廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder)，簡(jiǎn)稱廣泛焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過(guò)分警覺(jué)為特征的一種慢性焦慮障礙。

廣泛性焦慮障礙(GAD)患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉頭緊鎖、姿勢(shì)緊張，并且坐立不安，甚至有顫抖，皮膚蒼白，手心、腳心以及腋窩汗水淋漓。值得注意的是，患者雖容易哭泣，但為廣泛焦慮狀態(tài)的反映，并非提示抑郁。

廣泛性焦慮障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的研究遠(yuǎn)不如驚恐障礙深入，但也積累了一些資料。

1.遺傳 Noyes等(1987)報(bào)告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風(fēng)險(xiǎn)率為19.5%，而正常對(duì)照組的親屬?gòu)V泛焦慮障礙患病風(fēng)險(xiǎn)率為3.5%。Torgersen(1983)的雙生子研究未能發(fā)現(xiàn)廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等(1992)報(bào)告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子，本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。

2.生化 基于苯二氮卓類常用于治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果，提示腦內(nèi)苯二氮卓受體系統(tǒng)異?？赡転榻箲]的生物學(xué)基礎(chǔ)。苯二氮卓受體的濃度以枕葉為最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發(fā)現(xiàn)本病患者枕葉有異常存在。臨床前和臨床腦顯像表明各種類型焦慮和應(yīng)激反應(yīng)還涉及邊緣葉、基底節(jié)和前額葉。非苯二氮卓類抗焦慮劑丁螺環(huán)酮為5-HT1A激動(dòng)劑，治療廣泛焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統(tǒng)對(duì)廣泛焦慮障礙發(fā)病有重要作用。

3.心理 弗洛伊德認(rèn)為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無(wú)意識(shí)沖突。自我不能運(yùn)用有效的防御機(jī)制，便會(huì)導(dǎo)致病理性焦慮。Aeron Beck的認(rèn)知理論則認(rèn)為焦慮是對(duì)面臨危險(xiǎn)的一種反應(yīng)。信息加工的持久歪曲導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)的誤解和焦慮體驗(yàn)。病理性焦慮則與對(duì)威脅的選擇性信息加工有關(guān)。焦慮患者還感到他無(wú)力對(duì)付威脅。對(duì)環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區(qū)別開來(lái)，認(rèn)為廣泛焦慮障礙的特征在于對(duì)失去控制的感受而不是對(duì)威脅的恐懼。Noyes等(1987)報(bào)告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見(jiàn)者為依賴型人格障礙。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.易患因素

(1)遺傳：在焦慮障礙中，遺傳是一個(gè)重要的易患因素。據(jù)研究，在單卵雙生子(MZ)中所有焦慮障礙的發(fā)病一致性較雙卵雙生子(DZ)高。但大多數(shù)的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遺傳在各個(gè)焦慮障礙的發(fā)病有差別，因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用并不清楚。

(2)童年經(jīng)歷：通常被認(rèn)為是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一，然而目前尚無(wú)確切的證據(jù)。焦慮是兒童常見(jiàn)的情緒障礙，然而大多數(shù)的焦慮兒童能長(zhǎng)成健康人，而焦慮的成人也并非都來(lái)自于焦慮的兒童。

(3)人格：焦慮性人格與焦慮障礙相關(guān)，但其他的人格特征也可妨礙其對(duì)應(yīng)激事件的有效應(yīng)對(duì)。

2.促發(fā)因素 廣泛性焦慮障礙的發(fā)生常和生活應(yīng)激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件如人際關(guān)系問(wèn)題、軀體疾病以及工作問(wèn)題。

3.持續(xù)因素 生活應(yīng)激事件的持續(xù)存在可導(dǎo)致廣泛性焦慮障礙的慢性化;同時(shí)思維方式也可使癥狀頑固化，如害怕他人注意到自身的焦慮，或者擔(dān)心焦慮會(huì)影響其工作表現(xiàn)。類似的擔(dān)心會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)，使癥狀嚴(yán)重而頑固。

4.神經(jīng)生物學(xué)研究

(1)腦血流、代謝和半球活動(dòng)：正常受驗(yàn)者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加，但在過(guò)度換氣和血管緊張性升高導(dǎo)致血管收縮時(shí)，則為腦血流量下降誘發(fā)焦慮。因此，焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動(dòng)的降低、α波頻率的增加，以及β波活動(dòng)的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動(dòng)。

影響血和腦電圖研究提示，額葉右側(cè)的皮質(zhì)可能在對(duì)焦慮等負(fù)性情緒的感知和反應(yīng)中扮演較為重要的作用，Davion在正常志愿者中發(fā)現(xiàn)額葉的左前區(qū)比右前區(qū)對(duì)經(jīng)典條件反射的厭惡反應(yīng)消退更快，并且對(duì)防御反射抑制更為有效。Carter發(fā)現(xiàn)擔(dān)憂-焦慮的認(rèn)知表現(xiàn)與整個(gè)皮質(zhì)的高度活動(dòng)有關(guān)，左半球尤甚。擔(dān)憂不僅是焦慮的一種表現(xiàn)，而且可以通過(guò)言語(yǔ)和邏輯推理來(lái)減輕，以此可以解釋左半球的高活動(dòng)作用。

(2)神經(jīng)解剖區(qū)和它們的功能：高警覺(jué)性在焦慮中扮演重要角色，它可以導(dǎo)致喚醒和失眠。中度喚醒可以提高注意，并因此改善行為表現(xiàn)。而高度喚醒則增強(qiáng)了條件反射，引起復(fù)雜的學(xué)習(xí)和行為表現(xiàn)失常。焦慮的人睡眠淺而少，各種睡眠障礙皆可見(jiàn)于焦慮患者，但一般來(lái)說(shuō)，主要為睡眠潛伏時(shí)間的延長(zhǎng)(睡眠時(shí)間減少)、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來(lái)次數(shù)增加。

喚醒水平在很大程度上是受到腦干的控制，它在焦慮的生物學(xué)方面有著重要的作用。其中包括去甲腎上腺素能藍(lán)斑核、5-HT能中縫核和旁巨細(xì)胞核。焦慮的早期生物學(xué)理論認(rèn)為藍(lán)斑核在焦慮發(fā)生中起核心作用。育亨賓(α-2去甲腎上腺素自主受體拮抗劑)，能夠增加藍(lán)斑核的活動(dòng)和誘發(fā)焦慮?？蓸?lè)定(α-受體的激動(dòng)劑)能夠降低藍(lán)斑核的活動(dòng)和減輕焦慮。其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍(lán)斑核的活動(dòng)，如苯二氮卓類和阿片類。

一些研究者過(guò)分簡(jiǎn)單地將焦慮與喚醒相等同，并且從強(qiáng)度和趨避沖突的角度來(lái)描述所有的行為。喚醒不應(yīng)等同于焦慮，因?yàn)閱拘阉降纳咄瑫r(shí)伴有正性和負(fù)性情感反應(yīng)。焦慮是一種喚醒水平的升高，它伴有負(fù)性的情感特點(diǎn)。然而相對(duì)于腦干核而言，情感特性的產(chǎn)生更有可能是來(lái)自于邊緣系統(tǒng)和額葉前部。

邊緣系統(tǒng)由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，它可能是主司情緒的位點(diǎn)。在學(xué)習(xí)和記憶中也扮演著重要角色。Gray根據(jù)動(dòng)物研究的數(shù)據(jù)建立了一個(gè)理論，認(rèn)為隔海馬系統(tǒng)對(duì)焦慮具有核心作用。即該系統(tǒng)對(duì)焦慮的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)都很重要，它通過(guò)去甲腎上腺素和5-HT的輸入產(chǎn)生效應(yīng)。來(lái)自額葉前部和腦皮質(zhì)扣帶區(qū)的刺激向隔海馬系統(tǒng)提供信息而產(chǎn)生對(duì)期望事件的預(yù)測(cè)，然后這些預(yù)測(cè)又與真實(shí)事件互相比較。厭惡事件或內(nèi)源性預(yù)測(cè)與事件的失協(xié)可以激活一個(gè)假定的行為抑制系統(tǒng)來(lái)對(duì)喚醒、注意和焦慮做出反應(yīng)。但LeDoux發(fā)現(xiàn)杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應(yīng)，即杏仁核與情緒性(包括焦慮相關(guān)的)記憶的獲得有關(guān)。如有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除杏仁核的患者可以確認(rèn)面容，但無(wú)法識(shí)別所表達(dá)的情緒。

右側(cè)額葉前部皮質(zhì)比左側(cè)更多地從事情緒反應(yīng)，左側(cè)額葉前部皮質(zhì)專司語(yǔ)言和文字，按順序處理信息，并且抑制杏仁核的作用。腦電圖和影像學(xué)研究提示至少當(dāng)知覺(jué)成分存在時(shí)，焦慮可以激活右側(cè)額葉前部的皮質(zhì)。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能，并調(diào)節(jié)焦慮反應(yīng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以觀察到中層小腦損傷后恐懼反應(yīng)消失、侵犯性行為減少。在影像學(xué)研究中，焦慮狀態(tài)和強(qiáng)迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動(dòng)的增加。

(3)神經(jīng)遞質(zhì)：目前研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)中存在各種神經(jīng)遞質(zhì)，其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素通路與焦慮的生物學(xué)直接有關(guān)。這些遞質(zhì)不僅在焦慮的發(fā)生、維持和消除中有重要的意義，而且通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)可以引起一定的生理變化。通過(guò)這些生理變化對(duì)焦慮這種情緒產(chǎn)生一定的作用，從而改變焦慮對(duì)個(gè)體的影響。

廣泛性焦慮障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

廣泛性焦慮障礙是以經(jīng)常或持續(xù)的、全面的、無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安及過(guò)度焦慮感為特征。這種焦慮與周圍任何特定的情境沒(méi)有關(guān)系，而一般是由過(guò)度的擔(dān)憂引起。典型的表現(xiàn)常常是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題，過(guò)分擔(dān)心或煩惱，如為擔(dān)心自己或親戚患病或發(fā)生意外，異常擔(dān)心經(jīng)濟(jì)狀況，過(guò)分擔(dān)心工作或社會(huì)能力。這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱與現(xiàn)實(shí)很不相稱，使患者感到難以忍受，但又無(wú)法擺脫;常伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)性緊張和過(guò)分警惕。一般來(lái)說(shuō)，GAD患者的焦慮癥狀是多變的，可出現(xiàn)一系列生理和心理癥狀。

1.焦慮和煩惱 表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件的經(jīng)常擔(dān)心。害怕性期待(fearful anticipation)、易激惹、對(duì)噪聲敏感、坐立不安、注意力下降、擔(dān)心。如果患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)者，稱為自由浮動(dòng)性焦慮(free-floating anxiety)。但經(jīng)常擔(dān)心的也可能是某一、兩件非現(xiàn)實(shí)的威脅，或生活中可能發(fā)生于他自身或親友的不幸事件。例如，擔(dān)心子女出門發(fā)生車禍等。這類焦慮和煩惱其程度與現(xiàn)實(shí)很不相稱者，稱為擔(dān)心的等待(apprehensive expectation)，是廣泛焦慮的核心癥狀。這類患者常有恐慌的預(yù)感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自己或親人的頭上。注意力難以集中，對(duì)其日常生活中的事物失去興趣，以致學(xué)習(xí)和工作受到嚴(yán)重影響。

這類焦慮和煩惱有別于所謂“預(yù)期焦慮”(anticipatory anxiety)，如驚恐障礙患者對(duì)驚恐再次發(fā)作的擔(dān)心，社交恐懼癥患者對(duì)當(dāng)眾發(fā)言感到的困擾，反復(fù)洗手的強(qiáng)迫癥患者對(duì)受到污染的恐懼，以及神經(jīng)性厭食患者對(duì)體重劇增感到苦惱等。

需要解釋的是，患者因注意力不集中而抱怨記憶力下降，但在焦慮障礙中并不存在真正的記憶力損害。如果發(fā)現(xiàn)其存在必須進(jìn)行仔細(xì)的檢查以排除器質(zhì)性病變。廣泛性焦慮障礙的特征性表現(xiàn)是反復(fù)擔(dān)心，其內(nèi)容包括對(duì)疾病的關(guān)注、他人安全的牽掛以及社交焦慮。

2.運(yùn)動(dòng)性不安 表現(xiàn)為搓手頓足，來(lái)回走動(dòng)，緊張不安，不能靜坐，可見(jiàn)眼瞼、面肌或手指震顫，或患者自感戰(zhàn)栗。有的患者雙眉緊鎖，面肌和肢體肌肉緊張、疼痛、或感到肌肉抽動(dòng)，經(jīng)常感到疲乏無(wú)力等。

3.軀體表現(xiàn)

(1)消化系統(tǒng)：口干、吞咽困難有梗死感、食管內(nèi)異物感、過(guò)度排氣、腸蠕動(dòng)增多或減少，胃部不適，惡心，腹疼，腹瀉。

(2)呼吸系統(tǒng)：胸部壓迫感、吸氣困難、氣促和窒息感、過(guò)度呼吸。

(3)心血管系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)不適、心律不齊。

(4)泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻尿急、勃起障礙、痛經(jīng)、閉經(jīng)。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：震顫、刺痛、耳鳴、眩暈、頭痛、肌肉疼痛。

(6)睡眠障礙：失眠、夜驚。

(7)其他癥狀：抑郁、強(qiáng)迫思維、人格解體。

(8)自主神經(jīng)功能興奮：多汗，面部發(fā)紅或蒼白等癥狀。

廣泛性焦慮障礙的軀體癥狀來(lái)源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)和骨骼肌的緊張性增加。其具體癥狀較豐富，可根據(jù)各系統(tǒng)分門別類。如過(guò)度換氣來(lái)源于吞咽空氣;焦慮引起的吸氣困難可與哮喘的呼氣困難相鑒別;過(guò)度呼吸引起的一系列軀體癥狀。在神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀中，眩暈呈一種不穩(wěn)感而非天旋地轉(zhuǎn)。另外，有些患者反映有視力模糊，但體格檢查發(fā)現(xiàn)視力正常。頭痛常呈脹痛或緊縮感，多為雙側(cè)性，枕葉和額葉多見(jiàn)。疼痛也較常見(jiàn)，多在肩背部。

值得注意的是，患者常以軀體癥狀為主訴而非焦慮，而這些軀體癥狀同樣也可由軀體疾病引起。因此，以上情況在鑒別診斷中必須充分考慮。

4.過(guò)分警覺(jué) 表現(xiàn)為惶恐，易驚嚇，對(duì)外界刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng);注意力難于集中;有時(shí)感到腦子一片空白;難以入睡和易驚醒;以及易激惹等。

根據(jù)ICD-10，診斷GAD必須是至少幾周內(nèi)的大部分時(shí)間有焦慮癥狀，通常已持續(xù)6個(gè)月以上，其焦慮癥狀包括：①憂慮：如擔(dān)心未來(lái)、感到“緊張不安”、注意力集中困難，經(jīng)常過(guò)分擔(dān)心，且有緊張不安、易激惹等;②運(yùn)動(dòng)緊張，易疲勞、睡眠不佳、不安、頭痛、震顫、不能放松;③其他高警覺(jué)癥狀：如出汗、心率加快、口干、胃不適、眩暈、頭暈之類癥狀者即可診斷本病。

主要的診斷要點(diǎn)是符合GAD標(biāo)準(zhǔn)的患者總是把自己看作是易煩惱的人，求醫(yī)與其說(shuō)是為了治療疑慮，毋寧說(shuō)是為使他們對(duì)擔(dān)心的事消除疑慮，比如孩子們的健康，某個(gè)癥狀的意義。對(duì)因這些主訴或緊張性頭痛或其他焦慮表現(xiàn)而反復(fù)去醫(yī)院就診檢查的患者，醫(yī)生應(yīng)考慮是否存在過(guò)度擔(dān)憂。

以上兩類焦慮癥均為原發(fā)性，而非繼發(fā)于器質(zhì)性疾病、精神分裂癥、情感障礙和其他類型神經(jīng)征。

廣泛性焦慮障礙應(yīng)該做哪些檢查？

本病目前尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

焦慮狀態(tài)下的腦血流變化并非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和神經(jīng)癥性焦慮患者中存在α波活動(dòng)的降低、α波頻率的增加，以及β波活動(dòng)的增加。另外，在焦慮狀態(tài)中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動(dòng)。

廣泛性焦慮障礙容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)臨床表現(xiàn)及癥狀特征一般診斷并不困難。在驚恐障礙的診斷上，應(yīng)注意排除軀體器質(zhì)性問(wèn)題，如發(fā)作頻繁，加上預(yù)期性焦慮，有可能會(huì)誤診為廣泛焦慮障礙;某些軀體疾病如二尖瓣脫垂可有類似驚恐發(fā)作的癥狀，應(yīng)注意鑒別。在廣泛性焦慮的診斷上，應(yīng)排除甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病或成癮藥物的戒斷反應(yīng)所引起的繼發(fā)性焦慮。

1.與正常人在應(yīng)激時(shí)的焦慮反應(yīng)相鑒別，焦慮癥即有強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)，有自主神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安，同時(shí)其焦慮程度及持續(xù)時(shí)間和現(xiàn)實(shí)“刺激”極不相稱。正常人的焦慮反應(yīng)不會(huì)完全具備上述特征。

2.特定軀體疾病可表現(xiàn)為相似的癥狀。在任何情況下必須充分考慮這種可能性，特別是在其焦慮癥狀無(wú)合理的心理解釋時(shí)。甲狀腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致易激惹、坐立不安、震顫及心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)，體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大、細(xì)微震顫以及眼球突出，必要時(shí)可行甲狀腺功能檢測(cè)。嗜鉻細(xì)胞瘤和低血糖可致發(fā)作性的焦慮。

其他的軀體疾病更多的是通過(guò)心理機(jī)制導(dǎo)致焦慮，如患者害怕疾病的致命后果。當(dāng)患者有特殊理由害怕某種嚴(yán)重后果時(shí)常發(fā)生這類情況，如患者親戚因有相似的臨床癥狀及病程發(fā)展而死亡。因此，在臨床工作中有必要詢問(wèn)患者是否認(rèn)識(shí)有類似癥狀的其他人。

當(dāng)廣泛性焦慮障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)，很容易被誤診為其他疾病。此時(shí)，陰性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果加重了患者的焦慮而非減輕，因?yàn)檫@些結(jié)果無(wú)法解釋嚴(yán)重的臨床癥狀。如果臨床醫(yī)師考慮到焦慮癥狀的多樣性，認(rèn)識(shí)到心悸、頭痛、尿頻、腹部不適以及其他在表2中列舉的癥狀可能是廣泛性焦慮障礙臨床表現(xiàn)，就能大大減少類似的誤診。

3.精神分裂癥 患者有時(shí)會(huì)以焦慮為主訴而無(wú)明顯的精神病性癥狀，甚至在直接詢問(wèn)下也予以否認(rèn)。但仔細(xì)詢問(wèn)癥狀產(chǎn)生的原因即可減少誤診，因?yàn)榛颊邥?huì)暴露一些奇特的想法，如認(rèn)為周圍有威脅性的影響。焦慮癥狀可見(jiàn)于多種精神疾病，但并非是這類精神疾病的主要臨床相，其焦慮內(nèi)容與其他精神疾病的主要癥狀無(wú)內(nèi)在聯(lián)系。需要注意的是和抑郁癥相鑒別，焦慮和抑郁可伴隨存在，在診斷上常依靠?jī)烧咴诎l(fā)生上的先后順序的分析及嚴(yán)重程度的比較來(lái)確定。故在這兩種疾病的診斷上要十分重視病史的收集和對(duì)其癥狀的觀察。

4.抑郁障礙 相對(duì)于焦慮癥狀，其抑郁癥狀更為嚴(yán)重，同時(shí)癥狀出現(xiàn)的先后順序和不同，在廣泛性焦慮障礙中焦慮癥狀先出現(xiàn)。因此，在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)同時(shí)詢問(wèn)患者和其家屬以明確診斷。有時(shí)伴有激越的抑郁發(fā)作會(huì)誤診為焦慮，但仔細(xì)詢問(wèn)其抑郁癥狀即可減少誤診。抑郁癥常有明顯焦慮或激動(dòng)不安，而廣泛性焦慮患者，由于長(zhǎng)期緊張不安，生活往往也不愉快，其鑒別要點(diǎn)在于：廣泛焦慮障礙患者通常先有焦慮癥狀，病了較長(zhǎng)時(shí)間才逐漸覺(jué)得生活不幸福;無(wú)晝重夜輕的情緒變化;常難于入睡和睡眠不穩(wěn)而早醒少見(jiàn);自主神經(jīng)癥狀不如抑郁癥豐富;食欲常不受影響;更為重要的是本病患者并不像抑郁癥那樣對(duì)事物缺乏興趣或高興不起來(lái)。但不典型抑郁癥的鑒別診斷可能更困難。當(dāng)抑郁和焦慮癥狀都很明顯，且分別符合兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則同時(shí)下兩個(gè)診斷。此外值得注意與本病鑒別的精神障礙還有：軀體化障礙，人格解體障礙等。

在神經(jīng)癥的癥狀中，混合情況很常見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)識(shí)別以哪類癥狀為主，可做出相應(yīng)的診斷。但應(yīng)注意抑郁癥狀比較危險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致自殺，故要掌握優(yōu)先考慮抑郁診斷的原則。

5.早老癡呆和老年癡呆 有時(shí)這類患者會(huì)以焦慮為主訴，臨床醫(yī)師常常會(huì)忽略其伴隨的記憶障礙或?qū)⒅畾w咎于注意力不集中。

6.精神活性物質(zhì)、酒精的撤藥反應(yīng)或者咖啡因的濫用均可導(dǎo)致焦慮，如果患者隱瞞病史?？蓪?dǎo)致誤診。如果患者報(bào)告晨起時(shí)焦慮特別嚴(yán)重，提示酒精依賴(撤藥反應(yīng)常在此時(shí)明顯)，但有時(shí)繼發(fā)于抑郁障礙的焦慮也在晨起時(shí)明顯。

　　廣泛焦慮障礙患者常同時(shí)合并其他焦慮性或情感性障礙，據(jù)Sanderson和Barlow(1990)對(duì)22例符合DSM-Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的廣泛性焦慮患者癥狀的分析，有20例(91%)至少可同時(shí)下兩個(gè)診斷，13例(59%)同時(shí)患有社交恐懼癥;6例(27%)同時(shí)診斷為驚恐障礙;另有6例同時(shí)診斷為心境惡劣(抑郁性神經(jīng)癥);還有一些病例同時(shí)患有單純恐懼癥(23%)，強(qiáng)迫癥(9%)和重型抑郁癥(14%)，在病程中有驚恐發(fā)作癥狀者占73%，Wittchen等(1991)也觀察到焦慮性障礙患者中，69%的流行病學(xué)調(diào)查病例，和95%的臨床病例有兩種或兩種以上焦慮或抑郁性疾病并存(Comorbidity)。

由于精神病學(xué)在整個(gè)醫(yī)學(xué)中發(fā)展較晚，也由于本專業(yè)自身基礎(chǔ)理論的復(fù)雜性，有相當(dāng)多的常見(jiàn)精神疾病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，再加上舊觀念的影響，精神病的病因長(zhǎng)時(shí)期地被認(rèn)為是神秘莫測(cè)的而受到忽視，從而妨礙了精神病預(yù)防工作的開展，目前精神病預(yù)防工作在一些國(guó)家中，正以不同的組織形式，采取不同的措施，結(jié)合不同的社會(huì)制度和文化以及民族特點(diǎn)，朝著預(yù)防精神疾病這一目標(biāo)前進(jìn)著。

廣泛性焦慮障礙應(yīng)該如何治療？

(一)治療

首先要排除抑郁障礙，因?yàn)榫驮\的慢性患者常伴有抑郁障礙，而抑郁障礙的患者也可表現(xiàn)出焦慮癥狀。包括藥物治療和心理治療兩部分。

1.藥物治療 由于本病容易復(fù)發(fā)，各種治療期一般不宜短于半年;有的病例需維持用藥3～5年才能充分緩解。常用的藥物有以下幾類。

(1)抗焦慮藥：目前臨床主要應(yīng)用苯二氮卓類藥物與丁螺環(huán)酮等。驚恐發(fā)作宜選用前者;廣泛性焦慮癥可選用其中一種。兩類藥物均有抗焦慮作用。常用量：

①苯二氮卓類藥物：如阿普唑侖(佳靜安定)、勞拉西泮、氯硝西泮(氯硝安定)口服，具有緩解焦慮、鎮(zhèn)靜和增強(qiáng)睡眠的作用，該類藥物可很快地控制焦慮癥狀，但由于藥物依賴問(wèn)題不能長(zhǎng)期使用，一般于癥狀惡化時(shí)才用。有多種藥物可供選擇，一般來(lái)說(shuō)，可用艾司唑侖、阿普唑侖(1.2～4mg/d或0.4～0.8mg，3～4次/d)、地西泮(10～30mg/d)、勞拉西泮(羅拉)(2～4mg/d或0.5～1mg，3～4次/d)，氯硝西泮(3～8mg/d)等。對(duì)廣泛焦慮障礙的軀體癥狀的效果較其他藥物為佳。長(zhǎng)期大劑量可引起藥物依賴和突然撤藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，是這類藥物的主要缺點(diǎn)。

驚恐發(fā)作時(shí)，立即肌注或舌下含化勞拉西泮(氯羥安定)2～4mg，或地西泮(安定)10mg靜脈緩慢注射。

②丁螺環(huán)酮：是一種非苯二氮卓類的抗焦慮藥，但起效較苯二氮卓類慢，較少產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀。不易引起藥物依賴，因而也較適合長(zhǎng)期使用。對(duì)廣泛焦慮障礙有效劑量為15～60mg/d，分2～3次口服或5～10mg，3次/d。

(2)抗抑郁藥：抗抑郁藥不僅有抗抑郁作用，也有抗焦慮作用，且無(wú)依賴性;可作為苯二氮卓類的替代藥物長(zhǎng)期使用，其中包括三環(huán)類(TCA)、SSRI、SNRI、NaSSA等。三環(huán)類對(duì)負(fù)性情緒和認(rèn)知癥狀較苯二氮卓類為佳，但對(duì)軀體癥狀效果不佳。常用藥物為丙米嗪，劑量50～150mg/d。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用時(shí)會(huì)一過(guò)性加重焦慮，因此開始使用時(shí)需謹(jǐn)慎或前幾天與苯二氮卓類藥物合并使用。臨床上除文拉法辛緩釋劑(怡諾思)已證明能有效治療GAD外，并未發(fā)現(xiàn)其他哪一種藥物特別有效，因此可根據(jù)患者的藥物耐受性和禁忌證而靈活用藥。氯米帕明(氯丙咪嗪)、丙米嗪、地昔帕明(去甲咪嗪)效果較好，用于所有焦慮癥。其劑量從小劑量開始，逐漸遞增。丙米嗪開始用12.5mg，1～2次/d，隔天可增加12.5mg，一般日劑量150mg，個(gè)別病人每天需用藥300mg以上，視其癥狀改善程度而定。氯米帕明(氯丙咪嗪)用量與丙米嗪相仿。此外，副反應(yīng)較小的SSRI類如氟西汀、帕羅西汀、多塞平(多慮平)等二環(huán)或其他新型藥物如曲唑酮?jiǎng)┝?150～300mg/d，副反應(yīng)也較苯二氮卓類和丁螺環(huán)酮類多)、文法拉辛(萬(wàn)拉法新)、噻奈普汀等，效果較好，同時(shí)還能緩解病人的抑郁心境也可選用。

阿米替林、多塞平是一種價(jià)廉物美的藥物，因其產(chǎn)生抗焦慮作用時(shí)的劑量較抗抑郁作用時(shí)的小，故相應(yīng)的抗膽堿能不良反應(yīng)很少引起明顯不適。如不良反應(yīng)較明顯或患者有自傷傾向，應(yīng)使用不良反應(yīng)較小即使過(guò)量服用也無(wú)明顯不良反應(yīng)的新型抗抑郁藥物。

單胺氧化酶抑制劑(MAOI)現(xiàn)已用于治療慢性焦慮障礙?？稍谏鲜鏊幬镏委煵患褧r(shí)選用。因該藥與其他藥物的相互作用以及必須禁用某些食物，現(xiàn)已較少使用或需在專家指導(dǎo)下應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守商品說(shuō)明書的內(nèi)容。

(3)β-受體阻滯劑：通常用于控制嚴(yán)重持續(xù)的心悸，而該癥狀通常對(duì)其他抗焦慮藥物無(wú)效。在使用時(shí)必須注意商品說(shuō)明書中的注意事項(xiàng)及禁忌證。

(4)其他：丙戊酸鈉也能有效地治療驚恐發(fā)作，200～600mg/d，分2～3次口服。

2.心理治療 可應(yīng)用解釋性心理治療、放松治療、行為療法和催眠療法等。

(1)心理教育：將本病的性質(zhì)告之患者，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病具有一定的自知力，即雖然自覺(jué)癥狀嚴(yán)重，倍感痛苦，但只是心理上的問(wèn)題，不會(huì)影響身體健康，暫時(shí)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也不要擔(dān)心，讓患者放下思想負(fù)擔(dān)，可降低患者對(duì)健康的焦慮，增進(jìn)在治療中的合作。同時(shí)幫助解決或使其適應(yīng)生活應(yīng)激事件。

(2)認(rèn)知行為療法：采用想象或現(xiàn)場(chǎng)誘發(fā)焦慮，然后進(jìn)行放松訓(xùn)練，可減輕緊張和焦慮時(shí)的軀體癥狀。對(duì)導(dǎo)致焦慮的認(rèn)知成分，則運(yùn)用認(rèn)知重建，矯正患者的歪曲認(rèn)知，包括糾正這些癥狀的出現(xiàn)和對(duì)發(fā)病時(shí)的軀體感覺(jué)和情感體驗(yàn)的不合理解釋，讓患者意識(shí)到這類感覺(jué)和體驗(yàn)并非對(duì)身體健康有嚴(yán)重?fù)p害，以減少焦慮、恐懼和回避。

(3)生物反饋療法：利用生物反饋信息訓(xùn)練患者放松，以減輕焦慮，對(duì)治療廣泛焦慮障礙有效。放松訓(xùn)練，如有過(guò)度通氣則行呼吸控制。指導(dǎo)進(jìn)行焦慮控制訓(xùn)練。

(4)其他療法：如催眠療法、生物反饋療法、音樂(lè)治療等，均有輔助治療作用。如果病人出現(xiàn)過(guò)度換氣，可用紙袋罩住病人的口和鼻，讓病人吸入較多的二氧化碳，以減輕驚恐發(fā)作時(shí)過(guò)度換氣引起的堿血癥。

(5)支持措施和社會(huì)措施：在患者的癥狀持續(xù)時(shí)間達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)前一般已在普通臨床醫(yī)生處就診。在疾病的早期，許多患者對(duì)醫(yī)師的討論和保證有效。會(huì)談時(shí)間不一定很長(zhǎng)，但必須讓患者感到被全神貫注地傾聽(tīng)，問(wèn)題被設(shè)身處地的被理解。對(duì)于焦慮產(chǎn)生的軀體癥狀應(yīng)予以準(zhǔn)確清晰的解釋，如心悸是患者對(duì)應(yīng)激事件正常反應(yīng)的過(guò)度注意而非提示心臟疾病。另外，幫助患者學(xué)會(huì)處理或者適應(yīng)維持并加重焦慮癥狀的社會(huì)問(wèn)題。如焦慮十分嚴(yán)重，可短期服用苯二氮卓類藥物，但應(yīng)注意短于3周以防藥物依賴的產(chǎn)生。

(二)預(yù)后

驚恐發(fā)作起病突然，呈間歇發(fā)作。廣泛性焦慮癥起病緩慢，病程多遷延數(shù)年之久。往往無(wú)明顯誘因。許多患者常記不起何時(shí)開始出現(xiàn)癥狀，認(rèn)為從小就是如此;在其一生中從來(lái)就沒(méi)有不焦慮的時(shí)候。較驚恐障礙的病程更為漫長(zhǎng)，且較少自發(fā)緩解。起病年齡越早，焦慮癥狀越重，社會(huì)功能也較多受到損害。有關(guān)預(yù)后的研究結(jié)論大相徑庭，可能是樣本不同之故。有的認(rèn)為痊愈和好轉(zhuǎn)率占75%，有的認(rèn)為占50%以下。但是，盡管病人癥狀遷延不愈，但不會(huì)導(dǎo)致精神殘疾和社會(huì)功能喪失。值得注意的是，焦慮癥的自殺要予以關(guān)注，有的學(xué)者認(rèn)為焦慮癥的自殺并非是個(gè)別現(xiàn)象。