肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis)為新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病。此菌屬腐生酵母菌，不形成菌絲和孢子，廣泛存在于自然界中。機(jī)體免疫功能低下為發(fā)病的主要誘因。該菌大多由呼吸道吸入人體，在肺內(nèi)形成感染灶。主要侵犯肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但也可以侵犯骨骼、皮膚、粘膜和其他臟器。健康人感染后多可自愈或病灶局限于肺，無(wú)臨床癥狀。當(dāng)?shù)挚沽档蜁r(shí)則引起發(fā)病，并可經(jīng)血性播散至全身，中樞神經(jīng)系統(tǒng)最容易受累，故常同時(shí)患隱球菌腦膜炎和肺炎。預(yù)后較差。

肺隱球菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

免疫功能低下為隱球菌發(fā)病的重要誘因。本菌通常經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。肺是感染的首發(fā)部位。正常人吸入隱球菌后，引起肺內(nèi)感染，病變多僅局限于肺部，很少出現(xiàn)癥狀，常有自愈傾向。若因過(guò)度勞累或有免疫缺損的慢性病患者(如晚期惡性腫瘤、白血病、長(zhǎng)期接受大劑量激素、廣譜抗生素及抗癌藥等治療)，吸入真菌后在肺內(nèi)形成病灶，可經(jīng)血行播散至全身，且多侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

免疫功能低下為隱球菌發(fā)病的重要誘因。環(huán)境中的直徑小于10μm，像煙霧大小的隱球菌經(jīng)呼吸道吸入人體，一旦其沉積在呼吸道中，在較高的二氧化碳濃度的影響下，形成明顯的多糖莢膜保護(hù)層以拮抗宿主的防御機(jī)制。在肺組織內(nèi)形成最初的感染灶，可引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，也可以在胸膜下形成小結(jié)節(jié)，酷似結(jié)核分枝桿菌感染。多數(shù)健康人感染可以自愈或病變局限于肺部。在免疫功能受損的病人，隱球菌能夠進(jìn)展活動(dòng)，引起肺炎并經(jīng)血行播散至全身。由于新型隱球菌對(duì)腦膜和腦實(shí)質(zhì)有親和性，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常見(jiàn)的受累部位，其他少見(jiàn)的受侵部位有皮膚、骨骼、前列腺、肝、心、眼等。

特征為輕微的炎癥反應(yīng)。早期組織內(nèi)有大量隱球菌成膠樣團(tuán)塊，中性粒細(xì)胞減少、不化膿，僅有少數(shù)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期病變?yōu)槿庋磕[，肺部病變偶有干酪樣壞死和空洞形成。隱球菌可在腦部冠狀切面的灰質(zhì)部分產(chǎn)生病變，?？梢鹉X膜腦炎。

肺隱球菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

癥狀:

肺部隱球菌感染的初期，多數(shù)病人可無(wú)癥狀。少數(shù)病人出現(xiàn)低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎癥狀。在艾滋病人中隱球菌感染經(jīng)常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。X線表現(xiàn)為多形性，輕者僅表現(xiàn)為雙肺下部紋理增加或孤立的結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成。急性間質(zhì)性炎癥可表現(xiàn)為彌漫性浸潤(rùn)或粟粒樣病灶。需與肺結(jié)核、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別。John.R.Perfect的經(jīng)驗(yàn)是隱球菌感染時(shí)，X線表現(xiàn)可以是在任何一個(gè)肺葉，任何類型的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)或滲出都可以發(fā)生。近年來(lái)在同時(shí)有艾滋病毒(HIV)感染的病人中更常見(jiàn)的表現(xiàn)有酷似卡氏肺囊蟲(chóng)感染的間質(zhì)浸潤(rùn)。由于肺部隱球菌感染可以與肺部其他疾病過(guò)程重復(fù)出現(xiàn)，所以X線更無(wú)典型特征。

當(dāng)肺部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染被懷疑為隱球菌所致時(shí)，常規(guī)的方法是按標(biāo)準(zhǔn)方法留取痰或腦脊液，經(jīng)離心沉淀后置于玻片上，加1滴細(xì)墨汁染色，覆蓋蓋玻片，在顯微鏡下可以找到直徑4～20μm的圓形厚壁孢子，內(nèi)有大小不等的反光顆粒，外有寬闊折光的莢膜。有時(shí)可見(jiàn)出芽現(xiàn)象。所有患隱球菌肺炎的病人都應(yīng)做腰穿以除外腦膜炎。從患者的腦脊液、痰、支氣管灌洗液、血、胸水等標(biāo)本中培養(yǎng)出新型隱球菌一般需要4～7天時(shí)間。國(guó)外最近開(kāi)展的檢查方法有：用六甲烯四胺銀、schiff過(guò)碘酸染色均可證實(shí)有莢膜的隱球菌的存在。另一種方法是用乳膠凝集抗原試驗(yàn)查出血循環(huán)或腦脊液中的新型隱球菌的莢膜多糖抗原。當(dāng)病變局限于肺內(nèi)時(shí)，此試驗(yàn)結(jié)果為陰性，如此試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，則提示新型隱球菌的感染已經(jīng)播散了。但此試驗(yàn)偶有假陽(yáng)性結(jié)果。

肺隱球菌病應(yīng)該做哪些檢查？

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰、胸液和腦脊液作墨汁涂片或培養(yǎng);補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)。

2.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度和中度增高，中晚期病例可有貧血。血沉增快。

3.X線表現(xiàn)可以是在任何一個(gè)肺葉，任何類型的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)或滲出都可以發(fā)生。以雙側(cè)中下肺部為多見(jiàn)，亦可為單側(cè)或局限于一肺葉?？沙使铝⒌拇笄蛐卧罨驍?shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，周圍無(wú)明顯反應(yīng)，類似腫瘤;或?yàn)閺浡运诹铌幱?或呈片狀浸潤(rùn)陰影。約10%患者有空洞形成。近年來(lái)在同時(shí)有HIV感染的病人中更常見(jiàn)的表現(xiàn)有酷似卡氏肺囊蟲(chóng)感染的間質(zhì)浸潤(rùn)。由于肺部隱球菌感染可以與肺部其他疾病過(guò)程重復(fù)出現(xiàn)，所以X線更無(wú)典型特征。

肺隱球菌病容易與哪些疾病混淆？

與皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、申克孢子絲菌、隱球菌、曲菌或毛霉菌等真菌引起的真菌性肺炎相鑒別。還需與肺結(jié)核、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別。

肺隱球菌病可以并發(fā)哪些疾??？

可有胸腔積液、隱球菌腦膜炎等。

肺隱球菌病應(yīng)該如何預(yù)防？

主要措施：

1.長(zhǎng)期大量抗生素的應(yīng)用，可引起機(jī)體菌群失調(diào);腎上腺皮質(zhì)激素濫用，可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)。這些都為隱球菌的感染和擴(kuò)散創(chuàng)造了條件。因此，應(yīng)嚴(yán)格上述藥物的使用指標(biāo)，杜絕濫用。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素的病例，若病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化者，應(yīng)考慮有隱球菌感染的可能，及時(shí)病原學(xué)檢查。

2.隱球菌病多繼發(fā)于其他疾病，原發(fā)性較少見(jiàn)。對(duì)惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、結(jié)締組織疾病和器官移植的病例，一旦發(fā)生可疑隱球菌感染，應(yīng)立即查清病原，及時(shí)予以治療，而且用藥時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.注意衛(wèi)生保健，忌食腐爛變質(zhì)的梨、桃等瓜果，防止鴿糞、鼠糞污染環(huán)境。

4.應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體免疫力外，避免創(chuàng)口感染土壤及鳥(niǎo)糞等。

肺隱球菌病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病常在免疫功能降低時(shí)發(fā)病，故應(yīng)消除各種誘發(fā)因素。早期局限性肺部肉芽腫或空間，可采用抗真菌藥物治療，必要時(shí)可手術(shù)切除。

對(duì)于單純有呼吸道隱球菌寄生的慢阻肺病人，當(dāng)沒(méi)有肺部受侵犯的證據(jù)時(shí)應(yīng)定期隨訪。對(duì)胸片有肺實(shí)質(zhì)受侵犯，呼吸道分泌物培養(yǎng)中分離出新型隱球菌的病人應(yīng)給予積極的治療，防止發(fā)生血源性播散。對(duì)于免疫功能低下的病人因病變極易由肺播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)所以既使其腦脊液檢查還是陰性結(jié)果，亦應(yīng)極早開(kāi)始系統(tǒng)治療。

治療中以兩性霉素B作為首選藥物，單用兩性霉素B時(shí)從小劑量開(kāi)始每天0.1～0.25mg/kg，逐漸增加至每天1mg/kg，加入5%葡萄糖液中，滴注時(shí)間不少于6～8h，一個(gè)療程總劑量為1～2g。

國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)在艾滋病病人中有7%的人并發(fā)新型隱球菌的感染，在治療中多采用積極的抗真菌治療。選擇兩性霉素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的聯(lián)合應(yīng)用。兩性霉素B：0.3mg/(kg·d)，氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)100mg/(kg·d)(分四次口服)。平均4～6周即可見(jiàn)到臨床效果。對(duì)于兩性霉素B的肝、腎毒性及可能引發(fā)的血管炎，氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)引起的骨髓抑制和腹瀉造成的電解質(zhì)紊亂，應(yīng)給予認(rèn)真的監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)毒副反應(yīng)的病人應(yīng)被減少藥物劑量。對(duì)于不能耐受兩性霉素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的病人，推薦選用靜脈滴注氟康唑(大扶康)，首日劑量400mg，以后每天200mg。其可有效的進(jìn)入腦脊液。

對(duì)臨床癥狀較輕而有隱球菌感染證據(jù)的病人可以采用口服氟康唑或伊曲康唑。因伊曲康唑在腦脊液內(nèi)濃度較低，一般作為維持治療，每天400mg用藥1～47個(gè)月(平均12個(gè)月)，復(fù)發(fā)率為13%。用藥時(shí)間長(zhǎng)短取決于隱球菌培養(yǎng)及血清莢膜多糖抗原的陰轉(zhuǎn)情況。

單一肺部結(jié)節(jié)病灶的隱球菌感染，是否行外科手術(shù)切除目前還有爭(zhēng)議。多數(shù)意見(jiàn)贊成抗真菌藥物治療，因?yàn)槌松贁?shù)單一結(jié)節(jié)外科手術(shù)治療有效，多數(shù)病例不可能完全切除肺部隱球菌結(jié)節(jié)或團(tuán)塊以控制感染。個(gè)別病人因胸膜滲出需作引流。其余絕大多數(shù)病人藥物治療就可以達(dá)到治療目的。

(二)預(yù)后

該病原菌主要侵犯中樞神經(jīng)，對(duì)腦膜和腦組織有親和性，故腦隱球菌病80%以上，死亡率最高。