腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起出血。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物、外傷及中毒等所致。表現(xiàn)意識(shí)障礙。頭痛以病灶側(cè)為重;嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當(dāng)多見。去大腦性強(qiáng)直與抽搐。病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時(shí)轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。血壓高低不穩(wěn)。出血后出現(xiàn)高熱。腦膜刺激征。

腦葉出血是由什么原因引起的？

　　常出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語(yǔ)癥、視野異常及腦膜刺激征、癲癇發(fā)作較常見，昏迷較少見。頂葉出血最常見，可見偏深感覺障礙、空間構(gòu)象障礙;額葉可見偏癱、Broca失語(yǔ)、摸索等;顳葉可見Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀;枕葉出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲。常由腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。

腦葉出血應(yīng)該如何診斷？

　　中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等，常高度提示腦出血可能，CT無(wú)檢查可以確診。

　　MRI檢查

　　可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？筛鶕?jù)血腫信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化(受血腫內(nèi)紅血蛋白變化的影響)判斷出血時(shí)間。

　?、俪毙云?0-2h)：血腫為T1、T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別。

　?、诩毙云?2-48h)：為T1等信號(hào)、T2低信號(hào)。

　?、蹃喖毙云?3d-3w)：T1、T2均呈高信號(hào)。

　?、苈云?>3w)：呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。

　　3、數(shù)字減影腦血管造影(DSA) 可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形。

腦葉出血容易與哪些癥狀混淆？

　　(1)高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血須與腦梗死、特別是腦栓塞后出血鑒別。CT檢查可明確識(shí)別病變。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可以確診。

　　(2)外傷性腦出血是閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極及顳極，CT可顯示血腫。

　　(3)腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤可引起腦出血，腦卒中常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病如血友病(Ⅷ因子缺乏)、特發(fā)性血小板減少性紫癲和急性髓細(xì)胞性白血病等，以及抗凝、溶拴治療引起出血有相應(yīng)病史或治療史;CT、MRI、MRA及DSA可確診。腦淀粉樣血管病是腦出血的罕見病因，常見于老年人(平均70歲)，血壓可正常，典型為多灶性腦葉出血，可有家族性病例。

　　(4)突然發(fā)病、迅速陷入昏迷的腦出血患者須與全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)昏迷鑒別，病史、新管實(shí)驗(yàn)室檢查和頭部CT檢查可提供診斷線索。腦出血通常在短時(shí)間內(nèi)停止，一般不復(fù)發(fā)。預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)，腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差。血腫與周圍鬧水腫聯(lián)合占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦疝和致命性預(yù)后。腦出血病死率較高，約半數(shù)病例死于病后2日內(nèi);部分患者可生活自理或恢復(fù)工作。

腦葉出血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、內(nèi)科治療

　　患者臥床，保持安靜。重癥須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通常，及時(shí)清理呼吸道分泌物，西藥時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧保護(hù)度維持在90%以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體功能位。意識(shí)障礙和消化道出血者宜禁食24-48小時(shí)，之后放置胃管。

　　(1)血壓緊急處理。急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，應(yīng)用降壓藥仍有爭(zhēng)議，降壓可影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。舒張壓降至約100mmHg水平是合理的，但須非常小心，分支個(gè)體對(duì)降壓藥異常敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。

　　(2)控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)到高峰，維持3-5日或更長(zhǎng)時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓(ICP)增高和導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。常用皮質(zhì)類固醇減輕腦出血后水腫和降低ICP，但有效證據(jù)不充分;脫水藥只有短暫作用，常用20%甘露醇、10%復(fù)方甘油和利尿藥如速尿等;或用10%血漿白蛋白。

　　(3)高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無(wú)須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期(<3小時(shí))給予抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。腦出血后凝血功能評(píng)估對(duì)監(jiān)測(cè)止血治療是必要的。

　　(4)保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者還需適當(dāng)增加入液量。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。

　　(5)并發(fā)癥防治：

　?、俑腥荆赫Z(yǔ)病早期或病情較輕時(shí)通常不使用抗生素，老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染，尿潴留或?qū)蛞缀喜⒛蚵犯腥?，可根?jù)經(jīng)驗(yàn)、痰和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等選用抗生素治療;保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，痰多不遺咳出應(yīng)及時(shí)氣管切開，尿潴留可留置尿管并定時(shí)膀胱沖洗;

　?、趹?yīng)激性潰瘍：可引起消化道出血，可用H2受體阻滯劑預(yù)防，如甲氰咪呱0.2-0.4g/d，靜脈滴注;雷尼替丁150mg口服，1-2次/d;洛賽克(losec)20mg/d;若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4-8mg加冰鹽水80-100ml口服，4-6次/d;云南白藥0.5g口服，4次/d;保守治療無(wú)效時(shí)可在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量;

　　③稀釋性低鈉血癥：10%的腦出血病人可發(fā)生，因1000ml，補(bǔ)鈉9-12g;宜緩慢糾正，以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘，溶解癥;

　?、苣X耗鹽綜合征：心鈉素分泌過(guò)高導(dǎo)致低血鈉癥，治療應(yīng)輸液補(bǔ)鈉。

　?、莅B性發(fā)作：常見全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作或局灶性發(fā)作，可用安定10-20mg靜脈緩慢推注，個(gè)別病例不能控制發(fā)作可用苯妥英鈉15-20mg/kg靜脈緩慢推注，不需長(zhǎng)期用藥;

　?、拗袠行愿邿幔阂宋锢斫禍兀缧Ч患芽捎枚喟桶肥荏w激動(dòng)劑量如果溴隱亭3.75mg/d，逐漸加量至7.5-15.0mg/d，分次服用;或用硝苯呋海因0.8-2.0mg/kg，肌肉或靜脈給藥，1次/6-12h額，緩解后100mg，2次/d;

　?、呦轮铎o脈血栓形成：常見患肢進(jìn)行性浮腫和發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可預(yù)防，肢體靜脈血流圖檢查可確診，可用肝素100mg靜脈滴注，1次/d;或低分子肝素4000u皮下注射，2次/d。

　　2、外科治療

　　可挽救重癥患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)宜在發(fā)病后6-24h內(nèi)進(jìn)行，預(yù)后直接與術(shù)潛意識(shí)水平有關(guān)，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：

　?、倌X出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降等;

　　②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者;

　?、壑匕Y腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水;

　　④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。

　　(2)手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。

　　(3)常用手術(shù)方法是：

　?、傩∧X減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好;

　?、陂_顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效;

　　③鉆孔擴(kuò)大骨傳血腫清除術(shù);

　?、茔@孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);

　　⑤腦室出血腦室引流術(shù)。

　　3、康復(fù)治療

　　腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時(shí)給予藥物(如氯西汀)治療和心理支持。