心內(nèi)膜炎疾病
疾病介紹
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心內(nèi)膜炎 ，一種炎癥性疾病。
心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣贅物）中含有病原微生物。
病因
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引起心內(nèi)膜感染的因素有：
①病原體侵入血流，引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜；
②心瓣膜異常，有利于病原微生物的寄居繁殖；
③防御機(jī)制的抑制，例如腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時(shí)。病因包括各種細(xì)菌、真菌及貝納特考克斯體（coxiella burnettii）等。臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān)，傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過及病理變化均有所不同。 急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）時(shí)由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎（ulcerative endocarditis）。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起（急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，acute bacterial endocarditis），其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上，多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣，或侵犯二尖瓣。
癥狀
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起病緩慢，癥狀多種多樣。大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。
1.感染癥狀 發(fā)熱是最常見的癥狀。幾乎所有的病例都有過不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱程較長(zhǎng)，個(gè)別病例無(wú)發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進(jìn)展較慢。
2.心臟方面的癥狀 原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無(wú)心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。
3.栓塞癥狀 視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見散在的小瘀點(diǎn)，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即歐氏小結(jié);內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時(shí)脾大很顯著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部噦音;腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指、趾，但無(wú)發(fā)紺。
同時(shí)具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和(或)心臟雜音。
檢查
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1、血液檢查。常見的血象為進(jìn)行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞升高。血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞增多癥時(shí)，血清球蛋白常常增多，甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
2、血培養(yǎng)。血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。
3、尿液檢查。尿常規(guī)有紅細(xì)胞，發(fā)熱期可出現(xiàn)蛋白尿。
4、心電圖。由于心肌可以同時(shí)存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束枝阻滯、左前或左后分支阻滯均有報(bào)道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。
5、超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動(dòng)圖還可動(dòng)態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動(dòng)和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對(duì)決定是否做換瓣手術(shù)有參考價(jià)值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6、CT檢查。對(duì)懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時(shí)做CT，了解病變的部位范圍。
鑒別
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鑒別診斷
1、發(fā)熱性疾病。如以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，需與傷寒、敗血癥、結(jié)核、風(fēng)濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。
2、心力衰竭。以心力衰竭為主要表現(xiàn)伴有低熱或無(wú)發(fā)熱者，應(yīng)與心臟病并發(fā)心力衰竭相鑒別。
3、風(fēng)濕性心肌炎?；顒?dòng)性風(fēng)濕性心肌炎與本病的鑒別較困難，因二者均可有發(fā)熱、貧血、血沉增快以及心臟損害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養(yǎng)陽(yáng)性，特別是二維超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有較大贅生物，則支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷。
4、左房黏液瘤。有時(shí)本病和左房黏液瘤不易鑒別，但感染性心內(nèi)膜炎患兒贅生物出現(xiàn)在左心房?jī)?nèi)少見。
5、手術(shù)后心內(nèi)膜炎。需與下列兩種疾病相鑒別：
(1)、心包切開綜合征：發(fā)生于切開心包的心臟手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，心包腔和(或)胸腔積液，白細(xì)胞增多，血沉增快，有時(shí)發(fā)生心包填塞，需行心包穿刺排出積液。本癥為自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。
(2)、術(shù)后灌注綜合征：多于體外循環(huán)后3～6周發(fā)病，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、納差、肝脾大、胸腔積液及不典型淋巴細(xì)胞增多等。本癥因術(shù)中用血時(shí)巨細(xì)胞包涵體病毒污染所致，亦為自限性疾病。治療方法與心包切開綜合征相同。
并發(fā)癥
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本病可有以下的一些并發(fā)癥：
1、心臟：
(1) 充血性心力衰竭是最常見的并發(fā)癥;瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭；
(2) 心肌膿腫常見于急性可以引起傳導(dǎo)阻滯；
(3) 急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞所致以主動(dòng)脈瓣感染者多見；
(4) 化膿性心包炎；
(5) 心肌炎。
2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈腦內(nèi)臟和四肢。
3、轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見亞急性者少見常發(fā)生于肝脾骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。
4、神經(jīng)系統(tǒng)：
(1) 腦栓塞占半數(shù)大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累及；
(2) 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤除非破裂出血多無(wú)癥狀；
(3) 腦出血由于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起；
(4) 中毒性腦病可有腦膜刺激征；
(5) 腦膿腫；
(6) 化膿性腦膜炎不常見后三者主要見于急性IE特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
5、腎臟：多數(shù)患者有腎損害包括：
(1) 腎栓塞和腎梗死；
(2) 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎后者可致腎功能衰竭常見于亞急性IE；
(3) 腎膿腫：不多見。
預(yù)防
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有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病需注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素，預(yù)防心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。
有易患因素的患者在做手術(shù)或操作時(shí)予以預(yù)防感染的措施：
(1)口腔上呼吸道操作或手術(shù)者應(yīng)給予針對(duì)草綠色鏈球菌的抗生素。
(2)泌尿生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者應(yīng)針對(duì)腸球菌用藥。
治療
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亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療：
一、抗生素的應(yīng)用：選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴?
應(yīng)用抗生素的原則：
① 選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。
② 劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價(jià)測(cè)定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來(lái)細(xì)菌，如1:8或更高滴價(jià)無(wú)菌生長(zhǎng)，表示抗生素有效和劑量已足。
③ 療程要夠。一般需4-6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至8周。
④ 盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
二、藥物選擇：
(一) 致病菌不明確者：β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用。
(二) 致病菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌時(shí)，可選用前述藥物聯(lián)合治療。
(三) 革蘭氏陰性桿菌感染，亦可選用頭孢霉素。
(四) 霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達(dá)3.0g,共6周。
三、治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)：治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：
① 治療前病程長(zhǎng)，
② 抗生素不敏感，劑量或療程不足，
③ 有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時(shí)抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例再治療時(shí)，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長(zhǎng)療程。
四、手術(shù)治療：下述情況需考慮手術(shù)治療：
① 瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。
② 工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。
③ 并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞。
④ 先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。
