復(fù)發(fā)性潰瘍系指胃或十二指腸潰瘍經(jīng)手術(shù)治療后，在胃空腸吻合或十二指腸空腸吻合部位發(fā)生的新潰瘍。故又稱胃空腸潰瘍、空腸潰瘍、吻合口潰瘍或邊緣潰瘍。在所有的復(fù)發(fā)性潰瘍中，約95%以上見于十二指腸潰瘍術(shù)后，胃潰瘍手術(shù)后很少發(fā)生。

復(fù)發(fā)性潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

復(fù)發(fā)性潰瘍的發(fā)生與首次手術(shù)術(shù)式選擇或技術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，也可因患者有高胃泌素血癥或術(shù)后服用某些致潰瘍藥物有關(guān)。

1.迷走神經(jīng)切斷不完全 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后各家報(bào)道術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率不一致，低的可達(dá)1.5%，高的可達(dá)30%，如此大的差異，說明與手術(shù)者技術(shù)或切斷不完全有關(guān)。提高手術(shù)者技巧與經(jīng)驗(yàn)是防止或減低迷走神經(jīng)切斷術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

2.胃切除范圍不足 對(duì)于DU手術(shù)，切除遠(yuǎn)端胃應(yīng)達(dá)75%以上，如若胃切除范圍不足60%，則術(shù)后復(fù)發(fā)率成倍升高。因?yàn)槲盖谐秶粔?，殘留壁?xì)胞過多，使胃酸仍處于高分泌狀態(tài)。

3.胃竇黏膜殘留 胃竇黏膜能分泌胃泌素，如手術(shù)術(shù)式的選擇致胃竇黏膜殘留，G細(xì)胞分泌大量胃泌素，致使?jié)儚?fù)發(fā)。如行Bancrart手術(shù)時(shí)胃竇黏膜剝離不夠徹底則引起復(fù)發(fā)性潰瘍。

4.空腸輸入袢過長(zhǎng)或堿性腸液轉(zhuǎn)流 距屈氏韌帶越遠(yuǎn)的空腸,其抗酸能力越差，如空腸輸入袢過長(zhǎng)，則易致吻合口空腸側(cè)潰瘍。此外如行輸入袢與輸出袢之間的側(cè)相吻合或行Rotx-en-Y胃空腸吻合術(shù)時(shí)，因堿性膽汁和胰液被轉(zhuǎn)流，也容易并發(fā)吻合口空腸側(cè)潰瘍。

5.胃潴留 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后或選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，由于胃張力低下并發(fā)胃潴留，則胃壁擴(kuò)張刺激胃竇部黏膜G細(xì)胞不斷釋放胃泌素或直接刺激黏膜和黏膜下層中的肥大細(xì)胞釋放組織胺，結(jié)果是胃酸分泌增加。

6.其他 如患者在術(shù)前就有高胃泌素血癥，如胃竇G細(xì)胞增生癥、胃泌素瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅰ型、甲旁亢等可致胃泌素水平增高。另外術(shù)后病人長(zhǎng)期服用致潰瘍藥物如激素、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。

(二)發(fā)病機(jī)制

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復(fù)發(fā)性潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

復(fù)發(fā)性潰瘍發(fā)生的時(shí)間，多在術(shù)后半年后至數(shù)年內(nèi)發(fā)生，但有的病人可在術(shù)后短期內(nèi)或遲至十幾年后才發(fā)生。疼痛仍是復(fù)發(fā)性潰瘍的主要表現(xiàn)。疼痛較重但部位常與術(shù)前不同，可在中腹、左、上、下腹、背部，節(jié)律性消失，食物或抗酸劑緩解作用不明顯。國(guó)外也有報(bào)道疼痛只有40%的病例中出現(xiàn)。常伴有惡心、嘔吐等癥狀，原因多為吻合口水腫、痙攣或幽門管、十二指腸球部出口梗阻等。

消化性潰瘍術(shù)后發(fā)生的無規(guī)律性的腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，或發(fā)生腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣或出血等癥狀，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)潰瘍的可能。

復(fù)發(fā)性潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？

1.胃液分析 潰瘍術(shù)后患者BAO>5mmol/h，MAO>15mmol/h，則提示潰瘍復(fù)發(fā)，如BAO增加而MAO不增加則說明壁細(xì)胞處于高分泌狀態(tài)，可能存在胃泌素瘤等高胃泌素血癥的病因。若MAO增高而BAO不增高，說明壁細(xì)胞總數(shù)仍存留較多，胃切除范圍不夠。行迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，BAO>2.0mmol/h或MAO>15mmol/h，則提示迷走神經(jīng)切斷不完全。

2.胃泌素測(cè)定 血清胃泌素>500ng/L則可能為胃泌素瘤、胃竇部G細(xì)胞增生癥或胃竇黏膜殘留，須進(jìn)一步做鈣激發(fā)試驗(yàn)或促胰液素激發(fā)試驗(yàn)。如血清胃泌素>1000ng/L則可確診為胃泌素瘤。

3.血清鈣測(cè)定 以除外甲旁亢多發(fā)性分泌腫瘤Ⅰ型綜合征。

4.核素掃描 胃黏膜可攝取和分泌99mTc。如十二指腸殘端有殘留的胃竇黏膜，經(jīng)靜脈注射99mTc，在相應(yīng)區(qū)域即出現(xiàn)放射性濃集，其特異性達(dá)100%。

5.剛果紅試驗(yàn) 剛果紅可于術(shù)前或術(shù)中局部應(yīng)用，如迷走神經(jīng)切斷不全，相應(yīng)部位胃黏膜的酸分泌使pH≤3時(shí)，則剛果紅即轉(zhuǎn)為藍(lán)黑色。

6.假餐試驗(yàn) 是檢測(cè)迷走神經(jīng)切斷是否完全的一種較好的辦法。囑病人咀嚼早餐后全部吐出，流1h假餐酸分泌量(sham feeding acid output，SAO)，皮下注射五肽胃泌素6μg/kg，再測(cè)高峰酸分泌量(PAO)，若SAO/PAO<0.1，則表明迷走神經(jīng)切斷完全，否則不完全。

1.纖維胃鏡檢查 纖維胃鏡的檢查對(duì)診斷有重要意義，它可明確地作出胃炎與潰瘍的鑒別診斷。但在施行BillrothⅡ式手術(shù)或胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生于吻合口空腸側(cè)的潰瘍常不易被發(fā)現(xiàn)，須仔細(xì)觀察，最好選用側(cè)視型內(nèi)窺鏡。BillrothⅠ式手術(shù)后的復(fù)發(fā)潰瘍多位于吻合口之胃?jìng)?cè)。用不吸收縫線作吻合，有時(shí)可出現(xiàn)縫線膿腫，亦可產(chǎn)生類似潰瘍的癥狀。有時(shí)在胃鏡下可觀察到吻合口潰瘍之中心即為不吸收之縫線。

2.X線檢查 上消化道鋇餐造影檢查對(duì)復(fù)發(fā)性潰瘍之診斷不如對(duì)胃或十二指腸潰瘍的診斷可靠。一般認(rèn)為僅有50%左右的準(zhǔn)確率，因此鋇餐造影檢查陰性，并不能排除復(fù)發(fā)性潰瘍。吻合口潰瘍?cè)阡^餐造影檢查時(shí)并不一定出現(xiàn)龕影，有時(shí)可根據(jù)吻合口的壓痛和激惹即可做出診斷。

在術(shù)后近期行鋇餐造影檢查，常將正常吻合口的突起或缺損誤診為吻合口潰瘍，這是由于吻合口的水腫或吻合口縫線的影響所形成的假象所致。因此，術(shù)后的鋇餐檢查以6～8周為宜。

復(fù)發(fā)性潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

診斷復(fù)發(fā)潰瘍前，首先應(yīng)了解首次手術(shù)有無操作或選擇上的失誤，或患者有無服用致潰瘍藥物;排除其他術(shù)后并發(fā)癥和惡性病變。

復(fù)發(fā)性潰瘍可以并發(fā)哪些疾??？

復(fù)發(fā)潰瘍并發(fā)出血的發(fā)生率為50%～60%，出血量多較大而致命。穿孔的發(fā)生率1%～5%。更多見慢性穿透，穿入結(jié)腸可引起胃-空腸-結(jié)腸瘺，發(fā)生率約10%，此時(shí)多有腹痛、腹瀉、消化不良、噯氣，時(shí)有糞便臭味或嘔吐時(shí)含糞渣，很快消瘦。

復(fù)發(fā)性潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？

流行病學(xué)

復(fù)發(fā)性潰瘍見于各種消化性潰瘍手術(shù)或非消化性潰瘍行胃空腸吻合術(shù)后。發(fā)生于十二指腸潰瘍術(shù)后者約占95%，其中發(fā)病率與首次手術(shù)的術(shù)式選擇有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以單純胃空腸吻合術(shù)后的發(fā)病率最高(30%～50%)，其他依次為HSV(10%～20%)，迷走神經(jīng)干切斷加胃引流術(shù)(10%～15%)，單純胃大部切除(2%～5%)，迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除術(shù)后最低僅0%～2%。復(fù)發(fā)性潰瘍多在術(shù)后2 年內(nèi)發(fā)生，5 年內(nèi)發(fā)生者占70%。一般復(fù)發(fā)性潰瘍多發(fā)生在離吻合口3cm 以內(nèi)的輸出袢系膜的對(duì)側(cè)腸壁，在胃?jìng)?cè)的少見，多為單發(fā)。男性的復(fù)發(fā)率較女性為高。

復(fù)發(fā)性潰瘍治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

1、因人而異，適度鍛煉： 要根據(jù)消化性潰瘍患者的年齡、體質(zhì)、病情和興趣，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。對(duì)于中年以上的患者，應(yīng)特別注意其心血管系統(tǒng)的功能情況，是否能夠與所選擇的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法相適應(yīng)。

2、循序漸進(jìn)，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量：在開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，運(yùn)動(dòng)量以小為宜。隨著患者機(jī)體健康狀況的改善，運(yùn)動(dòng)量可逐漸加大，達(dá)到應(yīng)有的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后即應(yīng)當(dāng)維持在此水平上堅(jiān)持鍛煉，嚴(yán)禁無限制加大或突然加大運(yùn)動(dòng)量，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

3、選擇適宜時(shí)間 ： 消化性潰瘍患者不宜在飯后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，也不應(yīng)在劇烈運(yùn)動(dòng)后立即進(jìn)食。一般較大運(yùn)動(dòng)量的體育鍛煉應(yīng)在飯后1小時(shí)后進(jìn)行，飯后進(jìn)行一般散步;則有助于消化和吸收。

4、全身運(yùn)動(dòng)，相互配合：消化性潰瘍患者的運(yùn)動(dòng)療法，要注意全身運(yùn)動(dòng)與局部運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，才能取得較好的康復(fù)保健作用。一般以全身運(yùn)動(dòng)為主，同時(shí)注意配合一些適當(dāng)?shù)陌茨χ委?，?duì)癥狀改善可有一定幫助，可能對(duì)改善胃腸道的血液循環(huán)有一定作用，以促進(jìn)潰瘍的愈合。

5、持之以恒，長(zhǎng)期堅(jiān)持：運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于消化性潰瘍的康復(fù)保健具有一定的作用，但非一日之功，只有長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能取得預(yù)期的效果。因?yàn)闄C(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官及肢體功能的完善，身體體質(zhì)的增強(qiáng)，是要通過多次適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量的刺激和強(qiáng)化，才能獲得的。通常，消化性潰瘍的癥狀消失較快，但潰瘍愈合需要一定時(shí)間。