(jìn)展為臨床型甲減的危險(xiǎn)性較TSH≤4.5mU/L者要高，雖然不建議常規(guī)給予左甲狀腺素鈉治療，但是需要每隔6～12個(gè)月隨訪甲狀腺功能，監(jiān)測(cè)TSH水平;TSH≥10mU/L者，發(fā)生臨床型甲減的危險(xiǎn)性增加，建議給予治療，可以改善癥狀，降低LDL-C水平，應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療后14%～21%的患者可以不發(fā)生臨床型甲減。此外，妊娠婦女和伴排卵功能障礙的不孕癥婦女也需要治療。

1.采用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，從小劑量開始。初始劑量一般為0.05～0.075 mg/d(冠心病患者及老年患者應(yīng)從更小劑量開始，0125～0.025 mg/d)，逐漸加量，直至血清TSH達(dá)到正常水平。左甲狀腺素鈉(L-T4)作用慢而持久，半衰期約8天。開始治療后和改變劑量后，每6周檢測(cè)1次血清TSH水平;一旦TSH水平穩(wěn)定后，每年檢測(cè)1次TSH;如果出現(xiàn)進(jìn)行性甲狀腺功能減退，需要增加左甲狀腺素鈉劑量。

治療具有3方面的益處：

(1)可顯著改善患者的癥狀、情緒、認(rèn)知。

(2)防止其發(fā)展為臨床型甲減。流行病學(xué)資料顯示，為預(yù)防1例患者發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退癥需要治療4.3～14.3個(gè)患者，這與其他預(yù)防性醫(yī)療措施如他汀類治療高脂血癥類似。

(3)改善血脂譜異常，對(duì)TC和LDC-C均有不同程度的降低，降低死于心血管疾病的危險(xiǎn)，最近的一項(xiàng)meta分析資料顯示，通過治療亞臨床甲減，TC和LDL-C分別平均下降0.2mmol/L和0.26mmol/L，但是HDL-C無明顯變化。而膽固醇水平更高的患者(≥6.21mmol/L)以及因臨床型甲減治療不充分所致的亞臨床甲減患者，TC下降更為明顯。

2.由于人群血清TSH值分布呈偏態(tài)，大部分個(gè)體TSH在正常低限;即使正常高限的TSH也會(huì)引起TC的增高，并且TC隨著L-T4替代治療后TSH水平下降而下降;即使正常高限的TSH也會(huì)表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能異常，所以最佳的TSH治療目標(biāo)范圍是0.5～2.0mU/L。

3.對(duì)于TSH為4.5～10mU/L而有甲減癥狀者，醫(yī)師可給予左甲狀腺素鈉試驗(yàn)性治療數(shù)個(gè)月，同時(shí)監(jiān)測(cè)甲減癥狀的改善，若癥狀明顯改善可以繼續(xù)治療。

4.血清T3、T4的濃度的正常范圍較大，不同的生活環(huán)境和勞動(dòng)強(qiáng)度，患者對(duì)甲狀腺激素的需求和敏感性也不同，治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。要避免過度治療，引起甲亢、心房顫動(dòng)和骨質(zhì)疏松等不良后果。

5.臨床型甲減在應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療過程中出現(xiàn)亞臨床甲減時(shí)，需調(diào)整藥物劑量使TSH達(dá)到參考范圍內(nèi)。劑量調(diào)整速度需根據(jù)患者的年齡和并發(fā)疾病而定，在感覺良好的患者尤其伴心律失?；蚱渌呐K疾病的患者中TSH的輕微升高不需要調(diào)整藥物劑量。

(二)預(yù)后

對(duì)亞臨床甲減自然病史的研究表明，57%的患者仍然是亞臨床甲減，34%的患者發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退，9%的患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退的預(yù)測(cè)因素有：抗甲狀腺自身抗體陽性者;血清TSH大于20mU/L;Graves病接受放射性核素治療者;因頭面部腫瘤接受放射治療者等。