陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)，系獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性血管內(nèi)溶血，常睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。本病雖少見，但近年發(fā)病有增多趨勢。我國北方多于南方，半數(shù)以上發(fā)生在20-40歲青壯年，個別10歲以下及70歲以上。男性多于女性。PNH一向被歸為溶血病，但除貧血外常伴有中性粒細(xì)胞和(或)血小板的減少，而且PNH的分子病變累及各種血細(xì)胞，所以近年有些作者將PNH視為造血干細(xì)胞病。主要死亡原因在國內(nèi)是感染，在國外是血管栓塞。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

PNH是一種獲得性疾病，從來沒有先天發(fā)病的報(bào)道(先天性CD59缺乏除外)，也沒有家族聚集傾向。致使造血干細(xì)胞發(fā)生病變的確切原因尚不清楚。本病是一種獲得性多能造血干細(xì)胞疾病，致病因素可能有化學(xué)、放射線或病毒感染等，致病染色體突變，發(fā)生異常干細(xì)胞株，其增殖、分化生成的紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板都有共同缺陷。

PNH是造血干細(xì)胞基因突變引起的克羅恩病，病態(tài)細(xì)胞與正常細(xì)胞同時存在，病態(tài)血細(xì)胞都來自同一克隆，證據(jù)是：①在G6PD同工酶呈雜合子的女性PNH患者中，不正常的紅細(xì)胞都具有同一種同工酶，說明異常細(xì)胞都出自同一來源;②近年來用分子生物學(xué)方法分析女性患者X染色體滅活類型，也可發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞都屬同一類型;③用流式細(xì)胞儀技術(shù)可以看到PNH患者的外周血和骨髓中總是異常與正常細(xì)胞同時存在，而異常細(xì)胞都具有同樣的不正常(如細(xì)胞表面缺乏CD59),而患者的正常血細(xì)胞則無此種異常，說明有兩種細(xì)胞來源;④PNH患者的異常細(xì)胞可以查到磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突變，而同一患者的正常細(xì)胞則無此突變，進(jìn)一步說明兩者來源不同;⑤少數(shù)從PNH轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〉陌籽〖?xì)胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征，說明白血病來自原有的PNH克隆。鑒于同一PNH患者的異常細(xì)胞缺失膜蛋白的程度可有不同，還有一些患者的PIG-A基因突變類型可不只1種，因此推測有的PNH可能有1個以上異常克隆。PNH患者的紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等皆有膜蛋白缺失，可以想象基因突變必然發(fā)生在很早期的造血干細(xì)胞。但是為何PNH患者發(fā)生基因突變，有何外來的致突變原(mutagen)，尚不明了。此外，鑒于PNH患者常有1個以上的異常克隆，即有一種以上的PIG-A基因突變;另外，2002年Horikawa K等還報(bào)道：1個與PNH發(fā)病無關(guān)的次黃嘌呤鳥嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyl transferase，HPRT)基因，在PNH患者中也易發(fā)生突變，換言之,PNH患者有PIG-A突變同時有HPRT突變者明顯比沒有PIG-A突變的正常人為多。因而提示：除外界的致突變原外，是否患者還有內(nèi)在的基因不穩(wěn)定性(gene instability)。但Purow DB等1999年也曾對PNH患者的2個無關(guān)基因即HPRT及TcR基因進(jìn)行觀察，結(jié)果表明：個別PNH患者同時具有上述2個基因之一的突變，而多數(shù)患者這2個基因沒有改變。因而PNH患者是否具有普遍的基因不穩(wěn)定性尚待進(jìn)一步證實(shí)。

PNH患者的異?？寺〔痪哂凶灾鞯臒o限擴(kuò)增的本質(zhì)，但畢竟要有一定的擴(kuò)增能力，才能使異常細(xì)胞增多到足以產(chǎn)生疾病表現(xiàn)。鑒于PNH常與再生障礙性貧血(AA)相互轉(zhuǎn)化或同時存在，因而想到兩者是否在病因上也有關(guān)聯(lián)，即PNH克隆只有在正常造血細(xì)胞受抑制時才得以擴(kuò)張。這樣，就要在致突變原之外，還要想到能引起AA的諸多病因，如由于某種因素如病毒、藥物等所致的能抑制造血細(xì)胞的自身免疫性疾病等。這就是PNH的雙重病因或兩步發(fā)病的觀點(diǎn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

PNH的發(fā)病機(jī)制涉及不只一個因素。

1.基因突變引起異常細(xì)胞克隆的出現(xiàn) PNH異常血細(xì)胞的共同特點(diǎn)是細(xì)胞膜表面缺乏一組膜蛋白，這種膜蛋白都通過糖肌醇磷脂(GPI)連接在膜上,統(tǒng)稱糖肌醇磷脂連接蛋白(GPI連接蛋白)。所涉蛋白和GPI都在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成，一蛋白生成后旋即與GPI連接，然后轉(zhuǎn)移細(xì)胞膜外層。由于PNH細(xì)胞可以查到游離的這種蛋白和相應(yīng)的mRNA,因此，可以推想PNH異常細(xì)胞缺少GPI連接蛋白不是由于不能生成蛋白而是因?yàn)椴荒苌蒅PI，所以這種蛋白就不能存在于膜上。GPI由脂質(zhì)部分和核心結(jié)構(gòu)組成，不同種類GPI的脂質(zhì)部分差異很大，但核心結(jié)構(gòu)卻非常保守，均由1個肌醇磷脂、1個葡糖胺、3個甘露糖和1個乙醇胺按順序相連構(gòu)成，一頭經(jīng)肌醇磷脂上的2個脂肪酸(有的是3個)插入細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層的外層，另一頭由乙醇胺與蛋白相接。GPI生成的每一步都需1個關(guān)鍵酶。

近年，用病毒感染PNH的異常淋巴細(xì)胞(如用EB病毒感染B淋巴細(xì)胞)建立細(xì)胞株。與小鼠的已知缺乏GPI并且已明確GPI生成障礙發(fā)生在那一步的不同胸腺瘤細(xì)胞株[Thy-1(-)細(xì)胞株]進(jìn)行融合。若融合后可以表達(dá)GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷不同，可以互補(bǔ);若融合后仍不能表達(dá)GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷相同，所以不能互補(bǔ)。用這種細(xì)胞融合的方法已經(jīng)在40例患者中得以證明PNH異常細(xì)胞的缺陷全都與A型Thy-1(-)細(xì)胞相同。缺乏GPI是由于生成GPI的第一步有障礙，即N-乙酰葡糖胺不能加到磷酸肌醇(PI)上去，因而不能進(jìn)而再加入3個甘露糖和1個乙醇胺最后形成完整的GPI去連接蛋白。用放射性核素標(biāo)記GPI的不同組分，觀察GPI的生成過程，同樣可以發(fā)現(xiàn)PNH異常細(xì)胞不能生成GPI是由于上述障礙?，F(xiàn)知PNH異常細(xì)胞缺少1種蛋白，與小鼠的乙酰葡糖胺轉(zhuǎn)移酶有很大的同源性。目前，這種蛋白的cDNA和基因核苷酸序列已經(jīng)弄清，稱PIG-A基因。用熒光原位雜交技術(shù)證明位于X染色體p22.1部位。研究表明,在所有已檢測的PNH患者血細(xì)胞中都發(fā)現(xiàn)有PIG-A基因突變而導(dǎo)致GPI連接蛋白的部分或全部缺失，說明PIG-A基因突變在PNH發(fā)病中有重要作用。

PIG-A的cDNA有1452bp，編碼484個氨基酸。PIG-A基因核苷酸序列全長17kbp以上，有6個外顯子：第1個外顯子只有23bp，編碼5′端不翻譯區(qū);第2個外顯子有777bp，編碼5′端不翻譯區(qū)的其他部分和大約半個蛋白;第3個外顯子有133bp，編碼一部分蛋白;第4個外顯子133bp，編碼一部分蛋白;第5個外顯子207bp，編碼一部分蛋白;第6個外顯子長2316bp，編碼蛋白的其余部分和3′端不翻譯區(qū)。PIG-A基因的5′側(cè)翼583bp區(qū)內(nèi)有啟動子活性。此區(qū)無TATA樣序列，有4個CAAT框、2個AP-2序列、-1個CRE序列。PIG.A基因有2個可變剪接產(chǎn)物，分別少347和658個核苷酸。所以正常的PIG-A mRNA的RT-PCR產(chǎn)物也有3個條帶，分別為1500bp、1250bp、850bp，后兩者的編碼產(chǎn)物皆無功能。

PNH的PIG-A基因突變?yōu)楫愘|(zhì)性，迄今已報(bào)道100余種基因突變，廣泛分布于多個編碼區(qū)及剪接點(diǎn)，沒有突變叢集區(qū)或熱點(diǎn)。而且，主要以小突變?yōu)橹?，大的突變罕見。有典型溶血癥狀的PNH與AA-PNH綜合征相比，PIG-A突變的基因圖譜無明顯不同。據(jù)Rosse等(1995)綜合11個實(shí)驗(yàn)室已報(bào)道的72例患者所見的84個突變中，53個為核苷酸缺失或插入，其中42個為缺失;大約1/3(84個突變中的24個)只有1個核苷酸缺失，僅有2個突變有大段(超過100個核苷酸)缺失;核苷酸插入相對較少，5例同時有缺失和插入。缺失或插入的主要后果是移碼，在51個小缺失或(和)插入突變中45個導(dǎo)致過早出現(xiàn)終止碼，使蛋白減小，1個越過終止碼使蛋白增加32個氨基酸。還有4個缺失突變改變了外顯子/內(nèi)含子剪接部位，影響PIG-A mRNA的大小和穩(wěn)定性。另有1個框內(nèi)缺失，由于缺少3個核苷酸使蛋白缺少了第151個氨基酸(苯丙氨酸)。所有突變中1/3(84個突變中的31個)屬點(diǎn)突變，1個核苷酸被另1個核苷酸替換。在這31個點(diǎn)突變中：18個為錯義突變，使蛋白的氨基酸序列中1個氨基酸被另1個氨基酸代替;6個為無義突變，產(chǎn)生1個立即終止碼;7個為剪接點(diǎn)突變，影響PIG-A mRNA大小和穩(wěn)定性。至今沒有發(fā)現(xiàn)過PIG-A基因5′啟動子區(qū)或3′非翻譯區(qū)的點(diǎn)突變。有1例大段缺失累及啟動子區(qū)、第1個外顯子和部分第1個內(nèi)含子。Kinoshita等(1995)從匯集的62例得到同樣認(rèn)識，所有PNH患者均有PIG-A基因突變，突變部位隨機(jī)分布，62例中56個突變只涉及1、2個堿基變化，突變的后果以移碼最多見(占63%)。不同患者的PIG-A基因突變類型不同，在62例中只有5種突變同見于2、3個患者。若同一患者有2種異常細(xì)胞(GPI連接蛋白全無或缺少)，則可能源于2種突變產(chǎn)生的2種異?？寺?，但事實(shí)上一些患者雖有2種異常細(xì)胞卻只能查到1種突變,也有的患者只有1種GPI連接蛋白完全缺失的異常細(xì)胞，卻能查出2種突變，這些病例都需仔細(xì)檢查。Luzzatto于2000年分析了全球28篇報(bào)道的146例PNH患者的全部174個PIG-A突變，其中135個(包括大段將是PIG-A基因產(chǎn)物的完全失去活性，另一組中35個是錯義突變、4個是小的框內(nèi)缺失，其結(jié)果是PIG-A基因產(chǎn)物部分功能缺失。前一組形成的細(xì)胞完全缺失GPI連接蛋白(相當(dāng)于PNH Ⅲ型細(xì)胞)，后一組形成的細(xì)胞部分缺失GPI連接蛋白(相當(dāng)于PNHⅡ型細(xì)胞)。Norris等初步研究了PIG-A基因突變位點(diǎn)的不同對PIG-A蛋白結(jié)構(gòu)和功能的影響。作者分析了18例PIG-A基因的錯義突變，發(fā)現(xiàn)有6例位于編碼子128～129和15l～156上，這些編碼子位于小鼠和酵母PIG-A同源基因的高度保守的區(qū)域內(nèi)，因此，猜想這些編碼子可能編碼PIG-A蛋白的關(guān)鍵部分。作者用點(diǎn)誘變的方法，獲得具有這些編碼子突變的PIG-A的cDNA，分別轉(zhuǎn)入原核及真核表達(dá)系統(tǒng)，測其PIG-A蛋白的結(jié)構(gòu)及功能。結(jié)果表明，編碼組氨酸128(H128)、絲氨酸129(S129)和絲氨酸155(S155)的編碼子發(fā)生錯義突變可導(dǎo)致PIG-A蛋白功能的部分喪失，而發(fā)生于編碼側(cè)鏈氨基酸殘基的編碼子的錯義突變對PIG-A蛋白功能無影響。提示編碼H128、S129和S155的編碼子是影響PIG-A蛋白功能的關(guān)鍵部分。

總而言之，PNH患者的PIG-A突變部位遍布第2～6外顯子整個編碼區(qū)的多個位置，以及一些內(nèi)含子之中，沒有突變熱點(diǎn)。第2外顯子較長，突變發(fā)生部位也較多。突變類型多種多樣。不同患者的PIG-A突變常常不一樣，目前只發(fā)現(xiàn)極個別的同樣突變見于不同的患者。但是不知不同國家的患者是否可有差別，據(jù)報(bào)道，在日本20例突變中9個為堿基取代，只有1個為多堿基缺失;而在泰國的14例中只2個為堿基取代，卻有4個為多堿基缺失;歐美國家中大片段缺失較日本多見些。不知各地的致突變原是否會有不同。

將正常的PIG-A cDNA轉(zhuǎn)入PNH異常細(xì)胞可糾正后者不表達(dá)GPI連接蛋白的缺陷，PNH可由于PIG-A基因突變所致已能確定。然而，涉及GPI生成全過程的基因至少有12個，涉及上述第一步的基因除PIG-A外尚有PIG-C、PIG-H等。但除PIG-A外，其他基因都位于常染色體上，2個等位基因同時發(fā)生滅活突變的幾率極小。而PIG-A基因位于X染色體上，即使在女性只要產(chǎn)生突變的X染色體未被隨機(jī)滅活即可發(fā)病，所以至今除PIG-A基因突變外沒有發(fā)現(xiàn)過其它基因突變引起的PNH。

2.異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增 異常細(xì)胞克隆生成之后何以保持并能繼續(xù)擴(kuò)增，特別是在正常造血細(xì)胞同時存在下。異常細(xì)胞如何競爭，在數(shù)量上增長到足以引起疾病表現(xiàn)的程度，目前尚不清楚，能想到的有以下2個方面：

(1)異常細(xì)胞不易凋亡，生命力較強(qiáng)：1997年Brodsky RA等和Horikawa K等分別報(bào)道PNH患者的異常血細(xì)胞有抵御凋亡的能力，從而用以解釋異常細(xì)胞所占比例的增長。但是次年Ware RE等(1998)報(bào)道：有GPI連接蛋白的中性粒細(xì)胞與缺乏GPI連接蛋白的中性粒細(xì)胞凋亡率沒有區(qū)別;將PIG-A的cDNA導(dǎo)入PNH表型的B-淋巴細(xì)胞株，導(dǎo)入前與導(dǎo)入后細(xì)胞對Fas配基或X線誘導(dǎo)的凋亡沒有差別，說明PIG-A基因缺失與否不影響細(xì)胞凋亡。鑒于這種不同的觀察結(jié)果，PNH異常細(xì)胞是否不易凋亡尚待進(jìn)一步研究，今后應(yīng)著重觀察較早期的造血細(xì)胞，比較PNH患者自己的異常和正常的以及正常人的同類細(xì)胞，在生理?xiàng)l件下或可能發(fā)生于體內(nèi)狀況下的細(xì)胞凋亡。

(2)異常細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖能力：給經(jīng)過亞致死量照射的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺損癥小鼠輸注PNH患者或正常人的骨髓，7個月后，正常人骨髓消失，PNH患者骨髓仍存在。我院韓冰等2000年用流式細(xì)胞技術(shù)分選出PNH患者的CD34 CD59 細(xì)胞與患者本人的CD34+ CD59- 細(xì)胞及正常人的CD34+ CD59 細(xì)胞比較，結(jié)果不論是單個細(xì)胞培養(yǎng)還是群體細(xì)胞培養(yǎng)，在液體培養(yǎng)基中均顯示：PNH患者的CD34 CD59- 細(xì)胞的分裂、集落形成和擴(kuò)增總數(shù)等均比本身的CD34+ CD59 細(xì)胞為多，而兩者又都比正常人的CD34+ 細(xì)胞為差。提示：PNH患者的早期造血細(xì)胞中表型異常者比表型正常者的增殖能力強(qiáng)，而兩者都不如正常人的相應(yīng)細(xì)胞，換言之，PNH的異常細(xì)胞對自身的正常細(xì)胞而言有一定的增殖優(yōu)勢，而患者的所謂正常細(xì)胞在增殖能力方面實(shí)際上不正常。但是，我院肖娟等同期用免疫磁株法分選細(xì)胞，在液體培養(yǎng)和半固體培養(yǎng)中都未能顯示PNH異常表型細(xì)胞的增殖優(yōu)勢，然而，患者的正常表型與異常表型的早期造血細(xì)胞的增殖能力都遠(yuǎn)比正常人的同類細(xì)胞差，再次得到證實(shí)。另據(jù)報(bào)道，給PNH患者進(jìn)行同基因骨髓移植，假如沒經(jīng)過適當(dāng)預(yù)處理，病情一度緩解后，仍將復(fù)發(fā)，似乎又說明PNH克隆具有增殖優(yōu)勢。然而，認(rèn)為PIG-A基因失活的造血細(xì)胞不具備內(nèi)在的增殖優(yōu)勢的學(xué)者也可舉出一些例證：譬如，PIG-A基因失活的胚胎干細(xì)胞不能存活生長，若在早期胚胎發(fā)育期滅活PIG-A基因，成功地造成嵌合體，開始造血時只有5%的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞缺乏GPI連接蛋白，其后百分?jǐn)?shù)逐漸減少，最后穩(wěn)定，說明這種細(xì)胞沒有繼續(xù)增殖的趨勢;又如，Araten DJ等(1999)發(fā)現(xiàn)多數(shù)正常人血中有缺少CD55及CD59的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，數(shù)量分別為22/100萬和8/100萬，并且也可查出PIG-A基因突變，但不發(fā)展為病?？傊?，PNH異?？寺∈欠窬哂袃?nèi)在的生長優(yōu)勢尚無定論，但是總體說來PNH患者的造血細(xì)胞增殖能力(不論是正常細(xì)胞還是異常細(xì)胞)都低于正常，可以確定。

(3)PNH異?？寺∈窃诠撬枵Ｔ煅δ芩p的基礎(chǔ)上才取得相對的生長優(yōu)勢：我院李強(qiáng)等(1997)、肖娟等(2000)、韓冰等(2000)分別在自己的工作中發(fā)現(xiàn)同一現(xiàn)象，即PNH患者骨髓中的CD34+ 造血干/祖細(xì)胞比正常人少，而且其中CD59- 細(xì)胞又比CD59+ 明顯為多，提示PNH患者的正常造血干/祖細(xì)胞數(shù)量少，異常造血干/祖細(xì)胞在數(shù)量上占有相對優(yōu)勢，可以推測PNH異?？寺∈窃谡Ｔ煅δ芩ソ叩幕A(chǔ)上才得以擴(kuò)張的。2001年泰國Pakdeesuwan K等也有類似觀察發(fā)現(xiàn)。早在1961年Dacie和Lewis等即提出在臨床上PNH與再生障礙性貧血有密切關(guān)系，以后，許多學(xué)者證實(shí)并認(rèn)為兩者在發(fā)病機(jī)制上也有關(guān)聯(lián)。近年的一種觀點(diǎn)是PIG-A基因突變在正常人和不少情況下都可發(fā)生，但只有當(dāng)正常造血功能衰竭時，才有可能發(fā)展為疾病。甚至認(rèn)為必然有再障才會發(fā)生PNH，并且將注意力集中在自身免疫性再障上，提出正常造血細(xì)胞表面具有一些GPI連接蛋白，可以成為能刺激細(xì)胞殺傷性細(xì)胞(如T淋巴細(xì)胞)的抗原或協(xié)同刺激因子，從而被殺傷，而有PIG-A基因突變的細(xì)胞由于缺失GPI連接蛋白，因而可以逃避捕殺。Karadimitris A等(2000，2001)提出：分析T細(xì)胞的所有組成成分可能發(fā)現(xiàn)異常，自身反應(yīng)性T細(xì)胞的靶向中有GPI連接蛋白。我院王毓洲等2000～2001年的工作也發(fā)現(xiàn)：PNH患者外周血中T8細(xì)胞/T4細(xì)胞比例增高，帶有HLA-DR標(biāo)志的活化的CD8。淋巴細(xì)胞增多;γ干擾素和IL-2對CD34+ CD59+ 的正常造血干/祖細(xì)胞有抑制作用。支持PNH有免疫失常，并對正常造血細(xì)胞不利的說法。認(rèn)為有免疫因素參與可以解釋PNH發(fā)生于一些后天性再障之后，但很少發(fā)生在先天性再障或化療藥物引起的骨髓造血衰竭之后。然而，PNH與再障的關(guān)系可能沒有這樣簡單，因?yàn)镻NH的病癥不發(fā)生在再障的骨髓抑制最嚴(yán)重的時期，而往往在再障恢復(fù)之后;另外，PNH常發(fā)生在再障患者應(yīng)用免疫抑制劑。ATG等取得緩解以后，而不是在自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞未被抑制之時。再者，PNH患者病情的起伏和穩(wěn)定乃至自然緩解，都需要另求解釋。

(4)其他：PNH患者的血清對正常造血干/祖細(xì)胞的影響，觀察結(jié)果不一。據(jù)王毓洲2001年觀察，患者的CD59+ 或淋巴細(xì)胞及其培養(yǎng)上清液對CD34+ 細(xì)胞的增殖均無影響;據(jù)韓冰2000年觀察：PNH患者的骨髓成纖維細(xì)胞的集落形成能力正常，成纖維細(xì)胞的TNFα、IL-6的mRNA表達(dá)也正常;另有人觀察，患者血清中EPO及G-CSF增高，IFNγ正常。另外Nishimura等提出：FGFβ受體也是GPI連接蛋白，PNH的造血細(xì)胞由于缺乏TGF受體，所以不受TGF的增殖抑制作用。

總之，關(guān)于PNH的發(fā)病機(jī)制近年雖有不少研究，PIG-A基因突變和骨髓正常造血細(xì)胞增殖功能衰減是兩個重要因素，但是如何形成異常造血細(xì)胞與正常造血細(xì)胞生成和增殖的不均衡狀態(tài)，異常細(xì)胞如何在數(shù)量上取得優(yōu)勢，影響異常細(xì)胞數(shù)量和PNH病情發(fā)展和變化的因素是什么，PNH如何得到自然緩解，造血微環(huán)境有無變化等，都還需要進(jìn)一步研究。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀:

起病緩慢，首發(fā)癥狀為貧血為早期表現(xiàn)占60.3%也有少數(shù)部分患者起病較急，因急性溶血，而突然出現(xiàn)醬色尿，最常見慢性貧血癥狀，為乏力、頭暈、面色蒼白,心悸，氣急、耳鳴，眼發(fā)等，陣發(fā)性加重或發(fā)作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀,35%患者血紅蛋白尿與睡眠有關(guān)，溶血發(fā)作時可見睡眠后小便褐色與醬油，發(fā)作嚴(yán)重時少數(shù)患者可有腰酸、四肢酸痛，食欲減退，發(fā)熱，惡心嘔吐，尿不盡感，尿道疼痛。

二、特征：

1.貧血 絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血，常為中、重度。由于貧血可見面色蒼白、口唇色淡、而廓蒼白及甲床色淡。由于貧血大都是緩慢發(fā)生的，患者常有較好的適應(yīng)能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動，甚至工作。此外，由于長期血管內(nèi)溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。

2.血紅蛋白尿 典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色。一般持續(xù)2～3天，不加處理自行消退，重者1～2周，甚至持續(xù)更長時間。有些患者的血紅蛋白尿頻繁發(fā)作，也有些患者偶然發(fā)作或數(shù)月發(fā)作1次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續(xù)陽性。還有約25%的患者在很長的病程或觀察期內(nèi)從無發(fā)作。能引起血紅蛋白尿發(fā)作的因素有感冒或其他感染、輸血、服用鐵劑、勞累等。血紅蛋白尿發(fā)作時可有發(fā)冷發(fā)熱、腰痛、腹痛等癥。至于為何有的患者在睡眠時血紅蛋白尿加重，沒有很好的解釋。有人提出可能由于睡眠時經(jīng)腸道吸收細(xì)菌脂多糖較多，激活補(bǔ)體所致;王毓洲2000年的觀察表明：PNH患者睡眠時血pH值無明顯改變、補(bǔ)體3激活產(chǎn)物C3d略有增加，與正常人一樣。

3.出血 約1/3的PNH患者有輕度出血表現(xiàn)，表現(xiàn)為牙齦滲血、鼻腔滲血及皮膚出血點(diǎn)等輕中度出血。女性患者也可表現(xiàn)為月經(jīng)過多。個別患者可有大量鼻衄、非局部原因能解釋的術(shù)后出血、人工流產(chǎn)后出血、柏油樣便血及眼底出血等。

4.黃疸 由于溶血，47%的病人在病程中有黃疸，而以黃疸為首發(fā)表現(xiàn)者占4%，黃疸多為輕度或中度。

5.肝脾腫大 多數(shù)患者沒有肝脾腫大，約1/4 PNH患者只有輕度肝大，不到15%有輕度脾大。

6.其他 長期貧血心臟可見代償性擴(kuò)大。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

一、 PNH 的診斷條件

1、臨床表現(xiàn)符合PNH 。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham 試驗(yàn))、糖水試驗(yàn)。蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿含鐵血黃素)等項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，凡具備下列條件：

a 、兩項(xiàng)以上陽性;

b 、一項(xiàng)陽性但是具備下面條件：

(1) 兩次以上陽性，或一次陽性。但操作正規(guī)，有陰性對照，結(jié)果可靠，即時重復(fù)仍然陽性者。

(2)有溶血的其他間接證據(jù)，或有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。

(3)能除外其他溶血，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性貧血。

二、再生障礙性貧血 -PNH 綜合發(fā)癥的診斷

凡再障性貧血轉(zhuǎn)化為 PNH 或 PNH 轉(zhuǎn)化為再障性貧血的，或者兼而有之的，均為再障性貧血 -PNH 綜合癥。

三、本病雖稱陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，但并非都有血紅蛋白尿，即使有也不一定是發(fā)作性，更非必然在睡眠時出現(xiàn)。而且只有少數(shù)患者以血紅蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)651例綜合資料，54.9%是以貧血、18.3%以貧血及出血為最初表現(xiàn)，經(jīng)過相當(dāng)一段時間才出現(xiàn)血紅蛋白尿，甚至從無肉眼可見的血紅蛋白尿。只有22.5%以血紅蛋白尿?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)。再加上合并癥和疾病的轉(zhuǎn)化等，臨床表現(xiàn)多種多樣，致使PNH患者常常不能得到及時診斷，乃至長時間漏診、誤診。在有血紅蛋白尿或有長期慢性貧血的患者，特別是伴有白細(xì)胞和(或)血小板減少而骨髓又增生活躍者，都應(yīng)在鑒別診斷中想到本病。確診本病需要一些實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

診斷評析

(1)Ham試驗(yàn)?zāi)壳霸趪鴥?nèi)外仍被認(rèn)為是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的主要依據(jù)：在溶血發(fā)作時Ham試驗(yàn)的陽性率較高，在溶血間歇期常會呈陰性結(jié)果，需注意檢驗(yàn)的時間。糖水溶血試驗(yàn)易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。蛇毒溶血試驗(yàn)比Ham試驗(yàn)的敏感性強(qiáng)。如有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)同時做3項(xiàng)檢查，有助于臨床診斷。

(2)由于PNH呈間歇發(fā)作性：所以在分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時必須符合下面診斷的標(biāo)準(zhǔn)條件之一：①2項(xiàng)以上陽性。②1項(xiàng)陽性，但具有2次以上陽性，或只有1次陽性其試驗(yàn)操作及結(jié)果非?？煽俊１M管如此，其結(jié)果也必須與臨床表現(xiàn)結(jié)合，注意送檢標(biāo)本的時間。同時有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接或間接依據(jù)，并能除外其他溶血性疾病。

(3)利用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測血細(xì)胞特異性抗體CD55、CD59，是用于測定缺乏膜蛋白的異常細(xì)胞，并能計(jì)算出異常細(xì)胞的百分比。此方法可以檢測紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞，異常中性粒細(xì)胞檢出最早，可在Ham試驗(yàn)陽性之前出現(xiàn)，所以提示即使有異常細(xì)胞存在，需結(jié)合臨床及其他實(shí)驗(yàn)室檢查有易于診斷。

(4)為發(fā)現(xiàn)肉眼不易察覺的血紅蛋白尿：應(yīng)每天分段查尿潛血，連續(xù)數(shù)天，如在溶血剛剛發(fā)生后或大量輸血后，實(shí)驗(yàn)室檢查易出現(xiàn)陰性結(jié)果。

(5)PNH患者可有20%與再生障礙性貧血相互轉(zhuǎn)化：稱為再障-PNH綜合征。兩病可先后出現(xiàn)，也可同時兼有兩病。早期常因全血細(xì)胞減少誤診為再障，對這類患者應(yīng)多次追查有關(guān)PNH的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及骨髓穿刺。

(6)尿Rous試驗(yàn)中的含鐵血黃素來自腎小管細(xì)胞：所以在急性溶血時可呈陰性結(jié)果。一般在溶血數(shù)天后方可出現(xiàn)陽性，并持續(xù)一段時間，所以是幫助判斷近期內(nèi)是否有血紅蛋白血癥的可靠證據(jù)。

PNH-再障綜合征包括下列4種情況：①再障-PNH：指原有肯定的再障(而非未能診斷的PNH的早期表現(xiàn))后轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，而再障的表現(xiàn)已不存在;②PNH-再障：指原有肯定的PNH(而非下述的第4類)后轉(zhuǎn)變?yōu)樵僬?，而PNH的表現(xiàn)(包括實(shí)驗(yàn)室檢查)已不存在;③PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均說明病情仍以PNH為主但伴有1處或1處以上骨髓增生低下，巨核細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)不高等再障表現(xiàn)者;④再障伴有PNH特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均說明病情仍以再障為主，但出現(xiàn)PNH異常血細(xì)胞(檢測補(bǔ)體敏感的有關(guān)試驗(yàn)陽性，或用其他方法可檢出PNH異常細(xì)胞)。

根據(jù)近年研究，實(shí)際可將PNH的分型簡化為：①溶血性PNH：以頻繁的或持續(xù)的溶血為主要表現(xiàn)，缺失GPI連接蛋白的細(xì)胞產(chǎn)生多;②低增生性PNH：以顯著的全血細(xì)胞減少或骨髓增生低下為主要表現(xiàn)，正常的造血細(xì)胞增生不良。用流式細(xì)胞儀結(jié)合臨床和骨髓檢查即可作出分型。這種簡單的分型方法對診斷和治療都有一定指導(dǎo)意義。

本病早期漏診、誤診率高。約半數(shù)因全血細(xì)胞減少誤診為再障，其次常誤診為其他增生性貧血，或因黃疸、尿異常而誤診為肝炎、腎炎等。及時確定診斷的關(guān)鍵是：①要想著本病，并認(rèn)識本病的臨床表現(xiàn)的多樣性;②密切注意血紅蛋白尿的出現(xiàn)，每天分段查尿潛血，連續(xù)數(shù)天，有時可助發(fā)現(xiàn)肉眼不易察覺的血紅蛋白尿;③對確定PNH的試驗(yàn)檢查結(jié)果要有正確的判斷。試驗(yàn)檢查陽性取決于異常血細(xì)胞的多少，剛剛發(fā)生溶血后立即化驗(yàn)，可能由于異常紅細(xì)胞已破壞無余而使實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陰性。大量輸血后正常細(xì)胞增多，異常細(xì)胞相對減少，也會影響結(jié)果。所以不能因1次結(jié)果陰性而否定診斷，應(yīng)該多次檢查并同時作多種檢查。近年來應(yīng)用特異的抗體和流式細(xì)胞儀技術(shù)有可能發(fā)現(xiàn)一些早期或行將發(fā)展為PNH的病例，并且可以檢測異常中性粒細(xì)胞等，從而減少輸血帶來的影響。但是所有這些檢查都只是提示有異常細(xì)胞存在，是否主癥就是PNH還需綜合分析和密切追蹤觀察才能下結(jié)論，因?yàn)樵谄渌承┎“Y如骨髓增生異常綜合征等也可出現(xiàn)少量類似PNH的異常紅細(xì)胞，再障過程中出現(xiàn)少量異常細(xì)胞也可能是一過性的而不一定必然發(fā)展為PNH。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 全血細(xì)胞減少，絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血，只有很少數(shù)血紅蛋白正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高，但往往不像其他溶血病那樣明顯。骨髓大都增生活躍或明顯活躍，紅系增生旺盛，極個別患者有某種程度的病態(tài)造血。

骨髓象：由增生明顯活躍到增生不良不等，以幼紅細(xì)胞增生明顯。粒系、巨核細(xì)胞系正常。細(xì)胞內(nèi)、外鐵減少或缺如。

血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陽性。

2.酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn)) PNH病態(tài)紅細(xì)胞在pH 6.4的條件下易被替代途徑激活的補(bǔ)體溶破，正常紅細(xì)胞則否。本試驗(yàn)有較強(qiáng)的特異性，被國內(nèi)外視為診斷PNH的主要依據(jù)。用光電比色法看溶血度，PNH大都在10%以上，本病患者中約79%本試驗(yàn)陽性。

3.糖水溶血試驗(yàn)(蔗糖溶血試驗(yàn)) 本試驗(yàn)敏感性高，PNH患者約88%陽性。日本學(xué)者認(rèn)為是診斷本病最好的初篩試驗(yàn)。糖水試驗(yàn)的缺點(diǎn)是易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

4.蛇毒因子(CoF)溶血試驗(yàn) 本試驗(yàn)也有較強(qiáng)的特異性，敏感性比Ham試驗(yàn)強(qiáng)，比糖水試驗(yàn)略差。PNH患者約81%陽性。

5.補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn) 此試驗(yàn)可將PNH紅細(xì)胞分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型,臨床溶血輕重取決于Ⅲ型細(xì)胞的多少。

6.PNH異常血細(xì)胞的檢測和定量 可查出異常網(wǎng)織紅細(xì)胞。這是目前確立診斷最特異、最敏感且可定量的方法。此檢測骨髓細(xì)胞比外周血細(xì)胞更有意義。

7.直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)均陰性。

1.骨髓細(xì)胞培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)CFU-E、CFU-GM等的集落數(shù)比正常骨髓少。

2.Brodsky等報(bào)道了一種新的診斷方法 利用嗜水氣單胞菌屬的細(xì)菌產(chǎn)生的一種毒素(Aerolysin)，它能通過與GPI蛋白連接，在細(xì)胞膜上形成通道，從而溶破正常細(xì)胞將其殺死。而PNH細(xì)胞由于缺乏GPI蛋白，就不受這種毒素的作用，PNH細(xì)胞仍保持完好。此方法簡單、易行、價(jià)格低廉而又特異敏感，并且能檢出流式細(xì)胞儀無法檢出的PNH細(xì)胞，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。

3.掃描電鏡檢查 紅細(xì)胞大都失去雙凹盤形，表現(xiàn)為大小不等、邊緣不整、凹凸不平。

4.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀體征選擇做X線、B超、心電圖、生化、肝腎功能

等檢查。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿容易與哪些疾病混淆？

1.再障 PNH容易與之混淆的原因是47.3%病例也有全血細(xì)胞減少。兩者的主要鑒別點(diǎn)是再障應(yīng)該骨髓增生減低，而PNH是骨髓增生活躍(特別是紅系)。若骨髓增生減低而又能查出類似PNH的異常紅細(xì)胞，或是有PNH的臨床及實(shí)驗(yàn)室所見但骨髓增生低下者，應(yīng)懷疑是否有疾病的轉(zhuǎn)化或是兼有二病(屬再障-PNH綜合征)。

2.缺鐵性貧血 PNH因長期反復(fù)血紅蛋白尿而失鐵，可伴有缺鐵現(xiàn)象，但與缺鐵性貧血不同的是補(bǔ)鐵后不能使貧血得到徹底糾正。

3.營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 因溶血促使骨髓代償性過度增生，葉酸可能相對不足，造成巨幼細(xì)胞貧血，但補(bǔ)充葉酸后并不能徹底糾正本病所致貧血。

4.骨髓增生異常綜合征(MDS) 個別PNH患者骨髓象可看到病態(tài)造血現(xiàn)象，甚至原始粒細(xì)胞輕度增高或在外周血中看到少量原始粒細(xì)胞。有些學(xué)者甚至將PNH也視為MDS的一種。但據(jù)我們觀察，PNH的病態(tài)造血或原始細(xì)胞增多現(xiàn)象系一過性，可以消失。極個別患者可完全變?yōu)镸DS。另一方面，一些MDS患者也可具有類似PNH的異常血細(xì)胞，但其基本特點(diǎn)和疾病的發(fā)展仍以MDS為主，很少發(fā)生典型的血紅蛋白尿或PNH的表現(xiàn)。

5.自身免疫溶血性貧血 個別PNH患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)可陽性，另一方面，個別自身免疫溶血性貧血患者的糖水溶血試驗(yàn)可陽性，但經(jīng)過追查這些試驗(yàn)都可轉(zhuǎn)為陰性，更重要的是這兩種病各有自己的臨床和實(shí)驗(yàn)檢查特點(diǎn)，鑒別不困難。此外，在大多數(shù)情況下腎上腺皮質(zhì)激素對自身免疫溶血性貧血的治療效果遠(yuǎn)比PNH為好。

6. 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：鑒別要點(diǎn)參見自身免疫性溶血性貧血。

7. 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥：鑒別要點(diǎn)參見自身免疫性溶血性貧血。

8.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿：遇冷后出現(xiàn)手足發(fā)紺，保暖后好轉(zhuǎn);冷熱溶血試驗(yàn)陽性。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可以并發(fā)哪些疾病？

常見并發(fā)癥：

1.感染 PNH患者容易遭受各種感染，特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可誘發(fā)血紅蛋白尿發(fā)作。在我國，嚴(yán)重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。

2.血栓形成 不同部位的血栓形成在歐美的PNH病例中占23%～50%，是這些地區(qū)PNH患者的主要死亡原因。而在我國血栓形成合并癥遠(yuǎn)比歐美為少。我國、泰國、日本的報(bào)道都不超過10%。國內(nèi)病例的特點(diǎn)是血栓發(fā)生在單一部位者多，多發(fā)者少，淺部位血管多，累及重要臟器者少。下肢靜脈栓塞最多，其次為腦血栓形成，極個別有門靜脈或腸系膜血栓形成。而據(jù)Hillmen(1995)分析的80例患者中39%曾發(fā)生靜脈栓塞;在41處靜脈栓塞中，肝靜脈、腸系膜靜脈、大腦靜脈最多見,肺栓塞也相當(dāng)多見，另外也有下腔靜脈、脾、腎靜脈栓塞，1/4在肢體深靜脈或淺靜脈。此外有6例為心肌梗死，2例為腦梗死。總體看是靜脈栓塞比動脈多，累及臟器的嚴(yán)重栓塞多。

3.膽石癥 PNH作為長期溶血病合并膽石癥者并不像想像的那么多。據(jù)國內(nèi)報(bào)道不過4%，可能由于無癥狀，實(shí)際病例會更多些。

4.腎功能衰竭 PNH患者腎內(nèi)有含鐵血黃素沉著，但臨床上發(fā)生腎功能損傷者并不多見。小部分病例有輕度蛋白尿和(或)血中尿素氮增高。有人認(rèn)為若長期仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)本病患者的腎功能逐漸減低。感染或嚴(yán)重的溶血可引起急性腎功能衰竭，但經(jīng)處理往往可以恢復(fù)。近年用磁共振影像分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)PNH患者的腎皮質(zhì)信號強(qiáng)度減弱，提示有含鐵血黃素沉著，為長期血管內(nèi)溶血的結(jié)果，自身免疫溶血性貧血的患者則無。

5.其他 長期貧血可發(fā)生貧血性心臟病，嚴(yán)重者可致心力衰竭。個別患者有致死的嚴(yán)重出血如腦出血、消化道出血。此外，因長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)生繼發(fā)性糖尿病者也不少見。

轉(zhuǎn)化：在PNH患者中約有20%與再生障礙性貧血(再障)相互轉(zhuǎn)化，絕大部分為再障過程中或痊愈后經(jīng)過一段時間轉(zhuǎn)為PNH。近年報(bào)道不少再障患者經(jīng)抗淋巴細(xì)胞(或胸腺細(xì)胞)球蛋白(ALG，ATG)治療或其他免疫治療好轉(zhuǎn)后，有10%～31%轉(zhuǎn)為PNH。最近用檢測血細(xì)胞表面GPI連接蛋白的方法發(fā)現(xiàn)大約有30%再障患者的外周血或骨髓細(xì)胞中可查到具有PNH特征的細(xì)胞，提示再障患者本來就有轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH的可能性，能否轉(zhuǎn)化取決于殘存的正常造血細(xì)胞的多少和PNH克隆能否取得生長或生存優(yōu)勢。很少一部分(約5%)PNH患者經(jīng)過一段時間轉(zhuǎn)為再障。另有些患者同時具有PNH和再障兩者的特點(diǎn)。以上這些情況統(tǒng)稱PNH再障綜合征。在國內(nèi)不同地區(qū)共479例PNH中有79例(16.5%)屬此?？偟恼f來，再障轉(zhuǎn)為PNH的多，PNH轉(zhuǎn)為再障的少，兼有兩者特點(diǎn)者也不是很少。另外，個別PNH患者可轉(zhuǎn)為白血病，其中以急性髓細(xì)胞白血病為主。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿應(yīng)該如何預(yù)防？

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，因此還不知如何預(yù)防本病的發(fā)生。但已明確一些因素可誘發(fā)或加重血紅蛋白尿，因此患者應(yīng)注意避免感染，尤其是上呼吸道感染;避免過分勞累或精神緊張;避免濫用藥物等。由于本病本虛，故平素應(yīng)調(diào)和精神，調(diào)養(yǎng)身體，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可適當(dāng)練氣功、打太極拳，以提高抵抗力。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.根治本病在于重建正常造血組織功能，消除異常造血干/祖細(xì)胞 目前認(rèn)為骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于PNH患者是否進(jìn)行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。隨著骨髓移植技術(shù)的不斷成熟，希望能成為一種安全、有效并為多數(shù)人能接受的治療。近年進(jìn)行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重血管栓塞的患者。早期的報(bào)道多數(shù)未對患者進(jìn)行適當(dāng)預(yù)處理而植入同基因或異基因的骨髓，結(jié)果大部分無效或復(fù)發(fā)。最近已有多篇報(bào)道先進(jìn)行預(yù)處理再作異基因骨髓移植而獲成功的病例。Saso等分析了1978～1995年在國際骨髓移植登記中心匯集的57例PNH患者，48例接受了來自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的無病生存率為56%;2例接受了孿生兄弟的骨髓，分別隨診8、10年依然存活;7例接受其他來源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。治療該病的機(jī)制是什么?Araten DJ等認(rèn)為主要是以下幾個方面：①清除了PNH克隆，②提供了正常的造血干細(xì)胞，③提供強(qiáng)大的免疫抑制

治療(如ATG、CsA等)，而且，在PNH患者中，最后一點(diǎn)更為重要，認(rèn)為它解除了對正常細(xì)胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖優(yōu)勢。常見預(yù)處理方案有環(huán)磷酰胺/TBI、氧芬胂(美法侖)/環(huán)磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以從生存曲線看，做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于單純支持治療者，但在6年后，移植的患者的遠(yuǎn)期生存機(jī)會較大。

骨髓移植雖然取得了一定的療效，但畢竟風(fēng)險(xiǎn)大、供者來源困難。所以，仍需研究其他變通辦法：①利用自身的造血干/祖細(xì)胞。近年來從外周血分離早期造血干細(xì)胞的技術(shù)和方法不斷進(jìn)步，自體造血干細(xì)胞的應(yīng)用和凈化技術(shù)的研究，促使我們設(shè)想從PNH患者的自體外周血分離出造血干細(xì)胞，用適當(dāng)方法去除異常造血干/祖細(xì)胞，擴(kuò)增正常造血干/祖細(xì)胞，然后回輸，希望成為治療本病的一種低風(fēng)險(xiǎn)方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自體的正常表型的CD34+細(xì)胞在適當(dāng)條件下培養(yǎng)7天可擴(kuò)增22.5倍，而且可以保持其多向分化潛能。但如前文所述，PNH體內(nèi)的正常造血干/祖細(xì)胞除數(shù)量少外，在生存、增殖和其他生物學(xué)特性方面是否真正正常，尚待進(jìn)一步研究才能付諸實(shí)踐。另外，有人發(fā)現(xiàn)用G-CSF動員到外周血中的CD34 細(xì)胞主要是CD59- 者，而非CD59 者，推測可能是由于異常細(xì)胞缺乏GPI連接的某種黏附因子，因而更容易脫離基質(zhì)而進(jìn)入外周血。若果真如此，則又使實(shí)施本法增加了一個新問題。Prince GM等(1995)也有利用PNH患者自身造血干/祖細(xì)胞治療本病的想法。Stiff P等2000年曾報(bào)道，以自體骨髓細(xì)胞進(jìn)行體外擴(kuò)增，用于大劑量化療后重建造血功能，治療1例乳腺癌獲得成功，說明上述設(shè)想有可能實(shí)現(xiàn)。②用小移植或非清髓性造血干細(xì)胞移植。為避免移植相關(guān)性死亡，Suenaga等2001年報(bào)道1例PNH，用Cladribine、白消安(馬利蘭)、兔ATG作預(yù)處理，然后給予HLA相合兄弟的外周血造血干細(xì)胞，以環(huán)孢素A預(yù)防移植物抗宿主病，無明顯毒性反應(yīng)，移植14天后，供者細(xì)胞占90%～100%并保持此水平，觀察6個月無復(fù)發(fā)。若能采用非清髓性造血干細(xì)胞移植則較理想，因?yàn)椋孩僖浦睬邦A(yù)處理的危險(xiǎn)性較小;②移植前后都應(yīng)用治療再障的免疫抑制劑，解決了免疫失調(diào)的致病因素;③對PNH來說，不需要完全徹底地消滅異常細(xì)胞，因?yàn)楦鶕?jù)對臨床完全緩解患者的觀察，外周血中仍可有15%以下的異常細(xì)胞，但全無疾病表現(xiàn)。當(dāng)然，采用非清髓性造血于細(xì)胞移植治療本病尚需更多病例和更長時間的觀察。

2.免疫抑制劑治療 根據(jù)國外和國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療，對伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對以溶血為主的PNH則無效或效果較差。然而，根據(jù)雙重發(fā)病機(jī)制的設(shè)想，前述免疫抑制劑的應(yīng)用還是合理的。韓國Cho SG等2001年報(bào)道，給1例PNH患者用大劑量環(huán)磷酰胺預(yù)處理，然后給予同基因造血干細(xì)胞，結(jié)果緩解后12個月又復(fù)發(fā)，作者認(rèn)為當(dāng)初應(yīng)加用抗淋巴細(xì)胞球蛋白。另有個別報(bào)道用抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療后PNH克隆暫時減少，認(rèn)為可能是抗胸腺細(xì)胞球蛋白激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，使PNH細(xì)胞發(fā)生溶血而導(dǎo)致PNH克隆減少。

3.減輕溶血發(fā)作的方法 平時應(yīng)注意避免易引起溶血發(fā)作的誘因如感冒、某些藥物等。針對已經(jīng)發(fā)生的溶血最常用的治療是用腎上腺皮質(zhì)激素，以減少或減輕正在發(fā)生的血紅蛋白尿。開始時可用潑尼松30～40mg，發(fā)作停止后劑量減半，然后逐漸繼續(xù)減量直至最小用量。許多患者無需維持量，若用潑尼松做維持治療，應(yīng)用最小量。另外常用的還有維生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。國內(nèi)還有人試用防溶靈(楊梅樹根皮)、川芎嗪(阿魏酸鈉)山莨菪堿(654-2)、普魯卡因靜脈點(diǎn)滴等。國外有個別人試用氨苯砜、甲硝唑，然而大都沒有充分的理論依據(jù)和多家驗(yàn)證，沒有公認(rèn)的療效。我院曾對有持續(xù)不停的嚴(yán)重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在頻繁輸紅細(xì)胞的同時給用小劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)(前蘇聯(lián)曾有人用環(huán)磷酰胺，另有人用巰嘌呤)，設(shè)想能使異常造血細(xì)胞有所減少，有些患者有效;也曾試用過極小劑量的氯喹，但所試?yán)龜?shù)都很少，很難肯定說明效果。有人企圖用聯(lián)合化療的方法以去除異常造血細(xì)胞，結(jié)果病情可有一個時期的改善，但異常克隆不能徹底清除，仍不免復(fù)發(fā)，同時因?yàn)榛煂φＴ煅?xì)胞也有影響，可引起嚴(yán)重骨髓抑制，發(fā)生致死性的感染，應(yīng)該慎行。目前也在研究抑制補(bǔ)體激活的新藥物，有人指出腎上腺皮質(zhì)激素的作用機(jī)制之一也是抑制補(bǔ)體，另外有人提到肝素既可抑制補(bǔ)體又可防治血栓，有一箭雙雕的作用，然而需要進(jìn)一步證實(shí)其真正效果。還有人用細(xì)胞工程的方法將正常細(xì)胞上的CD59轉(zhuǎn)給缺失CD59的異常細(xì)胞，可糾正其對補(bǔ)體的敏感，但畢竟這只能有暫時效果，新生的異常細(xì)胞仍無CD59。

4.貧血的治療 針對骨髓增生不良可試用司坦唑醇(康力隆)、丙酸睪酮(丙酸睪丸酮)、達(dá)那唑等。若有缺鐵的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可給小量鐵劑(普通劑量的1/5～1/10，用量大可誘發(fā)血紅蛋白尿)。缺乏葉酸者應(yīng)予補(bǔ)充。嚴(yán)重或發(fā)展較快的貧血可輸紅細(xì)胞或經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞，以免誘發(fā)血紅蛋白尿的發(fā)作。近年來還有人試用大劑量紅細(xì)胞生成素(500U/kg體重，每周3次)，據(jù)說用藥半年以后有的患者有效，然而也是例數(shù)不多，不能有肯定結(jié)論。

5.基因治療 用反轉(zhuǎn)錄病毒載體將編碼一種跨膜CD59的基因轉(zhuǎn)入PNH病態(tài)細(xì)胞，結(jié)果跨膜CD59得以表達(dá)，可代替所缺的需GPI連接在膜上的CD59，使細(xì)胞減輕對補(bǔ)體的敏感性。Nishimura J等2001年報(bào)道，以反轉(zhuǎn)錄病毒為載體，可將含PIG-A基因有效并穩(wěn)定地轉(zhuǎn)入來自PNH患者的缺失PIG-A基因的多種細(xì)胞株和外周血及骨髓的單個核細(xì)胞，使其恢復(fù)GPI連接蛋白的表達(dá)，另外也可轉(zhuǎn)入外周血中的CD34 細(xì)胞。提示通過基因治療使病態(tài)細(xì)胞恢復(fù)是有可能的。

6.并發(fā)癥的處理 感染、血管栓塞、急性腎功能衰竭等均應(yīng)給于相應(yīng)的處理。

(二)預(yù)后

本病屬良性慢性病。多數(shù)患者長期有中、重度貧血，但其中半數(shù)仍可從事日?；顒踊騾⒓舆m當(dāng)工作。約10%患者經(jīng)長時期反復(fù)后獲得緩解或達(dá)到痊愈。由于大都不能歸功于特殊治療，所以多視為自然緩解。這些患者全無任何PNH表現(xiàn)，沒有臨床癥狀，補(bǔ)體敏感試驗(yàn)都陰性，受檢的部分患者中仍有少數(shù)可用流式細(xì)胞儀技術(shù)查到少量PNH異常細(xì)胞。PNH本身很少致命，主要死于并發(fā)癥，在國內(nèi)首位是感染，其次是血管栓塞，還有少數(shù)死于貧血性心臟病、腦出血等。而在歐美本病的首位死因是重要器官的靜脈栓塞，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或胃腸道的出血;另有15%的患者死于心肌梗死或腦血管意外，認(rèn)為與本病無關(guān)。過去把PNH也歸入白血病前期，事實(shí)上由PNH轉(zhuǎn)為急性白血病者極少。日本報(bào)道的160例中只占2.5%，Hillmen(1995)報(bào)道長期追查的80例中無一例轉(zhuǎn)為白血病，在我院長期隨訪的182例中也沒有一例轉(zhuǎn)為急性白血病。因此，由PNH轉(zhuǎn)為白血病者雖有報(bào)道，但總體來說機(jī)會很小，實(shí)際上不宜將PNH歸入“白血病前期”。根據(jù)長期隨訪的結(jié)果分析：英國80例的估算中數(shù)生存期為10年，28%在診斷后25年仍存活，生存10年以上者中34%最后可獲緩解;我院長期隨訪的182例的估算中數(shù)生存期為15年，診斷后25～30年的存活率仍在50%以上;日本的情況也相似。由此可見，PNH實(shí)際屬于長期慢性良性病。綜合國內(nèi) PNH 報(bào)道資料，患者約有 1/4 的病程中死亡，主要原因是感染、貧血性心臟病，中樞神經(jīng)出血，其中以感染過多，進(jìn)一步減少并發(fā)癥所帶來的死亡，加強(qiáng)對癥和支持治療，提高生存質(zhì)量，則有可能長期生存。

國內(nèi) PNH 約有80%是由再障性貧血轉(zhuǎn)化而來的。

PNH合并妊娠者易使病情加重及胎兒死亡、流產(chǎn)等，國外大多主張?jiān)缙诮K止妊娠。但據(jù)我們自己的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)謹(jǐn)慎處理可以繼續(xù)妊娠，不一定妊娠失敗或給患者帶來重大的影響。