高血壓腦出血(HCH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。近百年來(lái)雖然國(guó)內(nèi)外已有眾多醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)研究，但其病死率仍居高不下，3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾。

高血壓腦出血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

高血壓病可導(dǎo)致全身各器官血管的病理性改變。腦血管在長(zhǎng)期的高壓之下發(fā)生退行性變和動(dòng)脈硬化，以適應(yīng)高血壓。其中腦小動(dòng)脈管壁增厚，對(duì)抗高壓，防止腦微循環(huán)灌注壓升高。這些變化在腦底的穿通動(dòng)脈表現(xiàn)尤為嚴(yán)重。

(二)發(fā)病機(jī)制

高血壓腦出血80%在幕上，20%在幕下。大腦半球的出血以基底核和視丘最常見(jiàn)，其次為腦干和小腦。腦出血后血腫多沿白質(zhì)纖維方向擴(kuò)展，出血后早期神經(jīng)組織所受的影響主要是以受壓、分離及移位為主。殼核出血多系豆紋動(dòng)脈出血所致，其中以外側(cè)豆紋動(dòng)脈出血為常見(jiàn)，出血后血腫多向外囊方向發(fā)展;內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈出血后往往向內(nèi)囊方向擴(kuò)延。豆?fàn)詈顺鲅[往往較大，使大腦半球體積增大，該側(cè)大腦半球腫脹，腦回扁平，腦溝狹窄，病側(cè)尚有扣帶回疝入大腦鐮下及海馬鉤回疝入小腦幕切跡。海馬鉤回疝造成腦干及同側(cè)大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，同時(shí)中腦及腦橋的正中旁小動(dòng)脈由于移位而斷裂，引起中腦及腦橋出血。有時(shí)血腫從大腦半球向下內(nèi)側(cè)發(fā)展破入視丘及中腦。血腫也可破壞尾狀核而進(jìn)入側(cè)腦室，再流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多聚集于小腦腹側(cè)的中部和外側(cè)孔附近以及基底部的蛛網(wǎng)膜下腔。若出血在小腦半球則該半球增大，往往壓迫腦干，亦容易破入蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血多因大腦后動(dòng)脈深支——丘腦膝狀體動(dòng)脈及丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血，出血后血液可向內(nèi)囊及腦室侵入。丘腦出血血液侵入腦室的發(fā)生率可高達(dá)40%～70%。

腦干出血最常見(jiàn)于腦橋，往往自中間向兩側(cè)擴(kuò)大，或向上侵入中腦，亦常破入第四腦室。小腦出血多源于齒狀核，主要是小腦上動(dòng)脈出血，小腦后下動(dòng)脈及小腦前動(dòng)脈也可是出血來(lái)源;小腦半球出血后，可跨越中線累及對(duì)側(cè)并侵入第四腦室，擴(kuò)展到小腦腳者也不少見(jiàn)。

通常高血壓腦出血患者在發(fā)病后20～30min即可形成血腫，出血逐漸停止;出血后6～7h，血腫周圍開(kāi)始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種繼發(fā)性改變不斷加重，甚至發(fā)生惡性循環(huán)。因此，血腫造成的不可逆性腦實(shí)質(zhì)損害多在出血后6h左右。

顯微鏡下觀察，可將腦出血分為三期：

1.出血期 可見(jiàn)大片出血。紅細(xì)胞多完整，出血灶邊緣往往出現(xiàn)軟化的腦組織，神經(jīng)細(xì)胞消失或呈局部缺血改變，星形細(xì)胞亦有樹(shù)突破壞現(xiàn)象。常有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管充血及管壁腫脹，有時(shí)管壁破壞而有點(diǎn)狀出血。有一點(diǎn)應(yīng)值得注意，患者CT檢查所見(jiàn)的高密度區(qū)外存在一圈低密度區(qū)，與腫瘤周圍低密度區(qū)不同，不是水腫而是軟化壞死組織。因腦出血多為動(dòng)脈破裂，短期內(nèi)血腫大到相當(dāng)?shù)捏w積，對(duì)周圍腦組織壓力很高，故很易造成腦組織壞死軟化。

2.吸收期 出血后24～36h即可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞及部分來(lái)自血管外膜的細(xì)胞形成格子細(xì)胞。除吞噬脂質(zhì)外，少數(shù)格子細(xì)胞存積含鐵血黃素，常聚集成片或于血腫周圍。星形膠質(zhì)細(xì)胞亦有增生及肥胖變性。

3.恢復(fù)期 血液及受損組織逐漸被清除后，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維代替，形成瘢痕。出血較小者可完全修復(fù)，若出血較大常遺留囊腔。這與軟化結(jié)局相同，惟一特點(diǎn)是血紅蛋白代謝產(chǎn)物長(zhǎng)久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。

高血壓腦出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

高血壓腦出血以50～60歲的高血壓病人發(fā)病最多，通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病。腦出血前常無(wú)預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長(zhǎng)病程發(fā)展到嚴(yán)重程度者較為少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機(jī)體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時(shí)常突然感到頭部劇烈疼痛，隨即頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180 mmHg以上，偶見(jiàn)抽搐等，嚴(yán)重者常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷，伴大、小便失禁。如脈率快速，血壓下降，則為瀕危征兆。臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經(jīng)癥狀和體征。

1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。

2.腦橋出血 常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開(kāi)始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。

3.小腦出血 輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

4.腦葉皮質(zhì)下出血 癥狀與血腫大小有關(guān)。一般出現(xiàn)頭痛、嘔吐、畏光和煩躁不安等癥狀，相應(yīng)的腦葉神經(jīng)缺損表現(xiàn)也比較突出。血腫擴(kuò)大，顱高壓癥狀明顯。

5.丘腦出血 發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷及偏癱。丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血者可出現(xiàn)典型的眼征，即垂直凝視麻痹，多為上視障礙，雙眼內(nèi)收下視鼻尖;眼球偏斜視，出血側(cè)眼球向下內(nèi)側(cè)偏斜;瞳孔縮小，可不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍;眼球不能聚合以及凝視障礙等。出血向外擴(kuò)展，可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征。丘腦出血侵入腦室者可使病情加重，出現(xiàn)高熱、四肢強(qiáng)直性抽搐，并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)生率。

6.皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 其發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，與丘腦出血相近。患者表現(xiàn)依原發(fā)出血部位不同而各異，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦葉出血好發(fā)于頂葉、顳葉與枕葉，即大腦后半部。腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)出血不同。腦葉出血后易破入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔，因距中線較遠(yuǎn)而不易破入腦室系統(tǒng)，故腦膜刺激癥重而意識(shí)障礙輕，預(yù)后總起來(lái)說(shuō)比較良好。其臨床表現(xiàn)特征為：

(1)意識(shí)障礙少見(jiàn)而相對(duì)較輕。

(2)偏癱與同向凝視較少、程度較輕，這是因?yàn)槟X葉出血不像基底節(jié)出血那樣容易累及內(nèi)囊的結(jié)果。

(3)腦膜刺激癥多見(jiàn)。

(4)枕葉出血可有一過(guò)性黑?與皮質(zhì)盲。頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱，優(yōu)勢(shì)半球者可有失語(yǔ)。額葉出血可有智力障礙、尿失禁，偏癱較輕。

7.腦室內(nèi)出血 原發(fā)性腦室內(nèi)出血者少見(jiàn)，常見(jiàn)者多為繼發(fā)于丘腦出血或基底節(jié)出血。此類患者的臨床表現(xiàn)與原發(fā)出血部位、血腫量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。原發(fā)出血部位越鄰近腦室，出血向腦室擴(kuò)延及侵入腦室的機(jī)會(huì)也就越多。因此，腦室內(nèi)出血患者的病情多較嚴(yán)重，臨床上除有原發(fā)病灶的癥狀、體征外，尚有腦干受累以及顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，意識(shí)障礙多較重，生命體征變化明顯，且常伴有高熱、強(qiáng)直發(fā)作等。

高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)是：①多見(jiàn)于50歲以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人;②常在白天活動(dòng)用力時(shí)突然發(fā)病;③病程進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn);④腦脊液為均勻血性;⑤得到CT或MRI掃描證實(shí)。

高血壓腦出血應(yīng)該做哪些檢查？

出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。

頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。血腫的占位效應(yīng)可通過(guò)側(cè)腦室的受壓移位、大腦鐮的移位及基底池的喪失來(lái)推測(cè)，這有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷，還可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)來(lái)鑒別其他病因，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等。

當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時(shí)，進(jìn)行MRI檢查是有價(jià)值的，可以鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤等。但MRI檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，病情較重的急性病例在檢查時(shí)，必須對(duì)病人的生命體征和通氣道進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防意外。另外，不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復(fù)雜，有時(shí)反而給診斷帶來(lái)困難。

腦血管造影可以明確診斷動(dòng)脈瘤或血管畸形，但是當(dāng)腦血管造影陰性，特別是在腦內(nèi)血腫較大時(shí)，應(yīng)考慮破裂的動(dòng)脈瘤或血管畸形被暫時(shí)壓迫阻塞而不顯影;微小的血管畸形，血管造影也可為假陰性。

高血壓腦出血容易與哪些疾病混淆？

與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。年輕的病人多為腦血管畸形出血，有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血，長(zhǎng)期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過(guò)程中，也可偶爾發(fā)生腦出血，出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血;腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形;明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動(dòng)脈瘤可能性大。腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死后出血、血液病、動(dòng)脈炎等。

高血壓腦出血可以并發(fā)哪些疾??？

包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn)，常常影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其發(fā)生原因，主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。

1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)S-T段延長(zhǎng)或下移，T波低平或倒置，以及Q-T間期延長(zhǎng)等缺血性變化。此外，也可出現(xiàn)室性期前收縮，竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速或心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。這種異?？梢猿掷m(xù)數(shù)周之久，有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的，尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理，應(yīng)根據(jù)心電圖變化，給予吸氧，服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療，同時(shí)密切觀察心電圖變化的動(dòng)向，以便及時(shí)處理。

2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查，半數(shù)以上出血來(lái)自胃部，其次為食管，少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點(diǎn)狀出血。損害多見(jiàn)于發(fā)病后1周之內(nèi)，重者可于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)就發(fā)生大量嘔血，呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況，對(duì)昏迷病人應(yīng)在發(fā)病后24～48h安置胃管，每天定時(shí)觀察胃液酸堿度及有無(wú)潛血。若胃液酸堿度在5以上，即給予氫氧化鋁膠液15～20ml，使酸堿度保持在6～7，此外，給予西咪替丁鼻飼或靜滴，以減少胃酸分泌。應(yīng)用奧美拉唑效果更好。如胃已出血，可局部應(yīng)用卡巴克洛，每次20～30ml加入生理鹽水50～80ml，3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應(yīng)用。大量出血者應(yīng)及時(shí)輸血或補(bǔ)液，防止貧血及休克。

3.中樞性呼吸形式異常 多見(jiàn)于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過(guò)度換氣和呼吸暫停。應(yīng)及時(shí)給氧氣吸入，人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸。可適量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等，一般從小劑量開(kāi)始靜滴。為觀察有無(wú)酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治鰴z查，若有異常，即應(yīng)糾正。

4.中樞性肺水腫 多見(jiàn)于嚴(yán)重病人的急性期，在發(fā)病后36h即可出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕，常為病情輕重的重要標(biāo)志之一。應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道中的分泌物，甚至行氣管切開(kāi)，以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強(qiáng)心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染，故應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并注意呼吸道的霧化和濕化。

5.中樞性呃逆 呃逆常見(jiàn)于病程的急性期，輕者，偶爾發(fā)生幾次，并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作，可干擾病人的呼吸節(jié)律，消耗體力，以至于影響預(yù)后。一般可采用針灸處理，藥物可肌注哌甲酯，每次10～20mg，也可試服氯硝西泮，1～2mg/次，也有一定的作用，但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對(duì)頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。

包括腦心綜合征、急性消化道出血、中樞性呼吸形式異常、中樞性肺水腫及中樞性呃逆等。這些綜合征的出現(xiàn)，常常影響預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其發(fā)生原因，主要是由于腦干特別是丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害。

1.腦心綜合征 發(fā)病后1周內(nèi)心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)S-T段延長(zhǎng)或下移，T波低平或倒置，以及Q-T間期延長(zhǎng)等缺血性變化。此外，也可出現(xiàn)室性期前收縮，竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速或心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。這種異?？梢猿掷m(xù)數(shù)周之久，有人稱為“腦源性”心電圖變化。其性質(zhì)是功能性的還是器質(zhì)性的，尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。臨床上最好按器質(zhì)性病變處理，應(yīng)根據(jù)心電圖變化，給予吸氧，服用異山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治療，同時(shí)密切觀察心電圖變化的動(dòng)向，以便及時(shí)處理。

2.急性消化道出血 經(jīng)尸解和胃鏡檢查，半數(shù)以上出血來(lái)自胃部，其次為食管，少數(shù)為十二指腸。胃部病變呈現(xiàn)急性潰瘍、多發(fā)性糜爛及黏膜或黏膜下點(diǎn)狀出血。損害多見(jiàn)于發(fā)病后1周之內(nèi)，重者可于發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)就發(fā)生大量嘔血，呈咖啡樣液體。為了解胃內(nèi)情況，對(duì)昏迷病人應(yīng)在發(fā)病后24～48h安置胃管，每天定時(shí)觀察胃液酸堿度及有無(wú)潛血。若胃液酸堿度在5以上，即給予氫氧化鋁膠液15～20ml，使酸堿度保持在6～7，此外，給予西咪替丁鼻飼或靜滴，以減少胃酸分泌。應(yīng)用奧美拉唑效果更好。如胃已出血，可局部應(yīng)用卡巴克洛，每次20～30ml加入生理鹽水50～80ml，3次/d。此外云南白藥、凝血酶也可胃內(nèi)應(yīng)用。大量出血者應(yīng)及時(shí)輸血或補(bǔ)液，防止貧血及休克。

3.中樞性呼吸形式異常 多見(jiàn)于昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規(guī)則或潮式呼吸、中樞性過(guò)度換氣和呼吸暫停。應(yīng)及時(shí)給氧氣吸入，人工呼吸器進(jìn)行輔助呼吸?？蛇m量給予呼吸興奮劑如洛貝林或尼可剎米等，一般從小劑量開(kāi)始靜滴。為觀察有無(wú)酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)行血?dú)夥治鰴z查，若有異常，即應(yīng)糾正。

4.中樞性肺水腫 多見(jiàn)于嚴(yán)重病人的急性期，在發(fā)病后36h即可出現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生較晚。肺水腫常隨腦部的變化而加重或減輕，常為病情輕重的重要標(biāo)志之一。應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道中的分泌物，甚至行氣管切開(kāi)，以便給氧和保持呼吸道通暢。部分病人可酌情給予強(qiáng)心藥物。此類病人易繼發(fā)呼吸道感染，故應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并注意呼吸道的霧化和濕化。

5.中樞性呃逆 呃逆常見(jiàn)于病程的急性期，輕者，偶爾發(fā)生幾次，并可自行緩解;重者可呈頑固性持續(xù)性發(fā)作，可干擾病人的呼吸節(jié)律，消耗體力，以至于影響預(yù)后。一般可采用針灸處理，藥物可肌注哌甲酯，每次10～20mg，也可試服氯硝西泮，1～2mg/次，也有一定的作用，但可使睡眠加深或影響病情的觀察。膈神經(jīng)加壓常對(duì)頑固性呃逆有緩解的作用。部分病人可試用中藥柿蒂、丁香等。

高血壓腦出血應(yīng)該如何預(yù)防？

高血壓是腦出血的病因和主要危險(xiǎn)因素，在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，過(guò)度用力、激動(dòng)等誘因可致血壓驟升而導(dǎo)致腦血管破裂出血。因此預(yù)防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素。對(duì)于持續(xù)性高血壓的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降壓藥;既要把血壓控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血黏度增高，亦不影響心腎功能為宜。對(duì)于初發(fā)高血壓患者，可選用鎮(zhèn)靜、利尿藥物，低鹽飲食觀察;如無(wú)效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進(jìn)行防治高血壓和腦卒中的強(qiáng)化教育，提高人們的自我保健能力，對(duì)高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預(yù)措施。中國(guó)七城市腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)證明，采用高血壓干預(yù)措施不僅能夠干預(yù)人群的血壓水平，而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預(yù)防腦內(nèi)出血，除積極治療高血壓外，還應(yīng)生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，心氣平和、戒煙限酒，以防誘發(fā)高血壓腦出血。

高血壓腦出血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

首先要保持安靜，減少不必要的搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，逐漸降低過(guò)高的血壓，治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析。

1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位，對(duì)手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無(wú)法比較。

目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：

(1)出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮。

(2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無(wú)明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(<10ml)者。

(3)對(duì)出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探察，進(jìn)一步明確。

(4)手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實(shí)。因此在選擇手術(shù)時(shí)要想到這一點(diǎn)。

(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。

對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者生活質(zhì)量。

2.手術(shù)方法

(1)開(kāi)顱清除血腫：傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開(kāi)顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開(kāi)顱?；蛟陲D部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后，再延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大骨窗3～4cm。進(jìn)入顱內(nèi)后，剪開(kāi)硬腦膜，在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開(kāi)皮質(zhì)，也可采用分開(kāi)側(cè)裂，顯露島葉，在島葉皮質(zhì)上切開(kāi)1cm，進(jìn)入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中直切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開(kāi)硬腦膜，穿刺證實(shí)后，切開(kāi)小腦，行血腫清除。清除血腫時(shí)，只在血腫內(nèi)操作，吸引力不要過(guò)大，以免損傷周圍組織，遇有動(dòng)脈活動(dòng)出血可用雙極電凝處理，對(duì)粘連過(guò)緊的小血塊，多為原發(fā)出血點(diǎn)可以保留;對(duì)已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重?fù)p傷，妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

皮骨瓣成形開(kāi)顱清除血腫多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開(kāi)達(dá)骨面，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進(jìn)入顱內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血，達(dá)到立即減壓的目的，術(shù)畢，骨瓣復(fù)位，逐層縫合。如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，必要時(shí)還可擴(kuò)大骨窗減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以利于度過(guò)術(shù)后反應(yīng)期。對(duì)出血破入腦室者，術(shù)前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后，還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水，將積存于腦室內(nèi)的血，通過(guò)血腫腔沖出，術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天。

微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ、Ⅲ級(jí)者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的。

(2)穿刺吸除血腫：CT問(wèn)世前，由于對(duì)血腫部位及出血量不能做出準(zhǔn)確判斷，且穿刺前、后無(wú)法比較抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認(rèn)為，單純穿刺無(wú)法止血，反而可以增加再出血的機(jī)會(huì)。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，以及診治手段的改進(jìn)，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。

①穿刺吸除血腫的依據(jù)：

A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在抽吸血腫時(shí)，可以防止對(duì)周圍組織的損傷。

B.臨床實(shí)踐證明，即使開(kāi)顱手術(shù)，也無(wú)需將全部出血清除。因此，當(dāng)出血不是過(guò)大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動(dòng)過(guò)大、中線復(fù)位過(guò)快出現(xiàn)意外。

C.出血后數(shù)小時(shí)，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除。

D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握，有些實(shí)驗(yàn)已計(jì)算出使用負(fù)壓范圍(<31.7kPa或0.2atm)以保證安全。

E.計(jì)算吸出總量，對(duì)殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進(jìn)行溶解，以利引流排出。

F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無(wú)再出血，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

②穿刺吸除血腫方法：

A.根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無(wú)大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點(diǎn)，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°。

B.顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開(kāi)、用顱鉆鉆孔;或在頭皮行小切口后，用專用細(xì)頭電鉆鉆孔。

C.血腫穿刺成功后，按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實(shí)質(zhì)出血量小于40ml，可一次吸除;出血量大，中線移位嚴(yán)重者，宜分次吸出。兩次間隔時(shí)間依病情變化及復(fù)查CT所見(jiàn)而定，一般在12～24h。對(duì)血腫破入腦室者，可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗。

穿刺吸除血腫法適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。由于本法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。有人認(rèn)為，以出血后3天為宜，特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時(shí)，以減少再出血機(jī)會(huì)。但文獻(xiàn)中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報(bào)道，出血后1～3天吸除血腫的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術(shù)、過(guò)度吸引、術(shù)中血壓過(guò)高(>27kPa)有關(guān)，并提出血腫清除率以65%～75%為穩(wěn)妥。如術(shù)中遇有出血，可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬(wàn)U，保留數(shù)分鐘，出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血，有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊，用來(lái)壓迫止血。值得提出的是：由于本法不能一次抽凈出血，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。此外，對(duì)小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時(shí)。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但是由于富有毒性的血腫不能一次排空，繼續(xù)損傷周圍組織，因此有人持保留態(tài)度，故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足。

(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫：內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長(zhǎng)，但科技含量高的神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡，則是近十余年發(fā)展起來(lái)的。專用內(nèi)鏡已可制成細(xì)管徑(<5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道。由于其具有微創(chuàng)特點(diǎn)，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。高血壓腦出血無(wú)論腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血均可采用，除可滿意清除出血，還可通過(guò)電凝或激光止血。Auer等(1989)報(bào)道50例腦內(nèi)血腫采用內(nèi)鏡清除，并和50例內(nèi)科治療組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。6個(gè)月時(shí)2組病死率分別為42%和70%，提示內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組。上述結(jié)果在Fernandes等(2000)對(duì)7組腦出血進(jìn)行Meta分析后，被認(rèn)為是惟一能表明外科治療對(duì)腦出血是有益的。國(guó)內(nèi)幾組報(bào)道于發(fā)病后2～42h，經(jīng)CT導(dǎo)向定位，行內(nèi)鏡清除血腫，吸除出血占總量70%～80%，效果滿意。雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可發(fā)生再出血(12.5%)，但國(guó)內(nèi)尚未遇到，可能與例數(shù)不多有關(guān)。內(nèi)鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創(chuàng)治療手段。

(4)腦室穿刺外引流：適應(yīng)證主要是針對(duì)腦室內(nèi)出血。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如腦橋、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流也可用來(lái)緩解顱壓，作為對(duì)出血的一種姑息療法。原發(fā)性高血壓腦室出血甚為少見(jiàn)，臨床上多數(shù)(>80%)為繼發(fā)性出血，依序?yàn)椋旱坠?jié)、丘腦、小腦、腦橋。腦室出血后，如腦室液中血細(xì)胞比容>16%，CT片上才能表現(xiàn)為出血，如<12%則不能提示。此外，腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液，40～80Hu則為血凝塊。

腦室外引流穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角，對(duì)出血病例可合并應(yīng)用纖溶劑;行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗。但也有人認(rèn)為由于體位關(guān)系，出血更易沉積于枕角，穿刺枕角可盡早將血液引出。此外對(duì)Ⅲ、Ⅳ腦室出血，有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí)，每天行腰椎穿刺放液，可有助于上述腦室內(nèi)血液的清除。

腦室外引流對(duì)出血鑄型者效果不佳，可首選神經(jīng)內(nèi)鏡治療，也可采用微創(chuàng)小骨窗經(jīng)額角或枕角清除。

3.術(shù)后處理 如同神經(jīng)外科重癥術(shù)后處理一樣，重點(diǎn)治療應(yīng)放在下述幾點(diǎn)：

(1)保持血壓穩(wěn)定，防止過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。

(2)控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。

(3)防止并發(fā)癥。

加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。

(二)預(yù)后

高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過(guò)50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見(jiàn)。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右，71歲以上者為80%左右。起病2～3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血;起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語(yǔ)等。