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      首頁(yè) > 疾病信息 > 胰腺膿腫介紹

      胰腺膿腫疾病

      疾病介紹

      由急性胰腺炎的壞死組織或并發(fā)假性囊腫繼發(fā)感染所致,可發(fā)生在胰腺任何部位,主要致病菌為腸道桿菌。膿腫潰破腐蝕鄰近臟器,可引起腸瘺或出血。

      病因

      胰腺膿腫是由什么原因引起的?

      (一)發(fā)病原因

      胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發(fā)生局灶性壞死、液化,繼發(fā)感染而形成,因?yàn)閴乃朗羌?xì)菌生長(zhǎng)的理想場(chǎng)所,是膿液在胰腺內(nèi)或胰腺周圍的積存,內(nèi)含少量或不含胰腺壞死組織,外有纖維壁包裹。

      (二)發(fā)病機(jī)制

      為了明確感染和膿腫的差異,Rainer Isenmann等鑒別了胰腺膿腫和感染性胰腺壞死。1982~1993年有1300例胰腺炎患者入院,有31例(2.4%)有一個(gè)或多個(gè)膿腫,有感染性胰腺壞死的77例(5.9%)。

      另外根據(jù)臨床的數(shù)據(jù)表明酒精性胰腺炎與膿腫有一個(gè)低的相關(guān)性,而手術(shù)后或胰腺損傷后有高的危險(xiǎn)性。

      癥狀

      胰腺膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

      臨床表現(xiàn)

      感染征象是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),急性胰腺炎病人如出現(xiàn)敗血癥一樣表現(xiàn),而無(wú)其他原因可尋,高度提示胰膿腫。胰膿腫可呈隱匿性或暴發(fā)性經(jīng)過(guò)。此時(shí)病人原先的癥狀和體征發(fā)生改變和加劇,表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇,伴腰背部疼痛,外周血白細(xì)胞升高、病人呈中毒現(xiàn)象、體溫逐步上升、偶有胃腸道的癥狀(如惡心、嘔吐及食欲不振)。少數(shù)病人出現(xiàn)糖尿病癥狀。

      體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛,可觸及包塊。但在少數(shù)病人可無(wú)發(fā)熱,僅表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速,輕度食欲減退,肺不張和輕度的肝功能異常。

      凡是在急性胰腺炎的病程中,出現(xiàn)高熱、外周血白細(xì)胞明顯升高和左移,腹痛加劇,腹部包塊和全身毒性癥狀時(shí),均應(yīng)懷疑胰腺膿腫的可能。血清淀粉酶在l/3~2/3的病例升高。可有肝功能損害,表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高,約見(jiàn)于40%的生存病例和60%死于胰膿腫的病例。40%~48%的病例可出現(xiàn)腎功能損害,血清尿素酶及肌酐增高。35%病人胸片檢查可示肺炎、肺不張、胸膜反應(yīng)及胸膜炎或橫膈抬高等,腹部X線平片可顯示局限性胃后氣泡征、胃和橫結(jié)腸之間氣泡征、胃腸管外氣體伴胃向前移位,以及小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣液平面等改變。

      診斷

      B超和CT檢查是確定診斷的主要手段。B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無(wú)、大小、數(shù)目和位置。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸胰腺膿液不僅可以證實(shí)診斷,而且抽吸的膿液作革蘭染色和培養(yǎng),感染的細(xì)菌常為革蘭陰性桿菌,如大腸埃希桿菌、假單胞菌、克雷白桿菌和變形桿菌。某些陽(yáng)性細(xì)菌可能存在,如金黃色葡萄球菌和某些厭養(yǎng)菌,也可以幾種細(xì)菌混雜感染。二者的結(jié)合可導(dǎo)致一個(gè)精確的診斷,診斷的正確率達(dá)90%~95%。

      因此,有膿液存在,含少量或不含胰腺壞死組織,細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷胰腺膿腫的要點(diǎn),可區(qū)別于感染性胰腺壞死。

      檢查

      胰腺膿腫應(yīng)該做哪些檢查?

      實(shí)驗(yàn)室檢查

      白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高,常達(dá)(20~50)×109/L,血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng),血清及尿淀粉酶呈持續(xù)升高,可持續(xù)1周以上。

      影像學(xué)檢查

      1.CT檢查 CT片中顯示液體的積聚,特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特征,膿腫中存在氣體是主要的標(biāo)志。

      2.B型超聲檢查 B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無(wú)、大小、數(shù)目和位置,但對(duì)嚴(yán)重急性胰腺炎有一定的限制。

      3.X線胸透 可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高,左下肺不張,部分可有明顯的胸腔積液。

      4.腹部平片 胰腺區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多數(shù)小氣泡影,即小氣泡征或氣液腔(膿腫內(nèi)產(chǎn)氣菌感染所致)。另外,可見(jiàn)橫結(jié)腸麻痹,胃腸道積氣呈類似“皂泡”樣透亮區(qū)。

      5.胃腸鋇餐檢查 可見(jiàn)胰腺區(qū)增大征象,十二指腸環(huán)增寬,根據(jù)膿腫的不同部位和大小,胃和橫結(jié)腸有不同程度和不同方向的移位。

      6.磁共振成像(MRI) 可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區(qū)血管稀疏征象,但費(fèi)用昂貴。

      鑒別

      胰腺膿腫容易與哪些疾病混淆?

      1.胰腺假性囊腫 凡急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎或上腹部外傷后數(shù)天至數(shù)月,上腹部出現(xiàn)逐漸增大的無(wú)痛性或鈍痛性腫物,腫塊邊界多清楚,無(wú)發(fā)熱,無(wú)膿毒血癥,血象多無(wú)變化,B超和CT檢查為邊界清楚的囊性腫塊。

      2.慢性胰腺炎腫塊 為急性胰腺炎后期或慢性胰腺炎的并發(fā)癥,上腹部輕微疼痛及低熱,無(wú)膿毒血癥,上腹部可觸及邊界不清的腫塊,B超和CT檢查為實(shí)性腫塊,經(jīng)保守治療可愈。

      并發(fā)癥

      胰腺膿腫可以并發(fā)哪些疾???

      1.橫結(jié)腸穿孔并下消化道出血 是胰腺膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多發(fā)生于本病的急性期,其發(fā)展過(guò)程先是胰腺膿腫或假性胰腺囊腫繼發(fā)感染并發(fā)出血,最終導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔。其病死率在60%以上,穿孔者85%發(fā)生在橫結(jié)腸或結(jié)腸脾曲,其原因?yàn)椋?

      (1)胰腺壞死、感染致結(jié)腸系膜血管血栓形成。

      (2)胰酶消化作用。

      (3)胰腺或膿腫壁的血管壞死出血致膿腫腔內(nèi)壓劇增,壓迫結(jié)腸壁及炎癥浸潤(rùn)破壞。

      (4)結(jié)腸脾曲血供自然較差,加之該段結(jié)腸毗鄰發(fā)病的胰腺。

      臨床上是先發(fā)生胰腺膿腫致結(jié)腸內(nèi)瘺后并發(fā)出血、便血。臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛加重、腹部包塊與便血。若出血較多,應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸造口,暫時(shí)轉(zhuǎn)流,引流膿腫。小的結(jié)腸瘺無(wú)出血者可經(jīng)禁食、抗感染治愈。

      2.腹腔內(nèi)大出血 由膿腫侵蝕血管,如脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈,腸系膜上靜脈等所致。

      3.腹腔多發(fā)性膿腫 由于胰腺膿腫沿腹膜后擴(kuò)散至兩側(cè),向上可至膈下,仍至縱隔,向下順結(jié)腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。

      4.并發(fā)瘺 十二指腸瘺、空腸瘺、胃瘺、胰瘺等。

      5.其他 胃排空延遲;糖尿病。

      預(yù)防

      胰腺膿腫應(yīng)該如何預(yù)防?

      積極治療膽道疾病,戒煙及避免暴飲暴食。對(duì)于感染性疾病應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療。

      該病是發(fā)生于急性胰腺炎或胰腺損傷后的一種并發(fā)癥。因此對(duì)該病的預(yù)防關(guān)鍵是早期對(duì)急性胰腺炎或胰腺損傷作出診斷,并及時(shí)作出正確處理。

      治療

      胰腺膿腫治療前的注意事項(xiàng)

      (一)治療

      近年來(lái)對(duì)胰腺膿腫的治療有很多的討論,其結(jié)果有很大的差異,就其原因是將感染性胰腺壞死包括在胰腺膿腫內(nèi)討論,以至于影響了治療的評(píng)價(jià)。治療方法必然是外科手術(shù)或引流,單用內(nèi)科支持和抗生素治療是不夠的,因?yàn)榭赡軐?dǎo)致膿腫潰破及敗血癥。

      1.內(nèi)科治療 內(nèi)科治療是胰腺膿腫治療的基礎(chǔ),積極的抗感染治療可預(yù)防菌血癥和膿腫并發(fā)癥的發(fā)生,當(dāng)外科手術(shù)后及經(jīng)皮穿刺引流亦需要積極的抗感染治療,根據(jù)病原菌體外培養(yǎng),針對(duì)感染的細(xì)菌,合理選擇有效抗生素。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究,應(yīng)用能夠透過(guò)血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類藥物或三代先鋒霉素。如不能確定感染菌,一般是多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。

      其次應(yīng)用強(qiáng)效胰抑制劑,盡可能給予全身支持治療,補(bǔ)充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質(zhì)等。

      2.經(jīng)皮穿刺引流 在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫,再放置導(dǎo)管引流,可作為胰膿腫的初期或單個(gè)膿腫積聚的治療,但經(jīng)皮放置的導(dǎo)管較細(xì),很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來(lái),常常需要放置多根引流導(dǎo)管,引流成功率9%~15%,故不能代替手術(shù)引流。

      3.手術(shù)治療 胰腺膿腫治療愈早,效果愈好。查出所有膿腫并進(jìn)行徹底引流,是治療成功的先決條件。術(shù)后膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢。

      通常采用手術(shù)是清創(chuàng)術(shù),手術(shù)時(shí)應(yīng)充分暴露整個(gè)胰腺、十二指腸和結(jié)腸后區(qū),有時(shí)尚需檢查小腸系膜根部和后腹膜。手術(shù)方法主要為清除壞死組織,清創(chuàng)應(yīng)徹底,盡可能將灰色的、褐色的、黑色的壞死胰腺組織予以清除,清創(chuàng)術(shù)后沖洗局部,在小網(wǎng)膜囊及清創(chuàng)部位放置雪茄或引流管作外引流,常常需要安置多根引流管加持續(xù)灌洗,將管縫合固定于腹壁,每天以生理鹽水和稀釋的抗生素溶液沖洗腹腔,往往需要數(shù)千毫升腹腔沖洗液,一直到灌洗液涂片細(xì)菌陰性,并做護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作,使膿腔早日閉合。Holden報(bào)告7例需要再手術(shù)的病人中有5例是由于第一次手術(shù)時(shí)未作結(jié)腸旁膿腫引流,膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢,為此,必須強(qiáng)調(diào)充分暴露腹腔,包括游離結(jié)腸、十二指腸、胰頭和胰尾。Rainer等報(bào)告的1982~1993年29個(gè)胰腺膿腫病人在手術(shù)及充分引流后,平均9天后撤去引流管,住院日37天,2個(gè)死亡,病死率6.9%,和感染性胰腺壞死的病死率為20%~50%相比有較低的病死率,當(dāng)然不同單位報(bào)告的病死率不一樣,這與各醫(yī)院的條件、技術(shù)有關(guān),雖然有的單位報(bào)告膿腫的病死率低,并不意味膿腫容易治療,其實(shí)手術(shù)是非常復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在??漆t(yī)院、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。

      胰膿腫病情兇險(xiǎn),病死率極高,如不手術(shù),幾乎全部死亡。匯總近來(lái)國(guó)外12個(gè)作者報(bào)告的共451例胰腺膿腫患者,其中未手術(shù)治療者病死率為96.8%,而手術(shù)治療者病死率為32%。手術(shù)治療的效果在很大程度上取決于診斷是否及時(shí),如果診斷延遲,病死率往往明顯增加。死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血癥,其次,尚取決于病因和合并疾病。但是成功的手術(shù),必要時(shí)可再次手術(shù),術(shù)后引流加灌洗,積極的抗感染和支持治療,一定能治愈胰腺膿腫。

      (二)預(yù)后

      與手術(shù)的早晚和引流是否徹底有關(guān)。若膿腫腐蝕鄰近臟器,可引起腸瘺和出血。

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