自律性房性心動(dòng)過速(automatic atrial tachycardia，AAT)是指心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)度中度增高觸發(fā)機(jī)制所引起的房性心動(dòng)過速。

自律性房性心動(dòng)過速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急性自律性房性心動(dòng)過速可發(fā)生于任何年齡組，但多發(fā)生于成年人。常在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)作，如急性心肌梗死、心肌病、慢性阻塞性肺疾病(尤其是伴急性感染時(shí))、肺心病等。洋地黃過量、低鉀血癥常是自律性房性心動(dòng)過速發(fā)作的重要原因。此外，心肌缺血、代謝紊亂、飲酒、缺氧等常為誘發(fā)因素。自律性房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯常與洋地黃中毒有關(guān)。臨床上，許多房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過速可能都屬于自律性增強(qiáng)所致(包括洋地黃中毒)。個(gè)別見于無器質(zhì)性心臟病的正常人。

(二)發(fā)病機(jī)制

AAT的發(fā)生機(jī)制是心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高，其強(qiáng)度屬于4級(jí)中度增高，發(fā)放激動(dòng)的頻率加快?？梢蛐姆考〖?xì)胞舒張期自動(dòng)除極速度加快，或病變心房肌部分除極及(或)舒張震蕩電位所致。心房內(nèi)傳導(dǎo)束動(dòng)作電位4相自動(dòng)除極上升速度增快，坡度變陡、或心房肌病變使快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位而出現(xiàn)異常自律性，產(chǎn)生房性心動(dòng)過速?，F(xiàn)認(rèn)為觸發(fā)機(jī)制屬肌袖性房性心律失常。自律性房性心動(dòng)過速是一種介于加速的房性逸搏心律與心房撲動(dòng)之間的房性快速性心律失常。

自律性房性心動(dòng)過速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

AAT具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)。發(fā)作時(shí)患者有胸悶不適、心悸、頭暈等癥狀。少數(shù)患者伴有低血壓、心源性休克等。心率為100～180次/min，大多為160次/min，<250次/min。

1.適時(shí)的房性期前收縮不能誘發(fā)或終止發(fā)作。

2.頻率<250次/min，一般在100～180次/min。

3.P′波出現(xiàn)在QRS波之前，RP′/P′R>1，也可見R后P′波的房性心動(dòng)過速。

4.心動(dòng)過速開始時(shí)有頻率加速現(xiàn)象，即“溫醒”現(xiàn)象，但心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)頻率一般不改變。

5.興奮迷走神經(jīng)的方法如頸動(dòng)脈竇按壓等，不能終止心動(dòng)過速。

6.可合并房室傳導(dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動(dòng)過速不終止。

自律性房性心動(dòng)過速應(yīng)該做哪些檢查？

　　1.心電圖特點(diǎn)

　　(1)典型心電圖特點(diǎn)：

　　①P′波形態(tài)與竇性P波不同，而和其后心動(dòng)過速中的P波形態(tài)相同。P′-R間期>0.12s。

　　②房性心動(dòng)過速的頻率：一般在100～180次/min，<250次/min。

　?、跴′波出現(xiàn)在QRS波之前：RP′/P′R>1。也可見于R后P′波的房性心動(dòng)過速。QRS波為室上性圖形。

　?、苄膭?dòng)過速開始可見速率逐漸加快的現(xiàn)象，此即異位灶的“溫醒”現(xiàn)象。

　　⑤AAT發(fā)作呈突發(fā)、突止，常自動(dòng)發(fā)生，由舒張晚期房性期前收縮開始形成期外收縮性房性心動(dòng)過速。適時(shí)的房性期前收縮電刺激不能誘發(fā)及終止發(fā)作。按摩頸動(dòng)脈竇不能終止發(fā)作。也不能被電刺激超速抑止，甚或出現(xiàn)超速加速。

　?、蘅珊喜⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動(dòng)過速不終止。

　　(2)對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：

　　①在同一AAT患者的不同時(shí)間房性心動(dòng)過速的頻率可以有明顯變化。

　　②心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)初始幾個(gè)P′-P′間距有逐漸縮短現(xiàn)象(溫醒現(xiàn)象)，然后穩(wěn)定于一水平，固定不變，通常P′-P′間距相差不超過20ms。終止前逐漸減速，終止時(shí)有較長的代償間歇。

　?、坌膭?dòng)過速呈陣發(fā)性發(fā)作，可歷時(shí)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天乃至10余天。

　?、苄膭?dòng)過速每次發(fā)作時(shí)第1個(gè)P′波與其前1個(gè)竇性P波的聯(lián)律間期不固定。

　　⑤心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)如有房性期前收縮的插入，可使房性心動(dòng)過速的頻率加快。

　?、扌膭?dòng)過速發(fā)作時(shí)可伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可為2∶1、3∶1或3∶2或文氏型傳導(dǎo)阻滯。尤其是應(yīng)用洋地黃、奎尼丁等藥物時(shí)更易發(fā)生。

　?、哂捎诓≡钤诜績?nèi)，心房以下的組織并未參與，所以發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，并不影響心動(dòng)過速的頻率，或發(fā)生束支阻滯時(shí)亦并不改變P′-R間期或R-P′間期，除非伴有H-V間期延長。

　?、喟磯侯i動(dòng)脈竇或壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)方法不能使房性心動(dòng)過速終止。但可引起房室傳導(dǎo)阻滯。藥物治療AAT可使心動(dòng)過速減慢，但不易終止其發(fā)作。電擊也不易奏效。

　?、峥筛鶕?jù)對(duì)心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)射頻消融靶點(diǎn)的結(jié)果對(duì)照，從12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖上初步判斷異位起搏點(diǎn)的位置。其部位特點(diǎn)與房內(nèi)折返性心動(dòng)過速相似。

　　2.電生理檢查特點(diǎn)

　　(1)房性期前收縮刺激通常不能誘發(fā)和終止自律性房性心動(dòng)過速，但能重整其頻率。

　　(2)心動(dòng)過速的發(fā)作與房內(nèi)或房室傳導(dǎo)延緩無關(guān)。

　　(3)心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同。

　　(4)A-H間期與心動(dòng)過速的頻率有關(guān)。

　　(5)心動(dòng)過速的第1個(gè)P′波與心動(dòng)過速其后連續(xù)的P′波相同。

　　(6)自律性房性心動(dòng)過速不被超速起搏抑止，但起搏刺激通常不能終止心動(dòng)過速，有人認(rèn)為反可使其頻率加快。

自律性房性心動(dòng)過速容易與哪些疾病混淆？

竇性P波與異位房性P波的鑒別：高位房性P波可完全符合竇性P波的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(P波在Ⅱ?yàn)檎颍赼VR導(dǎo)聯(lián)上負(fù)向，P-R≥0.12s)，在心電圖上仔細(xì)比較各導(dǎo)聯(lián)上P波與竇性心律時(shí)的形態(tài)有助于鑒別，有時(shí)房性P波在某些導(dǎo)聯(lián)上可與竇性P波相似而在同步記錄的另一些導(dǎo)聯(lián)則有區(qū)別。多導(dǎo)記錄以區(qū)分竇性P波與房性P波有助于提高竇房結(jié)不應(yīng)期及竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測定的可靠性。在室上性心動(dòng)過速時(shí)，P波往往重疊于其他成分中，無法與竇性心律時(shí)進(jìn)行形態(tài)學(xué)的比較。這時(shí)可用兩種方法解決：①利用PEP-PED-Pv1所反應(yīng)的心房激動(dòng)時(shí)序進(jìn)行比較(即在兩個(gè)單極食管導(dǎo)聯(lián)與V1同步記錄中觀察其P波波峰的時(shí)相關(guān)系);②利用單極與雙極食管導(dǎo)聯(lián)P波的形態(tài)與竇性心律時(shí)進(jìn)行比較。此兩種方法均能更有把握地將異位房性P波與竇性P波區(qū)別開來，從而有助于房內(nèi)折返性(或自律增高性)心動(dòng)過速與竇房折返性心動(dòng)過速(或慢性非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速的鑒別)，也有助于竇房折返與房內(nèi)折返所致心房回波的鑒別。

自律性房性心動(dòng)過速可以并發(fā)哪些疾??？

如心動(dòng)過速發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)之上或發(fā)作時(shí)間過長，會(huì)出現(xiàn)暈厥、低血壓、心源性休克或誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥。

自律性房性心動(dòng)過速應(yīng)該如何預(yù)防？

1.慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用于折返環(huán)，或通過抑制觸發(fā)因素，如自發(fā)性期前收縮而控制復(fù)發(fā)，藥物慢性治療的適應(yīng)證包括發(fā)作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴(yán)重而又不愿或不能接受導(dǎo)管射頻消融治療的患者。對(duì)于偶發(fā)、發(fā)作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療，或者在心動(dòng)過速發(fā)作需要時(shí)給予藥物治療。

2.藥物對(duì)折返的抑制作用，可因交感神經(jīng)興奮而被抵消，在體力活動(dòng)、焦慮時(shí)，藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞，做到生活規(guī)律、起居有常、精神樂觀、情緒穩(wěn)定均可減少本病的復(fù)發(fā)。

3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。

自律性房性心動(dòng)過速治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.急性自律性房性心動(dòng)過速的治療較為困難。迷走神經(jīng)刺激不能終止發(fā)作。藥物的療效不明顯。ⅠA類奎尼丁、普魯卡因胺效果不理想。

2.對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的患者用維拉帕米或普萘洛爾(心得安)似有一定的療效。

3.如由洋地黃引起的AAT，則應(yīng)停用洋地黃、補(bǔ)充鉀鹽和鎂離子，應(yīng)用苯妥英鈉等。如果是非洋地黃引起的單源性AAT或伴有心力衰竭的AAT時(shí)，可選用洋地黃(毛花苷C)以減慢心房率和延長房室傳導(dǎo)，以降低心室率。

4.對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，可行同步直流電復(fù)律及用升壓藥物。此外，應(yīng)重點(diǎn)治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素。

近來有報(bào)告，采用ICD治療對(duì)頻繁發(fā)作者有明顯效果。

(二)預(yù)后

導(dǎo)管射頻消融術(shù)能根治AAT，可結(jié)合心內(nèi)膜起搏標(biāo)測，成功率可達(dá)80%～95%,復(fù)發(fā)率約為10%。未見嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)告。