地方性克汀病(endemic cretinism)包括地方性亞臨床克汀病是由碘缺乏所造成的，以智力障礙為主要特征的神經(jīng)-精神綜合征;當(dāng)該地區(qū)碘缺乏被充分糾正后，地克病或亞克汀可被防止。典型的地克病一般發(fā)生在有地甲腫流行的嚴(yán)重缺碘地區(qū)，當(dāng)?shù)貎和虻獾陀?0μg/L則幾乎肯定會(huì)出現(xiàn)地克病;當(dāng)?shù)胤叫约谞钕倌[的腫大率大于30%時(shí)通常會(huì)有地克病的流行;地方性亞臨床克汀病在所有缺碘地區(qū)都會(huì)發(fā)生，但更常見(jiàn)于中度或重度缺碘地區(qū)。

地方性克汀病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

地方性克汀病的病因已比較明確，是胚胎期和新生兒期嚴(yán)重缺碘的結(jié)果。除缺碘學(xué)說(shuō)外，還有人提出遺傳問(wèn)題，自身免疫問(wèn)題和致甲狀腺腫問(wèn)題。

1.碘缺乏

(1)地方性甲狀腺腫和地克病流行于缺碘嚴(yán)重地區(qū)。缺碘不嚴(yán)重或新病區(qū)、輕病區(qū)一般沒(méi)有地克病。非甲狀腺腫流行區(qū)，至今尚沒(méi)有人報(bào)道過(guò)有典型的地克病發(fā)生。地克病流行區(qū)，飲水碘含量常<1μg/L，當(dāng)?shù)鼐用癜ǖ丶撞〖暗乜瞬〔∪?4h尿碘常<25μg，甚至接近于零。該病區(qū)甲狀腺腫發(fā)生率多>40%，男女患病率接近，而且成年結(jié)節(jié)型甲狀腺腫較多。以上說(shuō)明缺碘嚴(yán)重地區(qū)，流行時(shí)間較長(zhǎng)及老病區(qū)才出現(xiàn)地克病。有個(gè)別嚴(yán)重地甲病流行區(qū)，沒(méi)有或很少地克病，原因待查。

(2)地克病常有不同程度的甲狀腺腫大。國(guó)外統(tǒng)計(jì)約占50%～85%，國(guó)內(nèi)貴州省河壩鄉(xiāng)地克病病人有甲狀腺腫大者占30%，河北省承德市郊區(qū)占40%，內(nèi)蒙古赤峰縣徐家窩鋪村占29%。此外，地克病病人的母親有甲狀腺腫也很多，承德市近郊調(diào)查結(jié)果，母親患甲狀腺腫率為71%，這些都能說(shuō)明地克病與地方性甲狀腺腫的關(guān)系密切。

(3)地克病病人碘代謝基本上與地甲病病人相同，但前者程度較嚴(yán)重而已，如尿碘均低，甲狀腺攝131Ⅰ率呈“碘饑餓曲線”，甲狀腺對(duì)131Ⅰ的清除率均增高，而血清T4可維持或降低(地克病者下降更明顯)。TSH正?；蛏?地克病升高更明顯)，而T3可維持正?；蛴写鷥斝陨摺?

(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，用缺碘飼料喂養(yǎng)妊娠動(dòng)物，出生后的幼小動(dòng)物可出現(xiàn)腦生長(zhǎng)發(fā)育滯后等類似人類地克病表現(xiàn)。

1976年Hay等在大鼠實(shí)驗(yàn)研究中，他觀察了母體碘缺乏時(shí)對(duì)子宮內(nèi)胎鼠大腦發(fā)育的影響，缺碘動(dòng)物大腦重量低，腦細(xì)胞明顯縮小，且血清T3含量亦低，有甲狀腺功能低下表現(xiàn)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多學(xué)者從事動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，他們已在大鼠、小鼠中較成功地復(fù)制出低碘性地克病動(dòng)物模型，觀察到腦發(fā)育滯后，動(dòng)物學(xué)習(xí)能力低下，生長(zhǎng)發(fā)育明顯障礙，而且垂體，甲狀腺系統(tǒng)也有明顯的甲低改變。

(5)凡是地方性甲狀腺腫流行區(qū)用碘鹽進(jìn)行防治，地克病也隨之消失，即不會(huì)出現(xiàn)新的地克病。如歐洲阿爾卑斯山區(qū)的瑞士、德國(guó)、奧地利等，幾十年前是嚴(yán)重地克病區(qū)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的碘鹽防治，已無(wú)新的地克病病人發(fā)生。國(guó)內(nèi)承德市郊區(qū)在未供應(yīng)碘鹽前，幾個(gè)村的地克病患病率為2%，自1962年供應(yīng)碘鹽后，1975年復(fù)查時(shí)未發(fā)現(xiàn)新的地克病病人。貴州省河壩鄉(xiāng)防治前(1979)嬰兒甲低檢出為40.5%，用1∶5000碘鹽防治后第1年(1980)即降至7.8%，第2年下降至1.4%，第3年，第5年已無(wú)甲低嬰兒出生。

上述說(shuō)明，地克病基本病因是環(huán)境中碘缺乏。

2.遺傳因素 地克病有家庭多發(fā)傾向，國(guó)內(nèi)外均有大量資料報(bào)道。山西省寧武縣某病區(qū)曾調(diào)查218例克汀病病人家屬的克汀病史情況，家屬中無(wú)克汀病者127例(59.9%)，父親有克汀病者3例(1.5%)，母親有克汀病者23例(10.9%)，父母均有克汀病者1例(0.5%)，兄弟姐妹有克汀病者59例(27.6%)，家屬中有克汀病者總共占40.5%。其中有一村6名母親有智力缺陷，每人生2～3名克汀病患兒。但上述情況不能認(rèn)為地克病是遺傳性疾病，因?yàn)檫z傳以外的先天后天因素在一家族中也有相似現(xiàn)象。1938年Wagner-Jaurig對(duì)瑞士一對(duì)年輕夫婦觀察20年，在未遷入地甲病區(qū)前生育6個(gè)正常兒女，遷入病區(qū)后又生4個(gè)典型克汀病孩子，最后一次懷孕時(shí)，由于接受了甲狀腺片預(yù)防治療，生了一個(gè)健康男孩。新疆某病區(qū)有一家庭，1964年(即未用碘鹽預(yù)防前)所生3個(gè)孩子全是克汀病，用碘鹽預(yù)防后，又生4個(gè)孩子均發(fā)育正常。說(shuō)明遺傳因素在上述兩個(gè)家庭中不是主要因素。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)地克病的遺傳做了多方面研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病不符合單基因顯性或隱性的遺傳規(guī)律，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)染色體數(shù)目或形態(tài)的異常，總之，這一問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

3.自身免疫問(wèn)題 地克病是否存在自身免疫因素，目前得到的研究資料是否定的。巴西(26例)，剛果(金)Uele地區(qū)(11例)，新幾內(nèi)亞(10例)克汀病患兒母親等用鞣酸血凝法檢查病人及少數(shù)家屬的甲狀腺球蛋白抗體，均屬陰性。甘肅寧夏地區(qū)對(duì)11例病人檢查血清球蛋白結(jié)果均系正常。此外嚴(yán)重克汀病病人?？梢?jiàn)到甲狀腺萎縮病變，在甲狀腺掃描時(shí)可見(jiàn)到不均勻麻點(diǎn)狀分布，有人提到是否與自身免疫有關(guān)。現(xiàn)在已知的抗甲狀腺自家免疫抗體。除TGAb與TMAb外，尚有誘發(fā)Graves病的TSAb(甲狀腺刺激素抗體)，TSAb又可分為甲狀腺生長(zhǎng)刺激抗體與甲狀腺功能刺激抗體，它們可以分別造成單純性甲狀腺腫大或單純性甲狀腺功能亢進(jìn)。近年Doniach提出有一種甲狀腺生長(zhǎng)抑制抗體，可能某些甲狀腺萎縮的克汀病病人系由這種抗體誘發(fā)所致。尤其是黏腫型地克病的甲狀腺萎縮是否與此有關(guān)值得研究。

4.致甲狀腺腫物質(zhì) 致甲狀腺腫物質(zhì)很多，但比較明顯的是木薯，Delange等在剛果(金)3個(gè)農(nóng)村對(duì)9993名居民做調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中一個(gè)村莊Ubangi與其他兩個(gè)村莊，居民24h尿碘平均值相近(各為16.15μg，20μg)，但此村甲狀腺腫大率高77%(其他兩個(gè)村各為13%和2%)，且有克汀病，其患病率為4.7%(其他兩個(gè)村均無(wú))，探討其原因是因?yàn)閁bangi村所食的木薯含有葡萄糖苷，在體內(nèi)酶的作用下可形成硫氰化合物之故。

(二)發(fā)病機(jī)制

地克病的發(fā)病機(jī)制可能與兩個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺激素合成不足和碘離子缺乏的直接獨(dú)立作用。

1.甲狀腺激素合成不足

甲狀腺激素對(duì)體格發(fā)育(包括骨發(fā)育、性發(fā)育)的作用已被公認(rèn)，然而甲狀腺激素與腦發(fā)育的關(guān)系一直是地克病發(fā)病機(jī)制討論的熱點(diǎn)。

Dobbing指出人腦的生長(zhǎng)突發(fā)期有兩個(gè)主要時(shí)期：第1期為神經(jīng)細(xì)胞的增殖期，約開始于妊娠12～18周，于妊娠中期完成。該期對(duì)外環(huán)境因素如：放射性照射、母親感染等極為敏感。第2期是腦發(fā)育最主要時(shí)期，表現(xiàn)為腦細(xì)胞分化、遷移、髓化、樹突發(fā)育、突觸發(fā)育、神經(jīng)聯(lián)系的建立及膠質(zhì)細(xì)胞的增殖。這一時(shí)期開始于妊娠中期，出生前后其發(fā)育達(dá)到高峰，并持續(xù)到出生后的一段時(shí)間。這一時(shí)期可能持續(xù)到生后2歲，其中生后的前6個(gè)月為生后腦發(fā)育的最關(guān)鍵時(shí)刻，大約5/6的腦發(fā)育是在生后完成的。第2期對(duì)營(yíng)養(yǎng)因素及激素的缺乏(包括甲減)極為敏感。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甲狀腺激素對(duì)腦發(fā)育的影響有一定的時(shí)間性，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，甲減會(huì)造成腦發(fā)育落后，一旦過(guò)了這個(gè)時(shí)間段再補(bǔ)充甲狀腺激素，腦發(fā)育障礙也不能糾正(不可逆)，故這個(gè)限定的時(shí)間段又叫腦發(fā)育的臨界期(critical period)。腦發(fā)育是嚴(yán)格按一定的順序協(xié)調(diào)不紊地進(jìn)行，甲狀腺激素被認(rèn)為是終止神經(jīng)細(xì)胞增殖和刺激分化的“計(jì)時(shí)鐘”。在臨界期內(nèi)，甲狀腺激素對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的分化和遷移、神經(jīng)元微管的發(fā)育、軸突的延伸、樹突的分支和樹突棘的發(fā)育、突觸的發(fā)育及神經(jīng)聯(lián)系的建立、軸突的髓鞘化、神經(jīng)介質(zhì)的合成(可能影響神經(jīng)介質(zhì)合成酶的合成，酶活性，介質(zhì)受體的代謝)，一些特定神經(jīng)元的發(fā)育(膽堿能、腎上腺素能和GABA能神經(jīng)系統(tǒng))等都是必需的激素。

Nunez注意到，甲減時(shí)由于突觸形成減少而使腦細(xì)胞死亡增加，腦細(xì)胞數(shù)目和體積均減少。Patel認(rèn)為甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵作用在于促進(jìn)其遷移和分化，而以神經(jīng)元的增殖影響較小。在臨界期內(nèi)，對(duì)甲狀腺激素敏感的神經(jīng)細(xì)胞遷移時(shí)表面識(shí)別因子的表達(dá)，因甲狀腺素不足而受影響。各種細(xì)胞成熟不同步，以及神經(jīng)元之間的時(shí)空關(guān)系發(fā)生異常，導(dǎo)致異常神經(jīng)通路或神經(jīng)細(xì)胞的曠置。神經(jīng)細(xì)胞因失去相互營(yíng)養(yǎng)支配作用而死亡，因此腦細(xì)胞構(gòu)成異常和錯(cuò)誤通路是臨界期甲狀腺激素不足造成腦不可逆損傷的機(jī)制之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)最引人入勝的特征就是各種神經(jīng)元之間復(fù)雜而又精確的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，它是完成各種行為的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為智力活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是與腦組織中樹突、樹突棘、突觸及神經(jīng)聯(lián)系的發(fā)育水平有關(guān)。

Oppenheimer首先證實(shí)T3與核受體結(jié)合后才發(fā)揮激素的作用，T3是甲狀腺激素的主要活性形式。周圍組織細(xì)胞核受體上的T3，主要來(lái)自血漿中T3。Larson則發(fā)現(xiàn)，腦細(xì)胞與周圍組織有區(qū)別，其核受體結(jié)合的T3主要來(lái)自血漿T4，T4進(jìn)入腦細(xì)胞，經(jīng)脫碘酶(Ⅱ型)轉(zhuǎn)變?yōu)門3后再與T3受體(T3R)結(jié)合而發(fā)揮作用。缺碘時(shí)甲狀腺軸系最先受累的就是T4下降，但T3正常。因此T3正常則周圍組織受影響不大，T4下降將直接影響腦發(fā)育和腦功能。盡管缺碘時(shí)，Ⅱ型脫碘酶的活性會(huì)代償性提高，但長(zhǎng)期甲減，Ⅱ型脫碘酶代償衰竭，酶活性下降，甚至腦細(xì)胞T3R也減少，因此低T4與腦發(fā)育落后有直接關(guān)系。目前認(rèn)為甲狀腺激素的作用是通過(guò)T3R介導(dǎo)的，T3與T3R結(jié)合形成復(fù)合體，T3R被活化，由非DNA結(jié)合型轉(zhuǎn)變?yōu)镈NA結(jié)合型。爾后再與某些特定的基因相互作用或相互影響，從而對(duì)特定基因的轉(zhuǎn)錄或相應(yīng)蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。T4下降，影響基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯兩個(gè)水平。T3R是細(xì)胞核內(nèi)的非組蛋白，不同神經(jīng)細(xì)胞的含量不一，大腦皮質(zhì)、海馬、杏仁核含量最豐富;下丘腦、丘腦、紋狀體、嗅球次之;小腦和腦干含量最少;而神經(jīng)細(xì)胞中T3R的含量比膠質(zhì)細(xì)胞高2～3倍。因此甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的作用是通過(guò)特異性的核內(nèi)受體T3R而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)的。

碘缺乏所導(dǎo)致的甲減是地克病的基本發(fā)病機(jī)制，胚胎發(fā)育及嬰幼兒發(fā)育的不同時(shí)期的甲減均可能與地克病的發(fā)病有關(guān)。

(1)胎兒甲減：胎兒甲減是地克病腦發(fā)育落后的主要機(jī)制。目前我們尚無(wú)法從人胚發(fā)育過(guò)程中獲得直接證據(jù)，驗(yàn)證因碘缺乏而造成的胎兒甲減。有兩個(gè)證據(jù)可以間接提示胎兒甲減的存在：一個(gè)是在重度缺碘地區(qū)的流產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)，胎兒甲減可最早發(fā)生于妊娠的第4個(gè)月，激素性甲減比甲狀腺腫出現(xiàn)要早;另一個(gè)證據(jù)是重病區(qū)胎兒出生時(shí)甲減的發(fā)生率相當(dāng)高，有的高達(dá)10%～30%，這在扎伊爾、印度、坦桑尼亞等病區(qū)獲得了證實(shí)。迄今為止我們還不知道新生兒甲減究竟在多大程度上真實(shí)地反映了胎兒甲減的存在。羊水穿刺可能是發(fā)現(xiàn)胎兒甲減的另一個(gè)途徑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了缺碘所致的胎兒甲減是腦發(fā)育落后的主要原因。Potter在羊的不同妊娠時(shí)間，切除胎羊甲狀腺，其新生羊則呈克汀病樣改變，其中切除甲狀腺的時(shí)間愈早，其腦發(fā)育落后愈嚴(yán)重。Potter又用低碘飼料喂養(yǎng)母羊，孕56天時(shí)，T4下降，70天時(shí)出現(xiàn)甲狀腺腫。出生的仔羊所表現(xiàn)的腦發(fā)育落后與手術(shù)切除甲狀腺的仔羊十分相近，即腦濕重下降;腦DNA和蛋白質(zhì)含量減少;大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、視區(qū)和海馬細(xì)胞密度增加，小腦外顆粒層增厚，提示細(xì)胞遷移障礙;浦肯野細(xì)胞樹突發(fā)育障礙。作者曾在低碘大鼠模型中也發(fā)現(xiàn)胎鼠甲減是腦發(fā)育落后的主要機(jī)制，在臨界期內(nèi)補(bǔ)碘或補(bǔ)充甲狀腺激素可預(yù)防其發(fā)生。這都證明了胎兒甲減是腦發(fā)育障礙的主要機(jī)制。

(2)母親甲減：母親甲減在缺碘地區(qū)(特別是黏腫型克汀病占優(yōu)勢(shì)的地區(qū))是常見(jiàn)的。在扎伊爾，母親甲減與黏腫型克汀病存在著獨(dú)特的特異性，故Delange認(rèn)為母親甲減與胎兒神經(jīng)智力發(fā)育障礙有關(guān)。也有人證實(shí)低T4的母親所生兒童的智商要比正常兒童低。母親甲減在多大程度上影響胎兒的腦發(fā)育，目前尚不清楚。Potter對(duì)母羊切除甲狀腺后令其交配，懷孕后對(duì)胎羊的檢查發(fā)現(xiàn)，妊娠早、中期一時(shí)性腦發(fā)育落后，但妊娠后期和出生時(shí)，仔羊的腦發(fā)育與對(duì)照組無(wú)差異。這一結(jié)果提示，母親的甲狀腺功能對(duì)維持胎兒腦發(fā)育是必要的，在妊娠早期明顯，在妊娠晚期則影響不大。他還發(fā)現(xiàn)，母羊和胎羊同時(shí)切除甲狀腺，仔羊的腦發(fā)育落后程度比單純低碘出生的仔羊還要嚴(yán)重，這也說(shuō)明母親甲減對(duì)胎兒的影響。Mano進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)低碘母羊模型在妊娠中期注射一種不含碘但具有甲狀腺激素作用的DIMIT(3，5-二甲基-異丙基-L-甲腺原氨酸)，結(jié)果母羊的甲減得到了糾正，但分娩的仔羊仍呈現(xiàn)同低碘組相同的嚴(yán)重腦發(fā)育落后(DIMIT不能通過(guò)胎盤)，這說(shuō)明母親甲減對(duì)胎兒影響不大。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，母親甲減只在妊娠早期對(duì)胎兒腦發(fā)育有一定影響，其機(jī)制可能是妊娠早期母親的T3、T4可以通過(guò)胎盤，而中、晚期則不能，此時(shí)的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能。實(shí)際上正如Escobar所提出的，在胎兒甲狀腺具備功能之前，胎兒腦中就已存在T3R，因此母親的甲狀腺激素可能會(huì)影響胎兒腦發(fā)育。就發(fā)病機(jī)制而言，與胎兒甲減的重要性相比，母親甲減不大可能是地克病發(fā)病的最重要機(jī)制。母親甲減可能在以下方面發(fā)揮作用：

①在胎兒甲狀腺功能形成前，由于母親甲減，母親T3、T4進(jìn)入胎兒體內(nèi)的量不足。

②當(dāng)嚴(yán)重缺碘時(shí)，母親甲狀腺仍具有良好的攝碘能力，處于發(fā)育狀態(tài)的胎兒甲狀腺，在與母親競(jìng)爭(zhēng)攝取母親血漿的無(wú)機(jī)碘時(shí)處于劣勢(shì)，因此會(huì)加劇胎兒甲減和缺碘。

③妊娠婦女由于雌激素水平增高，肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增多，使血漿中總T3、總T4增多，而FT3、FT4下降。缺碘時(shí)，這種改變會(huì)更突出。

④Coutras證實(shí)，正常婦女妊娠期間，腎臟碘清除率增高而使血碘下降。這種生理?xiàng)l件下的內(nèi)源性碘丟失，如同時(shí)伴有碘攝入不足，則會(huì)加劇胎兒的碘缺乏。

⑤哺乳期時(shí)，乳腺具有濃集碘的能力以保證嬰幼兒的碘供應(yīng)。哺乳期母親甲減，必然會(huì)影響通過(guò)乳汁向嬰兒的供碘，在扎伊爾病區(qū)發(fā)現(xiàn)嬰兒斷奶后出現(xiàn)甲減。

(3)新生兒甲減：在碘供應(yīng)正常地區(qū)，新生兒甲減發(fā)病率低于0.02%，多為散發(fā)性克汀病。在低碘地區(qū)新生兒甲減的發(fā)病率大大升高，在印度達(dá)4%～15%，扎伊爾10%～30%。近年來(lái)，我國(guó)在碘鹽中碘濃度不合格的病區(qū)發(fā)現(xiàn)新生兒TSH高值的數(shù)目大大高于非病區(qū)。新生兒甲減無(wú)疑會(huì)影響腦發(fā)育，生后2歲以內(nèi)，仍然是腦發(fā)育的臨界期，此時(shí)主要是小腦的發(fā)育，髓鞘化、膠質(zhì)細(xì)胞增殖及神經(jīng)元聯(lián)系的建立。

(4)一過(guò)性甲減或亞臨床甲減：這兩種甲減在低碘病區(qū)均有發(fā)現(xiàn)。特別是TSH輕度升高，也會(huì)影響腦組織而出現(xiàn)器官甲減，也可能會(huì)在一定程度上影響腦發(fā)育或腦功能。

2.碘元素的獨(dú)立作用 這是一個(gè)有爭(zhēng)論的觀點(diǎn)。持這種觀點(diǎn)的人認(rèn)為，胎兒的腦發(fā)育主要依賴于胎兒本身的甲狀腺功能，胎兒的甲狀腺功能形成是在妊娠12周以后，因此胎兒前3個(gè)月的腦發(fā)育可能與碘元素有關(guān)。其根據(jù)為：①非缺碘因素造成胎兒先天性甲減，如散發(fā)性克汀病，其臨床表現(xiàn)與地克病明顯不同，地克病的聾啞和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷癥狀在散發(fā)性克汀病并不顯著;②母親整個(gè)妊娠期甲減(非缺碘原因)，其出生的嬰兒不出現(xiàn)典型克汀病，甚至完全正常;③Corti器的發(fā)育是在妊娠10～18周，恰好在胎兒甲狀腺形成之前;④Firro和Pharoach都發(fā)現(xiàn)孕前注射碘油比妊娠中期注射更能有效地防止地克病的發(fā)生。

近年來(lái)的研究，特別是Escobar證實(shí)，胎兒甲狀腺形成之前，母親T3、T4可以通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，這一發(fā)現(xiàn)改變了傳統(tǒng)的看法，即母親T3、T4不能通過(guò)胎盤;但在胎兒形成甲狀腺后，這種通透性下降了。據(jù)最新研究表明，受精卵在植入后第3天就開始接受母親的甲狀腺激素的供應(yīng)。因此胎兒在甲狀腺功能形成之前，主要依賴于母親的T3和T4，即使胎兒甲狀腺功能形成后，仍接受母親的T3和T4，有人發(fā)現(xiàn)出生時(shí)胎兒體內(nèi)的甲狀腺激素有10%來(lái)自母親。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)內(nèi)耳的發(fā)育也依賴于甲狀腺激素而不是碘元素。因此，Hetzel指出：“沒(méi)有證據(jù)表明碘元素對(duì)腦發(fā)育有直接作用”。

因此，普遍認(rèn)為：腦發(fā)育臨界期內(nèi)的甲狀腺激素合成不足是地克病的主要發(fā)病機(jī)制。

地方性克汀病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床表現(xiàn)

(1)精神發(fā)育遲滯(mental retardation)：這是一種綜合征，是精神疾病的專用術(shù)語(yǔ)。它的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：起病于18歲以前;智商低于70;不同程度的社會(huì)適應(yīng)困難。地克病的精神癥狀實(shí)際上屬于精神發(fā)育遲滯，一般IQ小于50屬克汀病，而50～69屬亞臨床型克汀病。智力落后是地克病的主要特點(diǎn)，嚴(yán)重者為白癡、生活不能自理;輕者可以勞動(dòng)，但不能從事技術(shù)性勞動(dòng);亞臨床型克汀病(亞克汀)小學(xué)都難以畢業(yè)。黏腫型克汀病的智力障礙比神經(jīng)型輕一些，顯示思維緩慢，智商略高于神經(jīng)型，但就精神發(fā)育遲滯而言，兩型克汀病無(wú)本質(zhì)區(qū)別。

(2)聾啞(deaf-mutism)：聽(tīng)力和言語(yǔ)障礙十分突出。對(duì)承德80例地克病的統(tǒng)計(jì)：95%有聽(tīng)力障礙，其中全聾占26.2%;97.5%有言語(yǔ)障礙，其中全啞占46.3%。補(bǔ)碘或給予甲狀腺片治療后，聽(tīng)力略有改善，以黏腫型明顯，這可能與內(nèi)耳的黏液性水腫的改善有關(guān)。

(3)斜視(squint)：這是腦神經(jīng)受損所致，在神經(jīng)型克汀病中更多見(jiàn)，為共向性斜視或癱瘓性斜視。

(4)神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)功能障礙：運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于神經(jīng)系統(tǒng)受損所造成的，總的講，神經(jīng)型的神經(jīng)損傷和運(yùn)動(dòng)障礙比黏腫型更突出、更明顯。

錐體系病變：以下肢表現(xiàn)最為突出，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射(如：Babinski征、Gordon征、Chadock征、Hoffmann征陽(yáng)性)，嚴(yán)重者下肢呈痙攣性癱瘓(spastic diplegia)。以承德80例克汀病統(tǒng)計(jì)，有運(yùn)動(dòng)障礙者達(dá)76.2%。這種以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損為主要特征者還可以有特殊步態(tài)，步態(tài)不穩(wěn)、拖步、鴨步，有的因癱瘓的肌肉張力不平衡而造成畸形，如踝關(guān)節(jié)下垂、兩腿呈剪刀狀，嚴(yán)重者不能站立，只能在地上爬行。

錐體外系病變：肌肉強(qiáng)直以四肢的屈肌為主，以近側(cè)端(肩部和髖部)更明顯，呈輕度屈曲前傾姿態(tài)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)顯示強(qiáng)直，類似帕金森病的表現(xiàn)，但沒(méi)有陣攣。有的患者還表現(xiàn)出額葉抑制釋放現(xiàn)象，如吸吮反射和眉間敲擊反射陽(yáng)性。

(5)甲狀腺腫：多見(jiàn)于神經(jīng)型克汀病，甲狀腺腫的患病率為12%～66%，多為輕度腫大;黏腫型克汀病很少有甲狀腺腫，甲狀腺大多萎縮或很小，有的完全萎縮，這種病人往往需甲狀腺素替代治療。

(6)生長(zhǎng)發(fā)育落后：體格發(fā)育遲滯或落后是由于甲減所致，主要表現(xiàn)為：

①體格矮?。喝钡庥鷩?yán)重，體格短小愈明顯。其中黏腫型克汀病更明顯，許多病人成年后也只有1.2～1.4m高。神經(jīng)型患者多呈發(fā)育遲緩，但最終可能或接近正常。體格矮小以長(zhǎng)骨發(fā)育障礙為特征，因此病人下部量小于上部量，身長(zhǎng)小于指間距。黏腫型病人四肢短，頸短，手指、足趾短更明顯。

②性發(fā)育落后：神經(jīng)型患者較輕，表現(xiàn)為外生殖器及第二性征發(fā)育遲緩，月經(jīng)初潮晚，但以后性發(fā)育仍能接近成熟，多數(shù)可結(jié)婚生育。只要碘缺乏得以糾正，所生子女可以完全正常。黏腫型克汀病性發(fā)育落后十分顯著，第二性征發(fā)育很差。男性無(wú)胡須、無(wú)陰毛、腋毛，男性體征不突出;女性乳房發(fā)育差，無(wú)陰毛和腋毛。生殖器多呈兒童型，男性睪丸小、隱睪;女性常表現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)，即使有月經(jīng)也不規(guī)則，量少。黏腫型病人多不能生育。

③克汀病面容：由于甲減，面部五官發(fā)育落后，嚴(yán)重者呈胚胎期樣面容。典型的面容包括有：頭大、額短、臉?lè)?眼裂呈水平狀，眼距寬;塌鼻梁、鼻翼肥厚、鼻孔朝前;唇厚舌方，常呈張口伸舌狀，流涎;耳大，耳殼特別軟，鼻軟骨亦軟;頭發(fā)稀疏、皮膚干燥無(wú)光澤;表情呆滯，或呈傻像或傻笑(圖3)。

④嬰幼兒時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育遲滯：前囟閉合晚;出牙遲，牙質(zhì)不良;開始坐、站、走的時(shí)間明顯晚于同齡兒童;骨X線檢查發(fā)現(xiàn)骨齡落后。

(7)甲狀腺功能減退：主要見(jiàn)于黏腫型病人，神經(jīng)型則不明顯，主要表現(xiàn)為：

①黏液性水腫，非指凹性水腫，皮膚松弛、彈性差，水腫組織常呈塊狀，多分布于頸部、腹部、腰臀部、面部及四肢。

②肌肉發(fā)育差、松弛、無(wú)力，常伴有臍疝、腹壁疝或腹股溝疝。

③皮膚粗糙、干燥、指甲薄而軟;皮膚黏膜常呈灰白色，汗少，皮脂腺分泌物少。

④嚴(yán)重者體溫低、怕冷，血壓、脈搏、呼吸均低于正常;進(jìn)食少，多有便秘;跟腱反射松弛時(shí)間延長(zhǎng)。

⑤精神萎靡，動(dòng)作遲鈍，無(wú)表情或表情淡漠。

2.臨床分度 地克病就臨床表現(xiàn)分為重、中、輕三度，極輕型的屬亞克汀，這種分類主要是依照精神發(fā)育遲滯的分度方法(表1)。

這種分度方法主要是以智商來(lái)劃分等級(jí)。除此之外，還應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)加以綜合考慮為主。以6個(gè)方面的能力來(lái)綜合判斷，它們是：生活能力、勞動(dòng)能力、語(yǔ)言理解、運(yùn)算能力、言語(yǔ)能力及聽(tīng)力。

重度：沒(méi)有基本生活能力，大小便不能自理，不能自己穿衣、吃飯;不能從事勞動(dòng);不理解語(yǔ)言;沒(méi)有數(shù)的概念;全啞或僅能簡(jiǎn)單發(fā)音或講單個(gè)字;全聾或在背后1m處大聲喊才有反應(yīng)。

中度：有基本生活能力，如自理大小便，能穿衣、吃飯;參加簡(jiǎn)單勞動(dòng);僅能理解單詞或簡(jiǎn)單的話;只能做簡(jiǎn)單的加減法或?qū)嵨锏募訙p運(yùn)算;僅能說(shuō)簡(jiǎn)單的幾個(gè)字(“半語(yǔ)子”);在背后1m處，普通聲音說(shuō)話可以聽(tīng)見(jiàn)。

輕度：能獨(dú)立自理日常生活，但有困難需他人幫助;從事一般的家務(wù)活或田間粗活;能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單話，但理解有困難;抽象運(yùn)算困難;可以講簡(jiǎn)單句子，但語(yǔ)言不清楚;一般話能聽(tīng)得見(jiàn)，背后1m處小聲說(shuō)話可以聽(tīng)見(jiàn)。

3.臨床分型 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，將地克病分為以下3型：

(1)神經(jīng)型：這是最常見(jiàn)的類型，中國(guó)和世界上絕大多數(shù)的克汀病為神經(jīng)型。以明顯的智力低下和神經(jīng)綜合征(聽(tīng)力、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙)為主要表現(xiàn)。主要特點(diǎn)是智力落后和神經(jīng)損傷綜合征，即以神經(jīng)受損傷為主。病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的智力落后;聾啞;神經(jīng)損傷而表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙(如髖、膝關(guān)節(jié)彎曲、變形，大腿內(nèi)收，腱反射亢進(jìn)，甚至痙攣性癱瘓);骨骼發(fā)育落后較輕，身高接近正常;有甲狀腺腫，但現(xiàn)癥甲狀腺功能低下不明顯(圖1)。

(2)黏液水腫型(簡(jiǎn)稱黏腫型)：以黏液性水腫為特點(diǎn)的現(xiàn)癥甲狀腺功能低下為主要表現(xiàn)(包括體格矮小或侏儒、性發(fā)育障礙和克汀病形象)。僅見(jiàn)于南亞部分地區(qū)及非洲的扎伊爾等缺碘地區(qū);在我國(guó)僅于西北地區(qū)，即新疆、青海、甘肅、寧夏及內(nèi)蒙的部分地區(qū)。該型的主要特點(diǎn)是明顯的現(xiàn)癥甲減，黏液性水腫和生長(zhǎng)發(fā)育遲滯(侏儒)。骨齡發(fā)育明顯落后，性發(fā)育落后，典型克汀病面容，有智力落后，但較神經(jīng)型輕(圖2)。

(3)混合型：兼具上述兩型的主要特點(diǎn)，既有明顯的神經(jīng)損傷，又有明顯的現(xiàn)癥甲減。但有的更傾向于神經(jīng)型，有的則傾向于黏腫型多一些。在以黏腫型為主的病區(qū)，可以發(fā)現(xiàn)較多的混合型，但以神經(jīng)型為主的病區(qū)，混合型較少見(jiàn)。

以上為地方性克汀病的分型標(biāo)準(zhǔn)，但亞臨床型克汀病不分型。

為什么在缺碘地區(qū)會(huì)出現(xiàn)兩種不盡相同的克汀病類型呢?這一直是個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題。黏腫型有別于神經(jīng)型之處在于：病人的甲狀腺功能代償衰竭或出現(xiàn)萎縮，臨床上以甲減為主，其神經(jīng)損傷較神經(jīng)型輕。就兩型克汀病的發(fā)病機(jī)制而言，幾乎所有人都不懷疑，碘缺乏及其甲減是地克病形成的主要并有決定性意義的因素，但令人費(fèi)解的是神經(jīng)型的損傷比黏腫型重，其甲狀腺的功能尚完好，有的還有甲腫;而黏腫型神經(jīng)損傷相對(duì)輕，幾乎沒(méi)有甲腫，相反甲狀腺變小甚至萎縮。針對(duì)兩型克汀病的發(fā)病機(jī)制，有以下幾種主要學(xué)說(shuō)。

Delange提出了致甲腫物質(zhì)學(xué)說(shuō)：這個(gè)學(xué)說(shuō)認(rèn)為還存在一個(gè)除缺碘以外的附加因素。這個(gè)附加因素?fù)p傷了病人的甲狀腺功能，代償不全或代償衰竭。他在扎伊爾病區(qū)發(fā)現(xiàn)，凡是在黏腫型克汀病的病區(qū)，居民以木薯為主要食物，使體內(nèi)SCN-升高，SCN-是一種很強(qiáng)的致甲腫物質(zhì)。這些病人不僅尿碘低而且SCN-升高，尿中I-/SCN-比值明顯降低。然而除扎伊爾地區(qū)之外，黏腫型分布的地區(qū)，如中國(guó)，根本不存在SCN-的致甲腫問(wèn)題?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)SCN-主要是降低了甲狀腺的攝碘量，在缺碘時(shí)，加劇了體內(nèi)的缺碘狀態(tài)。因此SCN-可能與胎兒出生后的持續(xù)性甲減有關(guān)。此外SCN-的作用只有在碘攝入量降低時(shí)才變得明顯，一旦碘缺乏被糾正，SCN-的致甲腫作用也就變小了或同時(shí)被拮抗了。

兩型克汀病的發(fā)生與胎兒發(fā)育時(shí)缺碘發(fā)生的時(shí)期和程度有關(guān)：R.Delong則明確指出：神經(jīng)型克汀病是由于胎兒在妊娠中期(從懷孕的第4個(gè)月始)的嚴(yán)重缺碘和甲減所致，是兩種甲減聯(lián)合作用的結(jié)果。一是母親甲減，不能向胎兒提供足夠的甲狀腺激素;二是有效的胎兒自主甲狀腺功能的建立延遲。到了妊娠晚期，由于胎兒甲狀腺增生肥大，進(jìn)行了有效的代償，故初生兒甲狀腺功能可以正常，也沒(méi)有現(xiàn)癥甲減。然后內(nèi)耳發(fā)育障礙，腦發(fā)育落后在生后仍表現(xiàn)為不可逆。而黏腫型克汀病的發(fā)生，是由于在妊娠中期，母親甲減不突出，能向胎兒提供較多的甲狀腺激素，故胎兒甲減不太嚴(yán)重，故生后聾啞不嚴(yán)重。但在妊娠晚期時(shí)，胎兒甲狀腺代償不好，激素產(chǎn)生不足，出現(xiàn)持續(xù)性的甲功衰竭，并持續(xù)到生后，故表現(xiàn)為黏腫型克汀病。按照這一觀點(diǎn)，黏腫型病人的母親，其甲狀腺功能較好，能產(chǎn)生較多的甲狀腺激素。但令人遺憾的是，事實(shí)上以黏腫型為主的病區(qū)，母親甲減比神經(jīng)型為主的病區(qū)更明顯、更嚴(yán)重。Potter的羊模型實(shí)驗(yàn)恰恰證實(shí)母親甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育影響不大。一些人群調(diào)查資料顯示，母親甲減甚至黏腫，所生的孩子可以完全正常。

Stanbury提出胎兒與母親競(jìng)爭(zhēng)碘的學(xué)說(shuō)：當(dāng)一個(gè)甲功健全的母親甲狀腺，在缺碘的條件下，對(duì)碘的攝取，其競(jìng)爭(zhēng)能力顯然大于胎兒，所以胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷因嚴(yán)重缺碘而達(dá)最高水平，生后表現(xiàn)為神經(jīng)型并伴有嚴(yán)重聾啞。如果碘攝入量相對(duì)較高，或母親的甲狀腺受到某種程度的抑制(如SCN?)使母親競(jìng)爭(zhēng)碘的能力下降，胎兒可能會(huì)得到更多的碘，故神經(jīng)損傷相對(duì)輕，也可能沒(méi)有聾啞。如生后持續(xù)缺碘則黏腫變得明顯。這個(gè)學(xué)說(shuō)沒(méi)有解釋清楚為什么同樣缺碘，而新生兒卻出現(xiàn)黏腫，也沒(méi)有說(shuō)明甲狀腺萎縮的原因。

甲狀腺自家免疫學(xué)說(shuō)：這個(gè)學(xué)說(shuō)集中解釋了甲狀腺萎縮的原因。從歷史上，McCarrison于本世紀(jì)初就認(rèn)為萎縮可能與某些被吸收的毒素有關(guān)。DeQuervain和wegelin在尸檢中也發(fā)現(xiàn)克汀病人的甲狀腺有萎縮、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或甲狀腺炎的改變。Stanbury最早認(rèn)為自身免疫機(jī)制可能是除碘缺乏以外的附加因素。從1989年到1991年，在中國(guó)有3個(gè)人相繼證實(shí)黏腫型克汀病存在自身免疫機(jī)制：Boyages在青海，湯特在新疆，禹更生在內(nèi)蒙低碘地區(qū)，在黏腫型克汀病的血液中證實(shí)了TGII(甲狀腺生長(zhǎng)抑制免疫球蛋白)的存在。Boyages還發(fā)現(xiàn)，TGII陽(yáng)性的病人都存在甲狀腺萎縮(B超檢查)。因此，人們有理由相信TGII是導(dǎo)致甲狀腺萎縮的主要原因。由于劉家騮在貴州流產(chǎn)胎兒中已證實(shí)胎兒甲狀腺腫的存在，故Boyages推測(cè)萎縮是在出生后逐漸形成的。目前，我們還無(wú)法說(shuō)明缺碘如何誘發(fā)了自身免疫機(jī)制，而且無(wú)法解釋黏腫型克汀病在特定地區(qū)的分布。

自由基-甲狀腺氧中毒學(xué)說(shuō)：這個(gè)學(xué)說(shuō)首先由Dumont和Goyens于1987年提出。他們首次在扎伊爾黏腫型病人發(fā)現(xiàn)血硒低、硒依賴型谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活性(SeGSH-PX)下降。他認(rèn)為SeGSH-PX下降使自由基清除受阻，而使甲狀腺受損，胎兒和嬰兒的甲狀腺對(duì)氧毒物質(zhì)更敏感，這可能與黏腫型克汀病的甲狀腺萎縮有關(guān)。1988年，Sugawara在南美病人的甲狀腺腫組織中證實(shí)，甲狀腺超氧化物歧化酶(SOD)活性和濃度均下降。他認(rèn)為SOD活性下降，使甲狀腺長(zhǎng)期暴露于氧自由基的損傷下，導(dǎo)致變性。作者在中國(guó)的黏腫型克汀病人和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)GSH-PX，SOD活性下降，LPO(脂質(zhì)過(guò)氧化物)升高。但自由基是否會(huì)引起甲狀腺受損或萎縮，以及通過(guò)什么機(jī)制發(fā)生損傷，這些尚有待于進(jìn)一步研究。

由衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定并經(jīng)衛(wèi)生部頒布執(zhí)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.診斷原則 凡具備下述必備條件，再具有輔助條件中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者，在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后，即可分別診斷為地克病或亞克汀。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)必備條件：

①流行病學(xué)：患者必須出生和居住在碘缺乏病病區(qū)。

②臨床表現(xiàn)：有不同程度的精神發(fā)育遲滯，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙(低下)，亞克汀病的智商(IQ)為55～69，地克病的IQ為54以下(包括54)。

(2)輔助條件：

①神經(jīng)系統(tǒng)障礙：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙(錐體系和錐體外系)，包括不同程度的痙攣性癱瘓、步態(tài)和姿態(tài)的異常。地克病人表現(xiàn)明顯。亞克汀病人不存在這些典型的臨床體征，但可有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷，表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)障礙和(或)運(yùn)動(dòng)技能障礙。地克病有聽(tīng)力障礙：亞克汀，可有極輕度的聽(tīng)力障礙。如用電測(cè)聽(tīng)時(shí)，聽(tīng)力閾值升高、高頻或低頻有異常。

地克病有言語(yǔ)障礙(啞或說(shuō)話障礙);亞克汀，呈極輕度言語(yǔ)障礙或正常。

②甲狀腺功能障礙：地克病有體格發(fā)育障礙;亞克汀，可無(wú)或有輕度體格發(fā)育障礙。

地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神發(fā)育遲滯外貌)，如：傻相、傻笑、眼距寬、鼻梁塌、耳軟、腹膨隆、臍疝等;亞克汀，幾乎無(wú)上述表現(xiàn)，但可出現(xiàn)程度不同的骨齡發(fā)育落后以及骨骺愈合不良。

地克病常有臨床甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)，如黏液性水腫、皮膚干燥、毛發(fā)干粗;血清T3正常、代償性增高或下降，T4、FT4低于正常，TSH高于正常;亞克汀，一般無(wú)臨床甲低表現(xiàn)，但可出現(xiàn)激素性甲低，即：血清T3正常，T4，F(xiàn)T4正常下限值或降低，TSH可增高或在正常上限值。

3.診斷注意事項(xiàng)

(1)診斷地克病時(shí)應(yīng)注意排除分娩損傷、新生兒窒息、腦炎、腦膜炎、癲癇、藥物中毒等引起的腦損傷所造成的精神發(fā)育遲滯;中耳炎、藥物(如鏈霉素、慶大霉素)引起的聽(tīng)力或言語(yǔ)障礙，因而當(dāng)患者雖具有上述必備條件，但又不能排除引起類似本病表現(xiàn)之其他疾病時(shí)，應(yīng)該考慮為地克病可疑患者，待進(jìn)一步確診。

(2)診斷亞克汀時(shí)，也應(yīng)該排除其他原因，如營(yíng)養(yǎng)不良、鋅缺乏等以及文化背景可能影響智力;中耳炎或其他損傷聽(tīng)神經(jīng)的藥物可能影響聽(tīng)力;以及影響骨齡和身體發(fā)育的因素等均應(yīng)一一排除，方可診斷亞克汀。

(3)智力障礙的診斷可采用智力測(cè)驗(yàn)方法。5歲以上(包括5歲)者推薦使用中國(guó)瑞文測(cè)驗(yàn);4歲(包括4歲)以下者推薦使用中國(guó)丹佛發(fā)育篩選量表或其他可給出發(fā)育商(DQ)的量表。

(4)精神運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)技能障礙的診斷，推薦采用多項(xiàng)測(cè)驗(yàn)綜合評(píng)估的辦法或使用成套精神運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)量表。

注：IQ的分級(jí)是以Raven和Wechsler測(cè)驗(yàn)為依據(jù)(χ=100，s=15)。

地方性克汀病應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿碘一般很低，地克病一般發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重缺碘地區(qū)，居民尿碘水平常為20μg/g肌酐以下，甲狀腺患病率在30%以上，這種地區(qū)常常伴有地克病的流行。

2.激素檢查 黏腫型病人呈典型甲減改變，即TT4、FT4、FT4I下降;TSH升高;T3、FT3下降，少數(shù)病人正常。神經(jīng)型患者變化不一，總的講比黏腫型要輕，TT4、FT4多數(shù)降低，少數(shù)正常;TSH有的升高，有的正常;FT3、TT3多正常，有的呈代償性升高。

3.吸碘率 神經(jīng)型克汀病呈碘饑餓曲線;而黏腫型吸碘率增高不明顯，有的甚至降低，這不意味著碘營(yíng)養(yǎng)良好，而是由于甲狀腺萎縮所致。

4.抗甲狀腺抗體 血清抗微粒體抗體(TMAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗第2膠質(zhì)抗體(TC2-Ab)均呈陰性。但黏腫型克汀病的甲狀腺生長(zhǎng)抑制免疫球蛋白(TGII)升高。湯特對(duì)新疆黏腫型克汀病的檢查證實(shí)，66.7%的黏腫型病人存在TGII，55.6%的病人還存在抑制IGF-1的免疫球蛋白(IGF-1胰島素樣生長(zhǎng)因子)。Boyages還用B超發(fā)現(xiàn)，TGII陽(yáng)性的病人都有甲狀腺萎縮。

1.X線檢查 骨發(fā)育遲滯是其重要表現(xiàn)，多表現(xiàn)為骨齡落后、骨骺發(fā)育不全及骨化中心出現(xiàn)延遲。這些變化與血清T4下降、TSH升高呈相關(guān)，黏腫型病人表現(xiàn)尤著，往往還伴有蝶鞍擴(kuò)大或變形。

2.聽(tīng)力和前庭功能檢查 聽(tīng)力和前庭功能的損傷以神經(jīng)型為最嚴(yán)重。放射性核素腦血流顯像檢查表明，凡聽(tīng)力有損傷的病人，多有顳葉局部腦血流降低。

3.腦電圖檢查 多數(shù)病人不正常，以δ波、θ波增多，腦電波節(jié)律變慢及電位低為主要特點(diǎn)，反映腦發(fā)育落后。

4.腦CT檢查 國(guó)內(nèi)報(bào)道較多，但缺乏具有診斷性意義的特征改變，主要改變包括腦室擴(kuò)張;腦萎縮(皮質(zhì)溝回增寬等);大腦、小腦發(fā)育不良;顱內(nèi)鈣化增多，以基底節(jié)、尾狀核、豆?fàn)詈藶槌Ｒ?jiàn)，有的鈣化還出現(xiàn)在皮質(zhì)和小腦。腦CT的改變往往與神經(jīng)系統(tǒng)的損害和體征呈正相關(guān)。

地方性克汀病容易與哪些疾病混淆？

在地甲腫流行區(qū)，對(duì)聾、啞、癡呆、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙、體格發(fā)育落后的患者診斷為地克病并不困難。在鑒別上的難點(diǎn)主要是既無(wú)甲腫也無(wú)甲減的地克病病人，如何與其他智力落后及聾啞病人(非缺碘原因所致)區(qū)別開來(lái)(表2)。

1.散發(fā)性克汀病 這類病人黏液性水腫及其他甲減癥狀十分突出，智力落后，骨化中心出現(xiàn)延遲。但是一般沒(méi)有明顯聾啞，甲狀腺吸碘率幾乎為零，幾乎沒(méi)有明顯的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，甲狀腺核素象顯示甲狀腺缺如或異位，一般也沒(méi)有錐體束受損的癥狀，這些可以鑒別出來(lái)。

2.后天因素所致的腦損害后遺癥 如產(chǎn)傷、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒因素等，對(duì)它們的鑒別主要靠詳細(xì)詢問(wèn)病史，有明確病史者可除外地克病的診斷。

3.先天愚型(Down綜合征) 這種病人沒(méi)有聾啞，也無(wú)甲減，常有小耳畸形、小指畸形和通貫手，染色體檢查可明確診斷，即21三體性，因此，容易鑒別。

4.Pendred綜合征 該綜合征有明顯的甲狀腺腫和先天性耳聾，但沒(méi)有甲減癥狀，無(wú)智力障礙，體格發(fā)育也正常。

5.垂體性侏儒 該病人表現(xiàn)為對(duì)稱性、成比例的身體矮小，智力正常，聽(tīng)力及語(yǔ)言無(wú)障礙，甲功正常，這些可與地克病鑒別。

6.Laruence-Moon-Biedl綜合征 為罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳，病人智力低下，性器官發(fā)育不良，但以下3個(gè)癥狀為該綜合征所特有，可與地克病相區(qū)別：肥胖、多指(趾)或并指(趾)畸形及色素性視網(wǎng)膜炎。

7.苯丙酮尿癥 是一種常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，出生后4～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，有黃(黃色頭發(fā))、白(皮膚白)、傻(智力低下)、臭(汗尿有臭味)等4大特點(diǎn)。尿三氧化鐵試驗(yàn)陽(yáng)性，血苯丙氨酸濃度升高。

8.黏多糖病(承溜病) 屬常染色體隱性遺傳。身材矮小，發(fā)育遲滯，智力、聽(tīng)力和語(yǔ)言均有障礙。鑒別點(diǎn)在于，本病肝脾腫大，手指彎曲呈“爪狀”，特殊面容如：貌丑、鼻翹起、鼻孔上翻，兩耳下緣低于雙目水平，舌大而厚，頸短，肋骨X線片呈飄帶狀、脊柱呈舌狀，尿黏多糖陽(yáng)性?；純憾嘣?0歲左右死亡。

9.半乳糖血尿 為常染色體隱性遺傳。生后數(shù)周至數(shù)月喂養(yǎng)困難或拒食，智力落后，肝大，白內(nèi)障，尿黏液酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

地方性克汀病可以并發(fā)哪些疾病？

目前無(wú)相關(guān)資料。

地方性克汀病應(yīng)該如何預(yù)防？

地克病的治療效果不佳。地克病一旦形成，特別是兩歲以后確診者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙基本上是不可逆的。本病的關(guān)鍵并不在于治療，而在于預(yù)防。地克病的消滅是可能的，只要糾正了人群的碘缺乏，特別是糾正了育齡婦女、妊娠婦女、哺乳期婦女的碘缺乏，就不會(huì)再出生地方性克汀病病兒。只要堅(jiān)持長(zhǎng)期供應(yīng)合格的碘鹽，地克病連同地甲腫會(huì)一同被根除。

預(yù)后：

1.地克病一旦形成，特別是2歲以后確診者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，基本上是不可逆的。

2.此外，對(duì)地克病人進(jìn)行專門的訓(xùn)練也是必要和有益的，特別是把一定數(shù)量的病人集中起來(lái)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，一部分人可以在社會(huì)適應(yīng)能力上有所改善，如生活能自理或部分自理，參加適當(dāng)?shù)膭趧?dòng)，從事簡(jiǎn)單工作，以使他們能自食其力，減輕對(duì)社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

采用補(bǔ)碘的干預(yù)措施后(碘鹽或碘油)，地克病的現(xiàn)癥甲減或激素性甲減可得到糾正，但部分有甲狀腺萎縮的黏腫型克汀病，補(bǔ)碘無(wú)效或效果不佳。這部分病人需采用甲狀腺激素替代治療，部分甲狀腺完全萎縮的病人往往需終身服用甲狀腺激素。應(yīng)盡早服用甲狀腺粉片劑(40～80mg/d)或甲狀腺激素(T4 50～150μg/d)，可以取得一定療效，能很快糾正黏液性水腫及其他甲減癥狀，使體格進(jìn)一步發(fā)育;性發(fā)育遲滯也能得到改善;聽(tīng)力障礙及智力落后能在有限程度上有部分改善，但不能徹底治愈。先從小劑量開始，一般為全量的1/3或1/4，而后逐漸增加，在1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)到全量，連續(xù)使用。當(dāng)療效滿意后，可改用維持劑量。如果甲狀腺尚有功能，也可以適當(dāng)減少劑量。配合激素治療，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)16歲以上的患者，根據(jù)情況可加服性激素。