狹窄膽管炎，是一種原因不明、病程緩慢、較為罕見的膽道病變。本病特點(diǎn)是肝內(nèi)、外膽道的廣泛纖維化，其管壁明顯增厚而管腔則顯著狹窄，臨床表現(xiàn)除阻塞性黃疸以外，患者未能得到及時的診治，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。

　　慢性非特異性感染

　　此病與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。在感染性腸病時，腸內(nèi)細(xì)菌從門靜脈侵入膽道系統(tǒng)，形成慢性炎癥，膽管壁纖維組織增生，使膽管壁縮窄。有人報(bào)告在因潰瘍性結(jié)腸炎行結(jié)腸切除時，取門靜脈血培養(yǎng)到細(xì)菌生長;向動物門靜脈注入細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)膽管周圍出現(xiàn)炎癥。但也有人認(rèn)為此病與潰瘍性結(jié)腸炎沒有根本上的聯(lián)系，不論是否伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，都不改變原發(fā)性硬化性膽管炎的自然病程和結(jié)局。

　　自身免疫性疾病

　　此病除常伴有潰瘍性結(jié)腸炎外，有的還伴發(fā)節(jié)段性腸炎、慢性纖維性甲狀腺炎(Riedls 甲狀腺炎)和腹膜后纖維炎性硬化癥等疾病。病人血清中的免疫復(fù)合物常高于正常人，這些物質(zhì)沉淀于組織時，可引起局部炎癥。Badenheimer 測定病人血清中的免疫復(fù)合物，不論是否伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，他們血清中的免疫復(fù)合物都顯著高于健康對照組。伴有潰瘍性結(jié)腸炎的病人，血清中的抗核抗體、抗平滑肌抗體均有一定比例的陽性，支持了這些病人的發(fā)病與免疫因素有關(guān)的看法。但應(yīng)用激素或免疫抑制藥治療，雖能改善癥狀，卻沒有改善膽管的病理變化，也不能改變病人的病程。所以，原發(fā)性硬化性膽管炎與免疫因素是否有關(guān)尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

　　其他因素

　　該病與先天性因素、類圓線蟲感染、酒精中毒、石膽酸等因素有關(guān)。

　　狹窄性膽管炎根據(jù)臨床癥狀，分為無癥狀和有癥狀兩類：

　　無癥狀

　　病人無明顯癥狀，疾病前期或早期。雖影像學(xué)檢查符合硬化性膽管炎的表現(xiàn)，而病人無黃疸。

　　有癥狀

　　又分為輕癥和重癥：輕癥患者有不適，易疲乏，厭食，體重減輕，腹痛，發(fā)熱，黃疸，皮膚瘙癢，而無門靜脈高壓的癥狀和體征。重癥患者則明顯黃疸、肝脾大、腹水、腦病或食管靜脈曲張出血等肝硬化晚期癥狀。

　　血生化學(xué)檢查可顯示梗阻性黃疸多項(xiàng)指標(biāo)異常，血清總膽紅素增高 (在同一患者的不同時期會有很大波動)，堿性磷酸酶明顯升高，且治療后不易下降至正常水平。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高。血常規(guī)檢查除在出現(xiàn)膽管炎時白細(xì)胞增高明顯外，還可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多，或偶可出現(xiàn)不正常淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞。免疫學(xué)檢查部分病人的免疫球蛋白、抗核抗體、抗平滑肌抗體升高。45%病人IgM 升高，75%病人血漿銅藍(lán)蛋白增多及尿銅排出增加。但抗細(xì)胞線粒體陰性。HLA-DRW52a 抗原陽性可達(dá)100%。部分病例腎功能有一定損害。

　　輔助檢查

　　臨床上可有多種表現(xiàn)，在臨床上根據(jù)病變部位和范圍。Thompson 按部位將其分為4 型：Ⅰ型：膽總管遠(yuǎn)端硬化性膽管炎;Ⅱ型：繼發(fā)于急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎;Ⅲ型：慢性彌漫性硬化性膽管炎;Ⅳ型：合并有腸道炎性疾病的慢性彌漫性硬化性膽管炎。根據(jù)硬化性膽管炎病變范圍又分為：①彌漫型，遍及肝內(nèi)、外膽管;②肝外膽管節(jié)段型;③肝內(nèi)、外膽管硬化伴有肝硬化。

　　膽道造影檢查

　　是確定診斷和病變范圍最具說服力的方法，包括ERCP、PTC、術(shù)中膽道造影和經(jīng)T 管逆行膽道造影等。其中以ERCP最具優(yōu)點(diǎn)，不僅可理想顯示肝內(nèi)、外膽管形態(tài)變化，還可顯示胰管病變等。檢查時經(jīng)ERCP用的導(dǎo)管進(jìn)一步插至膽囊管以上方能得到肝內(nèi)膽管的詳細(xì)資料，為此常需應(yīng)用球囊阻斷技術(shù)加以協(xié)助。PTC僅半數(shù)成功率，多用于ERCP失敗者，或已行膽道空腸吻合術(shù)后病例。術(shù)中膽道造影、經(jīng)T 管逆行膽道造影適于施行手術(shù)治療術(shù)中或術(shù)后協(xié)助確診。膽道顯影特征為：①病變部位膽管呈不規(guī)則的多發(fā)性狹窄，而膽管黏膜表面光滑;②狹窄病變呈局限性或彌漫性，也可呈節(jié)段性改變;③狹窄膽管近端輕度擴(kuò)張;④病變累及肝內(nèi)膽管時，可見肝內(nèi)膽管分支減少，僵硬變細(xì)似枯樹枝狀或串珠狀、半球狀擴(kuò)張，內(nèi)徑2～3mm。約80%病例肝內(nèi)、外膽管同時受累，20%僅累及肝外膽管，膽總管(CBD)內(nèi)徑小于4mm，壁顯著增厚，膽系無結(jié)石和腫瘤征象。膽囊受累時則膽囊壁厚，功能減退或消失。

　　型超聲檢查

　　由于內(nèi)鏡逆行膽道造影和經(jīng)肝膽道造影是侵襲性檢查手段，B 型超聲技術(shù)已成為進(jìn)行診斷的一種非侵襲性替代方法。典型的B 超聲像學(xué)為：①膽管管腔明顯狹窄，多呈均勻一致，一般為4mm，在節(jié)段性或局限性PSC 可見擴(kuò)張膽管;②膽管壁明顯增厚，一般為4～5mm;③肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng);④累及膽囊可見壁增厚，功能減弱;⑤聲像圖無結(jié)石及腫瘤。

　　磁共振膽道造影(MRC)

　　膽管樹顯像技術(shù)在診斷中有幫助作用。數(shù)個肝葉內(nèi)不與中心膽管相連的外周膽管的輕度擴(kuò)張是MRI 征象，但因MRC 空間分辨力受限，降低其在揭示膽管狹窄中的作用。

　　4.99mTc-DISIDA 掃描

　　用99mTc 標(biāo)記的二異丙基氨甲酰亞胺乙酰乙酸行膽道閃爍造影是一種對可疑患者的非侵襲性檢查。靜脈注射后，連續(xù)γ照像，因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)廓清的延遲，借以確定主膽管不同分支的阻塞，顯示肝內(nèi)擴(kuò)張膽管和肝內(nèi)、外膽管狹窄部位及程度，分辨力低是其缺點(diǎn)。

　　CT

　　可顯示患者肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張和變形。

　　肝臟組織學(xué)檢查

　　大部分患者肝臟活檢中都可以看到組織學(xué)的異常。常見的組織學(xué)異常包括：外周膽管纖維化和炎癥、水腫和纖維化，膽管和小導(dǎo)管(ductule)的局灶性增殖，局灶性膽管阻塞和缺失，銅沉積和膽汁淤積。典型的表現(xiàn)為外周膽管同心圓樣纖維化，伴有或不伴有肝門部膽管的增生，但這些改變僅在楔形活檢中可見，而細(xì)針穿刺時很少能見到。

　　慢性活動性肝炎

　　早先曾有將診斷為慢性活動性肝炎的報(bào)道。主要原因是在這些患者的組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)碎片狀壞死，這一現(xiàn)象現(xiàn)被認(rèn)為一個特征。依靠膽道造影可以解決兩者鑒別診斷

　　狹窄性膽管炎鑒別的困難。此外，慢性活動性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接觸史，或輸血、注射污染等，發(fā)病年齡較輕，一般在發(fā)病2～3 周后黃疸逐漸消退，血清ALT 明顯升高而GGT 與ALP 不增高或僅輕度增高等特點(diǎn)，可資鑒別。

　　繼發(fā)性硬化性膽管炎

　　該病多有膽管疾病反復(fù)發(fā)作史或膽管手術(shù)史，膽管的炎性狹窄多為環(huán)狀，狹窄部位短，膽管黏膜上皮損傷明顯，可有糜爛、潰瘍和肉芽腫形成，常伴有結(jié)石。

　　原發(fā)性膽管炎

　　少數(shù)病例發(fā)病前僅為肝內(nèi)的或肝外的膽管，當(dāng)僅有肝內(nèi)膽管病變時，則應(yīng)注意與原發(fā)性膽管炎相鑒別。原發(fā)性膽管炎是一種多發(fā)于年輕女性的疾病，組織學(xué)上表現(xiàn)為非化膿性膽管炎，血清中含有高滴度的抗體，在肝外膽管不發(fā)生病變。

　　原發(fā)性膽管癌

　　該病發(fā)病年齡通常在40～50 歲，常有體重減輕或消瘦，手術(shù)探查及組織學(xué)檢查可以確診。對于節(jié)段性或彌漫性膽管狹窄的病例，由于膽道的廣泛狹窄及膽管樹的廣泛纖維化，將其與膽管癌區(qū)別開來較為困難，尤其是當(dāng)肝內(nèi)膽管未被侵及時，肝內(nèi)膽管廣泛性擴(kuò)張更常見于膽管癌而不常見。但有肝外膽管狹窄者，一定要考慮膽管癌的可能，必要時可行細(xì)胞學(xué)或活檢以排除膽管癌。值得注意的是因具有惡變傾向性，無論在初診或隨訪時，都應(yīng)考慮到惡變的可能性。黃疸突然加重，膽道造影顯示膽道或膽道節(jié)段性明顯擴(kuò)張，出現(xiàn)息肉樣包塊，且直徑≥1.0cm，進(jìn)行性狹窄或擴(kuò)張等，則應(yīng)考慮已發(fā)生膽管癌。此時采用血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、C19-9)和膽道細(xì)胞學(xué)檢查，磁共振膽道造影和ECT 等方法，對確定診斷可取令人振奮的結(jié)果。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化

　　該病發(fā)病年齡以20～40 歲多見，病程徐緩，黃疸有波動，伴肝脾大，血清抗線粒體抗體陽性，免疫球蛋白明顯增高，診斷、鑒別診斷上較少困難。

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　　預(yù)防

　　預(yù)后：狹窄性膽管炎的自然病程從6 個月～15 年，從發(fā)現(xiàn)癥狀到死亡平均為7 年(6 個月～15 年)。有報(bào)道75%的患者可存活至診斷后9 年。但在有癥狀的狹窄性膽管炎患者中近半數(shù)平均在6 年之后發(fā)生肝功能衰竭或必須選擇肝移植術(shù)。而文獻(xiàn)報(bào)道無癥狀的狹窄性膽管炎通常在臨床隨診3 年以上才表現(xiàn)出癥狀，約31%的患者最終導(dǎo)致肝功能衰竭或須行肝移植術(shù)。認(rèn)為無癥狀的狹窄性膽管炎的實(shí)際病程可能與有癥狀的狹窄性膽管炎相同，因?yàn)樵S多無癥狀常常在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)伴有肝硬化和門脈高壓癥。肝功能衰竭及其并發(fā)癥，以及繼發(fā)膽管癌，是狹窄性膽管炎晚期病死率增加的常見原因?？傊?，狹窄性膽管炎仍屬肝膽疾病中預(yù)后很差的病種，其病因不清楚，在臨床方面仍然缺少有效的處理手段。

　　治療選擇

　　(1)彌漫型，膽管內(nèi)腔<4mm，無論黃疸是否嚴(yán)重，皆宜選用非手術(shù)治療方法。有適當(dāng)條件時，宜行肝移植術(shù)，避免無效的手術(shù)處理。

　　(2)局部型、節(jié)段型，肝外膽管>4mm，黃疸嚴(yán)重者，可行手術(shù)治療。

　　(3)膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸，造成肝功能不良而出現(xiàn)腹水、水腫者，可先行非手術(shù)治療，效果不顯著時可進(jìn)行手術(shù)探查，但預(yù)后不良。

　　(4)手術(shù)后可采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，以鞏固療效。

　　(5)隨著治療內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在治療原發(fā)性硬化性膽管炎上的應(yīng)用越來越廣泛。

　　藥物治療

　　(1)免疫抑制藥：皮質(zhì)激素已被廣泛用于狹窄性膽管炎的治療，如潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d，連服數(shù)周至數(shù)月后療效明顯。皮質(zhì)激素不僅能抑制炎癥反應(yīng)，減輕膽管壁纖維化，而且具有直接利膽、減輕黃疸的作用。Mayo 臨床中心對新一代免疫抑制藥(環(huán)胞素A)的研究也取得了進(jìn)展。

　　(2) 皮質(zhì)激素：考來烯胺(消膽胺，Cholestyramine)具有膽鹽結(jié)合作用，能緩解病人的皮膚瘙癢，但不能改變其病理過程。服用熊去氧膽酸，以抑制膽固醇的生物合成，且與卵磷脂結(jié)合形成一種混合晶體，使過飽和的膽固醇可溶性增加，改善膽汁的流動性。

　　(3)抗生素：當(dāng)病人出現(xiàn)膽管炎，腹痛、發(fā)熱等情況時，應(yīng)加用抗生素治療，但多不主張長期使用。

　　(4)青霉胺：因促進(jìn)尿銅的排泄而起治療作用(有研究發(fā)現(xiàn)病人肝內(nèi)銅水平增高)，但其確切療效仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

　　(5)抗纖維化藥物：秋水仙堿具有抗纖維發(fā)生、抑制膠原合成的作用，對肝硬化有較好療效。但病例尚少，難以作出結(jié)論。

　　中醫(yī)療法

　　早期以清熱利濕為主，中期以活血化瘀為主，晚期以健脾利水為主。方劑以復(fù)方茵陳湯加減，常用藥物如下：①清熱利濕：茵陳、金錢草、紅藤、龍膽草、丹皮、黃芩、芒硝等。②活血化瘀：赤芍、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、山甲、皂刺、三棱、莪術(shù)、大黃等。③理氣開郁：柴胡、元胡、木香、厚樸、枳實(shí)、萊菔子、青皮、杭芍等。④健脾扶正：黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞子、沙參、麥冬、石斛、神曲、雞內(nèi)金等。

　　手術(shù)治療

　?、倌懝軘U(kuò)張支撐引流術(shù)：對于較長節(jié)段膽管狹窄、又不能切除病變部位者，可行膽管內(nèi)置管支撐或U 形管引流。若主要是肝外膽管彌漫性狹窄，手術(shù)時在切開膽總管之后，以Bakes 膽道擴(kuò)張器沿膽管向上、下方向逐步擴(kuò)張(包括對Oddi 括約肌的擴(kuò)張，擴(kuò)張時應(yīng)漸次、緩慢地進(jìn)行，不能過分用力以致膽管破裂及伴行血管出血)，然后放置T 形管支撐引流。若伴有肝內(nèi)膽管的改變，則向上逐步擴(kuò)張，直至能經(jīng)肝表面放一U 形管引流。初時經(jīng)肝的引流外徑不宜過粗，因?yàn)榉胖美щy及可能因過度擴(kuò)張而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管破裂和出血，應(yīng)先放置較細(xì)的導(dǎo)管，以后每隔3 個月更換導(dǎo)管，逐漸增大導(dǎo)管的管徑，導(dǎo)管至少放置1～2 年，甚至終身帶管。②膽腸吻合支撐引流術(shù)：根據(jù)病變部位和狹窄情況，選擇各種形式的膽腸吻合術(shù)，并經(jīng)吻合口放置內(nèi)支撐或經(jīng)肝引流管。③膽管狹窄段切除，膽管端-端吻合或狹窄段切開成型，帶血管蒂的膽囊瓣、圓韌帶或空腸瓣修補(bǔ)術(shù)。適用于肝外膽管節(jié)段性狹窄而狹窄以上肝內(nèi)膽管病變較輕者。④膽管內(nèi)膜剝出術(shù)：以便增加膽管內(nèi)徑，但技術(shù)上比較困難。⑤原位肝移植：有持續(xù)性黃疸合并膽汁性肝硬化，或?qū)儆趶浡驮l(fā)性硬化性膽管炎，不能用上述手術(shù)方法糾正者，采用肝移植可能有長時間治愈的希望。匹茨堡大學(xué)和Mayo 醫(yī)學(xué)中心1981～1990年間為216 例成年人病人施行肝移植術(shù)，術(shù)后觀察時間為34±25 個月。為評定肝移植術(shù)的結(jié)果，將其與狹窄性膽管炎的自然過程數(shù)學(xué)模型(Mayo Model——由426 例狹窄性膽管炎病人的血清膽紅素、脾大、肝臟組織學(xué)改變作為變量而得出的模型)進(jìn)行比較，結(jié)果在手術(shù)后半年時，肝移植術(shù)后的Kaplan-Meier 生存概率已經(jīng)高于Mayo Model 的預(yù)測值，至5 年時則更為明顯，而在病情嚴(yán)重的病人，則其差別更為顯著。⑥門體靜脈分流術(shù)：合并門靜脈高壓者，應(yīng)適當(dāng)使用門體分流術(shù)。因門靜脈高壓癥時肝門處的門靜脈血管網(wǎng)怒張、壓力高，手術(shù)時常發(fā)生大量出血而難以進(jìn)行，故可采用分期的手術(shù)方法。如病人的情況尚好，可一期行門體分流術(shù)及膽管外引流術(shù)，以降低門靜脈壓力和減輕黃疸，3～6 個月后再行徹底的肝門部膽管手術(shù)。如病情較重，可首先行膽管減壓術(shù)以緩解肝功能損害和減輕黃疸，6 個月后行門體分流術(shù)，再3 個月后行肝門部膽管手術(shù)。

　　內(nèi)鏡治療

　　各種內(nèi)鏡治療方法有了很大的進(jìn)展，針對狹窄性膽管炎來說，它在緩解阻塞癥狀、改善生化功能及預(yù)防膽管炎發(fā)作等方面均有效果。相對于手術(shù)治療，它有幾個優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對簡單;診斷的同時可以進(jìn)行治療;用一種方法擴(kuò)張多處狹窄;能重復(fù)治療，對病人危險(xiǎn)性小。但當(dāng)病情發(fā)展到了晚期，出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、肝性腦病時，通常不適宜做內(nèi)鏡治療，除非是為了在肝移植前暫時緩解阻塞和改善肝功能。內(nèi)鏡的長期療效有待更多的隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)，但就的臨床報(bào)道來看，這一引流技術(shù)可以延緩原發(fā)性硬化性膽管炎的病程，為病人提供更好的生活質(zhì)量。 常用的內(nèi)鏡治療方法有：①內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)：一般來講，這種方法常結(jié)合其他內(nèi)鏡治療。乳頭肌切開是為了便于插入導(dǎo)管、擴(kuò)張氣囊或內(nèi)支撐管。單獨(dú)乳頭肌切開僅用于那些狹窄明顯、導(dǎo)絲不能通過或無法擴(kuò)張放置內(nèi)支撐管的病人。②膽道狹窄的內(nèi)鏡下擴(kuò)張：應(yīng)用氣囊導(dǎo)管做內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療首次報(bào)道于1983 年?，F(xiàn)有的氣囊導(dǎo)管由于采用了新的耐高壓材料，可使用高達(dá)30 個大氣壓的壓力進(jìn)行擴(kuò)張。另外，也可使用分級同軸擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入膽道進(jìn)行擴(kuò)張。其直徑最大可達(dá)12F。這類擴(kuò)張導(dǎo)管最適用于狹窄明顯、氣囊導(dǎo)管無法通過時，先用擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入狹窄部位，再引入氣囊導(dǎo)管，可使狹窄部位達(dá)到最大限度的擴(kuò)張。一般來說，由于狹窄性膽管炎的長期嚴(yán)重纖維化，擴(kuò)張后狹窄再發(fā)生率很高，學(xué)者認(rèn)為在擴(kuò)張后宜放置內(nèi)支撐管數(shù)月以維持管腔通暢。③經(jīng)乳頭內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管：自1980 年以來，內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管已成功地用于緩解惡性膽道梗阻，并逐漸用于其他良性膽道狹窄包括原發(fā)性硬化性膽管炎。放置內(nèi)支撐管時要選用大直徑(10～12F)管以保持狹窄部位最大限度的擴(kuò)張，并可防止阻塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用數(shù)天抗生素。一般在術(shù)后3～6 個月，病人再次阻塞或黃疸癥狀時，需及時更換支撐管或進(jìn)行氣囊擴(kuò)張。盡管有人認(rèn)為放置內(nèi)支撐管會增加膽管炎的發(fā)生率，但在高度狹窄的部位插入支撐管以防止慢性狹窄的產(chǎn)生，同時配合使用抗生素，在術(shù)中和術(shù)后一段時間內(nèi)膽管炎發(fā)生的機(jī)會是不多的。④膽道灌洗：通過內(nèi)鏡在膽道放置引流管(如鼻膽管)，用皮質(zhì)激素鹽水和抗生素鹽水交替灌洗，對部分病人也有不錯的療效?？赡苁且?yàn)檫@部分患者膽道狹窄的原因并非是重度的纖維化，而是水腫、炎癥和潰瘍，通過灌洗可起到減少炎性滲出和抗炎的作用。一組采用鼻膽管灌洗、狹窄擴(kuò)張和插入支撐管相結(jié)合方法，隨訪了42 例病人(平均4.3 年)，除2 例后來發(fā)現(xiàn)合并膽管癌而療效不明顯外，其余40 例血清膽紅素和堿性磷酸酶平均下降80%和60%。雖然灌洗治療取得可喜的效果，但在技術(shù)上還是有些缺陷。首先療程較長(一般要14 周)，可能產(chǎn)生感染并發(fā)癥;其次外引流使膽汁丟失，擾亂肝腸循環(huán)。