羊膜腔感染綜合征(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物進(jìn)入羊膜腔引起感染的總稱，包括羊水、胎膜(絨毛膜、羊膜和蛻膜)、胎盤甚至子宮感染。

羊膜腔感染是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.胎膜破裂 傳統(tǒng)產(chǎn)科學(xué)胎膜破裂是IAIS的原因，胎膜破裂時(shí)間越長(zhǎng)，IAIS的發(fā)生率越高，胎膜破裂或早破只是IAIS的原因。近代產(chǎn)科學(xué)發(fā)現(xiàn)胎膜破裂和IAIS互為因果關(guān)系，而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因。由于各種原因引起的IAIS的存在，導(dǎo)致胎膜破壞、宮頸擴(kuò)張和子宮收縮，進(jìn)而胎膜破裂，羊膜腔與陰道相同，隨時(shí)間延長(zhǎng)感染復(fù)雜而嚴(yán)重。

　　2.產(chǎn)科醫(yī)師操作所致醫(yī)源性感染 包括以各種診斷和治療為目的羊膜腔穿刺技術(shù)、胎兒外科或?qū)m內(nèi)手術(shù)、羊膜鏡和胎兒鏡技術(shù)、圍生期的陰道檢查、肛查和陰道手術(shù)操作等。

　　3.孕產(chǎn)期生殖系統(tǒng)感染 主要指宮頸和陰道炎癥，如常見(jiàn)的細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎和滴蟲(chóng)陰道炎等。宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌，上行通過(guò)破裂或未破裂的羊膜，到達(dá)羊膜腔，在羊膜腔內(nèi)進(jìn)一步繁殖，引起嚴(yán)重感染。

　　4.絨毛膜羊膜炎 通常孕婦于妊娠前合并亞臨床的慢性子宮內(nèi)膜炎，孕期炎癥累及胎盤和胎膜，進(jìn)一步擴(kuò)散到羊膜和羊膜腔。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　IAIS的特點(diǎn)是細(xì)菌性炎癥或病原微生物引起的炎癥，其致病機(jī)制和對(duì)母兒的影響均來(lái)自細(xì)菌和細(xì)菌引起的炎癥反應(yīng)過(guò)程。

　　1.細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物 細(xì)菌本身的不斷生長(zhǎng)、分裂和擴(kuò)散，細(xì)菌因各種原因死亡裂解，細(xì)菌本身和細(xì)菌的各種裂解和代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素或外毒素都能直接或間接對(duì)孕婦和胎兒造成各種損害。

　　2.炎癥反應(yīng)

　　(1)高熱或發(fā)熱：發(fā)熱是各種炎癥的重要特征，IAIS的發(fā)熱除對(duì)孕婦產(chǎn)生各種影響外，不要忘記發(fā)熱對(duì)胎兒的影響。發(fā)熱甚至高熱會(huì)引起胎兒嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

　　(2)血管反應(yīng)：炎癥的定義是活體組織的血管對(duì)各種刺激的反應(yīng)，血管反應(yīng)是各種炎癥的中心，包括血管壁本身和血管內(nèi)的血液成分發(fā)生的各種反應(yīng)。胎盤部位的血管反應(yīng)對(duì)于妊娠的影響至關(guān)重要，直接涉及到胎盤功能。胎盤部位的血管反應(yīng)主要有充血、水腫、滲出、出血、血栓形成，血栓和各種變性和壞死組織的機(jī)化、鈣化、壞死、纖維化等。這些改變都能使胎盤的物質(zhì)交換功能下降，造成胎兒窘迫。

　　(3)免疫功能異常：細(xì)菌性炎癥可以激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，包括非特異性細(xì)胞和體液免疫，特異性細(xì)胞和體液免疫功能。免疫功能的適度增加主要為提高機(jī)體的抵抗力，但免疫機(jī)制的介導(dǎo)也是造成各種炎癥損傷特別是胎盤損傷的重要機(jī)制。炎癥細(xì)胞如白細(xì)胞釋放的蛋白酶類物質(zhì)如：MMP8和MMP9等可以破壞胎膜的正常組織結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生胎膜早破。另外免疫系統(tǒng)的細(xì)胞和細(xì)胞因子的變化是目前檢測(cè)亞臨床IAIS的重要方法，包括IL-6，IL-8，GCSF和TNF-α等。

　　(4)炎癥介質(zhì)：炎癥反應(yīng)過(guò)程中有激肽緩激肽系統(tǒng)、凝血和抗凝血系統(tǒng)以及花生四烯酸系統(tǒng)的參與，其中花生四烯酸系統(tǒng)產(chǎn)生的前列腺素對(duì)產(chǎn)科意義重大。近些年的研究發(fā)現(xiàn)PGE2和PGF2α可以引起強(qiáng)烈宮縮，子宮頸口擴(kuò)張，宮縮抑制劑難以控制。

　　(5)細(xì)菌性炎癥過(guò)程中的細(xì)菌，細(xì)菌代謝或裂解產(chǎn)物，炎癥反應(yīng)的細(xì)胞、因子和介質(zhì)，可能通過(guò)胎兒的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚和臍帶進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起各種反應(yīng)。

羊膜腔感染應(yīng)該如何診斷？

　　亞臨床型羊膜腔感染綜合征臨床上可無(wú)任何癥狀，只有臨床型羊膜腔感染綜合征才有臨床癥狀。但癥狀常缺乏特異性，因而常不被臨床醫(yī)師所重視。不同的病原體所產(chǎn)生的羊膜腔感染，其臨床表現(xiàn)也不一樣。但多數(shù)病例都有以下癥狀。

　　1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破，隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，則羊膜腔感染的可能性越大，有作者認(rèn)為胎膜早破超過(guò)24h者，則羊膜腔感染的發(fā)生率超過(guò)30%。

　　2.隨著炎癥范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，孕婦體溫升高，胎膜早破時(shí)體溫超過(guò)37.5℃而找不到原因時(shí)，則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高后伴隨有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快，但當(dāng)心率>100次/min而找不到其他原因時(shí)，要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現(xiàn)胸悶不適。

　　3.孕婦血白細(xì)胞升高 但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現(xiàn)出血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)個(gè)體差異較大，但一般在20×109/L以內(nèi)。因此，可以采用動(dòng)態(tài)檢測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性升高或伴有核左移現(xiàn)象，則說(shuō)明為羊膜腔感染，若只有核左移現(xiàn)象通常說(shuō)明感染嚴(yán)重。

　　4.炎癥除累及絨毛及蛻膜，也可以進(jìn)一步侵及子宮肌層，可以出現(xiàn)子宮壓痛。炎癥侵犯胎盤及胎膜，病原體產(chǎn)生內(nèi)毒素，可使絨毛間隙水腫，胎兒發(fā)生缺血缺氧性損傷，則表現(xiàn)為胎心率加快，可達(dá)160～180次/min。若胎心率超過(guò)180次/min，往往提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重感染。

　　5.在羊腔感染綜合征出現(xiàn)之前和之后，都有可能出現(xiàn)陰道膿性分泌物。隨著病情的加重，羊水逐漸由澄清變?yōu)闇啙?，陰道分泌物也變?yōu)槟撔院桶橛袗撼粑丁?

　　根據(jù)病史的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。臨床表現(xiàn)分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總發(fā)病率5%～10%，臨床型的約占12.5%，其余為亞臨床型。

　　1.臨床型IAIS

　　(1)病史：既往早產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染史、胎膜早破史，既往陰道炎和子宮頸炎史。

　　(2)癥狀：感染性發(fā)熱引起的全身中毒癥狀，生殖系統(tǒng)炎癥引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等癥狀，炎癥刺激引起的子宮收縮甚至臨產(chǎn)的表現(xiàn)。

　　(3)體征：IAIS的體征很多而且復(fù)雜，對(duì)臨床診斷有直接關(guān)系主要包括如下幾種。

　?、侔l(fā)熱：體溫超過(guò)37.8℃，可以達(dá)到39℃以上，呈稽留或弛張熱，可以伴有寒戰(zhàn);

　　②孕婦心動(dòng)過(guò)速：孕婦心率超過(guò)100次/min;

　?、鄹共繖z查：由于炎癥刺激，子宮體部出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，表現(xiàn)為張力增加，壓痛、反跳痛，該疼痛為持續(xù)性，無(wú)宮縮時(shí)存在，宮縮時(shí)強(qiáng)度增加;

　　④產(chǎn)科檢查：可以出現(xiàn)規(guī)律或不規(guī)律宮縮，子宮頸管縮短或子宮頸口擴(kuò)張;可以出現(xiàn)破水;陰道惡臭分泌物，既可以是子宮頸或陰道局部炎癥的膿性分泌物，也可以是膿性羊水;如果破膜時(shí)間較長(zhǎng)，羊水較少，感染嚴(yán)重，此時(shí)的膿性羊水容易被忽略，誤認(rèn)為是膿性宮頸或陰道分泌物，特別是患者病史不清楚時(shí);

　　⑤胎兒心律失常：通常表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過(guò)速，F(xiàn)HR基線超過(guò)160次/min，可以持續(xù)在190次/min以上。這種心動(dòng)過(guò)速是胎兒對(duì)高熱和胎盤炎癥反應(yīng)的一種積極反應(yīng)或代償，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或炎癥病情嚴(yán)重，失代償，胎心變慢，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，通常預(yù)后很差。

　　(4)血常規(guī)：IAIS患者的血液系統(tǒng)與急性感染性炎癥相同，表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)量增加，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。但正常妊娠婦女的血白細(xì)胞呈增高的表現(xiàn)，所以當(dāng)白細(xì)胞超過(guò)15×109/L對(duì)診斷IAIS才有意義。

　　(5)微生物學(xué)檢查：

　　①羊水的革蘭染色：為明確致病菌，對(duì)羊水進(jìn)行革蘭染色是一種快速簡(jiǎn)便的方法，但該方法存在假陰性率高和不能發(fā)現(xiàn)衣原體和支原體等缺點(diǎn);

　　②細(xì)菌培養(yǎng)：羊水的各種細(xì)菌培養(yǎng)是最佳的方法，在確定致病菌后同時(shí)可以進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。該方法的缺點(diǎn)是需要時(shí)間太長(zhǎng)，至少需要幾天時(shí)間才能給出細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，如果作藥敏試驗(yàn)，時(shí)間更長(zhǎng)。

　　2.亞臨床型IAIS 亞臨床型IAIS通常無(wú)上述臨床型IAIS的表現(xiàn)，包括典型的癥狀、體征、白細(xì)胞增多等，既往早產(chǎn)、IAIS、生殖系統(tǒng)炎癥或本次妊娠出現(xiàn)早產(chǎn)或早破水的表現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步診斷亞臨床IAIS很重要。明確診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法。

　　(1)羊水檢查：

　?、贆z查項(xiàng)目：針對(duì)于IAIS的羊水的檢查項(xiàng)目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白細(xì)胞數(shù)目變化，白細(xì)胞酯酶濃度測(cè)定，白細(xì)胞吸引試驗(yàn)，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的變化，羊水的革蘭染色，羊水細(xì)菌培養(yǎng)和羊水的PCR技術(shù)等。結(jié)合臨床應(yīng)用，選擇應(yīng)用何種方法的原則是該方法應(yīng)該盡可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求，但同一種方法很難同時(shí)達(dá)到，目前認(rèn)為下述方法組合為最佳檢測(cè)方案。

　　②常用檢查方法：

　　A.羊水中細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的檢測(cè)：IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-α等，可以采用ELJSA法進(jìn)行檢測(cè);該方法快速、簡(jiǎn)便、靈敏度高，但缺乏特異性，可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經(jīng)進(jìn)行多年研究并可以應(yīng)用于臨床的因子是IL-6，羊水中正常值<11.3ng/ml;目前正在研究的并已經(jīng)顯示出美好的應(yīng)用前景的是MMP-8，效果可能好于IL-6。經(jīng)過(guò)該方法的篩查，對(duì)可以IAIS者進(jìn)行進(jìn)一步的病原學(xué)檢查。

　　B.羊水的革蘭染色和羊水的細(xì)菌培養(yǎng)：在前面臨床型IAIS的診斷中已經(jīng)加以描述，但值得強(qiáng)調(diào)的是亞臨床型IAIS無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，病原學(xué)檢查對(duì)于診斷更重要。

　　C.PCR技術(shù)：羊水的細(xì)菌培養(yǎng)是金指標(biāo)，但僅針對(duì)于活細(xì)菌，不同細(xì)菌培養(yǎng)條件不同，存在假陰性，而且需要時(shí)間長(zhǎng)。所有細(xì)菌都存在一種相同物質(zhì)即細(xì)菌核糖體16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA)，通過(guò)PCR技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)增并檢測(cè)可以確定是否存在細(xì)菌感染。該方法快速，靈敏度高，但缺乏特異性，但可以彌補(bǔ)羊水的細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)的缺點(diǎn)，2種方法互相補(bǔ)充。

　　(2)血清學(xué)檢查：對(duì)于亞臨床IAIS，孕婦體內(nèi)可能存在多種與IAIS相關(guān)的因子，主要表現(xiàn)在孕婦血清或血漿中某種因子的變化，但現(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)一特別有代表性的標(biāo)志物。

　　(3)產(chǎn)后病理：對(duì)產(chǎn)后的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進(jìn)行組織病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)亞臨床型IAIS的意義重大，具有明確、肯定和否定診斷等多重作用。

　　3.臨床和亞臨床IAIS診斷的注意事項(xiàng)

　　(1)對(duì)于本文中所涉及檢查方法，臨床和亞臨床均可以應(yīng)用，按照上述組合則該方法更有價(jià)值。

　　(2)確診臨床型IAIS的條件：

　?、袤w溫超過(guò)37.8℃;

　?、谧訉m體壓痛、惡臭陰道分泌物、白細(xì)胞超過(guò)15×109/L、孕婦心率超過(guò)100次/min、胎心超過(guò)160次/min;

　?、墼跐M足條件①和條件②5條中的2條即可確診。

　　(3)羊水的細(xì)菌培養(yǎng)是金指標(biāo)。

　　(4)亞臨床型IAIS又可以分為炎癥(inflammation)和感染(infection)2種，前者只單純篩查試驗(yàn)如IL-6等陽(yáng)性而細(xì)菌學(xué)陰性，后者則指細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性。

羊膜腔感染容易與哪些癥狀混淆？

　　羊膜腔感染綜合征是由于產(chǎn)前胎膜早破，潛在于陰道內(nèi)的細(xì)菌，上行至宮內(nèi)引起胎盤、胎膜、羊水和胎兒感染的癥侯群。

　　由于胎膜發(fā)育不良、感染、子宮頸功能不全、宮腔內(nèi)壓力異常、創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激導(dǎo)致胎膜早破。

羊膜腔感染應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.主要是針對(duì)易引起羊膜腔感染的高危因素進(jìn)行預(yù)防 首先是胎膜早破的處理。目前多主張破膜12h則預(yù)防性使用抗生素，也有主張一旦有胎膜早破則就開(kāi)始預(yù)防性使用抗生素治療。當(dāng)胎膜早破估計(jì)胎兒成熟(多數(shù)孕齡達(dá)到34周者胎肺即已成熟)，宜及早終止妊娠。胎膜早破后大約有70%的孕婦在24h內(nèi)自然發(fā)動(dòng)分娩。若24h仍無(wú)宮縮，應(yīng)使用縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)。也有人主張破膜后12h以上仍未臨產(chǎn)，則陰道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前發(fā)動(dòng)而不增加剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用和羊膜腔感染的發(fā)生。若破膜時(shí)孕齡<34周，為保證胎兒在宮外能存活，則宜用期待療法，期待治療期間，促胎肺成熟與預(yù)防感染同時(shí)進(jìn)行，有關(guān)促胎肺成熟時(shí)使用皮質(zhì)激素是否增加宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)，目前尚不明了，但無(wú)論如何，胎肺不成熟可致新生兒肺透明膜病的危害比可能的宮內(nèi)感染更為嚴(yán)重。因而，目前仍主張?jiān)?8～34周破膜時(shí)，常規(guī)使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至于孕周<28周的胎膜早破，多主張積極引產(chǎn)，以免期待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生宮內(nèi)感染。值得注意的是期待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，盡管預(yù)防性使用抗生素可以減少宮內(nèi)感染，但對(duì)改善圍生兒預(yù)后不良的作用并不大。

　　2.治療無(wú)癥狀性菌尿 無(wú)癥狀性菌尿是孕期常見(jiàn)的泌尿道感染，有3%～10%孕婦曾患過(guò)無(wú)癥狀性菌尿，其發(fā)生率與種族、孕產(chǎn)次及社會(huì)地位有關(guān)。無(wú)癥狀性菌尿患者有30%～50%發(fā)展為腎盂腎炎。新近有一項(xiàng)匯總分析表明，孕期無(wú)癥狀性菌尿患者發(fā)生早產(chǎn)及低體重兒的危險(xiǎn)性較大。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿與宮內(nèi)感染有密切關(guān)系。因此，積極治療無(wú)癥狀性菌尿可以減少宮內(nèi)感染的發(fā)生。

　　3.積極處理滯產(chǎn)，產(chǎn)程中注意各種操作的消毒清潔工作，增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí) 產(chǎn)程中避免過(guò)多的肛查及陰道檢查。通常在產(chǎn)程中肛查不要超過(guò)10次。

　　4.治療孕婦全身感染性疾病 有人報(bào)道，孕婦患肺炎鏈球菌性大葉性肺炎時(shí)，新生兒死亡后肺內(nèi)雖無(wú)炎性病理改變，但肺組織培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。通常，各種病原體血癥可以經(jīng)血行播散，傳輸?shù)綄m內(nèi)，引起宮內(nèi)感染，孕婦患感染性疾病時(shí)，包括各種特異性和非特異性感染，經(jīng)積極治療后可以降低胎兒宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。積極治療孕期泌尿道感染，以減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5.預(yù)防胎兒宮內(nèi)感染TORCH，做好衛(wèi)生宣教工作 必要時(shí)進(jìn)行育齡婦女相應(yīng)的預(yù)防接種。

　　6.治療細(xì)菌性陰道病 細(xì)菌性陰道病時(shí)，陰道分泌物性質(zhì)發(fā)生改變，陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，而與細(xì)菌性陰道病有關(guān)的細(xì)菌增加，革蘭陰性細(xì)菌及厭氧菌如加德納菌、動(dòng)彎桿菌及消化鏈球菌和支原體及衣原體等。孕期細(xì)菌性陰道病的發(fā)生率估計(jì)在16%左右，是孕婦陰道分泌物異常的常見(jiàn)原因。但也有近一半細(xì)菌性陰道病患者無(wú)癥狀。有很多研究都提示細(xì)菌性陰道病與宮內(nèi)感染有密切關(guān)系。甚至有人認(rèn)為下生殖道的細(xì)菌感染是上生殖道感染的一個(gè)標(biāo)志。引起細(xì)菌性陰道病的病原體可以穿過(guò)宮頸管的黏液栓，穿過(guò)完整的胎膜引起羊膜腔感染。細(xì)菌性陰道病患者陰道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。這些細(xì)胞因子的增加均與宮內(nèi)感染的發(fā)生有密切關(guān)系。有人發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌性陰道病病史的患者，剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生的絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，較無(wú)細(xì)菌性陰道病病史的患者要高4倍。因此，積極治療孕期細(xì)菌性陰道病對(duì)于減少宮內(nèi)感染的發(fā)生有重要意義。