脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。

脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊、壓軋的機(jī)會(huì)較多。又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。嚴(yán)重外傷，創(chuàng)口面積大，骨折粉碎、污染嚴(yán)重，組織遭受挫滅傷為本癥的特點(diǎn)。用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭議最多的問題之一。

脛腓骨骨干骨折是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

直接暴力、壓軋及間接暴力均可致本骨折。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.直接暴力 脛腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)以重物打擊，踢傷，撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，暴力多來自小腿的外前側(cè)。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。兩骨折線常

在同一平面，如橫斷骨折，可在暴力作用側(cè)有一三角形碎骨片，骨折后，骨折端多有重疊、成角、旋轉(zhuǎn)移位。因脛骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮膚的可能極大，肌肉被挫傷的機(jī)會(huì)較多。如果暴力輕微，皮膚雖未穿破，如挫傷嚴(yán)重，血

運(yùn)不良，亦可發(fā)生皮膚壞死，骨外露發(fā)生感染。較大暴力的碾挫、絞軋傷可有大面積皮膚剝脫，肌肉撕裂和骨折端裸露。

骨折部位以中下1/3較多見，由于營養(yǎng)血管損傷，軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差等特點(diǎn)。延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高。

2.間接暴力 為由高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷或滑倒等所致的骨折，特別是骨折線多呈斜行或螺旋形;腓骨骨折線較脛骨骨折線高，軟組織損傷小，但骨折移位骨折尖端穿破皮膚形成穿刺性開放傷的機(jī)會(huì)較多。

骨折移位取決于外力作用的大小、方向。肌肉收縮和傷肢遠(yuǎn)端重量等因素。小腿外側(cè)受暴力的機(jī)會(huì)較多，因此可使骨折端向內(nèi)成角，小腿重力可使骨折端向后側(cè)傾斜成角，足的重量可使骨折遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)，肌肉收縮又可使兩骨折端重疊移位。

兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小，加上兒童骨皮質(zhì)韌性較大，多為青枝骨折。

脛腓骨骨干骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 脛腓骨骨折多為外傷所致，如撞傷、壓傷、扭傷或高處墜落傷等。傷肢疼痛并出現(xiàn)腫脹、畸形等。

脛骨的位置表淺，局部癥狀明顯，在重視骨折本身癥狀的同時(shí)，還要重視軟組織的損傷程度。脛腓骨骨折引起的局部和全身并發(fā)癥較多，所產(chǎn)生的后果也往往比骨折本身更嚴(yán)重。要注意有無重要血管神經(jīng)的損傷，當(dāng)脛骨上端骨折時(shí)，尤其要注意有無脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈以及腓總神經(jīng)的損傷;還要注意小腿軟組織的腫脹程度，有無劇烈疼痛等小腿筋膜間隙綜合征的表現(xiàn)。

2.體征 應(yīng)注意觀察肢體的外形、長度、周徑及整個(gè)小腿軟組織的張力;小腿皮膚的皮溫、顏色;足背動(dòng)脈的搏動(dòng);足趾的活動(dòng)、有無疼痛等。此外，還要注意有無足下垂等。正常情況下，足指內(nèi)緣、內(nèi)踝和髕骨內(nèi)緣應(yīng)在同一直線上，脛腓骨折如發(fā)生移位，則此正常關(guān)系喪失。

對(duì)小兒骨折，由于脛骨骨膜較厚，骨折后常仍能站立，臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)也能活動(dòng)，局部可能腫脹不明顯，即臨床體征不明顯。如小腿局部有明顯壓痛時(shí)，要拍攝X線片，注意不能漏診。

脛骨骨折可分為三種類型：①單純骨折：包括斜行骨折、橫行骨折及螺旋骨折;②蝶形骨折：蝶形骨塊的大小和形狀有所不同，因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力致成的蝶形骨折塊較長，直接打擊的蝶形骨折塊上可再有骨折線;③粉碎骨折：一處骨折粉碎、還有多段骨折，圖1。

脛腓骨骨折的診斷多無困難，但必須注意判定有無神經(jīng)血管伴發(fā)傷，是否伴有肌間隔癥候群，以及創(chuàng)口的詳細(xì)情況和污染程度的估計(jì)等，均應(yīng)全面加以考慮，其并發(fā)癥遠(yuǎn)較小腿骨折嚴(yán)重得多。此種損傷在診斷上主要依據(jù)：

1.外傷史 應(yīng)全面加以了解，以判定有無合并傷，尤其應(yīng)及早注意發(fā)現(xiàn)有無頭顱胸腹傷。

2.臨床表現(xiàn) 主要依據(jù)患者之全身與局部癥狀，體征與前述之各項(xiàng)特殊檢查。疑及腓總神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)作肌電圖檢查。

3.影像學(xué)檢查 小腿骨折要常規(guī)作小腿正、側(cè)位X線攝片，如發(fā)現(xiàn)在脛骨下1/3有長斜形或螺旋形骨折或脛骨骨折有明顯移位時(shí)，一定要注意腓骨上端有無骨折，為此需要加拍全長的脛腓骨X線片，否則容易漏診。一般勿需CT及MRI檢查，除非疑及軟組織損傷時(shí)。

脛腓骨骨干骨折應(yīng)該做哪些檢查？

無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

疑及血管損傷時(shí)，可作下肢血管造影，以明確診斷。有條件的醫(yī)院可行數(shù)字減影血管造影(digtal subtraction angiography,DSA)或超聲血管診斷儀檢查。當(dāng)小腿外傷性血管斷裂或栓塞，用超聲血管診斷儀進(jìn)行檢測時(shí)，可出現(xiàn)示波器上無動(dòng)脈搏動(dòng)曲線出現(xiàn)，呈現(xiàn)一直線，筆描器上也呈現(xiàn)一直線，在流道型多普勒成像法中也不顯像。超聲血管診斷儀是一種無創(chuàng)傷性檢查，臨床正在逐步普及應(yīng)用。

影像學(xué)檢查：目前臨床對(duì)脛腓骨骨折的檢查仍然以物理檢查和普通X線攝片，如發(fā)現(xiàn)在脛骨下1/3有長斜型或螺旋型骨折或脛腓骨折有明顯移位時(shí)，一定要注意腓骨上端有無骨折，為此一定要加拍全長的脛腓骨X線片，否則容易漏診。

脛腓骨骨干骨折容易與哪些疾病混淆？

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脛腓骨骨干骨折可以并發(fā)哪些疾??？

1.筋膜間隙綜合征 小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷，發(fā)生血腫、反應(yīng)性水腫，使筋膜間隙內(nèi)壓力增高時(shí)，可以造成血循環(huán)障礙，形成筋膜間隙綜合征。其中以脛前間隙綜合征的發(fā)生率最高。

脛前間隙位于小腿前外側(cè)，脛前肌、長伸肌、趾長伸肌、第3腓骨肌、腓總神經(jīng)和脛前動(dòng)、靜脈位于其中，當(dāng)發(fā)生脛前間隙綜合征時(shí)，小腿前外側(cè)發(fā)硬、壓痛明顯，被動(dòng)伸、屈各趾時(shí)疼痛加劇。疼痛情況與腓神經(jīng)受壓程度有關(guān)，早期

可出現(xiàn)第1、2趾蹼間感覺減退，繼而發(fā)生長伸肌、趾長伸肌、脛前肌麻痹。由于腓動(dòng)脈有交通支與脛前動(dòng)脈相通，因此早期足背動(dòng)脈可以觸及。

除脛前筋膜間隙外，脛后處3個(gè)間隙亦可發(fā)生本綜合征。其中以脛后深間隙綜合征的發(fā)生率較脛后淺間隙及外側(cè)間隙高，特點(diǎn)為后側(cè)間隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力減弱，被動(dòng)伸趾時(shí)疼痛加劇，小腿三頭肌遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)筋膜張力增加，壓痛明顯。如癥狀持續(xù)發(fā)展未及時(shí)處理，可以發(fā)生間隙內(nèi)肌群缺血攣縮，形成爪形足。行小腿內(nèi)后側(cè)切口，自比目魚肌起始部，縱行切開深層筋膜，必要時(shí)同時(shí)將肌外膜切開，可以達(dá)到減壓目的。

脛前間隙綜合征是間隙內(nèi)壓力持續(xù)增加，血管痙攣，組織滲透壓增加，組織缺血缺氧所形成的。尤其軟組織有明顯挫傷的閉合性脛腓骨骨折病例，有發(fā)生筋膜間隙綜合征的可能，故應(yīng)盡早進(jìn)行骨折復(fù)位，并靜脈滴注20%甘露醇，以改善微循環(huán)，及減輕水腫，并嚴(yán)密觀察。

除筋膜間隙綜合征外，脛前間隙下口近踝關(guān)節(jié)部，脛前肌， 長伸肌、趾長伸肌腱緊貼脛骨。該部骨折愈合，骨痂形成后可使肌腱遭受磨損，引起癥狀，必要時(shí)亦應(yīng)手術(shù)切開筋膜進(jìn)行減壓。

2.感染 脛骨開放骨折，清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定，剝離骨膜軟組織太多，又破壞了供養(yǎng)脛骨折處的血供，因而感染率高，在筆者近幾年處理的骨折內(nèi)固定后感染成慢性骨髓炎的病例中，脛骨開放骨折鋼板內(nèi)固定者占1/3。脛骨前內(nèi)為皮下骨，一旦感染，傷口露出內(nèi)固定和骨面，可長達(dá)1年至數(shù)年不愈，因此脛骨開放骨折，Ⅰ度者可行髓內(nèi)釘固定;Ⅱ度者清創(chuàng)閉合傷口，傷口愈合后再行髓內(nèi)釘固定;Ⅲ度者視軟組織修復(fù)情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內(nèi)釘固定。

3.延遲愈合、不愈合或畸形愈合 構(gòu)成脛骨延遲愈合與不愈合的原因很多，大致可分為骨折本身因素和處理不當(dāng)所致兩大類。但不論哪種原因，多半不是單一因素引起，常有幾種原因同時(shí)存在，處理時(shí)必須針對(duì)不同原因，采取相應(yīng)措施，才能達(dá)到治療目的。

(1)延遲愈合：這是脛骨骨折常見的并發(fā)癥，一般成人脛骨骨折20周尚未愈合者，即屬延遲愈合，據(jù)不同資料統(tǒng)計(jì)占1%～17%。雖然大部分病例繼續(xù)固定骨折仍可愈合，但延長固定時(shí)間，可以加重肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，增加病廢程度，處理不當(dāng)便可形成不愈合。因此，在骨折治療期中，必須定期觀察，做好確實(shí)的固定，指導(dǎo)傷員進(jìn)行患肢功能鍛煉。

脛骨骨折在20周內(nèi)仍有愈合之可能，不一定手術(shù)治療。對(duì)骨折后12周左右有愈合不良者，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，在石膏固定下，進(jìn)行患肢負(fù)重行走，以促進(jìn)骨愈合。也有主張，12周以上骨折有不愈合趨勢(shì)者，可將腓骨骨折端截除2.5cm左右，以增加患肢負(fù)重時(shí)脛骨骨折端的縱向嵌插壓力，促進(jìn)骨痂生長;如果20周左右骨折端仍有間隙存在，則不愈合的可能極大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)植入骨松質(zhì)。

此外，對(duì)延遲愈合的病例，采用電刺激療法、用電磁場脈沖或直流電，利用電流的不同頻率及波形，改變骨折部電位差，亦可達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。

(2)不愈合：脛骨折不愈合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現(xiàn)象，兩骨折端雖有骨痂存在，但無骨性連接，臨床體征有局部壓痛，負(fù)重痛或異?；顒?dòng)等。不少病例不愈合多有其內(nèi)在因素，如骨折過度粉碎，嚴(yán)重移位，開放傷或皮膚缺損等。開放傷合并感染更是不愈合的重要原因。此外，處理不當(dāng)，如過度牽引，外固定不確實(shí)或內(nèi)固定應(yīng)用不當(dāng)，亦可造成不愈合。

脛骨延遲愈合與不愈合的界限不很明確，延遲愈合的病例，患肢負(fù)重可以促進(jìn)骨折愈合，但如已經(jīng)構(gòu)成不愈合，過多活動(dòng)反而可使骨折端形成假關(guān)節(jié)，因此應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

一般脛骨不愈合，如果對(duì)位良好，骨折端已有纖維連接。手術(shù)時(shí)只要注意保護(hù)骨折部位血循環(huán)良好的軟組織，骨折部不廣泛剝離，在骨折端周圍植入足量的骨松質(zhì)，多半可以愈合。

在不愈合的早期或延期愈合階段，Brown、Sorenson等認(rèn)為行腓骨截骨術(shù)，以增加脛骨骨折端的生理壓力，促進(jìn)骨折愈合而不須植骨。但如骨折端已有假關(guān)節(jié)形成，腓骨愈合后脛骨骨折端間隙存在，則應(yīng)在截骨的同時(shí)行植骨手術(shù)。Mullen等認(rèn)為骨不連的病例，單純采用加壓鋼板固定和早期患肢負(fù)重，加強(qiáng)功能鍛煉，患肢負(fù)重，不需植骨亦可達(dá)到骨愈合。但如骨折對(duì)位不良，骨折端纖維組織愈合較差者，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，植入骨松質(zhì)，仍屬必要。Lottes等認(rèn)為行髓腔擴(kuò)大，髓內(nèi)釘固定術(shù)，同時(shí)截?cái)嚯韫?，術(shù)后患肢早期負(fù)重，也不一定同時(shí)植

骨。但根據(jù)大量資料統(tǒng)計(jì)，在手術(shù)內(nèi)固定的同時(shí)，植入骨松質(zhì)的效果較單純內(nèi)固定者為好。

(3)畸形愈合：脛骨骨折復(fù)位后如內(nèi)翻、外翻或前后成角超過5°以上者，應(yīng)及時(shí)更換石膏或?qū)⑹嘈ㄐ吻虚_，進(jìn)行矯正。如果已有骨性愈合，則應(yīng)以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形;不應(yīng)單純以X線表現(xiàn)作為手術(shù)依據(jù)。旋轉(zhuǎn)畸形中，內(nèi)旋畸形的影響較大，一般內(nèi)旋5°以上，即可出現(xiàn)步態(tài)不正常，外旋畸形>20°亦可無明顯影響。

脛骨骨折的畸形容易發(fā)現(xiàn)，便于及時(shí)糾正，因此發(fā)生率低。但粉碎性骨折，有軟組織缺損及移位嚴(yán)重者容易發(fā)生畸形愈合，早期處理時(shí)應(yīng)注意防止。

脛腓骨骨干骨折應(yīng)該如何預(yù)防？

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脛腓骨骨干骨折治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

脛腓骨骨折的治療目的是恢復(fù)小腿的承重功能。因此骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)該予以完全糾正，以免影響膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。除兒童病例外，雖可不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患肢與對(duì)側(cè)等長，但成年病例仍應(yīng)注意使患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對(duì)位至少應(yīng)在2/3以上。

1.治療方法 治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。

(1)手法復(fù)位外固定：適用于穩(wěn)定性骨折，或不穩(wěn)性骨折牽引3周左右，待有纖維愈合后，再用石膏進(jìn)行外固定。

①穩(wěn)定性骨折無移位或整復(fù)后骨折面接觸穩(wěn)定無側(cè)向移位趨勢(shì)的橫斷骨折、短斜行骨折等：在麻醉下行手法復(fù)位及外固定，即長腿石膏固定。膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持20°左右輕度屈曲位，待石膏干固后可扶拐練習(xí)以足踏地及行走，2～3周后可開始去拐練習(xí)持重行走。

②不穩(wěn)定骨折斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩(wěn)定骨折，單純外固定不可能維持良好的對(duì)位：可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺旋牽引架牽引復(fù)位，小腿石膏行局部外固定。術(shù)后用4～6kg重量持續(xù)牽引3周左右。待纖維愈合后，，除

去牽引，用長腿石膏繼續(xù)固定直至骨愈合。骨折整復(fù)后，在穩(wěn)定性骨折，軸線良好者，亦可考慮用小夾板固定，小夾板固定的優(yōu)點(diǎn)是固定范圍不超關(guān)節(jié)，膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，如能保持良好的固定，注意功能鍛煉，骨折愈合常較快，因此小夾板固定的愈合期較石膏固定者為短。但小夾板固定的部位局限，壓力不均勻，壓墊處皮膚可發(fā)生壞死，要嚴(yán)密觀察。小夾板包扎過緊可造成小腿筋膜間區(qū)內(nèi)組織壞死，應(yīng)注意避免。

石膏固定的優(yōu)點(diǎn)是可以按肢體的輪廓進(jìn)行塑型，固定確實(shí)。但如包扎過緊，可造成肢體缺血甚至發(fā)生壞死;包扎過松或腫脹消退，肌肉萎縮可使石膏松動(dòng)，骨折必將發(fā)生移位。因此固定期中要隨時(shí)觀察，包扎過緊應(yīng)及時(shí)剖開，發(fā)生松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。一般脛腓骨骨折急診固定后，常需于3周左右更換一次石膏。更換后包扎良好的石膏不再隨意更換，以免影響骨折愈合。但仍應(yīng)定期隨訪，觀察石膏有無松動(dòng)及指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

長腿石膏固定的缺點(diǎn)是固定范圍超越關(guān)節(jié)，脛骨骨折愈合時(shí)間長，?？捎绊懴?、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。為此，可在石膏固定6～8周已有骨痂形成時(shí)，改用小夾板固定，開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。Sarmiento報(bào)道，脛腓骨骨折下肢石膏固定4～8周后，改用膝下管形石膏(below knee cast)，即在包扎時(shí)注意做好脛骨髁及髕骨的塑形，以減少脛骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。其外形略似髕腱承重假體(patella at tendon bearing prosthesis)，使承重力線通過脛骨髁沿骨干達(dá)到足跟。認(rèn)為這種方法可以減低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率，并使膝關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)，骨折端雖可略有縮短，但不會(huì)發(fā)生成角畸形。

(2)開放復(fù)位內(nèi)固定：脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時(shí)間的石膏外固定，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。另外，由于肌肉萎縮和患肢負(fù)重等因素，固定期可能發(fā)生骨折移位。因此，對(duì)不穩(wěn)定性骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多，并可根據(jù)不同類型的骨折采用不同的方式和內(nèi)固定方法。

①螺絲釘內(nèi)固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復(fù)位后，用1或2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對(duì)位，然后包扎有襯墊石膏，2～3周后改用無墊石膏固定10～12周。但1或2枚螺絲釘僅能維持骨折對(duì)位，只起到所謂骨縫合(bone suture)的作用，固定不夠堅(jiān)固。整個(gè)治療期內(nèi)必須有堅(jiān)強(qiáng)的石膏外固定。

②鋼板螺絲釘固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可應(yīng)用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)、脛前肌的深面。

加壓鋼板(compression plate)內(nèi)固定，由于加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大有可能造成骨折端壓迫壞死，反而影響骨痂生長;堅(jiān)強(qiáng)的鋼板，可使骨的生理應(yīng)力消失，發(fā)生應(yīng)力保護(hù)(stress protection)作用。骨皮質(zhì)可因而萎縮

變薄，拆除鋼板后易發(fā)生再骨折。加壓鋼板厚度大，也容易壓迫皮膚發(fā)生壞死，因此臨床應(yīng)用受到一定的限制。

③髓內(nèi)釘固定：脛骨干的解剖特點(diǎn)是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。一般髓內(nèi)釘打入受到限制，且不易控制旋轉(zhuǎn)外力;又因脛骨骨折手法復(fù)位比較容易，不穩(wěn)定骨折需要臥床牽引的時(shí)間較短，因此以往脛骨髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用不如股骨髓內(nèi)釘普遍。

用于脛骨骨折的髓內(nèi)釘有多種，如Lotter棱釘、Ender釘/V形釘?shù)?。前二種需用多根釘，雖可防止脛骨發(fā)生成角畸形，但由于固定不堅(jiān)固，仍可發(fā)生骨折橫移位及旋轉(zhuǎn)畸形。V形釘可以控制旋轉(zhuǎn)移位的部位，僅限于中段骨折，且有時(shí)打入困難。

筆者等根據(jù)脛骨解剖特點(diǎn)，結(jié)合各種類型髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)了矩形彈性髓內(nèi)釘，術(shù)時(shí)由脛骨結(jié)節(jié)雙側(cè)各打入矩形釘一根，使釘子在髓腔內(nèi)呈倒V形，嵌緊髓腔中，其縱剖面呈X形，構(gòu)成四點(diǎn)固定，兩端近似工字梁的兩翼(圖2)。因此可以有效地控制側(cè)向、旋轉(zhuǎn)和成角移位，術(shù)后不需外固定。膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短，1982～1985年應(yīng)用矩形彈性髓內(nèi)釘行開放或閉合穿釘，治療閉合性及開放性骨折共50例，全部成功，無感染，無畸形愈合或不愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無限制，骨折愈合時(shí)間平均為52.4天(圖3)。這種方法，近年來已被逐步推廣。

不論何種類型髓內(nèi)釘對(duì)脛骨骨折的治療，均具有操作簡單，對(duì)組織損傷小，一般不需要超關(guān)節(jié)的長期外固定，患肢負(fù)重時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)。因此骨折平均愈合時(shí)間較單純外固定短，患肢功能恢復(fù)較快。

多段骨折(segmental fracture)對(duì)未移位或用手法可以整復(fù)的穩(wěn)定性骨折，可用下肢長腿石膏或小夾板外固定。不穩(wěn)定性或開放性骨折，清創(chuàng)術(shù)后行跟骨牽引固定。創(chuàng)口愈合后，長腿石膏固定4～6周。然后根據(jù)穩(wěn)定情況可用夾板外固定。

對(duì)多段骨折以髓內(nèi)釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。

④外固定架：有皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實(shí)固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，尤其適用于肢體有燒傷或脫套傷的創(chuàng)面處理。粉碎性骨折或骨缺損時(shí)，外固定架可以維持肢體的長度，有利于晚期植骨。外固定架的另一優(yōu)點(diǎn)是膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。

(3)開放性脛腓骨骨折：小腿開放性骨折的軟組織傷輕重不等，可發(fā)生大面積皮膚剝脫傷，組織缺損，肌肉絞軋挫滅傷，粉碎性骨折和嚴(yán)重污染等。早期處理時(shí)，創(chuàng)口開放或是閉合，采用什么固定方法均必須根據(jù)不同傷因和損傷程度做出正確的判斷。小腿的特點(diǎn)是前側(cè)皮膚緊貼脛骨，清創(chuàng)后勉強(qiáng)縫合常因牽拉過緊造成缺血、壞死或感染。因此，對(duì)Gustilo Ⅰ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預(yù)計(jì)清創(chuàng)后一期愈合無大張力者可行一期縫合;對(duì)污染嚴(yán)重，皮膚缺損或縫合后張力較大者，均應(yīng)清創(chuàng)后令其開放。如果骨折需要內(nèi)固定，也可在內(nèi)固定后用健康肌肉

覆蓋骨折部，令皮膚創(chuàng)口開放，等炎癥局限后，延遲一期閉合創(chuàng)面或二期處理。大量臨床資料證實(shí)，延遲一期閉合創(chuàng)口較一期縫合的成功率高(圖4)。

對(duì)骨折的固定問題：預(yù)計(jì)創(chuàng)口能夠一期愈合或延遲一期閉合創(chuàng)面的傷例，可按閉合性骨折處理原則進(jìn)行治療;如果需要內(nèi)固定，可以在手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。對(duì)于污染嚴(yán)重或失去清創(chuàng)時(shí)機(jī)，感染可能性大的傷例，單純外固定不能維持骨折對(duì)位時(shí)，可行跟骨牽引或用外固定架固定，一般不應(yīng)一期內(nèi)固定。

2.髓內(nèi)鎖釘 已于前文中述及脛骨髓腔中間細(xì)，兩端粗，單純髓內(nèi)釘，難于控制兩端，自20世紀(jì)90年代初，髓內(nèi)鎖釘出現(xiàn)，積極擴(kuò)大了髓內(nèi)鎖釘在脛骨骨折的應(yīng)用，開始為了加大髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，以便固定后，不用外固定，用于治療各類型脛骨骨折，取得良好效果，但擴(kuò)髓破壞了髓腔血供。Klein在兔骨折模型上觀察擴(kuò)髓對(duì)骨皮質(zhì)血供的影響，不擴(kuò)髓固定的血流障礙，僅限于骨皮質(zhì)內(nèi)層，不超過30%;而擴(kuò)髓者，骨皮質(zhì)血流70%遭到破壞，在術(shù)后2周，不擴(kuò)髓者骨皮質(zhì)血流恢復(fù)至基線，而擴(kuò)髓者僅達(dá)基線的25%。從而出現(xiàn)了不擴(kuò)髓的髓內(nèi)鎖釘(unreamed tibial nail，UTN)針較細(xì)，為8～9mm，上下端有鎖釘，Müller等以UTN治療閉合脛骨骨折71例，其中28例用9mm直徑，43例用8mm直徑，14個(gè)月隨診時(shí)54例，結(jié)果骨折愈合47例，延遲愈合3例，假關(guān)節(jié)3例，對(duì)線不正4例，鎖釘斷7例;治療開放脛骨骨折87例，9mm針46例，8mm針37例，18個(gè)月時(shí)隨診63例，骨折愈合55例，延遲愈合5例，假關(guān)節(jié)9例，軸線不正6例，鎖釘斷29例，由上資料所見不擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘治療脛骨折的骨折愈合率在87%，但鎖釘斷率在11%，骨折不愈合11%及遲延愈合率較高，且因髓針細(xì)，對(duì)骨長軸線控制較差，故現(xiàn)仍多用擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘，與前者相比，骨折愈合率稍高，不愈合率4%，但感染率較高于不擴(kuò)髓者，鎖釘斷折率在4%～29%。French等綜合文獻(xiàn)主張脛骨骨折先用UTN固定24周后，改擴(kuò)髓鎖釘，應(yīng)用擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘治療脛骨骨折，優(yōu)點(diǎn)在于固定牢靠，保持骨長度，但鎖釘使骨折處失去生理壓力，應(yīng)當(dāng)于治療2個(gè)月后，去除一端鎖釘使成動(dòng)力性以利骨折愈合，見圖5。

3.髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘(intermedullary expand self-locking nail，IESN) 由李建民等設(shè)計(jì)，髓針直徑8mm，對(duì)絕大多數(shù)成年病例，可不擴(kuò)髓，加以內(nèi)針直徑可達(dá)9～11mm，以固定髓腔，不需鎖釘。治療脛骨骨折，可適于上、中下1/3各型骨折，多段骨折及開放骨折。

(1)手術(shù)方法：病人平臥，屈膝90°，在髕腱內(nèi)緣切口，自脛上端前緣后(關(guān)節(jié)外)進(jìn)入髓腔，新鮮骨折在C-臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，插針至遠(yuǎn)端，將內(nèi)釘打入張開，此時(shí)助手推緊足跟使骨折線擠緊。手術(shù)在半小時(shí)左右完成，較鎖釘省時(shí)，出血少，術(shù)后不需外固定，用此法治療之病例均獲愈合(圖6)。

(2)IESN的優(yōu)點(diǎn)：

①生物力學(xué)方面：

A.由內(nèi)針與外針組合：增加釘體的剛度，且不擴(kuò)髓，兼有擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。

B.髓針與骨髓腔的接觸較密切：從髓腔窄處到兩端，內(nèi)針與骨腔廣泛接觸，無應(yīng)力集中，而髓內(nèi)鎖釘，無論擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓，其髓釘與髓腔留有可活動(dòng)的空隙，應(yīng)力集中于兩端鎖釘，鎖釘一斷，則固定力減弱，因而出現(xiàn)軸線不正，骨折不愈合。

C.骨斷端的生理壓力：髓內(nèi)鎖釘于骨折兩端加鎖釘后，骨折端失去肌肉張力，不利于骨折愈合，需于術(shù)后一定時(shí)間，去除一端鎖釘，以成動(dòng)力性固定，而IESN雖然髓內(nèi)固定達(dá)穩(wěn)定強(qiáng)度，但非“死固定”，骨折端可接受生理壓力。

②臨床方面：

A.手術(shù)操作：IESN較簡單，不需擴(kuò)髓，不需鎖釘，手術(shù)在半小時(shí)左右完成，Muller報(bào)道用UTN手術(shù)為1h。

B.固定可靠：本組IESN治療脛骨骨折34例均獲愈合，時(shí)間平均3.9個(gè)月，無不愈合，無軸線不正，無斷釘。

C.由于不擴(kuò)髓：閉合復(fù)位不剝離骨外膜，保持骨折周圍軟組織血供，髓內(nèi)軸心固定等優(yōu)點(diǎn)更較符合生物學(xué)接骨原則。

(二)預(yù)后

脛腓上、中1/3骨折后，一般都愈合;而下1/3骨折后常愈合延遲或不愈合。長期固定，致使踝關(guān)節(jié)功能障礙。