足菌腫(mycetoma)系皮膚和皮下組織的一種慢性化膿性肉芽腫性疾病，伴有瘺管形成和流出帶有顆粒的膿液，由多種致病菌引起。本病好發(fā)于熱帶、潮濕和多雨的地區(qū)和季節(jié)，亞洲的印度，非洲的蘇丹及中美洲的墨西哥最為多見(jiàn)，我國(guó)亦有報(bào)告。患者男多于女，中年最多，赤足的勞動(dòng)人民最易感染。

足菌腫是由什么原因引起的？

病原菌不同表現(xiàn)在顆粒大小、硬度和顏色的不同，如馬杜拉足腫菌顆粒一般0.5mm大小，無(wú)菌鞘，質(zhì)硬，黑色;而波氏足腫菌顆粒1mm大，有菌鞘，質(zhì)軟，黃白色;馬杜拉放線(xiàn)菌顆粒一般大于0.5mm，質(zhì)軟，有菌鞘，黃白色;而巴西奴卡氏菌顆粒0.5mm大，可有菌鞘，質(zhì)軟，色白;只有白利梯足腫菌顆粒為紅色。上述致病菌除伊氏放線(xiàn)菌外都存在于土壤，也是植物的致病菌。

(一)發(fā)病原因

主要病原菌為奴卡菌和足菌腫馬杜拉菌。根據(jù)病原菌不同，足菌腫分為兩類(lèi)：

真菌性足菌腫(eumycetic mycetoma)：病原菌包括形成白色顆粒的鐮狀霉、雷氏枝孢霉、吉林支孢霉、構(gòu)巢曲霉、黃曲霉、茄病鐮孢、羅薩梯新龜甲形菌、假性阿利什霉(異名尖端賽多孢)，和形成黑色顆粒的新月彎孢、膝曲彎孢、甄氏外瓶霉、塞內(nèi)加爾小球腔菌、湯普金斯小球腔菌、足菌腫馬杜拉菌、灰馬杜拉菌、羅麥盧棘殼孢和麥金諾棘殼孢。放線(xiàn)菌性足菌腫(actinomycetic mycetoma)由放線(xiàn)菌屬的巴西奴卡菌(Nocardia brasilliensis)和馬杜拉放線(xiàn)菌(Actinomadura madurae)等8種引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病常因外傷后接種入體內(nèi)，感染開(kāi)始為丘疹或深部結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)大融合成腫塊，化膿形成瘺管，自體外排出膿液，損害可愈合、消散，以后又反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀。是由自然環(huán)境中的真菌或放線(xiàn)菌侵入真皮深層或皮下組織而引起的，以菌體包裹形成顆粒為特征的慢性化膿性肉芽腫。皮膚和皮下組織具瘺管的化膿性肉芽腫，可見(jiàn)典型顆粒。顆粒周?chē)兄行粤＜?xì)胞和其他炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

足菌腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

本病多見(jiàn)于中年人，男多于女。好發(fā)于四肢暴露部位，尤以手、足部常見(jiàn)。病程呈慢性經(jīng)過(guò)。常有外傷史。皮損開(kāi)始為暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰，逐漸融合成腫塊和多發(fā)性膿腫，與皮膚粘連，表面暗紅色。膿腫破潰后形成瘺管，瘺管引流液呈膿性及血性，皮下組織破壞時(shí)有脂狀液流出。引流物中混有顆粒，顆粒根據(jù)病原菌不同可呈黃、白、黑等不同顏色，大小約0.3～4μm直徑不等。日久，部分老皮損瘢痕形成，新結(jié)節(jié)又不斷出現(xiàn)，形成結(jié)節(jié)、腫塊、瘺管及瘢痕同時(shí)布滿(mǎn)受累肢體。膿腫侵及鄰近結(jié)構(gòu)包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形和殘疾。

病情緩慢進(jìn)展，一般不累及全身，但有些病原菌可經(jīng)淋巴和血行播散，累及內(nèi)臟(圖1)。

【診斷】

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，在膿液或組織中查到顆粒并鏡檢其結(jié)構(gòu)，或組織病理中發(fā)現(xiàn)顆粒，可做出診斷。菌培養(yǎng)可確定病原菌種。由于本病的一些病原菌亦可引起其他真菌病如暗色絲孢霉病或放線(xiàn)菌病等，故只有符合本病臨床特點(diǎn)時(shí)才能診斷為足菌腫。

1.觀察顆粒 標(biāo)本取自瘺管深層引流的膿液，或刮取病灶內(nèi)的組織以及活檢材料。放在無(wú)菌平皿中觀察其中的顆粒，為圓形或不規(guī)則形團(tuán)塊。病原菌不同其所形成顆粒大小、質(zhì)地和顏色等方面也存在差異，見(jiàn)表1。

2.病原菌檢查。

3.影像學(xué)檢查 骨受累時(shí)X線(xiàn)可顯示骨壞死，骨質(zhì)疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染時(shí)可表現(xiàn)為廣泛的浸潤(rùn)性陰影。

4.組織病理。

足菌腫應(yīng)該做哪些檢查？

細(xì)菌培養(yǎng)可確定病原菌種。

病原菌檢查：

1.直接鏡檢 將顆粒用生理鹽水沖洗后，放于載玻片上，加20%氫氧化鈉1滴，鏡下可見(jiàn)團(tuán)塊由菌絲和孢子交織而成。菌絲寬而有分隔，直徑約2～5μm，菌絲末端和顆粒的周邊有許多腫脹細(xì)胞，有的顆粒中可見(jiàn)厚壁孢子。若沒(méi)有寬大菌絲，則可能由放線(xiàn)菌引起。

2.培養(yǎng) 在含有抗生素的沙堡瓊脂上培養(yǎng)，再鑒定菌種。由于治療和預(yù)后不同，鑒別菌種十分重要。

3.影像學(xué)檢查：骨受累時(shí)X線(xiàn)可顯示骨壞死，骨質(zhì)疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染時(shí)可表現(xiàn)為廣泛的浸潤(rùn)性陰影。

4.組織病理：皮膚和皮下組織具瘺管的化膿性肉芽腫，可見(jiàn)典型顆粒。顆粒周?chē)兄行粤＜?xì)胞和其他炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可表現(xiàn)退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨質(zhì)溶解和骨纖維變性等變化。

足菌腫容易與哪些疾病混淆？

1.疣狀皮膚結(jié)核：為疣狀增生性斑塊，境界清，組織病理顯示真皮內(nèi)結(jié)核樣肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。

2.孢子絲菌病：多為沿淋巴管排列成串的結(jié)節(jié)，或?yàn)閱蝹€(gè)斑塊結(jié)節(jié)，真菌培養(yǎng)為孢子絲菌生長(zhǎng)。

3.著色真菌?。簾o(wú)瘺管形成和帶顆粒的膿液，真菌培養(yǎng)為暗色真菌生長(zhǎng)。

此外還與有竇道形成的疾病相鑒別，如葡萄狀菌病、惡性腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、軟骨肉瘤和卡波肉瘤、皮膚結(jié)核、象皮腫相鑒別。

足菌腫可以并發(fā)哪些疾??？

可在數(shù)月甚至數(shù)年中,逐漸播散并破壞鄰近肌肉,肌腱,筋膜和骨骼.既無(wú)全身性播散也無(wú)提示全身感染的體征和癥狀.最終肌肉消瘦,變形及組織破壞而使受累肢體不能使用.感染晚期,受累肢體出現(xiàn)變形腫脹,形成棒狀的囊性腫塊,伴有多發(fā)性相互連通的引流竇道和瘺管,排出含有特征性顆粒的濃厚的或血清血液樣滲出物.

足菌腫應(yīng)該如何預(yù)防？

由于本病多因田間勞動(dòng)時(shí)，皮膚破損致病菌侵入而引起，故應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，盡量避免外傷和接觸腐爛物質(zhì)，有外傷時(shí)應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)處理。對(duì)于較小的病損應(yīng)盡早治療，可避免加重。

足菌腫治療前的注意事項(xiàng)

防止皮膚外傷，避免感染，早期診斷，早期治療，是預(yù)防和保證治愈的重要措施。

(一)治療

對(duì)早期局限性病灶，可采用局部病灶切除法。如果是深部組織病灶，切除范圍要廣泛，以免留有遺患。依據(jù)病原菌不同，選擇敏感藥物。兩性霉素B對(duì)本病有效，局部病灶可采用每毫升含1～2mg的兩性霉素B溶液作局部封閉。如果是系統(tǒng)性感染，可用兩性霉素B靜脈滴注。真菌性足菌腫也可選用伊曲康唑和氟康唑，療程至少3個(gè)月;對(duì)放線(xiàn)菌和奴卡菌引起的足菌腫，可用抗生素或磺胺類(lèi)藥物治療。

(二)預(yù)后

膿腫侵及鄰近結(jié)構(gòu)包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形和殘疾。