腹膜轉(zhuǎn)移癌(peritoneal metastatic carcinoma) 臨床多見(jiàn)，是癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長(zhǎng)所致。多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。

腹膜轉(zhuǎn)移癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

主要發(fā)病部位是腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結(jié)腸及淋巴系統(tǒng)。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可轉(zhuǎn)移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和殘余微小病灶的存在，是腹腔內(nèi)惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，它具有極強(qiáng)的再生能力，極易種植于手術(shù)解剖損傷的腹膜表面、裸露的間皮下結(jié)締組織上，從而引起術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)游離細(xì)胞的來(lái)源有：

1.腫瘤細(xì)胞浸透腹腔臟器漿膜，直接落入腹腔，其陽(yáng)性率與腫瘤生物學(xué)特性和漿膜浸潤(rùn)面積成正比。

2.術(shù)中未能妥善隔離，落入胃腸腔內(nèi)的癌細(xì)胞隨胃腸液經(jīng)殘端流入腹腔。

3.手術(shù)區(qū)域被切斷的血管淋巴管內(nèi)癌栓隨血流和淋巴液流入腹腔。

腹腔內(nèi)殘存微小病灶包括：無(wú)法徹底手術(shù)切除的微小癌灶;腹腔內(nèi)癌細(xì)胞被手術(shù)區(qū)域內(nèi)纖維素樣物凝固后形成保護(hù)層，使之不易被免疫細(xì)胞吞噬，形成殘存小癌灶，加之因手術(shù)和麻醉等打擊，機(jī)體免疫力下降，癌細(xì)胞增殖，形成腫塊，最終導(dǎo)致腹腔局部區(qū)域復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

另外，在臨床有時(shí)可出現(xiàn)來(lái)源不明的腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤。雖經(jīng)各種檢查，仍難以明確原發(fā)病灶。

(二)發(fā)病機(jī)制

腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤可繼發(fā)于全身多種器官和系統(tǒng)的不同組織，其常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為：腹腔外或腹腔內(nèi)臟器的腫瘤經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移;腹腔內(nèi)臟器、腹壁的腫瘤直接種植、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。其中，腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查、腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致種植是臨床中較多見(jiàn)且重要的轉(zhuǎn)移方式。

腹膜轉(zhuǎn)移癌75%以上是轉(zhuǎn)移性腺癌，腹腔臟器的癌瘤累及漿膜后，瘤細(xì)胞脫落，彌漫種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長(zhǎng)繁殖，被腹膜的結(jié)締組織所包繞，形成大小不等的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可呈米粒狀，結(jié)節(jié)狀。腹膜轉(zhuǎn)移瘤常引起血性腹水及臟器的廣泛粘連，導(dǎo)致病人死亡。

腹膜轉(zhuǎn)移癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤因其來(lái)源組織及腫瘤病理性質(zhì)的不同而有不同表現(xiàn)。除原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)外，腹膜轉(zhuǎn)移癌主要表現(xiàn)為腹水、腹脹、腹痛、貧血和體重減輕。其共同的表現(xiàn)為：

1.腹脹及腹水 腹水為腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)且較早出現(xiàn)的臨床癥狀，腹水量常不大，與肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腎病病人大量腹水所致之嚴(yán)重腹脹有所不同。但若同時(shí)伴有門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移肝衰，則也可表現(xiàn)為大量腹水。體檢可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腹水常為無(wú)色或淡黃色微混液體，若伴腫瘤壞死出血，則可為血性。為滲出液，蛋白含量較高，腹水病理檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

2.腹部包塊 腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤所致的腹部包塊常為多發(fā)性，可位于腹部各區(qū)，常有一定的活動(dòng)度，其活動(dòng)度因腫瘤所在腹膜不同部位而異，腫塊質(zhì)地因腫瘤病理性質(zhì)而異。有時(shí)腫瘤侵及腹壁可表現(xiàn)為腹壁固定性包塊，質(zhì)地常較硬，壓痛明顯。

3.消化系癥狀 常表現(xiàn)為食欲不振，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當(dāng)腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時(shí)，則可出現(xiàn)腸梗阻的痛、嘔、脹、閉癥狀。部分病人因急性腸梗阻手術(shù)而明確診斷。

4.全身癥狀 常表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、惡病質(zhì)。

5.原發(fā)疾病癥狀 因不同組織、器官來(lái)源和不同病理類(lèi)型而不同。如胃癌病人可出現(xiàn)上消化道出血、幽門(mén)梗阻;肝癌病人可出現(xiàn)黃疸、肝衰、門(mén)脈高壓表現(xiàn);而腹腔外臟器的腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常以原發(fā)病灶的表現(xiàn)為主，甚至將較明顯的腹腔轉(zhuǎn)移癥狀誤認(rèn)為原發(fā)腫瘤晚期的表現(xiàn)而放棄治療。極少數(shù)病人則明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而無(wú)法確定原發(fā)病灶的來(lái)源。

對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后的腹腔轉(zhuǎn)移患者，診斷較為容易。而以不明原因腹部腫塊或腹水為首發(fā)癥狀的病人，尤其是多個(gè)腫塊伴有或無(wú)腹水者，應(yīng)充分利用常規(guī)及影像學(xué)檢查，同時(shí)抽取腹水反復(fù)行脫落細(xì)胞檢查以進(jìn)一步明確診斷，有條件者可行腹腔鏡檢查或盡早行剖腹探查，以便早期診斷，早期治療。而對(duì)于已明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理特點(diǎn)盡快尋找原發(fā)病灶，以采取及時(shí)有效的治療。腹腔腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及種植轉(zhuǎn)移的病人，也應(yīng)明確種植的范圍及程度，以決定處理方案。

1.病史 患者有原發(fā)的腹腔內(nèi)器官或其他部位的癌腫史。

2.臨床癥狀 腹水、貧血和體重的進(jìn)行下降。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查支持轉(zhuǎn)移癌的診斷。

腹膜轉(zhuǎn)移癌應(yīng)該做哪些檢查？

本病的一般化驗(yàn)常表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)，如肝癌病人可有AFP升高，結(jié)直腸癌病人可有CEA升高，伴消化道出血時(shí)大便潛血為陽(yáng)性，部分病例可有貧血。來(lái)源于婦產(chǎn)科的腫瘤則有內(nèi)分泌的異常等。

1.細(xì)胞學(xué)檢查 經(jīng)腹腔穿刺抽吸腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，其檢查陽(yáng)性率50%～80%，以下3點(diǎn)可以提高腹水癌細(xì)胞檢出率：①多次反復(fù)查找;②抽取足量的腹水，至少500ml;③抽取腹水前讓病人多次翻身，使沉淀的癌細(xì)胞更易抽出。

2.活檢 腹膜鏡直視下活組織病理檢查是目前最準(zhǔn)確的檢查方法。

3.血常規(guī)及血漿蛋白 可有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血漿白蛋白降低。

4.腹水檢查 腹腔穿刺腹水檢查是最簡(jiǎn)單、迅速、方便、損傷較少的臨床檢查方法，對(duì)臨床懷疑腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的病人可反復(fù)進(jìn)行，通過(guò)對(duì)腹水脫落細(xì)胞的檢查明確診斷，并可根據(jù)腫瘤病理類(lèi)型的特點(diǎn)追尋原發(fā)病灶。

總之，活組織檢查是診斷本病的最可靠方法?；罱M織標(biāo)本可經(jīng)腹腔穿刺、腹腔鏡或剖腹探查獲得。僅僅為取得活組織而進(jìn)行的診斷性剖腹探查應(yīng)用較少，而大多數(shù)活組織標(biāo)本的取得是在治療性手術(shù)中進(jìn)行的。

1.B超檢查

(1)腹水：常見(jiàn)腹水和腹腔臟器粘連。聲像顯示腹腔內(nèi)游離無(wú)回聲區(qū)，腸管粘連成團(tuán)附于后腹部。

(2)腹膜不規(guī)則增厚：聲像圖可見(jiàn)增厚的腹膜呈高回聲的帶狀改變，形態(tài)常不規(guī)則。

(3)腹腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)：腹腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)常合并有腹水而顯示清晰，多見(jiàn)于右側(cè)腹壁及盆腔壁，也可位于上腹正中。結(jié)節(jié)與腹壁分界不清，向腹壁內(nèi)突出。不合并腹水者可見(jiàn)實(shí)性、囊性或混合性腫塊回聲。部分腫瘤可見(jiàn)原發(fā)腫瘤聲像表現(xiàn)及腹腔內(nèi)腸系膜多個(gè)淋巴結(jié)腫大。

2.CT掃描 可示轉(zhuǎn)移癌的部位、大小、性質(zhì)及腹水等情況，在本病診斷中有較大的價(jià)值，可以定位，并了解腫塊的數(shù)量、質(zhì)地、血管供應(yīng)，并有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的CT表現(xiàn)為：腹水，壁腹膜增厚，腸系膜及大網(wǎng)膜污垢狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀及腫塊狀改變，腹腔內(nèi)囊性占位改變，小腸管壁增厚及小腸移位。多位作者認(rèn)為CT可為腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的首選檢查方法。

(1)腹水：為腹腔臟器間均勻水樣密度影。少量腹水聚集在肝腎隱窩或肝外側(cè)緣。大量腹水時(shí)，圍繞整個(gè)腹腔臟器，并可進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。

(2)腹膜不規(guī)則增厚：正常情況下，CT一般不顯示前壁腹膜，后壁腹膜僅表現(xiàn)鉛筆描繪樣的細(xì)線狀。但腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤增厚的腹膜可呈寬帶狀、結(jié)節(jié)狀或塊狀，以寬帶狀為多，其次為結(jié)節(jié)狀，這可能與腫瘤細(xì)胞多數(shù)性種植后，生長(zhǎng)融合過(guò)程有關(guān)。寬帶狀瘤灶可能是結(jié)節(jié)融合的表現(xiàn)。在部位上，以右側(cè)腹壁多見(jiàn)，其次為左側(cè)腹壁和前腹壁。

(3)腸系膜及大網(wǎng)膜改變：

①污垢狀改變：正常時(shí)均勻脂肪密度的腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)區(qū)域性多數(shù)細(xì)小的點(diǎn)狀、短條狀的污垢樣密度影。

②結(jié)節(jié)狀改變：脂肪密度的腸系膜或大網(wǎng)膜內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影)。

③餅狀大網(wǎng)膜或腸系膜：大網(wǎng)膜或腸系膜失去脂肪密度，而被餅狀軟組織密度影所取代。

以上三種表現(xiàn)可同時(shí)存在，細(xì)點(diǎn)污垢狀的大網(wǎng)膜或腸系膜可增大為結(jié)節(jié)狀，再融合成餅狀。

(4)腹腔內(nèi)多囊或單囊性占位改變：表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)或單發(fā)囊狀改變，囊壁薄，囊內(nèi)呈水樣密度，有占位效應(yīng)，這一點(diǎn)可與單純性腹水鑒別。

(5)小腸系膜緣管壁增厚：表現(xiàn)為小腸管壁增厚，以系膜緣為著，累及部分或大部分腸管壁。

腹膜腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷，需結(jié)合患者原發(fā)病史及典型的CT表現(xiàn)，并且要與腹膜腔結(jié)核和腹膜腔原發(fā)性腫瘤作鑒別，因?yàn)槿叩腃T征象有很大部分的重疊。

3.MRI 腹膜轉(zhuǎn)移癌可以表現(xiàn)為沿腸系膜表面直接擴(kuò)散、腹膜腔內(nèi)種植、血行轉(zhuǎn)移以及淋巴轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)加脂肪抑制可以顯示塊狀的腹膜轉(zhuǎn)移病灶明顯強(qiáng)化，邊界一般不光整。腹膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)為多發(fā)散在分布的小結(jié)節(jié)強(qiáng)化灶 。

4.X線檢查 用于本病的診斷，可進(jìn)行胃腸道的鋇餐和鋇劑灌腸，部分病人可見(jiàn)到胃腸道受壓和移位等間接征象，若為原發(fā)于胃腸道的腫瘤則可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。選擇性動(dòng)脈造影有時(shí)可見(jiàn)到腫瘤的新生血管，但無(wú)診斷本病的特殊征象。B超對(duì)腹部檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可顯示多個(gè)實(shí)質(zhì)性腫塊，偶有囊性變，同時(shí)可見(jiàn)腹水。必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢以明確診斷及病理類(lèi)型。

5.腹腔鏡檢查 對(duì)診斷不明的腹部腫塊伴有明顯的腹水患者，可用腹腔鏡進(jìn)行檢查，吸去腹水后常見(jiàn)到壁層和臟腹膜有多個(gè)腫塊或結(jié)節(jié)，借助腹腔鏡行結(jié)節(jié)或腫塊活檢，是明確腹腔內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移診斷的非常的有效方法。

腹膜轉(zhuǎn)移癌容易與哪些疾病混淆？

在臨床，尚有幾種病變需與腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別：

女性腹膜比男性更易發(fā)生較多類(lèi)型瘤樣病變或腫瘤。女性腹膜腫瘤分為三種類(lèi)型：間皮類(lèi)腫瘤、苗勒管類(lèi)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。尤其是原發(fā)性的腹膜腫瘤，明顯地多發(fā)于女性。近年對(duì)引此病研究較多，并將其統(tǒng)稱(chēng)為卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(EPSPC)。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的腫瘤多為轉(zhuǎn)移性。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，漿液性腫瘤這種被認(rèn)為是原發(fā)于卵巢上皮的腫瘤，也可以原發(fā)于女性腹膜。其他一些與卵巢腫瘤組織結(jié)構(gòu)相類(lèi)似的腫瘤，盡管很少見(jiàn)，但也可原發(fā)于女性腹膜。臨床較易將原發(fā)性腹膜交界性漿液性腫瘤認(rèn)為是卵巢交界性漿液性腫瘤的腹膜種植，將原發(fā)性腹膜漿液性腺癌診斷為卵巢漿液性腺癌轉(zhuǎn)移。

另外，存在一種擴(kuò)散性腹膜平滑肌瘤病(Leiomyomatosis peritonealis disseminata)，為一種罕見(jiàn)的疾病，它的特征是許多腹膜下平滑肌結(jié)節(jié)散布在腹腔和盆腔內(nèi)的臟器或腹膜上。其病理特點(diǎn)是：腫瘤均在腹腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)并突出于腹膜表面，顯微鏡下觀察腫瘤由交錯(cuò)成束的平滑肌細(xì)胞組成，免疫組化染色示：波形蛋白、結(jié)蛋白及肌動(dòng)蛋白均呈陽(yáng)性。表明此病是發(fā)生在生育期婦女腹腔內(nèi)的良性平滑肌增生性病變，但必須與分化好的平滑肌肉瘤相鑒別。在影像學(xué)檢查方面，此病非常類(lèi)似平滑肌肉瘤或卵巢合并擴(kuò)散性癌病，但是在部分報(bào)告過(guò)的病例都沒(méi)有腹水，這一點(diǎn)在臨床上非常重要，因?yàn)長(zhǎng)eiomyomatosis peritonealis disseminata是一種良性疾病，且預(yù)后非常良好，若能正確診斷，病人就可避免不必要的廣泛性手術(shù)切除。

腹膜轉(zhuǎn)移癌可以并發(fā)哪些疾病？

若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當(dāng)腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時(shí)，則可出現(xiàn)腸梗阻的痛、嘔、脹、閉等。

腹膜轉(zhuǎn)移癌應(yīng)該如何預(yù)防？

腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)防主要靠外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)格按照外科無(wú)瘤技術(shù)的要求進(jìn)行操作來(lái)預(yù)防，同時(shí)可應(yīng)用持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療。而對(duì)于來(lái)源于腹腔臟器以外的腫瘤，則在臨床檢查中要減少擠壓，防止血行和經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。尤其是在B超、CT等引導(dǎo)下的有創(chuàng)性穿刺檢查及內(nèi)鏡檢查中需掌握適應(yīng)證，輕柔操作，防止醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，各類(lèi)腫瘤病人的早期診斷和早期處理才是最重要的預(yù)防手段。

腹膜轉(zhuǎn)移癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

以往多將腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)學(xué)及腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，對(duì)此有了新的認(rèn)識(shí)，并開(kāi)始采取積極有效的治療，取得了一定的療效。

1.腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)(Cytoreductive Surgery) 腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)是將有腫瘤病灶及可能被腫瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、網(wǎng)膜等盡量切除，以達(dá)到減少腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。常用術(shù)式有6種：大網(wǎng)膜和脾臟切除術(shù);左上象限腹膜切除術(shù);右上象限腹膜切除術(shù);小網(wǎng)膜和膽囊切除術(shù);盆腔腹膜切除術(shù);胃竇部切除術(shù)。根據(jù)癌灶大小和分布范圍選用一種或多種不同術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，但單純手術(shù)效果非常差。

目前，腹膜腫瘤細(xì)胞減積術(shù)的適應(yīng)證為：低分化胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;中分化小體積胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;胃腸道腫瘤穿孔或腫瘤切除時(shí)細(xì)胞浸出所致腹膜腫瘤;原發(fā)結(jié)腸直腸癌伴鄰近器官組織受侵;間皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜腫瘤等。

整個(gè)手術(shù)由6個(gè)部分組成：大網(wǎng)膜和脾切除術(shù);左上腹膜切除術(shù);右上腹膜切除術(shù);小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術(shù);盆腔腹膜切除術(shù);胃竇切除術(shù)?？筛鶕?jù)不同情況選擇部分或全部手術(shù)：小體積腫瘤患者，原發(fā)于卵巢、闌尾或結(jié)腸直腸的低分化囊腺瘤和間皮瘤患者需做上述全部手術(shù);卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉(zhuǎn)移患者、晚期直腸癌、直腸乙狀結(jié)腸交界部癌穿透腸壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除術(shù);因闌尾、結(jié)腸和卵巢腫瘤的細(xì)胞可經(jīng)淋巴管到達(dá)膈肌，這些患者需行左、右上腹膜切除術(shù)。大網(wǎng)膜常與脾一起切除，如脾未受侵則不需切除。同樣如果膽囊未受侵，也不必與小網(wǎng)膜一起切除。

具體的手術(shù)方法是：病人仰臥呈截石位，骶骨下另放墊子，這可避免術(shù)中皮膚肌肉受壓壞死。腳底置擱腳板可減少腓腸肌受壓。下肢放置交替壓力裝置防止靜脈血栓形成。腹部切口起于劍突止于恥骨，咬去劍突和使用腹部牽開(kāi)器可廣泛暴露腹腔。分離腫瘤常采用球狀電灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高壓狀態(tài)下在腫瘤與正常組織分界處行鈍性分離從而使腫瘤電蒸發(fā)。常用的球狀電灼柄直徑為2mm，如需快速切除則可選用直徑為5mm的。因組織炭化和電氣化而出現(xiàn)大量的羽狀物和煙霧，需用吸煙裝置保持術(shù)野清晰和手術(shù)室無(wú)煙。

(1)大網(wǎng)膜和脾切除：提起大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸分離并暴露出胰腺，探查脾表面有無(wú)腫瘤后牽開(kāi)脾臟，分離胰腺前筋膜，在胰尾處分離結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，作脾切除。

(2)左上腹膜切除術(shù)：在切緣腹直肌后鞘處開(kāi)始分離腹膜，間隔10cm夾一血管鉗充分暴露左上腹。剝除左側(cè)膈肌下所有組織，暴露出左腎上腺、胰腺上方和腎筋膜頭側(cè)。為充分暴露左上腹，需將結(jié)腸脾曲游離并牽向內(nèi)側(cè)。膈肌和腹膜之間血管在切斷前須電凝以防出血。有時(shí)腫瘤侵及胰頭而需切斷胃左動(dòng)脈小分支，應(yīng)避免胃左動(dòng)脈主要分支受損以保持胃的血供。

(3)右上腹膜切除術(shù)：從剝離切口腹直肌鞘處開(kāi)始，肝膈面、肝鐮狀韌、肝圓韌帶和肝表面孤立的腫瘤均采用球狀電灼柄使腫瘤電氣化，肝表面血性轉(zhuǎn)移腫瘤采用電凝法去除。Glisson鞘表面腫瘤則需同時(shí)采用銳性切除和電氣化法。隨后切除右腎筋膜和右腎上腺表面腫瘤。此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腔靜脈和肝尾葉靜脈。腫瘤與膈肌中央部常有緊密粘連，需行膈肌的橢圓形切除，腫瘤侵及的纖維組織也應(yīng)切除，并間斷縫合缺損膈肌。因此而引起的呼吸困難較少見(jiàn)。

(4)小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術(shù)：膽囊常采用逆行切除。腫瘤常嚴(yán)重侵犯肝門(mén)組織，應(yīng)從膽囊床底向十二指腸作腫瘤切除，此時(shí)用球狀電灼柄可能會(huì)引起嚴(yán)重的損傷，常用血管鉗鉗夾腫瘤，在鉗上方用電刀切除腫瘤。為連續(xù)切除小網(wǎng)膜，需沿靜脈韌帶溝分離肝尾葉和肝左葉，此時(shí)應(yīng)注意尾葉受損，防止大量出血。另外，肝左動(dòng)脈也可能從胃左動(dòng)脈發(fā)生并途經(jīng)此處，也需注意保護(hù)。剝離網(wǎng)膜時(shí)要保護(hù)胃左動(dòng)脈和冠狀靜脈的分支，分離小網(wǎng)膜脂肪，用拇指和食指加壓幫助鑒別這些血管。胃小彎側(cè)采用順時(shí)針?lè)较蚍蛛x，僅去除腫瘤而保留足夠多的小網(wǎng)膜脂肪。因進(jìn)入胃竇的迷走神經(jīng)許多分支被切斷，需行胃幽門(mén)成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)以防術(shù)后胃潴留。

(5)盆腔腹膜切除術(shù)：從下腹部切口處開(kāi)始剝離腹膜，暴露直腸和膀胱肌層，去除腹膜和腹膜外脂肪中的腫瘤。在腹股溝內(nèi)環(huán)處切斷兩側(cè)圓韌帶。盆腔腹膜從骨盆緣開(kāi)始作完整切除，應(yīng)分離保護(hù)兩側(cè)輸尿管。在乙狀結(jié)腸中部用線狀吻合器切斷乙結(jié)腸。結(jié)扎切斷子宮左、右靜脈，縫扎切斷子宮動(dòng)脈，去除子宮。分離陰道穹隆，切除盲管處腫瘤，陰道殘端用可吸收縫線關(guān)閉。結(jié)腸直腸吻合用吻合器進(jìn)行，如吻合處張力較高，須松解左半結(jié)腸。吻合后盆腔中放滿(mǎn)水來(lái)檢查吻合口密封性，用手檢查吻合口有無(wú)張力，直腸指檢確定吻合處有無(wú)出血。

(6)胃竇切除和胃腸道重建：胃竇和腹腔中其他較固定的組織一樣易被腫瘤廣泛侵犯，應(yīng)完全切除。分離胃右動(dòng)脈和十二指腸第一部，在腫瘤的上下方分別橫斷胃和十二指腸，隨后作胃空腸吻合。十二指腸遠(yuǎn)端放置造瘺管以防術(shù)后十二指腸瘺。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腹腔化療，術(shù)中需在左、右膈下和盆腔中分別放置一引流管，在小腸環(huán)下方放置一腹透管以供腹腔內(nèi)化療用，在左、右胸腔分別放置胸腔引流管以防術(shù)后腹腔內(nèi)化療所致的胸腔積液。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，溫?zé)岣雇敢罕Ａ?h后放出，再每8小時(shí)行化療藥液腹腔灌洗一次。

腫瘤細(xì)胞減積術(shù)雖然在技術(shù)上可行，在臨床上已取得了一定的效果。但由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷性大，存在著一定的并發(fā)癥，并有一定的技術(shù)要求，臨床應(yīng)用應(yīng)持審慎態(tài)度。

2.腹腔化療 是治療腹膜轉(zhuǎn)移癌的主要方法。

(1)藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：①使腹腔腫瘤直接浸泡在高濃度穿透力強(qiáng)的抗癌藥液中，增強(qiáng)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力;②用藥后藥物主要經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收入肝，通過(guò)首次過(guò)肝效應(yīng)代謝成無(wú)毒或低毒形式進(jìn)入體循環(huán)，代謝后減少了藥物對(duì)機(jī)體的毒性作用。提高了機(jī)體的耐受力;③腹腔化療提高了門(mén)靜脈系血液和肝臟中化療藥物濃度，而肝臟則是癌腫最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器。

(2)常用化療藥物：順泊(cisplatin, DDP)、絲裂霉素(mitomycin C，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，有效率為60%～90%。近年來(lái)生物制劑腹腔內(nèi)注射治療已越來(lái)越多，常用的有香菇多糖、干擾素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，有效率在70%～90%之間?？等R特注射液是從中藥薏苡中提取的天然有效抗癌活性物質(zhì)，系雙相廣譜多功能抗癌藥，主要阻滯細(xì)胞周期中G2及M時(shí)相的細(xì)胞，使進(jìn)入G0以及G1期細(xì)胞減少，并導(dǎo)致S期細(xì)胞百分比下降，抑制腫瘤生長(zhǎng)，直接抑殺癌細(xì)胞。康萊特注射液是一種乳劑，可使腹膜表面與腹腔內(nèi)藥物充分接觸，阻止液體的滲出，從而獲得治療效果。多數(shù)抗癌藥物的穿透能力是有限的，其中卡鉑(carboplain)穿透能力較強(qiáng)(約為1～2mm)，氟尿嘧啶(5-Fu)分子量小，對(duì)組織間隙和細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)，易透過(guò)腫瘤組織。

腹腔內(nèi)反復(fù)給藥可刺激腹膜的滲出、纖維化和粘連，從而明顯減少腹膜纖維化和粘連的形成，使藥液在腹腔內(nèi)有良好的擴(kuò)散和吸收，并且藥液在腹腔內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，提高了抗癌作用。

(3)給藥方法：

①腹腔穿刺：是腹腔給藥的常規(guī)方法，即可注入化療藥物，也可抽吸腹水，控制其生長(zhǎng)速度，緩解癥狀。但反復(fù)穿刺費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，容易皮下種植瘤細(xì)胞。

②腹腔置管：即腹腔穿刺后將硅膠管置入腹腔適當(dāng)位置，通過(guò)硅膠管長(zhǎng)期給藥的方法。因硅膠管細(xì)軟，對(duì)腹腔內(nèi)臟器無(wú)刺激，不影響病人日?；顒?dòng)，不干擾全身的治療，且操作安全、方便給藥，并發(fā)癥少，不易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，故近年被廣泛采用。

3.聯(lián)合治療 腹膜轉(zhuǎn)移癌灶結(jié)節(jié)的大小是影響腹腔化療的重要因素，Elias報(bào)告，結(jié)節(jié)大于3mm的腹膜轉(zhuǎn)移癌腹腔化療幾乎無(wú)效。故須腹膜減瘤性切除術(shù)與腹腔化療聯(lián)合應(yīng)用。減瘤性腹膜切除術(shù)盡可能的清除腹膜腔內(nèi)一切肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，為腹膜腔化療提供良好的條件。術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、5-Fu、卡鉑復(fù)合藥液DDS泵腹腔化療，臨床療效好。

4.持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療(continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP) 是近年來(lái)為防治腹腔惡性腫瘤，尤其是胃腸癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和腹膜種植轉(zhuǎn)移采用的一種新技術(shù)。它綜合利用了區(qū)域化療、熱療和大容量液體對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用，在術(shù)中清除和殺滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小癌灶，有效防治術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是配合手術(shù)最合理、有效輔助措施。

其適應(yīng)證為：侵及漿膜或被膜的腹腔內(nèi)惡性腫瘤或手術(shù)根治者，尤適于進(jìn)展期胃腸惡性腫瘤，肝、膽、胰惡性腫瘤，卵巢、子宮惡性腫瘤等;已有腹膜彌散微小轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，僅可姑息切除原發(fā)灶的腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者;手術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移者，結(jié)合再手術(shù)應(yīng)用。但嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者和有明顯肝腎功能不全者禁忌使用。

CHPP自80年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，取得了一定的臨床效果。Yonemura等對(duì)160例胃癌隨機(jī)分為二組行CHPP療效觀察，結(jié)果5年生存率CHPP組高于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異(P=0.052);但所觀察病例肉眼觀有漿膜浸潤(rùn)者，5年生存率顯著高于對(duì)照組;根據(jù)胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP組5年生存率明顯高于對(duì)照組。Hamazoe等報(bào)告82例肉眼觀有漿膜浸潤(rùn)、無(wú)腹膜播散及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者，廣泛切除腫瘤后行CHPP組5年生存率顯著高于對(duì)照組。而對(duì)于有腹膜種植轉(zhuǎn)移或漿膜浸潤(rùn)的癌性腹水患者，廣泛切除癌塊后行CHPP，全部患者反復(fù)Douglas窩引流細(xì)胞學(xué)檢查，癌細(xì)胞均陰性，有癌性腹水者腹水迅速消失。術(shù)后一年生存率CHPP組68%，而對(duì)照組僅為30%，3年存活率為39%，對(duì)照組為零。有人對(duì)直腸癌術(shù)后盆腔沖洗液中癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性者，行CHPP后復(fù)檢全部陰性，術(shù)后隨訪16.9±9.7個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性腎功能衰竭、腸粘連、吻合口瘺、盆腔感染、尿潴留等。急性腎功能衰竭是由于不適當(dāng)?shù)墓嘧⒁鸶鼓に[，使腎血流量減少的腎前性原因引起。骨髓抑制于CHPP后2周左右很快恢復(fù)正常。若適應(yīng)證掌握適當(dāng)，應(yīng)用良好，CHPP可達(dá)到較好的預(yù)防及治療效果。

(二)預(yù)后

雖然經(jīng)過(guò)近年來(lái)的不斷努力，腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的生存期有所延長(zhǎng)，部分報(bào)道的結(jié)果也比較樂(lè)觀，但其畢竟為中晚期腫瘤，目前尚無(wú)長(zhǎng)期存活的報(bào)道。