二度房室傳導(dǎo)阻滯(second degree atrioventricular block，Ⅱ°AVB)是激動(dòng)自心房傳至心室過程中有部分傳導(dǎo)中斷，即有心室脫漏現(xiàn)象，可同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)延遲。

二度房室傳導(dǎo)阻滯是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見病因 大多數(shù)具有正常房室傳導(dǎo)功能的人，快速性心房起搏可以誘發(fā)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。漸增性心房調(diào)搏還可以導(dǎo)致一度、2∶1或高度房室結(jié)內(nèi)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與一度房室傳導(dǎo)阻滯一樣，可以發(fā)生在正常的青年人(尤其是運(yùn)動(dòng)員)，而且多發(fā)生在夜間。運(yùn)動(dòng)或使用阿托品后可明顯改善房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)功能，使二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失，提示該現(xiàn)象與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。然而，部分小兒的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)歷數(shù)年后可進(jìn)展成為高度房室傳導(dǎo)阻滯(發(fā)生機(jī)制不清楚)。

很多藥物可以延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，如洋地黃類藥物、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥及中樞和外周交感神經(jīng)阻滯藥均可引起二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。在急性心肌梗死患者二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%～10%(北京阜外醫(yī)院報(bào)告為6.9%)。二度Ⅰ型多見于下壁心肌梗死患者，且多數(shù)是由一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展而來。通常是房室結(jié)功能異常所致，其機(jī)制可能與迷走神經(jīng)張力增高及腺苷作用有關(guān)。出現(xiàn)時(shí)間短暫，多于1周內(nèi)消失。二度Ⅰ型不常發(fā)生于前間壁心肌梗死，一旦發(fā)生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。此外，風(fēng)濕熱可有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，以一度房室傳導(dǎo)阻滯常見。心肌炎、心肌病等也易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯常見病因 藥物作用如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮、美托洛爾等均可發(fā)生二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(但它們更易發(fā)生二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯)。電解質(zhì)紊亂中高血鉀(血鉀為10～13mmol/L)可引起房室傳導(dǎo)阻滯。低血鉀(血鉀<2.8mmol/L)也可引起各級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯。風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎患者中約26%可伴有一度和(或)二度房室傳導(dǎo)阻滯，以一度多見。病毒性心肌炎患者二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯并不少見。有時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯，多表明病變廣泛。其他感染如柯薩奇B病毒、麻疹、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、傷寒等可使傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛或局部受損，一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯均可發(fā)生，受損程度可輕可重。但阻滯大多為暫時(shí)性的、可逆的。很少發(fā)展為永久性慢性房室傳導(dǎo)阻滯。

冠心病、急性心肌梗死二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%～10%。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多見于前壁心肌梗死，其發(fā)生率為1%～2%。多在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)。阻滯部位多在希氏束以下。擴(kuò)張型心肌病二度傳導(dǎo)阻滯者約占4%。其他疾病，如肥厚型心肌病、先天性心臟病、心臟直視手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)與黏液性水腫、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄癥等均可見到各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯。近年來發(fā)現(xiàn)大約有半數(shù)慢性結(jié)下性房室傳導(dǎo)阻滯并非系動(dòng)脈硬化、心肌炎或藥物中毒所致，而是兩束支或三束支發(fā)生非特異性纖維性變，有時(shí)病變可侵及希氏束的分叉處，而房室結(jié)和希氏束很少受到侵及，其原因不清。

(二)發(fā)病機(jī)制

迷走神經(jīng)張力過高所誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯多為一度或二度Ⅰ型，很少發(fā)生二度Ⅱ型，并幾乎不產(chǎn)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。所以二度Ⅱ型、高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯多為器質(zhì)性損害形成的。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位幾乎完全在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。希氏束電圖證實(shí)阻滯部位在希氏束中段或下段者占35%，在希氏束下者占65%。陳新等(1997)指出尚未見到阻滯部位在房室結(jié)或心房的報(bào)告。在體表心電圖上，約29%的患者QRS波是窄的(≤0.10s)，約71%的患者QRS波是寬的(≥0.12s)。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯程度可輕可重?？捎蒔波偶爾不能下傳心室(如3∶2、4∶3、5∶4阻滯等)至大多數(shù)P波被阻滯(3∶1、4∶1、5∶1阻滯)。阻滯程度較重的患者(3∶1、4∶1或更重)可見到源自阻滯部位以下的逸搏或逸搏心律。3∶1、4∶1傳導(dǎo)以上者已屬高度房室傳導(dǎo)阻滯。

二度房室傳導(dǎo)阻滯有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

二度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床癥狀取決于傳導(dǎo)阻滯的程度及心室率的快慢。阻滯程度輕，所致心室漏搏很少時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，可無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸感。如果心室漏搏較多，導(dǎo)致心率減慢至50次/min以下時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、血壓下降等心排血量降低的癥狀。

體征：最常見的是在一系列規(guī)則的心搏中偶爾出現(xiàn)一次間歇，在間歇前并無(wú)提早搏動(dòng)。聽診時(shí)由于心房和心室關(guān)系的變動(dòng)，第1心音可強(qiáng)弱不等，心音和脈搏有脫漏。房室傳導(dǎo)阻滯為3∶2時(shí)，心音和脈搏可擬似期前收縮形成的二聯(lián)律。2∶1阻滯時(shí)則伴有慢而規(guī)則的心率。

1.根據(jù)病史、癥狀和體征。

2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)二度Ⅰ型房室阻滯：典型文氏現(xiàn)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①P-R間期逐漸延長(zhǎng)加QRS漏搏，結(jié)束一次文氏周期。②文氏周期重復(fù)出現(xiàn)。③P-R間期增量遞減。

非典型文氏現(xiàn)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：不論非典型和變異型文氏現(xiàn)象的心電圖如何變化，其基本特征是QRS漏搏后的第一個(gè)P-R間期總是或多或少的縮短，漏搏前的P-R間期總有或多或少的延長(zhǎng)。這兩點(diǎn)是二度Ⅰ型房室阻滯的最基本的標(biāo)志。

(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)是P-R間期固定加部分心室漏搏。

二度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該做哪些檢查？

1.心電圖檢查

(1)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：

①典型心電圖特點(diǎn)：

A.P-R間期逐搏延長(zhǎng)，直到P波不能下傳，發(fā)生一次QRS波脫漏。

B.P-R間期的遞增量逐搏減少。在每個(gè)文氏周期中，以第二個(gè)P-R間期的遞增量最大，以后逐搏減少。

C.漏搏前的R-R間期逐搏縮短。這與P-R間期的增量逐搏遞減有關(guān)。

D.由于心搏脫漏的長(zhǎng)間歇含有最短的那個(gè)P-R間期，因此長(zhǎng)間歇必然等于或小于任何兩個(gè)最短的R-R間期之和。

E.漏搏的長(zhǎng)間歇后第一個(gè)P-R間期正?；蚪咏！?

②對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：

A.文氏周期的特點(diǎn)：由于房室結(jié)本身是最容易發(fā)生遞減傳導(dǎo)的部位，當(dāng)房室結(jié)的傳導(dǎo)功能減低時(shí)，此現(xiàn)象即可出現(xiàn)，每次搏動(dòng)后房室結(jié)都不能完全恢復(fù)。當(dāng)文氏周期中第1個(gè)心房激動(dòng)下傳時(shí)，房室結(jié)傳導(dǎo)正?；蜓娱L(zhǎng);第2個(gè)激動(dòng)恰遇房室結(jié)的相對(duì)不應(yīng)期，使P-R間期比第1個(gè)P-R間期要延長(zhǎng)些;第3個(gè)激動(dòng)傳至房室結(jié)時(shí)，房室結(jié)處于相對(duì)不應(yīng)期的更晚階段，使P-R間期更加延長(zhǎng)。最后心房激動(dòng)終于落在房室結(jié)的絕對(duì)不應(yīng)期中，而不能下傳心室，發(fā)生一次漏搏。在漏搏的長(zhǎng)間歇中，房室結(jié)的傳導(dǎo)功能又有所恢復(fù)，這樣周而復(fù)始。

每一文氏周期可以固定，也可以不固定。固定與否和房室傳導(dǎo)比例有關(guān)，即P波和下傳的QRS波的比例，可用數(shù)字表示。如3∶2阻滯。表示每3個(gè)P波有2個(gè)下傳，1個(gè)脫漏。最常見的房室傳導(dǎo)比例是3∶2，但可見到任何(X 1)：X的比例，例如4∶3、5∶4、6∶5或7∶6等。有人采用希氏束電圖和心房起搏等方法觀察，在自然發(fā)生的文氏型阻滯3∶2傳導(dǎo)時(shí)。典型二度Ⅰ型阻滯只占34%，而非典型文氏周期(非典型二度Ⅰ型)占66%;當(dāng)房室比例超過6∶5時(shí)，典型文氏周期僅占14%。所以典型的二度Ⅰ型阻滯者常見的房室傳導(dǎo)比例是3∶2、4∶3和5∶4;而6∶5、7∶6者較少見。

B.典型二度Ⅰ型阻滯可表現(xiàn)為暫時(shí)性、間歇性或長(zhǎng)久性、陣發(fā)性。但多為暫時(shí)性的。

③二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特殊類型：

A.遞增量不定型文氏現(xiàn)象(變異型文氏現(xiàn)象)心電圖特點(diǎn)：

a.每個(gè)文氏周期以一次心室漏搏結(jié)束。

b.P-R間期的增量一般是先逐步遞減，但在漏搏前的增量反而增加。

c.通常第2個(gè)及最后1個(gè)P-R間期的遞增量較大，中間幾個(gè)P-R間期的遞增量較小。

d.R-R間期呈漸短、漸長(zhǎng)、再突長(zhǎng)的規(guī)律變化。

e.漏搏的長(zhǎng)間歇短于2個(gè)竇性周期之和。

f.漏搏后的第1個(gè)R-R間期短于漏搏前的最后1個(gè)R-R間期。變異型文氏現(xiàn)象發(fā)生率遠(yuǎn)比典型文氏現(xiàn)象發(fā)生率高，由于遞增量不定，故表現(xiàn)可多樣。

B.增量型文氏現(xiàn)象心電圖特點(diǎn)：

a.P-R間期增量逐漸增加，即P-P間期逐漸縮短，隨后以心室漏搏結(jié)束，與典型文氏型心電圖相反。

b.常見最后1個(gè)P-R間期的增量最大。

c.R-R間期呈現(xiàn)逐漸延長(zhǎng)繼之明顯延長(zhǎng)(漸長(zhǎng)突長(zhǎng))的特點(diǎn)。

d.漏搏長(zhǎng)間歇短于2個(gè)竇性周期之和。

e.漏搏后的第1個(gè)R-R間期短于漏搏前的最后1個(gè)R-R間期。

C.遞增量固定的文氏現(xiàn)象心電圖特點(diǎn)：

a.開始下傳的第1個(gè)P-R間期正常，以后的P-R間期雖延長(zhǎng)，但均相等。

b.R-R間期相等而固定，直至P波不能下傳心室出現(xiàn)漏搏為止。

D.漏搏前P-R間期增量為負(fù)值的文氏現(xiàn)象心電圖特點(diǎn)：

a.漏搏前P-R間期增量為負(fù)值致使漏搏前的P-R間期短于漏搏后的其他下傳心搏的P-R間期。

b.可能由于超常期傳導(dǎo)所致。

E.心搏脫漏后的P-R間期不縮短的文氏現(xiàn)象：通常在兩個(gè)不同部位同時(shí)存在著二度阻滯。遠(yuǎn)端部位發(fā)生阻滯時(shí)，近端部位持續(xù)存在著文氏型傳導(dǎo)。在另一部分病例，可以用這個(gè)被阻滯(未傳至心室)的P波在房室交接區(qū)內(nèi)發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)來解釋。

F.交替性文氏周期：大多數(shù)交替性文氏周期發(fā)生在房室結(jié)，存在上下兩個(gè)阻滯區(qū)。交替性文氏周期的心電圖有兩種類型。

a.A型交替性文氏周期：表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的上部(近端)呈2∶1阻滯，下部(遠(yuǎn)端)呈文氏型傳導(dǎo)。由于文氏周期末尾一個(gè)受阻P(或F)波的前、后，各有一個(gè)受阻于上部的P(或F)波，便連續(xù)發(fā)生3個(gè)受阻的P(或F)波，即A型交替性文氏周期表現(xiàn)在房室結(jié)上部(房結(jié)區(qū))為2∶1傳導(dǎo)阻滯，房室結(jié)區(qū)為文氏型周期。傳導(dǎo)公式為X=(n∶2)-1，或n/2-1。X為心室搏動(dòng)數(shù)，n為文氏周期內(nèi)下傳和未下傳的心房搏動(dòng)數(shù)之和。因?yàn)榉渴医Y(jié)上部(房結(jié)區(qū))為2∶1傳導(dǎo)，則形成X=n∶2的房室比例;下部為文氏周期傳導(dǎo)而再脫漏一次，形成X=(n∶2)-1的房室比例，最終由3個(gè)連續(xù)未下傳的心房激動(dòng)終止該文氏周期。心房撲動(dòng)(F波)呈2∶1和4∶1交替?zhèn)鲗?dǎo)時(shí)。大多系A(chǔ)型交替性文氏周期所致，應(yīng)注意鑒別。

b.B型交替性文氏周期：表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的上部(近端)呈文氏型傳導(dǎo)阻滯;下部(遠(yuǎn)端)呈2∶1阻滯。因?yàn)榘l(fā)生文氏周期末尾的一個(gè)P波受阻，激動(dòng)打亂了2∶1阻滯的規(guī)律性，從而使文氏周期終止于2個(gè)受阻的P波，即B型交替性文氏周期表現(xiàn)在房室結(jié)區(qū)為文氏周期傳導(dǎo)，下部(結(jié)希區(qū)或希氏束遠(yuǎn)端)為2∶1傳導(dǎo)。房室結(jié)的文氏傳導(dǎo)公式為：X=n-1的房室關(guān)系，其下傳為2∶1傳導(dǎo)，故有X=(n-1)∶2的規(guī)律。最終由1個(gè)或連續(xù)2個(gè)未下傳心房激動(dòng)終止文氏周期。

交替性文氏周期屬房室傳導(dǎo)中的2個(gè)層次的阻滯，最多見。結(jié)區(qū)易形成文氏傳導(dǎo)，而結(jié)希區(qū)和房結(jié)區(qū)則易形成2∶1傳導(dǎo)。在房室交接區(qū)還可同時(shí)存在3個(gè)層次的阻滯區(qū)，通常系結(jié)希區(qū)呈2∶1傳導(dǎo)，結(jié)區(qū)的文氏周期傳導(dǎo)和結(jié)下的2∶1阻滯同時(shí)存在。房室交接區(qū)3個(gè)層次的阻滯多見于快速的異位房性心律，例如心房撲動(dòng)時(shí)，此時(shí)房室比例將更復(fù)雜多變。3個(gè)層次的阻滯不穩(wěn)定，當(dāng)房率稍減慢后即可變成2個(gè)層次的阻滯。

房室交接區(qū)雙層次的房室傳導(dǎo)阻滯通常屬生理反應(yīng)。A型交替性文氏周期較少見，因其房室結(jié)上部的不應(yīng)期較短，不容易形成2∶1傳導(dǎo)，只有在心房率較快時(shí)才易發(fā)生。如果在心房率較慢時(shí)出現(xiàn)2∶1傳導(dǎo)，則多認(rèn)為是病理性的。通常認(rèn)為心房率≤135次/min時(shí)出現(xiàn)交替性文氏周期是屬于病理性傳導(dǎo)阻滯。交替性文氏周期如是發(fā)生于房室結(jié)下病變所致，則預(yù)后不良，因可發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征等。

G.反文氏周期：又稱逆轉(zhuǎn)型文氏現(xiàn)象。其心電圖特點(diǎn)：在2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可見下傳的P-R間期逐漸縮短，當(dāng)P-R間期逐漸縮短到一定程度時(shí)，房性激動(dòng)連續(xù)2次下傳，變成3∶2傳導(dǎo)而結(jié)束一組周期，連續(xù)2次房性激動(dòng)下傳后的P-R間期又延長(zhǎng)，且又呈2∶1傳導(dǎo)，周而復(fù)始。

H.文氏型心房(心室)回波(聲)：在文氏型傳導(dǎo)過程中，房-室、室-房、交接區(qū)-心房或交接區(qū)-心室的傳導(dǎo)時(shí)間逐搏延長(zhǎng)，當(dāng)延長(zhǎng)到一定程度時(shí)，則發(fā)生了一個(gè)心房(或心室)的回波。而這個(gè)回波再回傳心室(或心房)時(shí)被阻滯在交接區(qū)，從而結(jié)束了這個(gè)文氏周期，并導(dǎo)致文氏周期的不典型。心電圖表現(xiàn)如典型文氏現(xiàn)象特點(diǎn)，P-R間期逐搏延長(zhǎng)，最后脫漏。但脫漏的P波不是竇性P波，而是心房回波(或心室回波)，也即文氏周期中最后一次心室搏動(dòng)以最長(zhǎng)的P′-R間期傳至心室，并以心房(或心室)回波出現(xiàn)結(jié)束這一文氏周期。這種心律失常在文氏型傳導(dǎo)阻滯圖形中偶有出現(xiàn)。

I.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并期前收縮時(shí)的變異：期前收縮的代償間歇可以打亂P-R間期逐步延長(zhǎng)的規(guī)律。例如房性期前收縮可使典型的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯變異為一度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

J.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并逸搏時(shí)的變異：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯所產(chǎn)生的漏搏間歇較長(zhǎng)時(shí)，可以出現(xiàn)逸搏(房室交接區(qū)或室性逸搏)。逸搏則可在交接區(qū)干擾漏搏后的第1個(gè)竇性P波或房性P′波下傳，并且在交接區(qū)所形成的不應(yīng)期也可打亂第2個(gè)P-R間期的規(guī)律。逸搏的出現(xiàn)可使二度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為逸搏-奪獲二聯(lián)律。

K.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并竇房阻滯的變異：由于心房漏搏使心室漏搏無(wú)法表現(xiàn)，使二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)橐欢娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯。

L.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并顯著竇性心律不齊時(shí)的變異：可以打亂典型文氏現(xiàn)象R-R間期的漸短突長(zhǎng)的規(guī)律。當(dāng)竇性心律不齊的慢相出現(xiàn)遞增量最小的漏搏前周期時(shí)，可使原應(yīng)屬最短的R-R間期變?yōu)檩^長(zhǎng)的，甚至是最長(zhǎng)的漏搏前周期，而漏搏間歇也可比2個(gè)竇性周期還長(zhǎng)。

(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：

①典型心電圖特點(diǎn)：

A.P波下傳間斷受阻，心室漏搏。

B.P-R間期固定，多數(shù)情況下P-R間期正常，但也可延長(zhǎng)。

C.下傳的QRS波可正常，時(shí)限正常(窄的);也可呈束支阻滯或其分支阻滯圖形，QRS時(shí)限增寬。

D.房室比例，QRS波群呈周期性脫漏。房室傳導(dǎo)比例可表現(xiàn)為2∶1、3∶1、3∶2、4∶3、5∶4、6∶5、7∶6等。

Mobitz對(duì)二度Ⅱ型所下的定義中指出，在發(fā)生心搏脫漏之前和之后的所有下傳搏動(dòng)的P-R間期是恒定的。但也有作者認(rèn)為可下傳搏動(dòng)的P-R間期也可輕度延長(zhǎng)，但必須固定不變。除P波下傳受阻后的第1個(gè)搏動(dòng)P-R間期可輕度縮短外，其余P-R間期保持恒定，這是由于阻滯之后傳導(dǎo)改善所致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用莫氏Ⅱ型嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：

A.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯：它是二度房室傳導(dǎo)阻滯中的一個(gè)特殊類型。它可能是二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，也可能是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。其特點(diǎn)如下：

a.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié)，也可發(fā)生在希-浦系統(tǒng)。阻滯部位33%在房室結(jié)(A-H水平)，17%在希氏束內(nèi)(H水平)，50%在希氏束下(雙側(cè)束支水平，H-V水平)。

b.QRS波47%是窄的，53%是寬的。發(fā)生于H-V水平的2∶1阻滯(希-浦系統(tǒng))心電圖QRS波增寬呈束支阻滯圖形;QRS波正常(窄的)者通常阻滯部位在房室結(jié)。

c.對(duì)于2∶1房室傳導(dǎo)阻滯是二度Ⅰ型還是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯所致的問題。體表心電圖表現(xiàn)為固定性2∶1或3∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，常難以分辨二度Ⅰ型或二度Ⅱ型，若能觀察到房室傳導(dǎo)比例的改變，即有利于分型。

B.若呈現(xiàn)典型文氏周期與2∶1傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)或先后出現(xiàn)者，此2∶1阻滯系二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯。此外，當(dāng)文氏周期從5∶4轉(zhuǎn)變?yōu)?∶3，或4∶3轉(zhuǎn)變?yōu)?∶2時(shí)，它們也均可轉(zhuǎn)變?yōu)?∶1。此也系二度Ⅰ型的2∶1房室傳導(dǎo)阻滯。

a.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如表現(xiàn)為P-R間期輕度延長(zhǎng)，但固定，伴有或不伴有束支阻滯者系二度Ⅱ型。但也有人認(rèn)為2∶1阻滯時(shí)，P-R間期延長(zhǎng)、固定和不伴有束支阻滯者是二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

b.2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如表現(xiàn)為P-R間期正常、固定和伴有束支阻滯者是典型二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)。

c.當(dāng)由2∶1阻滯變成3∶2阻滯時(shí)，如果P-R間期恒定，應(yīng)考慮為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

d.運(yùn)動(dòng)或阿托品使竇性心率加快后，若傳導(dǎo)阻滯改善，由2∶1變?yōu)?∶2，提示二度Ⅰ型;若阻滯加重，由2∶1變?yōu)?∶1提示二度Ⅱ型。P-R固定性2∶1或3∶1的QRS波可正常或?qū)挻蠡?，其阻滯部?5%發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)。65%發(fā)生在房室以下水平。

C.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(房室比例為2∶1)伴P-R間期長(zhǎng)短交替，下傳的R-R間期也長(zhǎng)短交替：系房室傳導(dǎo)阻滯顯示了雙水平阻滯的存在，一是在房室交接區(qū)的高位，一是在房室交接區(qū)的低位，受阻的激動(dòng)交替地中斷在這兩個(gè)水平上。例如：高位為4∶3傳導(dǎo)、低位也為4∶3傳導(dǎo)互相交替，結(jié)果是房室比例為2∶1，并伴有P-R間期長(zhǎng)短交替(固定)，R-R間期也出現(xiàn)相應(yīng)的短長(zhǎng)交替。此外，如上述心電圖QRS波呈束支阻滯圖形，則P-R間期短者為單側(cè)束支阻滯，而P-R間期長(zhǎng)者系不完全性左或右束支阻滯。

D.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴有P-R間期長(zhǎng)短不一(其中有的較為固定)：P-R間期長(zhǎng)短不一，與不同程度的隱匿性傳導(dǎo)有關(guān)。部分P-R間期是固定的，說明房室傳導(dǎo)時(shí)間不受隱匿傳導(dǎo)的影響。

E.被阻滯的P波重疊在T波中的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：可酷似竇性心動(dòng)過緩。二度Ⅱ型阻滯的節(jié)律絕對(duì)規(guī)則或基本規(guī)則，而竇性心動(dòng)過緩常伴有竇性心律不齊;T波形態(tài)因重疊于P波而形態(tài)異常。使心率增快或使心率減慢。T、P波即可分開。

F.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(傳導(dǎo)比例為3∶2)：被阻滯的P波酷似U波或T波，此可誤診為房室交接區(qū)期前收縮二聯(lián)律或房性期前收縮二聯(lián)律。

2.電生理診斷

(1)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯電生理檢查特點(diǎn)：根據(jù)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位不同，又可將其分為下列3種類型，其特點(diǎn)如下，但需經(jīng)希氏束電圖確診。

①房室結(jié)內(nèi)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：自發(fā)性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室結(jié)也是最常見的阻滯發(fā)生部位。希氏束電圖特點(diǎn)：A-H間期進(jìn)行性延長(zhǎng)直至一個(gè)A波后不繼以H波，說明此心房激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)被阻滯，此為特征性表現(xiàn)。在典型文氏周期，其A-H間期延長(zhǎng)的增量進(jìn)行性減小，而V-V(R-R)間期進(jìn)行性縮短。但是典型的文氏周期并不常見，而非典型者卻常見。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率增加至5∶4或更大時(shí)，自發(fā)的和起搏誘發(fā)的非典型文氏周期則增多。

②希氏束內(nèi)二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯：見于7%～9%的患者。希氏束電圖特點(diǎn)：希氏束電位分裂，在近端H波與遠(yuǎn)端H′波間的間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至H波后無(wú)H′波。如不合并束支阻滯則QRS波形態(tài)正常。

③希氏束下二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)有：

A.H-V間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直到一個(gè)竇性心搏的A-H波后不繼以V波(心室除極波)。

B.QRS波由正常進(jìn)行性轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆允ё铚D形，再轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆允ё铚D形：并伴有H-V間期進(jìn)行性延長(zhǎng)。希氏束下二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯者中呈現(xiàn)非典型文氏周期者不少見。

希氏束內(nèi)和希氏束下二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常可進(jìn)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。

④希氏束電圖特點(diǎn)：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的病變35%發(fā)生在希氏束內(nèi)，65%發(fā)生在希氏束遠(yuǎn)端(希氏束下)。

A.希氏束近端阻滯時(shí)，希氏束電圖表現(xiàn)為A-H間期延長(zhǎng)，但下傳的H-V間期正常，不能下傳的A波后無(wú)H波、無(wú)V波。

B.希氏束遠(yuǎn)端阻滯時(shí)，希氏束電圖表現(xiàn)為A-H間期正常，H-V間期延長(zhǎng)，不能下傳的那次心搏的H波后無(wú)V波。

⑤二度Ⅰ型與二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯之間的關(guān)系：既往認(rèn)為二度Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在發(fā)生于不同部位的心肌梗死具有不同的電生理和臨床意義，例如：Ⅰ型見于下壁心肌梗死時(shí)，認(rèn)為系房室結(jié)的可逆性缺血所致，預(yù)后良好。Ⅱ型見于前壁心肌梗死.常伴束支壞死，預(yù)后較嚴(yán)重。近年來認(rèn)為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯并非是性質(zhì)截然不同的兩種電生理過程，很可能是一個(gè)電生理過程中不同程度的表現(xiàn)，下述依據(jù)可說明。

A.在急性心肌缺血時(shí)，發(fā)現(xiàn)希-浦系統(tǒng)在逐漸喪失其正常的快反應(yīng)特性，而開始逐漸表現(xiàn)出慢反應(yīng)特性。在偏離正常的早期，希-浦系統(tǒng)近端可呈現(xiàn)二度阻滯，只伴有難以覺察到的或幾毫秒的傳導(dǎo)延遲增量(相當(dāng)于二度Ⅱ型阻滯)。當(dāng)進(jìn)一步偏離正常時(shí)，希-浦系統(tǒng)近端在發(fā)生阻滯前，有類似房室結(jié)那樣具有顯著的傳導(dǎo)延遲增量(相當(dāng)于二度Ⅰ型文氏周期)。

B.在一些急性心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)，希-浦系統(tǒng)近端段內(nèi)這種類似的Ⅱ型阻滯與明顯的Ⅰ型阻滯在時(shí)間上是連續(xù)統(tǒng)一的，可觀察到希-浦系統(tǒng)近端由急性缺血引起的二度房室傳導(dǎo)阻滯的演變。一些患者在急性心肌梗死發(fā)生后的最初幾小時(shí)內(nèi)，可見到發(fā)生于希-浦系統(tǒng)內(nèi)的二度房室傳導(dǎo)阻滯，在阻滯發(fā)生前僅有很小的傳導(dǎo)延遲增量。幾天后二度房室傳導(dǎo)阻滯變?yōu)榱硪环N形態(tài)，即在阻滯發(fā)生前的傳導(dǎo)延遲的增量十分明顯。因此，從發(fā)生機(jī)制或結(jié)構(gòu)學(xué)來看，把二度房室傳導(dǎo)阻滯再分為截然不同的兩個(gè)型別缺乏可靠的依據(jù)。但從實(shí)用觀點(diǎn)上講，二度房室傳導(dǎo)阻滯在阻滯發(fā)生前不伴有傳導(dǎo)延遲增量，這是希-浦系統(tǒng)的特性。因此，臨床上仍采用Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。

二度房室傳導(dǎo)阻滯容易與哪些疾病混淆？

1.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷

(1)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與竇性心律不齊的鑒別：竇性心律不齊的P-R間期無(wú)逐漸延長(zhǎng)，P-P間期長(zhǎng)短不一，無(wú)漸短突長(zhǎng)的文氏現(xiàn)象。心室率不齊。

(2)阻滯性文氏現(xiàn)象與干擾性文氏現(xiàn)象的鑒別：阻滯性文氏現(xiàn)象P波是出現(xiàn)在舒張中期及晚期，發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)延遲或中斷。而干擾性文氏現(xiàn)象多發(fā)生在房性心動(dòng)過速，其房性P′波多出現(xiàn)在收縮期或舒張?jiān)缙?，由此而發(fā)生干擾性傳導(dǎo)延遲或中斷。但當(dāng)使心房率減慢至異位房性P′波出現(xiàn)于舒張中期時(shí)，即可恢復(fù)1∶1的房室傳導(dǎo)，或者恢復(fù)竇性心律時(shí)文氏現(xiàn)象消失。

(3)2∶1房室傳導(dǎo)阻滯與未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律的鑒別：2∶1房室傳導(dǎo)阻滯者所有P波形態(tài)一致，P-P間期基本規(guī)則。而未下傳的房性期前收縮二聯(lián)律提前的P′波與竇性P波不同，由于異位P′波提前發(fā)生，P-P′間期

2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯與二度竇房阻滯的鑒別 二度Ⅱ型房室阻滯時(shí)，由于P波易與前一心動(dòng)周期的T波重疊，導(dǎo)致誤認(rèn)為P波脫漏而診斷二度竇房阻滯。但若仔細(xì)觀察重疊的T波形態(tài)，便會(huì)發(fā)現(xiàn)有形態(tài)異常。而竇房阻滯時(shí)P波、QRS波均脫漏。

二度房室傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)哪些疾??？

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征等并發(fā)癥。

二度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極防治原發(fā)病、及時(shí)控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。

2.熟悉傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和心臟手術(shù)時(shí)嚴(yán)密的心電圖檢測(cè)可以減少本病的發(fā)生。

3.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施，如心室率較緩慢，心率<40次/min，且QRS波寬大畸形者，房室阻滯部位在希氏束以下，對(duì)藥物反應(yīng)差，需要安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。

4.二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，宜禁用洋地黃類藥物，因其可增加阻滯的程度。

5.飲食有節(jié)、起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

二度房室傳導(dǎo)阻滯治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.無(wú)癥狀的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的患者 治療因阻滯的位置不同而不同。阻滯區(qū)位于房室結(jié)者(如絕大多數(shù)的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯)通常不需治療，但需定期隨訪。當(dāng)阻滯區(qū)位于希-浦系統(tǒng)內(nèi)的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，盡管無(wú)癥狀，也應(yīng)緊密觀察。須積極治療原發(fā)病，去除誘因，對(duì)癥處理。并應(yīng)考慮心臟起搏治療，因?yàn)檫@種心律是很不穩(wěn)定的，可以突然發(fā)生心臟停搏或發(fā)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。這多見于伴有器質(zhì)性心臟病患者。

2.有癥狀的(特別是有暈厥史者)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的患者 不論其阻滯區(qū)的位置，都應(yīng)積極治療。如系房室結(jié)內(nèi)阻滯者，心率過慢，可用阿托品0.3mg口服、2～3次/d，或阿托品0.3～0.5mg皮下注射、1～2次/d。它有直接改善房室的傳導(dǎo)、減輕房室結(jié)與房室束上部的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)功能。但也有例外，經(jīng)運(yùn)動(dòng)或用阿托品后使心房率加快后，Ⅰ型房室結(jié)內(nèi)阻滯反而加重。也可用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈緩慢滴注(注意調(diào)節(jié)劑量)，以及使用氨茶堿等。

3.兒童二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的治療 在兒童不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯是良性表現(xiàn)，因?yàn)橐恍┭芯勘砻鲀和颊呒s有50%日后可發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，部分患兒可有暈厥發(fā)作。故對(duì)這類患兒應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。

4.急性心肌梗死時(shí)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的治療 不常發(fā)生于前間壁心肌梗死，一旦發(fā)生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生于下壁心肌梗死者，大多系迷走神經(jīng)張力增高所致，多為良性，通常不需處理。如心率明顯減慢或有癥狀者，可用阿托品0.3mg，3次/d，口服或皮下注射;或用氨茶堿口服0.1g，3次/d。但個(gè)別急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯者可突然發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，故應(yīng)密切觀察。

5.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯合并房性心律失常 例如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等，也應(yīng)積極處理，盡快控制室上性心動(dòng)過速。但對(duì)有心動(dòng)過速者不能用β受體阻滯藥、洋地黃、普魯卡因胺等有抑制房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的藥物。這給處理上帶來一定的困難。有人主張用超速心室起搏治療，但對(duì)心房顫動(dòng)的療效不能肯定。也有人主張采用低能量(50～100J)直流電電擊復(fù)律。如復(fù)律后仍有再發(fā)傾向，可考慮用小劑量奎尼丁維持療效。

6.二度房室傳導(dǎo)阻滯伴有偶發(fā)室性期前收縮 可不予以處理，如果系頻發(fā)室性期前收縮，常為嚴(yán)重致命性心律失常的先兆?？伸o脈滴注或靜脈推注25～50mg利多卡因，使其消失。但利多卡因?qū)Ψ渴覀鲗?dǎo)阻滯有影響(雖然其半衰期非常短)，故應(yīng)密切觀察。

洋地黃中毒所致二度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)立即停用洋地黃、嚴(yán)密觀察。如心室率很慢，可考慮用阿托品或異丙腎上腺素以提高心率。如無(wú)低血鉀時(shí)，應(yīng)避免補(bǔ)鉀。

治療方法基本與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯相同。

急性心肌梗死伴二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯QRS不寬者，心室率為45～50/min，可以嚴(yán)密觀察。心室率低于40次/min，且頻率不穩(wěn)或伴有低血壓者，可試用異丙腎上腺素。QRS增寬者應(yīng)高度警惕其發(fā)展為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。必要時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)心臟起搏器或永久型置入心臟起搏器(例如并發(fā)心絞痛、心力衰竭或休克時(shí)可用起搏治療)。積極治療原發(fā)疾病。

(二)預(yù)后

大多數(shù)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者阻滯部位在房室結(jié)。發(fā)病原因大多為迷走神經(jīng)興奮、藥物中毒以及少數(shù)器質(zhì)性心臟病所致，通常預(yù)后良好，多為一過性心律失常。但也可發(fā)展成為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，少數(shù)患者也可發(fā)展為致命性室性心律失常。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯幾乎全部發(fā)生在希氏束內(nèi)和雙側(cè)束支水平(希氏束下)，幾乎都是病理性的。這種心律不穩(wěn)定，可突然發(fā)生心臟停搏或進(jìn)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗死伴發(fā)的二度Ⅱ型阻滯經(jīng)積極治療原發(fā)病后，部分病例歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)天，最終也可消失。