非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculoaus mycobacteria，NTM)病指除人型、牛型結(jié)核桿菌及麻風(fēng)桿菌以外的分枝桿菌感染所引起的肺部和肺外疾病，隨著HIV感染和AIDS的流行，非結(jié)核分枝桿菌病亦見(jiàn)增多。其組織病理學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似結(jié)核病，即滲出性病變、增殖性病變和硬化性病變。

非結(jié)核分枝桿菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然界的土壤，塵埃，水，魚(yú)類(lèi)和家禽中，傳播途徑主要從環(huán)境中獲得感染，例如污水，而人與人之間的傳染極少見(jiàn)。通常此類(lèi)分枝桿菌對(duì)人類(lèi)致病性較結(jié)核分枝桿菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發(fā)生障礙，則可導(dǎo)致病變。

較常見(jiàn)的病原菌包括鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌(M.avum complex)，堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)，蟾蜍分枝桿菌(M.xenopi)，瘰癘分枝桿菌(M.scrofulaceum)，蘇爾加分枝桿菌(M.szulgai)，猿分枝桿菌(M.simine)，隨遇分枝桿菌(M.fortuifum compeex)，海魚(yú)分枝桿菌(M.malmoense)，M.asiaticum，施氏分枝桿菌(M.shimodii)，M.celatum.海氏分枝桿菌(M.marinum)，亦偶見(jiàn)土分枝桿菌(M.terrac complex)，戈登分枝桿菌(M.gordonae)和胃氏分枝桿菌(M.gastri)等。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.感染途徑

(1)環(huán)境感染人：是主要的公認(rèn)的感染途徑。NTM廣泛存在水、土壤與灰塵中，水發(fā)生的氣霧顆粒，土壤與灰塵顆粒，都可能形成帶菌顆粒，被健康人群吸入，進(jìn)入人體的門(mén)戶(hù)是上呼吸道，從咽淋巴組織中NTM的分離發(fā)現(xiàn)而得到證實(shí)，且在水池、海洋和自來(lái)水中也已分離出胞內(nèi)、戈登、蟾型和堪薩斯分枝桿菌的存在，所以NTM又曾命名為環(huán)境分枝桿菌(environmental mycobacteria，EM)。

(2)動(dòng)物感染人：從巴斯德法消毒的奶中分離出堪薩斯、鳥(niǎo)胞內(nèi)、戈登和淋巴結(jié)分枝桿菌，從感染鳥(niǎo)分枝桿菌的母雞所生的蛋中分離出鳥(niǎo)分枝桿菌，從動(dòng)物的肉或體內(nèi)如牛、豬、雞、馬、鼠、類(lèi)人猿等能培養(yǎng)出鳥(niǎo)胞內(nèi)分枝桿菌，家禽飼養(yǎng)者患鳥(niǎo)型分枝桿菌病較多。但也有人持不同意見(jiàn)。

(3)人感染人：有報(bào)告感染堪薩斯分枝桿菌而發(fā)病的患者，其接觸者對(duì)堪薩斯菌素(PPD-Y)反應(yīng)的陽(yáng)性率升高。也有指出在同一家屬中有相互傳染的病例。有的認(rèn)為不存在人與人之間感染的更多確切證據(jù)。

另外，飲用污染NTM的水，也可侵入扁桃體、咽淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)，引起非結(jié)核分枝桿菌扁桃體炎、咽淋巴結(jié)炎及頸淋巴結(jié)炎。海分枝桿菌侵入皮膚的小傷口，也可引起皮膚非結(jié)核分枝桿菌病。

2.致病性 NTM中有致病性與非致性?xún)纱箢?lèi)，其中2/3無(wú)致病性，僅1/3有致病性，有致病性NTM其致病性有如下特點(diǎn)：

(1)對(duì)人的致病力比結(jié)核分枝桿菌低。

(2)引起人的非結(jié)核分枝桿菌病，少部分是獨(dú)立的原發(fā)病，大部分是繼發(fā)的。是其他的疾病的繼發(fā)病或伴隨病。

(3)致病有很強(qiáng)的機(jī)會(huì)性是一個(gè)顯著的特點(diǎn)，所以把NTM又稱(chēng)為條件或機(jī)會(huì)分枝桿菌(opportunistic mycobacterium)。人體存在NTM致病的很多機(jī)會(huì)或條件，如老年、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、血液透析、器官移植、使用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等使免疫功能降低的機(jī)會(huì)，均可繼發(fā)非結(jié)核分枝桿菌肺病。

(4)AIDS患者并發(fā)卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎占第1位，其次為巨細(xì)胞病毒肺炎，第3位則是非結(jié)核分枝桿菌肺病，除這些機(jī)會(huì)性肺炎外，AIDS患者對(duì)結(jié)核的感染或并發(fā)結(jié)核病也比健康人群明顯增高，如歐美AIDS病人50%感染NTM，其中10%～15%為鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體播散，非洲90%新發(fā)病結(jié)核病人HIV抗體陽(yáng)性。

(5)NTM對(duì)一般抗結(jié)核藥物多數(shù)耐藥，使病程遷延多年，成為慢性排菌者或難治病例。

總之，NTM對(duì)人致病，90%以上發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌肺病，引起肺外疾病較少見(jiàn).如頸淋巴結(jié)炎、骨髓炎、皮膚潰瘍與膿腫、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、角膜潰瘍、淚囊炎、腸、心肌、口腔黏膜與顏面神經(jīng)等病變。日本報(bào)道1224例非結(jié)核分枝桿菌病中，非結(jié)核分枝桿菌肺病為1188例占97%。另外，鳥(niǎo)復(fù)合型分枝桿菌(MAC)在人體免疫功能缺陷時(shí)，可引起鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌血行播散(DMAC)，如美國(guó)CDC報(bào)道AIDS病人并發(fā)播散型非結(jié)核分枝桿菌感染(DNTM)占5.5%，其中DMAC感染占96.1%，AIDS患者尸檢DMAC發(fā)生率高達(dá)50%。對(duì)免疫功能減退的患者應(yīng)注意這種機(jī)會(huì)性敗血癥的發(fā)生。

非結(jié)核分枝桿菌病與結(jié)核病的病理改變相似，兩者病變性質(zhì)相同，只是非結(jié)核分枝桿菌病變較輕，以類(lèi)上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)多見(jiàn)，很少干酪壞死，膠原纖維增生并呈玻璃樣變，這是與結(jié)核病變區(qū)別的主要特點(diǎn)。病變中可以找到抗酸桿菌，病變組織送細(xì)菌培養(yǎng)與菌型鑒定，或病變作TBPCR可以確定診斷。

非結(jié)核分枝桿菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

非結(jié)核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，臨床表現(xiàn)不一。非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核，多數(shù)病人起病較緩，有咳嗽、咳痰、痰血、低熱、消瘦和乏力等。亦可無(wú)明顯癥狀或僅略有咳嗽、咳痰，而由肺部X線檢查發(fā)現(xiàn)病變。亦可有高熱、畏寒、咳嗽、胸痛，類(lèi)似肺部急性感染。部分人因合并其他肺部病變，如慢性阻塞性肺病，支氣管擴(kuò)張癥，囊性纖維化、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病，或合并全身疾病，如糖尿病，或因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，以致臨床表現(xiàn)互相混淆，不易辨別、HIV感染及AIDS患者并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌肺病或播散性非結(jié)核分枝桿菌病臨床表現(xiàn)更不典型。

非結(jié)核分枝桿菌肺外病變包括：淋巴結(jié)炎，皮膚軟組織感染，骨關(guān)節(jié)病變、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病變，及全身播散性病變。

非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷需結(jié)合接觸史，易感性，基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)，胸部X線表現(xiàn)，病原菌檢查，甚至病理組織學(xué)檢查，作綜合判斷。

1.胸部X線檢查 胸部X線平片常顯示單、雙側(cè)上肺野纖維結(jié)節(jié)狀陰影，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，且邊界模糊，并出現(xiàn)薄壁空洞，空洞周?chē)?rùn)及播散病灶較少，慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見(jiàn)。糖尿病及其他免疫抑制者常表現(xiàn)為中、下野小結(jié)節(jié)狀病灶，較少見(jiàn)胸腔積液，高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發(fā)性支氣管擴(kuò)張。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 痰和支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)為最常見(jiàn)的檢查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽(yáng)性，但檢出率低，且不能與結(jié)核分枝桿菌作鑒別。需作培養(yǎng)和生化檢查如煙酸試驗(yàn)、過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)和芳香硫酸酯酶活性等。

但檢驗(yàn)費(fèi)時(shí)，不能及早得到檢驗(yàn)結(jié)果，近年有一些快速培養(yǎng)和菌型鑒定方法已有臨床應(yīng)用，例如BACTEC液體放射核素培養(yǎng)基結(jié)合核酸探針，可以顯著節(jié)省檢測(cè)時(shí)間，對(duì)常見(jiàn)的鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等能提供迅速、準(zhǔn)確的診斷，但由于基因的異質(zhì)性，因此對(duì)某些結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)的敏感性不高，非結(jié)核分枝桿菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物的耐藥發(fā)生率高，因此應(yīng)作耐藥性測(cè)定。

由于非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)往往與肺結(jié)核相混淆，影響診斷和治療，因此“肺結(jié)核\"患者有下列情況時(shí)，在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，應(yīng)作非結(jié)核分枝桿菌檢查。

(1)痰培養(yǎng)陽(yáng)性，但菌落形態(tài)及發(fā)生情況與人型結(jié)核桿菌不符。

(2)初治患者首次分離出分枝桿菌對(duì)一、二線抗結(jié)核藥物耐藥。

(3)患者經(jīng)用各種抗結(jié)核藥物治療無(wú)效，痰菌持續(xù)陽(yáng)性。

(4)新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病患者，病變廣泛有空洞而癥狀輕微，經(jīng)正規(guī)化療3～6個(gè)月仍排菌，或無(wú)空洞的浸潤(rùn)病變，經(jīng)正規(guī)化療6個(gè)月以上仍排菌者。

(5)伴有免疫缺陷的肺病患者，如糖尿病、硅沉著病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及HIV/AIDS患者。

(6)痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者。

3.非典型(非結(jié)核)分枝桿菌肺病診斷試行方案(中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病科學(xué)會(huì)，1988年)

(1)胸片：有異常陰影，病變常與排菌有平行關(guān)系，且已除外肺結(jié)核感染者。

(2)細(xì)菌檢查：

①新發(fā)現(xiàn)病例1個(gè)月內(nèi)3次培養(yǎng)中2次有同一病原性分枝桿菌。

②慢性肺部病變患者6個(gè)月內(nèi)每月作1次痰培養(yǎng)，3次以上證明為同一種病原性分枝桿菌。

③在經(jīng)滅菌消毒的穿刺物、活檢、手術(shù)標(biāo)本、活檢肺病灶中發(fā)現(xiàn)的非結(jié)核分枝桿菌，而無(wú)其他致病菌者(注：診斷為細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌感染，痰培養(yǎng)菌落至少有1次在100以上)。

4.非結(jié)核分枝桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)胸病學(xué)會(huì)，1997)

(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床癥狀、體征：常見(jiàn)咳嗽、疲乏，病情較重者有發(fā)熱，體重減輕，咯血和氣促，有基礎(chǔ)病者臨床癥狀?lèi)夯?

②排除其他疾病：如結(jié)核，腫瘤，組織胞漿菌病。

(2)X線標(biāo)準(zhǔn)：

①浸潤(rùn)性病灶，伴有或不伴有結(jié)節(jié)性病灶(持續(xù)≥2個(gè)月，或有進(jìn)展);空洞性病變;單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。

②HRCT示多個(gè)小結(jié)節(jié)或多灶性支氣管擴(kuò)張有或不伴有肺部小結(jié)節(jié)。

(3)細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

①1年內(nèi)至少有3份痰或支氣管灌洗標(biāo)本，其中3次培養(yǎng)陽(yáng)性，而AFB涂片陰性，或2次培養(yǎng)陽(yáng)性，1次AFB涂片陽(yáng)性。

②若僅得到1份支氣管灌洗標(biāo)本，未能得到痰標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)涂片陽(yáng)性達(dá) 。

③若痰或支氣管灌洗液標(biāo)本提示未能確診或未排除其他疾病，經(jīng)支氣管活檢或肺活檢做細(xì)菌培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查得到陽(yáng)性結(jié)果。

HIV血清實(shí)驗(yàn)陰性患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：局部免疫抑制，如酒精中毒，支氣管擴(kuò)張，發(fā)紺性心臟病，囊性纖維化，肺纖維化，吸煙及慢性阻塞性肺病。全身嚴(yán)重免疫抑制，如白血病，淋巴瘤，器官移植和其他免疫抑制劑治療，HIV血清試驗(yàn)陽(yáng)性，CD4<200。

非結(jié)核分枝桿菌病應(yīng)該做哪些檢查？

痰和支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)為最常見(jiàn)的檢查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)陽(yáng)性，但檢出率低，且不能與結(jié)核分枝桿菌作鑒別。需作培養(yǎng)和生化檢查如煙酸試驗(yàn)、過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)和芳香硫酸酯酶活性等。

但檢驗(yàn)費(fèi)時(shí)，不能及早得到檢驗(yàn)結(jié)果，近年有一些快速培養(yǎng)和菌型鑒定方法已有臨床應(yīng)用(表2)。

例如BACTEC液體放射核素培養(yǎng)基結(jié)合核酸探針，可以顯著節(jié)省檢測(cè)時(shí)間，對(duì)常見(jiàn)的鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等能提供迅速、準(zhǔn)確的診斷，但由于基因的異質(zhì)性，因此對(duì)某些結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)的敏感性不高，非結(jié)核分枝桿菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物的耐藥發(fā)生率高，因此應(yīng)作耐藥性測(cè)定。

胸部X線平片常顯示單、雙側(cè)上肺野纖維結(jié)節(jié)狀陰影，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，且邊界模糊，并出現(xiàn)薄壁空洞，空洞周?chē)?rùn)及播散病灶較少，慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見(jiàn)。糖尿病及其他免疫抑制者常表現(xiàn)為中、下野小結(jié)節(jié)狀病灶，較少見(jiàn)胸腔積液(表3)。

胸部CT檢查高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發(fā)性支氣管擴(kuò)張。

非結(jié)核分枝桿菌病容易與哪些疾病混淆？

非結(jié)核分枝桿菌肺病主要與肺結(jié)核鑒別(表4)。

若肺部陰影呈結(jié)節(jié)狀或球形，應(yīng)與肺部良惡性腫瘤相鑒別。

非結(jié)核分枝桿菌病可以并發(fā)哪些疾?。?

可伴發(fā)胸膜炎及膿胸。

非結(jié)核分枝桿菌病應(yīng)該如何預(yù)防？

非結(jié)核分枝桿菌病治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

NTM感染的藥物預(yù)防可降低菌血癥的危險(xiǎn)。美國(guó)衛(wèi)生健康學(xué)會(huì)推薦對(duì)HIV感染CD4<100/mm3者，應(yīng)終身服用利福布汀。