肥厚型心肌病疾病
疾病介紹
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肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種以心肌進(jìn)行性肥厚、心室腔進(jìn)行性縮小為特征，典型者在左心室，以室間隔為甚，偶而可呈同心性肥厚為特征的一種心肌病。以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病理特點(diǎn)的原因不明的心肌疾病。根據(jù)左室流出道有無梗阻可將其分為梗阻型和非梗阻型兩型。通常為常染色體顯性遺傳。
病因
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肥厚型心肌病是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
1.遺傳性因素 目前認(rèn)為遺傳因素是主要病因，其依據(jù)是本病有明顯的家族性發(fā)病傾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生時(shí)即有本病，本病患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型。家族性病例以常染色體顯性遺傳形式傳遞，發(fā)病的型式可是無癥狀的心肌不對稱性肥厚，也可有典型的梗阻癥狀。大約50%～55%的肥厚型心肌病患者有家族史，屬于常染色體顯性遺傳病。肥厚型心肌病的遺傳學(xué)說已被公認(rèn)，且認(rèn)為與組織相容抗原系統(tǒng)有密切關(guān)系。肥厚型心肌病患者的HLA-DRW4，Ag，B5抗原的檢出率明顯增加。1995年世界衛(wèi)生組織和國際心臟協(xié)會心臟命名及分類專題委員會明確指出，是肌節(jié)收縮蛋白的基因突變導(dǎo)致了家族性肥厚型心肌病。遺傳缺陷引起發(fā)病的機(jī)制有以下設(shè)想：①兒茶酚胺與交感神經(jīng)系統(tǒng)異常，其證據(jù)為本病易伴發(fā)神經(jīng)嵴組織疾病、甲亢或胰島素分泌過多、高血壓，用β受體阻滯劑有效。②胎兒期室間隔不成比例的增厚與心肌纖維排列不齊，在出生后未正常退縮。③房室傳導(dǎo)過速導(dǎo)致室間隔與左室游離壁不同步激動和收縮。④原發(fā)性膠原異常引起異常的心臟纖維支架，使心肌纖維排列紊亂。⑤心肌蛋白合成異常。⑥小冠狀動脈異常，引起缺血，纖維化和代償性心肌老前輩。⑦室間隔在橫面向左凸而在心尖心底軸向左凸(正常時(shí)均向左凹)，收縮時(shí)不等長，引起心肌纖維排列紊亂和局部肥厚。
2.鈣調(diào)節(jié)紊亂 臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明肥厚型心肌病患者有鈣調(diào)節(jié)紊亂，尤其是心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高與心室舒張功能有關(guān)。Wagner等發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病患者心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子受體數(shù)量增加，反映電壓依賴性鈣離子通道密度增高，這種現(xiàn)象不僅存在于肥厚的室間隔，而且存在于厚度正常右心房心肌，提示受體的增加不是一種繼發(fā)性改變，而是一種原發(fā)性缺陷。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病以心肌肥厚和心臟重量增加為特征，可表現(xiàn)為全心、室間隔、心室游離壁、心尖及乳頭肌肥厚，其中以室間隔肥厚最常見，肥厚的心室壁可超出正常3倍以上，常呈不對稱(非同心)性肥厚，即心室壁各處肥厚程度不等部位以左心室為常見，右心室少見。室間隔高度肥厚向左心室腔內(nèi)突出，收縮時(shí)引起左心室流出道梗阻者，稱為“肥厚型梗阻性心肌病”，舊稱“特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄”;室間隔肥厚程度較輕，收縮期未引起左室流出道明顯梗阻者，稱為“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳頭肌也可肥厚，常移位而影響正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚時(shí)，左心室腔減小。不成比例的心肌肥厚常使室間隔的厚度與左心室后壁厚度之比≥1.3，少數(shù)可達(dá)3。有一種變異型肥厚型心肌病，以心尖區(qū)的心肌肥厚較著。此型的心包下冠狀動脈正常，但心室壁內(nèi)冠狀動脈數(shù)增多而管腔狹窄。顯微鏡下見心肌細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞核畸形，細(xì)胞分支多，線粒體增多，心肌細(xì)胞極度肥大，細(xì)胞內(nèi)糖原含量增多，此外，尚有間質(zhì)纖維增生。電鏡下見肌原纖維排列也紊亂。2/3患者二尖瓣葉增大增長，與二尖瓣前葉相對處的左室內(nèi)膜壁上有一纖維斑塊是二尖瓣與室間隔碰擊所致。各年齡均可發(fā)生本病，但心肌肥厚在40歲以下者比40歲以上者嚴(yán)重，此種肥厚與年齡的關(guān)系原因未明。隨病程發(fā)展，心肌纖維化增多，心室壁肥厚減少，心腔狹小程度也減輕，呈晚期表現(xiàn)。肥厚可為非對稱性(占90%)、對稱性(占5%)及特殊部位肥厚。有些病人可僅表現(xiàn)為右心室肥厚，嚴(yán)重者可形成右室流出道梗阻及收縮期壓力階差。根據(jù)室壁肥厚的范圍和程度不同，可將本病分為3型：①非對稱性室間隔肥厚;②對稱性左心室肥厚;③特殊部位肥厚。
1.發(fā)病機(jī)制
(1)遺傳因素：肥厚型心肌病可由多個(gè)單基因突變引起，至今已發(fā)現(xiàn)有7個(gè)基因、70余種突變與該病有關(guān)，其中最具特征性的是位于第14號染色體上的肌球蛋白重鏈(MHC)基因突變。雖然不同的基因突變可產(chǎn)生類似的心肌肥厚，但有些基因突變似呈良性臨床過程。約50%肥厚型心肌病病人有家族史，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，亦可見同一家族中多個(gè)成員自發(fā)地發(fā)生相同基因突變而無明確家族史者。
1989年，Jarcho等對一個(gè)大的法蘭西-高加索裔家系進(jìn)行了分析，揭示了該病的第1個(gè)染色體位點(diǎn)14q1，從而確認(rèn)了該病的第1個(gè)易感基因——β-MHC基因。迄今為止，已經(jīng)公認(rèn)有7個(gè)肌節(jié)收縮蛋白基因突變可以導(dǎo)致HCM，它們是：β-肌球蛋白重鏈(β-MHC)、心肌肌鈣蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白結(jié)合蛋白-C(MyBP-C)、必須性肌球蛋白輕鏈(ELC)、調(diào)節(jié)性肌球蛋白輕鏈(RLC)和肌鈣蛋白-I(cTn-I)，這些基因突變造成的肌節(jié)收縮和(或)調(diào)節(jié)功能異常可能是HCM的主要原因。
進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同的基因突變所致HCM的臨床表現(xiàn)及其預(yù)后不盡相同，同一基因不同編碼區(qū)的突變所致HCM的臨床表現(xiàn)及預(yù)后亦有差異，而且同一家系攜帶相同致病基因的成員，也并不全部表現(xiàn)有心肌肥大。上述導(dǎo)致HCM遺傳異質(zhì)性的原因尚不清楚，推測除遺傳因素外，可能還受性別、生活習(xí)慣、運(yùn)動方式等因素的影響。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶DD基因型與HCM關(guān)系近年來亦引起人們的重視。
(2)其他發(fā)病學(xué)說：①毒性多肽(poison polypeptide)學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，由基因突變所產(chǎn)生的異常多肽可與其他心肌成分結(jié)合，使正常心肌纖維的生物合成發(fā)生障礙。②無效等位基因(null alleles)學(xué)說：是指基因突變可生成一種截?cái)嗟鞍?，使正常肌小?jié)蛋白生成減少，從而影響到粗肌絲或細(xì)肌絲的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)肌小節(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常。含功能不全蛋白的心肌不能維持正常功能而導(dǎo)致代償機(jī)制啟動，心肌細(xì)胞c-myc、c-fos等原癌基因表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，從而使心肌纖維增粗，心肌肥大。
(3)鈣通道異常：分析含α-TM基因Asp175Asn突變患者及轉(zhuǎn)基因鼠的心肌纖維發(fā)現(xiàn)，它們對鈣離子的敏感性均高于正常心肌纖維。因此，在較低的鈣離子濃度時(shí)肌絲的張力較正常為高，肌纖維的收縮能力增強(qiáng)。持續(xù)增強(qiáng)的收縮狀態(tài)可誘發(fā)心肌肥厚及心肌舒張功能不全。
(4)兒茶酚胺活性增強(qiáng)：研究表明，胎兒時(shí)期兒茶酚胺產(chǎn)生過多或活性增強(qiáng)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞排列紊亂以及室間隔非對稱性肥厚;在HCM病人中亦發(fā)現(xiàn)存在兒茶酚胺活性增強(qiáng)和環(huán)磷酸腺苷貯存減少;將去甲腎上腺素加入心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中，可見心肌細(xì)胞內(nèi)c-myc基因轉(zhuǎn)錄水平增加了5～10倍，這一反應(yīng)可被α受體阻滯藥阻遏，被蛋白激酶C活化劑增強(qiáng)，提示去甲腎上腺素可能通過α受體激活磷酸肌醇酯/蛋白激酶C途徑使c-myc基因表達(dá)增加。
2.病理組織學(xué)表現(xiàn) 為心肌細(xì)胞極度肥大、排列紊亂，細(xì)胞核畸形，肌束結(jié)構(gòu)破壞呈螺旋狀;隨病情發(fā)展，心肌纖維化成分逐漸增多，并可有冠狀動脈壁增厚、管腔變小。
肥厚的室間隔于收縮期凸向左室流出道及二尖瓣前葉前移靠近室間隔，是造成左心室流出道狹窄的主要原因。大約25%的患者有流出道梗阻，導(dǎo)致左心室與流出道之間于收縮期出現(xiàn)壓力階差，后者在收縮中期可達(dá)到接近重度主動脈瓣狹窄時(shí)的壓力階差水平。血流動力學(xué)研究表明，二尖瓣前葉在心室收縮時(shí)前移程度，及其貼靠于肥厚室間隔上的時(shí)間，是影響流出道壓力階差及左心室射血時(shí)間延長的主要因素。收縮期二尖瓣前葉越早貼靠在室間隔上，壓力階差就越大，射血時(shí)間延長就越明顯。此外，凡能降低左室容量的因素，如血管擴(kuò)張、Valsalva動作、下蹲后突然站立等，均可誘發(fā)收縮期壓力階差出現(xiàn)或使其加重;增強(qiáng)心肌收縮力的因素，如緊接室性期前收縮之后的心臟沖動等，亦可增加流出道的壓力階差;而握拳動作因增加了外周血管阻力，可使壓力階差減小。收縮期壓力階差增高，可使心排出量降低及心室充盈壓升高，通過刺激迷走神經(jīng)，引起反射性暈厥;心肌細(xì)胞排列紊亂引起的嚴(yán)重室性心律失常，亦可導(dǎo)致暈厥。
心肌肥厚、心室舒張期順應(yīng)性降低及左室充盈壓增高，可引起氣短，特別是活動后心慌、氣短;心排出量降低導(dǎo)致的心率加快進(jìn)一步縮短左室充盈期，如此形成惡性循環(huán)，降低心臟的儲備功能和運(yùn)動耐量。晚期心肌的收縮及舒張功能均發(fā)生障礙，但以舒張期心肌松弛異常為主。HCM患者冠脈血流的增加不適應(yīng)室壁增厚的程度，不能滿足肥厚心肌的需氧量，從而導(dǎo)致相對性心肌缺血，故心絞痛相當(dāng)常見。長期缺血可使肥厚的心肌變性、萎縮及纖維化，喪失收縮能力，最終導(dǎo)致左室擴(kuò)大及充血性心力衰竭。
(三)病理生理
1.左室流出道梗阻 在收縮期，肥厚的心肌使心室流出道狹窄。在非梗阻型，此種影響尚不明顯，在梗阻型則比較突出。心室收縮時(shí)，肥厚的室間隔肌凸入心室腔，在左心室，使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全，此作用在收縮中、后期較明顯。左心室噴血早期，流出道梗阻輕，噴出約30%心搏量，其余70%在梗阻明顯時(shí)噴出，因此，頸動脈波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切跡，然后緩慢下降。流出道梗阻在收縮期造成左心室腔與流出道之間壓力差，流出道與主動脈間無壓力差。有些患者在靜息時(shí)流出道梗阻不明顯，運(yùn)動后變?yōu)槊黠@。
2.舒張功能異常 肥厚的心肌順應(yīng)性減低，擴(kuò)張能力差，使心室舒張期充盈發(fā)生障礙，舒張末期壓可以升高。舒張期心腔僵硬度增高，左室擴(kuò)張度減低，由此心搏量減少，充盈增高且壓迫心室壁內(nèi)冠狀動脈?？焖俪溆谘娱L，充盈速率與充盈量均減小。
3.心肌缺血 由于心肌需氧超過冠狀動脈血供，室壁內(nèi)冠狀動脈狹窄，舒張期過長，心室壁內(nèi)張力增高等引起
癥狀
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本病的臨床表現(xiàn)決定于左心室流出道有無壓力階差及階差的程度。
1.癥狀
(1)勞力性呼吸困難：約80%的病人于勞累后出現(xiàn)呼吸急促，這與左室順應(yīng)性差，充盈受阻，舒張末期壓力升高及肺淤血有關(guān)。
(2)心前區(qū)悶痛：約2/3病人出現(xiàn)非典型的心絞痛，常因勞累誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間長，對硝酸甘油反應(yīng)不佳，可能由于肥厚的心肌需血量增加，冠狀動脈血供相對不足，故有心肌缺血表現(xiàn)。
(3)頻發(fā)一過性暈厥：1/3病人發(fā)生于突然站立和運(yùn)動后暈厥，片刻后可自行緩解，此癥狀可以是病人惟一的主訴。發(fā)生暈厥的原因認(rèn)為：①由于左室順應(yīng)性差和流出道梗阻，造成心排血量降低，導(dǎo)致體循環(huán)、腦動脈供血不足所致;②體力活動或情緒激動，交感神經(jīng)興奮性增高，使肥厚的心肌收縮力增加，致使左室順應(yīng)性進(jìn)一步降低，舒張期血液充盈更少，流出道梗阻更加重，心排血量更減少，故病人常感心悸、乏力。
(4)乏力、頭暈與昏厥，多在活動時(shí)發(fā)生，是由于心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進(jìn)一步縮短，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進(jìn)一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低。活動或情緒激動時(shí)由于交感神經(jīng)作用使肥厚的心肌收縮加強(qiáng)，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀
(5)心悸，由于心功能減退或心律失常所致。
(4)猝死：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有下列情況為猝死高危者：①發(fā)生過心臟驟停的幸存者，且有室顫證據(jù);②發(fā)生過持續(xù)性心動過速的病人;③有猝死家族史;④有高危性的基因突變(如Arg403Cln突變);⑤幼年發(fā)病者;⑥心肌肥厚顯著者;⑦運(yùn)動引起的低血壓。
(5)心力衰竭：在病情晚期，可出現(xiàn)左、右心力衰竭的癥狀，如氣喘、心慌、不能平臥、肝臟增大、下肢水腫等等。由于心肌順應(yīng)性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發(fā)生心力衰竭與猝死。
2.體征
常見的體征為：①心濁音界向左擴(kuò)大。心尖搏動向左下移位，有抬舉性沖動?；蛴行募怆p搏動，此是心房向順應(yīng)性降低的心室排血時(shí)產(chǎn)生的搏動在心尖搏動之前被觸及。②胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負(fù)荷的措施如給洋地黃類、異丙腎上腺素(2μg/min)、亞硝酸異戊酯、硝酸甘油、作Valsalva動作、體力勞動后或過早搏動后均可使雜音增強(qiáng);凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的措施如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲，緊握掌時(shí)均可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時(shí)可聽到二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。③第二音可呈反常分裂，是由于左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關(guān)閉所致。第三音常見于伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者。心前區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音最為常見，這種雜音來自于室內(nèi)梗阻，雜音的響度及持續(xù)時(shí)間的長短可隨不同條件而變化，雜音部位在胸骨左緣3、4、5肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)，為粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，半數(shù)病人心尖區(qū)有相對性二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期反流性雜音，有些可聞及第三心音及第四心音，少數(shù)病人心尖區(qū)可聞及舒張中期雜音，可能因左室舒張期順應(yīng)性差，舒張充盈受阻，舒張壓增高，而造成二尖瓣開放受阻。有的病人在主動脈瓣區(qū)可聽到舒張?jiān)缙陔s音，系由于室間隔肥厚使主動脈環(huán)偏斜所致。
非梗阻型HCM病人，由于心室腔對稱性肥厚，靜息和激發(fā)時(shí)無室內(nèi)壓差，所以在胸骨左緣及心尖區(qū)無收縮期雜音，心尖區(qū)可聞及舒張中期輕微雜音，系左室充盈受阻所致。
對HCM的病人，臨床上常利用改變心室內(nèi)壓差造成雜音的強(qiáng)度、長短變化來協(xié)助診斷。
對于梗阻型HCM，診斷的主要依據(jù)為特征性臨床表現(xiàn)及胸骨左緣收縮期雜音。超聲心動圖是極為重要的無創(chuàng)傷性診斷方法。此外，許多物理檢查技術(shù)亦有診斷價(jià)值，其中最有意義的是從蹲位突然直立后的血流動力學(xué)改變。蹲位可使靜脈回流增加，主動脈壓力升高以及心室容量增加，縮小左心室與流出道的壓力階差，從而使雜音減輕，而突然直立有相反的作用，可引起流出道梗阻加強(qiáng)，雜音增強(qiáng);此外Valsalva動作亦可使雜音增強(qiáng)。
對無癥狀或有類似冠心病癥狀者，特別是年輕患者，結(jié)合特征性心電圖改變、超聲心動圖及心血管造影等可做出診斷。陽性家族史亦有助于診斷。
3.診斷
有心室流出道梗阻的患者因具有特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。超聲心動圖檢查是極為重要的無創(chuàng)性診斷方法，無論對梗阻性與非梗阻性的患者都有幫助，室間隔厚度≥18mm并有二尖瓣收縮期前移，足以區(qū)分梗阻性與非梗阻性病例。心導(dǎo)管檢查顯示左心室流出道壓力差可以確立診斷。心室造影對診斷也有價(jià)值。臨床上在胸骨下段左緣有收縮期雜音應(yīng)考慮本病，用生理動作或藥物作用影響血流動力學(xué)而觀察雜音改變有助于診斷。
檢查
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1.心電圖表現(xiàn)：①最常見的異常為左心室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波，有時(shí)很類似“冠狀T”，若見于年輕的患者應(yīng)警惕肥厚型心肌病。大多數(shù)冠狀動脈正常，少數(shù)以心尖區(qū)局限性心肌肥厚的患者由于冠狀動脈異常而有巨大倒置的T波。②左心室肥大征象見于60%患者，其存在與心肌肥大的程度與部位有關(guān)。③異常Q波的存在。V6、V5、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上有深而不寬的Q波，反映不對稱性室間隔肥厚，不須誤認(rèn)為心肌梗塞。有時(shí)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)上也可有Q波，其發(fā)生可能與左室肥厚后心內(nèi)膜下與室壁內(nèi)心肌中沖動不規(guī)則和延遲傳導(dǎo)所致。④左心房波形異常，可能見于1/4患者。⑤部分患者合并預(yù)激綜合征。
2.超聲心動圖表現(xiàn)：
(1)室間隔肥厚，室間隔活動度差，心室腔變小，左室收縮期內(nèi)徑縮小，室間隔與左室游離壁厚度之比>1.3～1.5。
(2)左室流出道狹窄，一般<20mm。
(3)二尖瓣前葉在收縮期時(shí)常向前移動和肥厚的室間隔相接觸。這種前移開始于收縮期的前1/3末，在收縮期中1/3呈平臺樣和室間隔接觸，形成流出道狹窄，而在收縮期的后1/3時(shí)退回原位。
(4)在舒張?jiān)缙诙獍觊_放，前葉再次接觸室間隔，且在舒張期時(shí)二尖瓣前葉與室間隔之間的距離較正常者小。
(5)主動脈瓣在收縮期提前關(guān)閉，等容舒張期時(shí)間延長，它反映了心室肌的順應(yīng)性降低。
(6)左心室舒張功能障礙，包括順應(yīng)性減低，快速充盈時(shí)間延長，等容舒張時(shí)間延長。運(yùn)用多普勒法可以了解雜音的起源和計(jì)算梗阻前后的壓力差。
3.X線普通胸片可能見左心室增大，也可能在正常范圍。X線或核素心血管造影可顯示室間隔增厚，左心室腔縮小。核素心肌掃描則可顯示心肌肥厚的部位和程度。
4.心導(dǎo)管檢查示心室舒張末期壓增高。有左室流出道梗阻者在心室腔與流出道間有收縮期壓力差
5.左心室造影 顯示左室腔縮小變形，主動脈瓣下呈S形狹窄，心室壁增厚，室間隔不規(guī)則的增厚突入心腔，左房也可同時(shí)顯影。心室造影除了上述現(xiàn)象外，心影尚可顯示不同的形態(tài)，如主動脈瓣下肥厚型、心尖肥厚型、中間部肥厚型等等。
鑒別
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本病須作以下鑒別診斷。
(一)心室間隔缺損收縮期雜音部位相近，胸骨左緣粗糙的收縮期雜音可導(dǎo)致兩病混淆，但為全收縮期，心尖區(qū)多無雜音，鑒別點(diǎn)：①應(yīng)用藥物雜音激發(fā)試驗(yàn)，HCM可使雜音增強(qiáng)或變?nèi)酰议g隔缺損則雜音無變化;②超聲多普勒可顯示室間隔連續(xù)中斷及左向右分流的血流頻譜。
(二)主動脈瓣狹窄癥狀和雜音性質(zhì)相似，鑒別要點(diǎn)為：①收縮期雜音位置較高，以胸骨右緣第2肋間為主以及胸骨左緣2～4肋間明顯，雜音向頸部傳導(dǎo)，用改變心肌收縮力和周圍阻力的措施對雜音響度改變影響不大。②主動脈瓣第二音減弱;③可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音;④X線示升主動脈擴(kuò)張，主動脈瓣可有鈣化影;⑤超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈瓣病變;⑥左心導(dǎo)管檢查左心室與流出道之間無壓差，而左心室與主動脈之間有收縮期壓差。
(三)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全雜音相似，但多為全收縮期，血管收縮藥或下蹲使雜音加強(qiáng)，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖不顯示室間隔缺損。
(四)冠心病心絞痛、心電圖上ST-T改變與異常Q波為二者共有，但冠心病無特征性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多;超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。①冠心病發(fā)病年齡多數(shù)在中年以上;②胸骨左緣雜音只有在心肌梗死所致室間隔穿孔、乳頭肌斷裂時(shí)才出現(xiàn)，多伴血脂增高，特別發(fā)生于中年后，雖然根據(jù)本病特征性體征及HCM典型的超聲圖像可以診斷，但HCM患者約有10%～15%同時(shí)伴有冠狀動脈粥樣硬化，故有時(shí)必須做冠脈造影才能明確診斷。
并發(fā)癥
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肥厚型心肌病可以并發(fā)哪些疾?。?
本病常發(fā)生心律失常、心臟性猝死、動脈栓塞、感染性心內(nèi)膜炎和心力衰竭等并發(fā)癥。
1.心律失常 肥厚型心肌病易并發(fā)心律失常，心律失常發(fā)生率高為其突出特點(diǎn)。室性心律失常為最常見的心律失常，室上性心律失常和心房顫動也較常見，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動過速，甚至室顫或停搏、可引起猝死。其中室性心律失常和心房顫動最為重要，需要治療。
2.心臟性猝死 是肥厚型心肌病患者主要死亡方式，猝死占死亡病例的一半以上，有報(bào)道猝死占死亡病例的78%，猝死的原因?yàn)閲?yán)重心律失常，主要是室性心動過速和室顫。
3.動脈栓塞 易并發(fā)動脈栓塞，發(fā)生率約9%，形成血栓的主要部位是左心耳，進(jìn)展到肥厚型心肌病擴(kuò)張期;也可以在左心室形成血栓，血栓脫落形成栓子，造成動脈栓塞，以腦栓塞多見。
4.感染性心內(nèi)膜炎 通常發(fā)生在梗阻性肥厚型心肌病，發(fā)生率約5%～10% ， 感染灶好發(fā)于二尖瓣、主動脈瓣、室間隔上部接觸性損傷部位的心內(nèi)膜非梗阻性肥厚型心肌病，發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎極少見。
5.心臟傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生在竇房結(jié)和房室結(jié)，經(jīng)常遇見到，也是影響藥物治療的因素。
6.心力衰竭 該病由于心肌肥厚，心室舒張的順應(yīng)性降低，早期即可引起左心舒張功能不全，左室舒張末壓和左心房壓升高;隨病情進(jìn)展，可伴發(fā)左心室擴(kuò)張和收縮功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭癥狀，稱肥厚型心肌病擴(kuò)張期，發(fā)生率約14%～16%。
7.猝死：少數(shù)肥厚型心肌病患者會發(fā)生猝死，其前可能沒有任何征兆。系統(tǒng)評價(jià)可能有助于識別這類高?；颊?
預(yù)防
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在肥厚型心肌病預(yù)后的因素中，合理的生活指導(dǎo)是有利的因素。本病患者應(yīng)避免劇烈活動，避免使用正性肌力藥及擴(kuò)張血管藥物，注意入浴時(shí)間不宜過長、禁止煙酒、防治感染，以改善預(yù)后，預(yù)防要求具體如下：
1.肥厚型心肌病一經(jīng)確診，不管其有無左室流出道梗阻均不能參加劇烈活動。
2.以下為高?；颊?，除限制參加劇烈活動外，需進(jìn)行預(yù)防性治療：①Holter顯示有持續(xù)性或非持續(xù)性室速;②在40歲以前其家族中有由于肥厚型心肌病而猝死者;③曾出現(xiàn)意識喪失和暈厥;④左室流出道壓力階差>6.67kPa(50mmHg);⑤運(yùn)動誘發(fā)低血壓;⑥重度二尖瓣反流，左房內(nèi)徑≥50mm，陣發(fā)性心房顫動;⑦有心肌灌注異常證據(jù)。其改善預(yù)后的預(yù)防性治療措施包括β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、胺碘酮等的應(yīng)用。
3.本病患者可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，因此在拔牙、心導(dǎo)管檢查時(shí)可能增加感染機(jī)會的情況下，預(yù)防性使用抗生素可以防止此類并發(fā)癥。
4.病程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定。可以穩(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭為主要的死亡原因。猝死多見于兒童及年輕人，其出現(xiàn)和體力活動有關(guān)，與有無癥狀或有否梗阻有關(guān)，心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持續(xù)性室性心動過速者為猝死的危險(xiǎn)因子，猝死的可能機(jī)制包括快速室性心律失常，竇房結(jié)病變與心傳導(dǎo)障礙，心肌缺血，舒張功能障礙，低血壓，以前二者最重要。心房顫動的發(fā)生可以促進(jìn)心力衰竭。少數(shù)患者有感染性心內(nèi)膜炎或栓塞等并發(fā)癥。
治療
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由于病因不明，預(yù)防較困難。超聲心動圖檢出隱性病例后進(jìn)行遺傳資料可作研究。如有二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。
(一)治療
治療原則包括兩個(gè)方面：①緩解癥狀：包括心悸、頭暈、氣促、心前區(qū)疼痛等，應(yīng)改善心衰和血流動力學(xué)效應(yīng);②預(yù)防猝死：對無癥狀，如室間隔肥厚不明顯、心電圖正常者，且靜息時(shí)無梗阻癥狀、無暈厥史者，可隨訪觀察，毋須特殊治療。治療的目標(biāo)為解剖癥狀和控制心律失常。
1.一般治療
(1)避免劇烈的體力活動或情緒激動，即使休息時(shí)無明顯梗阻的病人，在情緒激動時(shí)或體力勞動時(shí)，也可能出現(xiàn)梗阻癥狀或原有的梗阻癥狀加重。
(2)慎用降低心臟前、后負(fù)荷的藥物及措施，這點(diǎn)有別于其他心臟病，特別當(dāng)出現(xiàn)心功能不全時(shí)，洋地黃制劑及利尿藥使心室收縮力加強(qiáng)及血容量減少，反可加重心室內(nèi)梗阻，若心衰時(shí)有快速心室率的房顫，可以用洋地黃。
2.內(nèi)科藥物治療
(1)β-受體阻滯藥仍為治療HCM的首選藥物，因本病患者心肌對兒茶酚胺敏感性較高，β-受體阻滯藥可阻斷兒茶酚胺的作用，降低心肌收縮力，并可通過減慢心率，延長心室舒張充盈期，增加舒張期充盈量，減輕左室流出道梗阻，并有預(yù)防、治療心律失常的作用。此外，由于β-受體阻滯藥能減慢心率，延長舒張期心室充盈，并通過負(fù)性肌力作用減少心肌耗氧量，故能有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛，改善運(yùn)動耐量，并可防止運(yùn)動時(shí)伴隨的流出道梗阻的加重，尤其適用于梗阻型HCM。據(jù)資料顯示，β-受體阻滯藥可使33%～50%患者的癥狀改善，以普萘洛爾(心得安)應(yīng)用歷史最長，可自30mg/d起，逐漸增加至120mg/d，或直至靜息態(tài)心室率不低于60次/min為最大有效劑量，維持應(yīng)用，至2年?？梢姱熜?。近年來亦有應(yīng)用美托洛爾(25～100mg/d)逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。
(2)鈣通道阻滯藥：是治療有癥狀性肥厚型心肌病的重要藥物。該藥可選擇性抑制細(xì)胞膜Ca2 內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2 利用度和細(xì)胞膜與Ca2 的結(jié)合力，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞內(nèi)ATP的消耗，干擾興奮收縮耦聯(lián)，抑制心肌收縮，改善左室舒張功能及局部室壁運(yùn)動的非同步性，減輕心內(nèi)膜下心肌缺血，從而有利于減輕左室流出道梗阻，降低左心室流出道壓力階差，長期應(yīng)用可獲良好療效。
鈣通道阻滯藥中以維拉帕米最為常用。當(dāng)β-受體阻滯藥無效時(shí)，改用維拉帕米后60%的病人癥狀可得到較好改善，這與維拉帕米能更好地減輕流出道梗阻，改善心室舒張功能有關(guān)。鈣通道阻滯藥應(yīng)避免與β-受體阻滯藥聯(lián)合使用，但對伴有明顯流出道梗阻和(或)明顯肺動脈壓升高或嚴(yán)重舒張功能異常者，可謹(jǐn)慎合用，但應(yīng)避免血流動力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重改變。此外，其他鈣通道阻滯藥如地爾硫也可用于HCM，而硝苯地平則因具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血壓下降，流出道梗阻增加，對HCM不利，應(yīng)避免使用。
(3)心力衰竭的治療：對伴有嚴(yán)重心力衰竭癥狀的HCM患者，可在應(yīng)用β受體阻滯藥或維拉帕米的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用利尿藥，以改善肺淤血癥狀，但因存在心臟舒張功能異常，應(yīng)注意避免過度利尿，影響心室充盈。
(4)房顫的治療：約20%的成人患者可合并房顫，是HCM的重要并發(fā)癥，亦為導(dǎo)致血栓性栓塞、心力衰竭與死亡增加的原因之一;此外，房顫時(shí)過快的心室率可降低心室的舒張期充盈，減少心排量，從而導(dǎo)致本病惡化，故應(yīng)積極治療。房顫一旦發(fā)生應(yīng)立即復(fù)律，或至少控制心室率，以改善多數(shù)患者的癥狀。胺碘酮對恢復(fù)及(或)維持竇性心律是有效的，β-受體阻滯藥或維拉帕米亦可有效控制心室率。此外，對慢性房顫或反復(fù)陣發(fā)性房顫患者還應(yīng)予以抗凝治療。
(5)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防：感染性心內(nèi)膜炎是HCM的主要并發(fā)癥，且與疾病的致殘率與死亡率有關(guān)，其發(fā)生主要是由于左室流出道梗阻，使左心室射血流速高且形成湍流、心室收縮時(shí)二尖瓣前向運(yùn)動與室間隔反復(fù)接觸，以及二尖瓣反流等，造成慢性心內(nèi)膜損傷，構(gòu)成感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生的基礎(chǔ)。贅生物可發(fā)生于二尖瓣和(或)主動脈瓣及室間隔與二尖瓣接觸處。有報(bào)道HCM并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率約為0.5%～5%，其中伴左心房明顯增大(≥50mm)者發(fā)生率更高。因此，對伴有左心房擴(kuò)大的HCM患者應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
(6)猝死的防治：胺碘酮對防治HCM合并的室性心律失常有效，且可減輕癥狀，改善運(yùn)動耐量。HCM容易發(fā)生快速型室性心律失常與猝死，這可能與其心肌細(xì)胞排列異常及心肌纖維化導(dǎo)致的心電生理異常有關(guān)。猝死可發(fā)生于無癥狀或癥狀極輕的患者，或左心室肥厚程度亦不十分嚴(yán)重的患者，與左室流出道梗阻也無明顯的相關(guān)性。目前多數(shù)研究認(rèn)為，猝死與某些類型的基因突變有關(guān)。在臨床上，凡是有HCM早逝家族史者、有不可解釋的反復(fù)暈厥史者、反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速者、有嚴(yán)重的彌漫性左心室肥厚(室壁厚度≥30mm)者，以及運(yùn)動后血壓出現(xiàn)異常反應(yīng)等，均認(rèn)為系猝死的高危患者，對這些患者主張都應(yīng)用胺碘酮或安置ICD作為一級預(yù)防;而對有心臟驟停復(fù)蘇史者及反復(fù)發(fā)生的持續(xù)性室速者，ICD是防治猝死的首選。
(7)其他：對癥狀明顯且藥物治療無效的患者，可考慮采用其他干預(yù)方式如手術(shù)、酒精消融或雙腔起搏治療等，以達(dá)到減輕流出道梗阻、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的目的。
?、偻饪浦委煟菏中g(shù)治療開展于20世紀(jì)50年代末期，其適應(yīng)證為有明確的流出道梗阻，室間隔與左室游離壁厚度之比>1.5，靜息態(tài)壓力階差≥50mmHg，伴嚴(yán)重心力衰竭且內(nèi)科治療療效不佳的HCM患者。手術(shù)的目的在于增寬左室流出道，消除和(或)松解左室流出道梗阻，減輕流出道的壓力階差，同時(shí)改善二尖瓣收縮期前向運(yùn)動及其與室間隔的接觸。但對那些僅在某些誘發(fā)因素存在時(shí)才出現(xiàn)明顯壓力階差的患者，是否手術(shù)尚有爭議。
目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式是經(jīng)主動脈途徑的室間隔部分心肌切除術(shù)和室間隔心肌剝離擴(kuò)大術(shù)。對室間隔基底段肥厚患者，一般采用主動脈切口途徑，選擇主動脈右冠瓣與左冠瓣交界下切除(Bigelow切除術(shù))或主動脈右冠瓣下方切除(Morrow切除術(shù));對伴有二尖瓣前葉明顯延長的患者可同時(shí)行心肌切除及二尖瓣前葉縫折術(shù)，以減少術(shù)后二尖瓣前移的異常;對室間隔僅有輕度增生，前間隔基底部增厚≤18mm者，心肌切除術(shù)有較高的導(dǎo)致室間隔穿孔的危險(xiǎn)，選擇手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎;對合并二尖瓣病變(如二尖瓣脫垂)造成嚴(yán)重二尖瓣反流者，乳頭肌異常插入二尖瓣前葉形成心室腔中部梗阻者，以及Morrow術(shù)后癥狀仍較嚴(yán)重或流出道梗阻未能明顯緩解者，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)。
多數(shù)患者術(shù)后癥狀可緩解，二尖瓣關(guān)閉不全及流出道壓力階差幾乎可完全消失。北美及歐洲各治療中心約1500例手術(shù)資料表明，70%以上的病人流出道的壓力階差術(shù)后可完全消除或明顯減輕，癥狀改善可維持5年或5年以上。
手術(shù)并發(fā)癥包括左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(其中5%需安置永久起搏器)、室間隔缺損、主動脈瓣反流、心律失常與進(jìn)行性左心室功能異常等。隨著外科手術(shù)方法的改良以及術(shù)中應(yīng)用超聲心動圖指導(dǎo)室間隔切除的部位與程度，已使并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)及術(shù)后死亡率為8%。近年來，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，手術(shù)死亡率已降至2%以下。老年人或聯(lián)合其他心臟手術(shù)時(shí)，其危險(xiǎn)性增加。
目前認(rèn)為手術(shù)可緩解癥狀，改善患者的心功能，但其能否改善本病的預(yù)后尚無明確定論。
②經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)：PTSMA術(shù)是近年來正在發(fā)展中的新技術(shù)。1994年，Gietzen等發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管暫時(shí)阻斷左冠脈第一間隔支可緩解梗阻型HCM患者的流出道梗阻，1995年Sigwart首次將該技術(shù)應(yīng)用于臨床。該法是向肥厚室間隔相關(guān)的供血支(多為左冠脈前降支第一間隔支)內(nèi)緩慢勻速注入96%～99%的無水酒精0.5～3.0ml，使其產(chǎn)生化學(xué)性閉塞，導(dǎo)致前間隔基底段心肌梗死，使該處心肌變薄，從而減少或消除左心室肥厚及流出道壓力階差，減輕癥狀。目前，國際上經(jīng)近千例PTSMA治療觀察表明，近、中期療效較可靠，臨床癥狀的改善與間隔切除術(shù)相當(dāng)，對左室壓力階差的改善比起搏治療更有效。如Seggewiss等報(bào)道80%的患者PTSMA后左心室壓力階差較術(shù)前減少50%以上，3個(gè)月后可有更進(jìn)一步的改善;45%的患者左心室壓力階差消失，平均心功能也明顯好轉(zhuǎn)。
PTSMA的主要適應(yīng)證為藥物治療無效或不能耐受手術(shù)，伴有室間隔厚度≥18mm，主動脈瓣下梗阻，靜息態(tài)時(shí)左心室流出道壓力階差≥50mmHg，或雖靜息態(tài)時(shí)壓力階差僅30～50mmHg，但應(yīng)激時(shí)≥70mmHg，癥狀嚴(yán)重且無左心室擴(kuò)大的OHCM患者。癥狀較輕者，以及合并嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動脈三支病變或左束支傳導(dǎo)阻滯者均不適應(yīng)于本法治療;年幼或高齡者亦須慎重考慮。
PTSMA最主要的并發(fā)癥為非靶區(qū)心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常，甚至死亡。術(shù)中心肌聲學(xué)造影可使PTSMA獲得更好療效，并可避免非靶區(qū)域的誤消融，減少并發(fā)癥，特別是因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而需植入永久起搏器者已從25%降至13%。但酒精消融可引起室間隔瘢痕形成，其誘發(fā)威脅生命的室速傾向與猝死危險(xiǎn)，以及該術(shù)對左心室功能的長期影響，尚需進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)研究證實(shí)。本方法技術(shù)要求較高，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心開展，并嚴(yán)格選擇病例。治療成功的關(guān)鍵在于正確選擇肥厚室間隔相關(guān)的供血支，確切的療效評價(jià)有待更多病例的長期隨訪結(jié)果。
?、塾谰眯噪p腔心臟起搏器(DDD)治療：目的是通過房室同步、改變心室激動順序，使最早的心室激動從右心室心尖部開始，導(dǎo)致肥厚的室間隔向右心腔靠移，從而減輕左室流出道狹窄，并避免收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動。
早期的非雙盲對照研究顯示，DDD心臟起搏可改善癥狀及降低左室流出道梗阻，并有5年后血流動力仍在改善的報(bào)道。1997年以來有幾個(gè)隨機(jī)雙盲交叉臨床試驗(yàn)，包括歐洲12個(gè)中心的隨機(jī)雙盲PIC(Pacemaker in cardiomyopathy)研究及MPATHY研究等，都以AAI起搏方式作為對照，評估DDD起搏的療效。多數(shù)結(jié)果顯示，DDD起搏后左室流出道梗阻、生活質(zhì)量與運(yùn)動耐量均較基礎(chǔ)狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，壓力階差的改善較對照組為好;但也有報(bào)告36%左右患者癥狀無改善、甚或惡化，40%患者左室流出道梗阻無明顯下降甚或增高，提示DDD起搏對癥狀與壓力階差改善的不恒定性。因此，對DDD起搏治療的確切效果尚需進(jìn)一步探討，該方法尚不能作為HCM的主要治療方式。目前DDD起搏治療的指征是限于有癥狀的HCM患者伴藥物治療無效或不能耐受藥物治療者，或無手術(shù)或消融指征者，或具有高危因素又不愿意接受手術(shù)者，以及有其他需行起搏治療指征的患者。
(二)預(yù)后
肥厚型心肌病的自然病史有高度差異。許多患者病程較緩慢，可多年無癥狀長期生存，但猝死可發(fā)生于病程中的各個(gè)時(shí)期。有些患者無癥狀或出現(xiàn)癥狀后不久即猝死，尸解才確診本病。Goodwin認(rèn)為多數(shù)患者可存活數(shù)十年。部分無心力衰竭的女性患者在內(nèi)科治療和嚴(yán)密觀察下往往能勝任妊娠與生育。
有報(bào)道資料顯示，50%～70%的患者隨訪數(shù)年病情仍然保持穩(wěn)定，其中20%～30%的患者病情惡化或死亡。有人對肥厚型心肌病患者平均隨訪5～8年，結(jié)果病死率為10%～40%，有部分病例經(jīng)治療后病情獲得改善。Koga等報(bào)道日本的肥厚型心肌病患者預(yù)后，5年隨訪的年病死率為2.3%～2.9%，其中心尖肥厚型心肌病病死率僅為0.3%，約1/10的患者逐漸發(fā)生左心室擴(kuò)張和心力衰竭，最后類似擴(kuò)張型心肌病被稱為擴(kuò)張期肥厚型心肌病。
肥厚型心肌病的年病死率為2%～4%，而兒童可高至6%，其中約半數(shù)為猝死。目前認(rèn)為猝死主要由于嚴(yán)重心律失常及急劇的血流動力學(xué)障礙所致。雖有一些猝死危險(xiǎn)因素的預(yù)測，但無癥狀者也會猝死，因致命性心律失常多為室性心動過速、心室顫動及并發(fā)于預(yù)激綜合征的陣發(fā)性室上性心動過速或快速型心房顫動。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肥厚型心肌病的預(yù)后多數(shù)較好，但約50%可出現(xiàn)猝死，其他死亡的原因有充血性心力衰竭、動脈栓塞及感染性心內(nèi)膜炎。Cecchi對33例肥厚型心肌病心臟驟停成功復(fù)蘇的患者進(jìn)行了長期觀察，其中約60%的患者在以后的22年中存活，但約1/3預(yù)后不好，發(fā)生猝死或死于心力衰竭。
預(yù)后
病程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定?？梢苑€(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭為主要的死亡原因。猝死多見于兒童及年輕人，其出現(xiàn)和體力活動有關(guān)，與有無癥狀或有否梗阻有關(guān)，心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持續(xù)性室性心動過速者為猝死的危險(xiǎn)因子，猝死的可能機(jī)制包括快速室性心律失常，竇房結(jié)病變與心傳導(dǎo)障礙，心肌缺血，舒張功能障礙，低血壓，以前二者最重要。心房顫動的發(fā)生可以促進(jìn)心力衰竭。少數(shù)患者有感染性心內(nèi)膜炎或栓塞等并發(fā)癥。
