中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤可累及腦和脊髓，其中以腦的轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見。在臨床腦腫瘤中估計(jì)約有20％為轉(zhuǎn)移性，而在惡性腫瘤死亡的病例中約有10％～15％有腦轉(zhuǎn)移。

    腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源 以支氣管肺癌最常見，其中約40％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其次為乳腺癌約25％。其他腫瘤如胃癌、結(jié)腸癌、腎癌和黑色素瘤等均可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，特別是黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移可達(dá)15％。 

神經(jīng)轉(zhuǎn)移性腫瘤可分皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腦膜皮質(zhì)、粟粒和顱神經(jīng)四型，前兩型適合手術(shù)治療。

1．皮質(zhì)結(jié)節(jié)型：最常見。呈圓形、結(jié)節(jié)狀，有時(shí)呈楔形，尖端指向腦室，底與腦平面平行，大小不一，但邊界多清楚。小者則需借助顯微鏡才看清，大者直徑達(dá)數(shù)厘米，重達(dá) 克以上。瘤質(zhì)地可堅(jiān)實(shí)或壞死、出血、囊變，切面呈灰白色或灰紅色。絨毛膜上皮癌則為特有的紫紅色，瘤中央常軟化或壞死。囊液可似膿液或呈半透明草黃色液體或粘液狀，量達(dá) 70ml，遇空氣易凝固。腫瘤附近腦水腫或腫脹嚴(yán)重，水腫程度與腫瘤大小不成比例為其特點(diǎn)。

2．腦膜皮質(zhì)型：又稱假腦膜瘤型，腫瘤位于腦表面，與腦膜粘連，可是腫瘤與腦皮質(zhì)和腦膜易分離，顱骨多不受累，這有別于顱骨轉(zhuǎn)移伴硬腦膜粘連。腫瘤表面凹凸不平，切面呈豬油狀或壞死。少數(shù)呈扁平狀，位兩大腦突面。

3． 腦粟粒癌病型：常伴腦膜轉(zhuǎn)移，特別見于黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移，腦膜黑染，頗具特征。

4． 顱神經(jīng)轉(zhuǎn)移型：?jiǎn)为?dú)出現(xiàn)很少，多伴腦膜轉(zhuǎn)移。

    1. 部磁共振（MRI）檢查：目前高分辨率MRI和第3代CT能發(fā)現(xiàn)直徑≤5mm的腫瘤 由于MRI的3D成像優(yōu)點(diǎn)可顯示CT難以發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤、小腦及腦干的轉(zhuǎn)移瘤，MRI已作為首選檢查。腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI信號(hào)無特異性，多為T1加權(quán)成像為低信號(hào)，T2加權(quán)成像為高信號(hào)，由于轉(zhuǎn)移瘤周圍腦水腫明顯，因此小轉(zhuǎn)移灶在T1加權(quán)成像難以顯示，但在T2加權(quán)成像則顯示清晰。靜脈注射順磁性造影劑（Gd-DTPA）后可提高本病發(fā)現(xiàn)。若基底池、側(cè)裂池、皮質(zhì)溝回和小腦幕上有強(qiáng)化結(jié)節(jié)，常提示腦膜轉(zhuǎn)移瘤。一般增強(qiáng)用Gd-DTPA劑量為0.1 mol/Kg，雙倍或三倍增強(qiáng)結(jié)合延遲掃描能發(fā)現(xiàn)直徑1～2mm的微瘤，從而使腦轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷成為可能。

對(duì)腦脊液找到癌細(xì)胞的腦膜轉(zhuǎn)移瘤，MRI檢查38%可見脊髓或脊神經(jīng)根播散。

2. 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查：目前常在無MRI設(shè)備或病人禁忌行MRI檢查（體內(nèi)有心臟起搏器或其它帶磁植入物）時(shí)，才考慮做CT檢查。腦轉(zhuǎn)移瘤CT的典型表現(xiàn)為邊界清楚、圓形、低密度腫塊，增強(qiáng)后可有不均勻強(qiáng)化，如腫瘤囊變或出血，可出現(xiàn)“環(huán)征”，似膿腫，但這種強(qiáng)化環(huán)的壁較厚且不規(guī)則，有時(shí)可見瘤結(jié)節(jié)。腦轉(zhuǎn)移瘤出血時(shí)則呈非鈣化性均勻高密度影或高密度影中央伴低密度區(qū)（囊變），有時(shí)可見液平，增強(qiáng)后呈彌漫性密度增高或環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)。轉(zhuǎn)移灶周圍腦水腫明顯。

腦膜轉(zhuǎn)移時(shí)CT平掃表現(xiàn)為腦池、腦溝密度增高和腦積水，也可表現(xiàn)正常，說明該區(qū)域受腫瘤浸潤而血管通透性增高，增強(qiáng)后則表現(xiàn)為腦池、腦溝彌漫強(qiáng)化和皮質(zhì)結(jié)節(jié)性強(qiáng)化。

全身CT 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤和顱外其他轉(zhuǎn)移灶。

3．X線檢查：頭顱X線檢查可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，對(duì)顱骨轉(zhuǎn)移瘤有一定診斷價(jià)值。由于肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤，對(duì)懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤的患者應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，一般胸透的陽性率僅為25%，胸片陽性率為75%，因此胸部X線檢查陰性者仍不能排除本病。同樣，對(duì)有些病人應(yīng)進(jìn)行胃腸道、泌尿道和骨骼系統(tǒng)的X線檢查。

4．腦脊液檢查：是腦膜轉(zhuǎn)移瘤診斷的一種主要方法，對(duì)有顱內(nèi)壓升高的病人應(yīng)在靜脈給予脫水劑后小心操作。其應(yīng)用價(jià)值為：⑴尋找腫瘤細(xì)胞，需反復(fù)多次檢查，以提高陽性率（一般陽性率為80%），曾有6次腰穿始發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的報(bào)告；⑵腦脊液常規(guī)和生化異常，見于多數(shù)病人，如白細(xì)胞增多，糖降低，蛋白質(zhì)增高，細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性；⑶迄今雖沒有診斷本病的特異性生化指標(biāo)，可是下列一些指標(biāo)在腦膜轉(zhuǎn)移瘤時(shí)可增高：β-葡萄糖醛酸酶（β-GR）、β-微球蛋白、癌胚抗原（CEA）、組織多肽抗原、葡萄糖磷酸異構(gòu)酶（GPI）、堿性磷酸酶（AKP）、肌酸激酶-BB 等。β-GR和β-微球蛋白在80%的淋巴瘤或腦膜播散者中增高；CEA 和GPI在半數(shù)腦膜轉(zhuǎn)移中增高；組織多肽抗原和肌酸激酶-BB在乳癌腦膜轉(zhuǎn)移中大多數(shù)增高；AKP在肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中增高。⑷絨毛膜促性腺激素測(cè)定對(duì)絨癌腦轉(zhuǎn)移診斷有價(jià)值。

 ．CTA 、MRA和DSA：雖然CT和MR在診斷腦轉(zhuǎn)移瘤上已取代腦血管造影，但是，在某些轉(zhuǎn)移瘤如甲狀腺癌或腎腺癌轉(zhuǎn)移，為了解腫瘤血供，或者在某些出血性轉(zhuǎn)移灶與其它出血病變鑒別時(shí)，CTA 、MRA和DSA有時(shí)還是重要檢查方法。

 ．立體定向穿刺活檢：對(duì)經(jīng)以上各種檢查仍不能明確診斷者，可行立體定向活檢術(shù)。對(duì)懷疑腦膜轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛網(wǎng)膜檢查。

 ．核素檢查：核素成像在轉(zhuǎn)移瘤部位可見放射核素濃集區(qū)，但鑒別診斷的意義不大。核素骨掃描可發(fā)現(xiàn)有無顱骨轉(zhuǎn)移。正電子斷層掃描(PET)有助于鑒別高度和低度惡性腫瘤，也可區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)與放射壞死或術(shù)后反應(yīng)，以及發(fā)現(xiàn)腦外轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)灶。

隨著新的檢查手段不斷出現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)移瘤的正確診斷率在不斷提高，盡管目前CT和MR已成為診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的主要手段，但是詳細(xì)的詢問病史和必要的鑒別診斷對(duì)作出正確診斷仍不乏重要意義。

診斷依據(jù)

腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)很像腦原發(fā)腫瘤，但如有以下情況應(yīng)懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤：⒈年齡大于40歲，有嗜煙史；⒉病程中有緩解期；⒊有系統(tǒng)腫瘤史；⒋癥狀性癲癇伴消瘦或出現(xiàn)發(fā)展迅速的肢體無力。

單發(fā)還是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的判斷，這對(duì)治療方法的選擇很重要。出現(xiàn)以下情況多提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：⒈起病快，病程短；⒉全身情況差，有惡液質(zhì)；⒊臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜，不能用單一病灶解釋；⒋頭痛與顱高壓的其他表現(xiàn)不一致；⒌精神癥狀明顯，且出現(xiàn)早。一般講，多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷并不困難，若系統(tǒng)癌腫患者發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)病灶，則腦轉(zhuǎn)移瘤診斷多能成立，而對(duì)單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷必須仔細(xì)，尚要進(jìn)行必要的鑒別診斷和輔助檢查。

另外，在診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的同時(shí)還應(yīng)注意轉(zhuǎn)移灶的分布部位、神經(jīng)功能狀況、腦外其他部位的轉(zhuǎn)移情況等，這有幫助于選擇治療和判斷預(yù)后。

治療原則

1． 采用綜合治療，重視一般治療：綜合治療優(yōu)于單一種治療，有助于提高療效，延長生命。重視一般治療，為手術(shù)和放療等為主的綜合治療提供條件。

2． 根據(jù)病程和病情確定是先治療腦轉(zhuǎn)移瘤還是原發(fā)腫瘤。

3． 根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的具體情況選擇治療方案。

4． 定期隨訪：定期隨訪原發(fā)癌腫的器官及其他器官，觀察原發(fā)癌腫和轉(zhuǎn)移灶的治療情況，并監(jiān)測(cè)新轉(zhuǎn)移灶。若出現(xiàn)新腦轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)一步選擇合適的治療方案。

【常用治療措施】

包括類固醇激素、外科手術(shù)、放療、立體定向放射外科、腫瘤內(nèi)治療和化療等，隨著神經(jīng)外科、放射診斷技術(shù)和治療的進(jìn)展，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的療效和預(yù)后均有改善，手術(shù)后1年生存率由14%～21%，提高到22%～31%，如果術(shù)后加以放療和/或化療，1年生存率可達(dá)38%～45%。近年來，在以大量循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的各類治療指南中，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況選擇理想的治療措施，目前，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療的觀點(diǎn)已被眾多人接受，聯(lián)合治療已展示了可喜的治療前景。但應(yīng)看到這些治療只不過是一種姑息療法，僅約8%～10%找不到原發(fā)腫瘤者可獲得根治。

 1． 類固醇激素(Corticosteriods)

主要作用為減輕腫瘤引起的腦白質(zhì)水腫，減少腦血管通透性，抑制或減輕手術(shù)、放療和化療后的腦水腫，少數(shù)病灶可縮小。對(duì)晚期病人或其他姑息療法無效時(shí)，類固醇激素不僅可使病人對(duì)這些療法（如放療）變得敏感， 而且可使頭痛減輕，從而延長病人的生命和減輕其痛苦。可單獨(dú)使用，也可與其他療法合用，一般提倡早期使用，即一旦發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤就應(yīng)開始給藥。 常用地塞米松， 也可用其他類固醇激素。地塞米松首劑10mg，以后改,4mg每6 ～8h一次，有些病人可能需要更大劑量。首劑后6 h～24  h顯效，3d～7 d達(dá)最大作用，病人癥狀常得到改善，生命得以延長，一般講單用激素治療的病人，其平均生存期為2月。若治療后病情穩(wěn)定，則考慮停藥，停藥宜在數(shù)周內(nèi)緩慢進(jìn)行，對(duì)不能耐受者，應(yīng)繼續(xù)給予最低的有效劑量。

 2． 外科手術(shù)(Surgery)

(1) 手術(shù)適應(yīng)證:對(duì)原發(fā)腫瘤和(或)顱外其他部位轉(zhuǎn)移瘤已得到控制或預(yù)測(cè)能生存較長時(shí)間，具有以下條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可考慮手術(shù):①單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤位于可手術(shù)部位，約占腦轉(zhuǎn)移瘤的20%～25%；②位于可手術(shù)部位的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其當(dāng)它們對(duì)放療或化療不敏感（如黑色素瘤、腎癌），或病灶太大不適于行立體定向放射外科治療（直徑>3.5cm）；③對(duì)放療敏感的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤中，有危及生命的較大腫瘤，可先切除較大腫瘤，再作放療；④與顱內(nèi)其他病變（如腦膜瘤、膿腫、血腫等）鑒別診斷困難；⑤伴有危及生命的顱內(nèi)出血；⑥有惡痛癥狀需放置Ommaya儲(chǔ)液囊，作鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射化療藥物或鴉片制劑；⑦伴腦積水需作分流手術(shù)。 

(2) 手術(shù)療效：由于多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤位置表淺，血供不豐富，容易切除，特別是在使用顯微外科技術(shù)、激光、超聲震蕩吸引系統(tǒng)（CUSA）、立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的情況下，全切腫瘤并不困難，并且一般不會(huì)增加術(shù)后神經(jīng)功能障礙，從而為術(shù)后進(jìn)行其它治療創(chuàng)造了必要的條件。腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)死亡率是指術(shù)后1個(gè)月的死亡率，已從60年代的25%～48%下降到11%～21%(Black，1779年)和5%～10  %(Galicich，1985年、1996年)。手術(shù)死亡率一般與手術(shù)本身關(guān)系不大，而與術(shù)前病人全身狀況和神經(jīng)功能障礙有關(guān)。許多回顧性研究證明單純外科手術(shù)后的生存率高于單純放療，若術(shù)后結(jié)合放療，則生存率明顯提高， Patchell等通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法觀察  例腦轉(zhuǎn)移瘤的治療情況， 發(fā)現(xiàn)手術(shù)+放療組的生存率明顯高于單純放療組 ，分別為40周和15周。也有研究發(fā)現(xiàn)，即使是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)全切亦可取得與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤相似的治療效果（平均生存時(shí)間為14  月），而部分切除的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤平均生存時(shí)間則6個(gè)月。由于腦轉(zhuǎn)移瘤是系統(tǒng)腫瘤發(fā)展的晚期，獲得長期生存者仍較少。術(shù)后復(fù)發(fā)常見于病灶部分切除者，可發(fā)生于手術(shù)部位，也可因操作因素使其種植于遠(yuǎn)隔部位，但有時(shí)即使病灶全切（手術(shù)野邊界活檢陰性，術(shù)后神經(jīng)影像學(xué)檢查未見殘留）也可復(fù)發(fā)。 

3． 常規(guī)放射治療(Radiotherapy)

對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的放療還存在許多爭(zhēng)議，如全腦放療還是局部放療，病灶全切后是否需要行放療以及放射劑量等。一部分回顧性研究證實(shí)，手術(shù)+術(shù)后放療并不能減少復(fù)發(fā)和延長生存時(shí)間，另一部分研究則得出相反的結(jié)論。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然外科手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中占有重要地位，由于大部分腦轉(zhuǎn)移瘤是多發(fā)的，手術(shù)切除每一個(gè)轉(zhuǎn)移灶甚至尚未發(fā)現(xiàn)的病灶無疑是不可能的，術(shù)后仍要放療。因此放療適應(yīng)于多數(shù)病人，是僅次于外科治療的另一種常用手段。適應(yīng)證有：⑴腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后；⑵對(duì)放療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；⑶對(duì)放療較不敏感的腫瘤，如非小細(xì)胞肺癌、腎上腺腫瘤、惡性黑色素瘤。

最常使用的是全腦放療。由于腦部CT和MRI檢查與尸檢結(jié)果相似，即CT及MRI不能發(fā)現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤還是少見的，加上全腦放療可引起癡呆等并發(fā)癥，因此也有人主張局部放療。近年來，更多單位使用調(diào)強(qiáng)適形放療設(shè)備，在全腦放療30  -40  Gy后，局部加量,10-20Gy。