化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)炎(suppurative arthritis)，兒童較多見，常為敗血癥的并發(fā)癥，也可因手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)火器傷等所致。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇等藥物，無菌要求不嚴(yán)易發(fā)生感染。最常受累的部位為膝、髖關(guān)節(jié)，其次為肘、肩和踝關(guān)節(jié)。

化膿性關(guān)節(jié)炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞具有吞噬和清除入侵細(xì)菌的功能，因此敗血癥患者并非均發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，只是在下列情況下才發(fā)生：

1.易感因素

(1)全身抵抗力降低：化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童和年老者，因為他們抵抗細(xì)菌的能力差。還可見于遺傳缺陷或者用了妨礙機體防御機制的藥物(如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑)后的病人，慢性疾病者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，特別是惡性腫瘤、慢性肝病、糖尿病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。鐮狀細(xì)胞疾病的患者傾向于沙門菌的關(guān)節(jié)炎和骨髓炎，也可有革蘭陽性和陰性菌的感染。多發(fā)性骨髓瘤易繼發(fā)肺炎球菌感染。白血病患者易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染。慢性腎病也是易感因素，但在腎移植患者中，化膿性關(guān)節(jié)炎卻極少見。

(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是化膿性關(guān)節(jié)炎重要的易感因素。在化膿性關(guān)節(jié)炎患者大部分有長期血清反應(yīng)陽性的病史。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的患者中，約有50%曾口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，而且約75%為金黃色葡萄球菌所引起，治療效果差。

(3)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)患者以及二水焦磷酸鈣化合物(calcium pyrophosphate dihydrate，CPPD)結(jié)晶沉著的關(guān)節(jié)炎易伴有化膿性關(guān)節(jié)炎，常為廣譜菌感染，僅50%為革蘭陽性菌，滑膜液中有結(jié)晶。化膿性關(guān)節(jié)炎可降低滑膜液的pH值，減少了尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，并且蛋白溶解酶也可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的剝落。

(4)關(guān)節(jié)退行性變：原發(fā)或繼發(fā)的關(guān)節(jié)退行性變，都易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)以及血友病患者也是傾向因素：伴有慢性滑膜炎的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，以及骨和軟骨的組織結(jié)構(gòu)破壞都可成為感染灶。穿刺抽出的血性滑膜液應(yīng)常規(guī)培養(yǎng)。

(6)靜脈內(nèi)用藥是重要的危險因素：有些感染由革蘭陰性桿菌引起，如綠膿桿菌。但有些部位，常見的是金黃色葡萄球菌，常好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及椎間關(guān)節(jié)。此外靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管或血液透析也是同樣的危險因素。

(7)醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腔穿刺、糖皮質(zhì)激素或放射性藥物的關(guān)節(jié)內(nèi)注射均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

2.常見致病菌 幾乎所有的致病菌均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎，引起化膿性關(guān)節(jié)炎的非特異性細(xì)菌是指，除結(jié)核桿菌、致病性病菌、真菌等所謂特異性細(xì)菌以外，其他幾乎所有的致病菌或條件致病菌。最常見的是金黃色葡萄球菌，約占50%以上，其次為化膿性鏈球菌、肺炎雙球菌，占15%～20%。綠膿桿菌和其他革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、沙門豬霍亂菌屬、變形桿菌、流行性感冒嗜血桿菌、克雷白菌屬、厭氣桿菌、耶爾森腸炎桿菌、嗜鹽桿菌、產(chǎn)氣單胞菌屬和胎弧菌等，約占12%。對青霉素耐藥的葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，引起醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎的例數(shù)目前有所增加。傷寒桿菌引起化膿性關(guān)節(jié)炎較少見。

鏈球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎通常來源于呼吸道和皮膚的血源性播散，革蘭陰性菌性化膿性關(guān)節(jié)炎常常與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。此外，約有10%的患者具有典型的感染性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，但臨床檢查難以獲得病原學(xué)證據(jù)，這種病原不明的感染性關(guān)節(jié)炎中有19%左右可通過特殊毒素檢測而發(fā)現(xiàn)艱難梭狀菌屬的病原體。淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎是國外感染性關(guān)節(jié)炎中最常見的，國內(nèi)少見，但目前有增多的趨勢。

(二)發(fā)病機制

滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，內(nèi)面并未襯有基底膜，細(xì)菌很容易隨著血流通過滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)，所以敗血癥是關(guān)節(jié)感染的最常見原因。此外細(xì)菌也可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，如手術(shù)、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)穿刺及藥物注射時帶入，或由關(guān)節(jié)附近組織的感染或骨髓炎蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)感染。

一旦細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，滑膜吞噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞即開始吞噬細(xì)菌。然而，這種局部防御機制只能消滅關(guān)節(jié)內(nèi)的表皮葡萄球菌，對金黃色葡萄球菌是無效的。實驗證明，關(guān)節(jié)內(nèi)注射103～105個金黃色葡萄球菌后24～48h內(nèi)，出現(xiàn)滑膜增生和成團(tuán)的嗜中性粒細(xì)胞浸潤。48h后可見軟骨細(xì)胞壞死，膿腫及肉芽組織形成?；ぜ?xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，引起滑膜、軟骨及骨壞死。蛋白酶在滑膜微粒酶的激活下，使軟骨糖蛋白退化，軟骨破壞。實驗表明硫酸軟骨素的喪失早于膠原。Smith和Schurman將金黃色葡萄球菌與骨一起培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生蛋白多糖的釋放因子，使軟骨在48h內(nèi)釋放的蛋白多糖增加3～4倍，從而證實了化膿性關(guān)節(jié)炎中，軟骨基質(zhì)喪失早于酶改變的原因。無生命力的細(xì)菌雖對蛋白多糖的釋放無作用，然而有證據(jù)表明，無生命力的細(xì)菌存在時，滑膜炎及軟骨破壞仍可進(jìn)展，原因是細(xì)菌的脂多糖類可直接促使軟骨降解釋放IL-1。

原發(fā)感染病灶形成后，通常需要幾天才發(fā)生血行傳播。在此期間，淋巴細(xì)胞被激活產(chǎn)生抗體?？贵w與細(xì)菌或抗原的碎片形成免疫復(fù)合物，它們在關(guān)節(jié)中釋放組織胺，產(chǎn)生趨化因子，直接或間接促進(jìn)酶的活化及吞噬作用。因此，化膿性關(guān)節(jié)炎的致病過程可分兩個階段：細(xì)菌毒性因子產(chǎn)生的炎癥過程及患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的無菌性炎癥。同一種致病因子在不同病人中，可表現(xiàn)出不同的炎癥癥狀;而同一病人的不同時期，可有不同的炎癥表現(xiàn)。由于致病菌或無活性的抗原與自身免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用，其對關(guān)節(jié)的持續(xù)損害并不因感染受到控制、病原消失而停止。因此，單純的加強感染性關(guān)節(jié)炎的早期診斷與治療，并不能降低關(guān)節(jié)炎的致殘率。

細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后即產(chǎn)生滑膜炎。有生命力的細(xì)菌激活軟骨細(xì)胞釋放軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放金屬蛋白酶，嗜中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，破壞軟骨和骨。肉芽組織同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳一樣，影響關(guān)節(jié)軟骨獲取營養(yǎng)，侵蝕軟骨和骨，使關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。

炎癥的病理過程可分為滑膜炎與關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則累及軟骨。實際上是一個病程的兩個不同階段。根據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)和感染的時限，不同的炎癥階段有不同的關(guān)節(jié)滲出液：①漿液性滲出期：滑膜腫脹、充血、白細(xì)胞浸潤、滲出液為漿液性。此時軟骨尚未破壞，若能控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白尚可恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能可完全康復(fù)。②漿液纖維蛋白性滲出期：滑膜炎程度加劇，滑膜表面形成纖維蛋白斑。滲液增多、黏稠、細(xì)胞成分增多。大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨表面，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連。由于細(xì)菌產(chǎn)物的協(xié)同作用，糖蛋白成分改變，軟骨細(xì)胞的機械性壓力增加、營養(yǎng)障礙、產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。治療后關(guān)節(jié)功能有不同程度的受損。③膿性滲出期：為炎癥的最嚴(yán)重階段?；つ[脹、增厚，并開始壞死;關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量黃白色膿液;白細(xì)胞自溶產(chǎn)物破壞骨膠質(zhì)和剩余糖蛋白;軟骨細(xì)胞壞死;滑膜破壞，并侵犯骨質(zhì);關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量肉芽組織形成;關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織感染，有蜂窩組織炎和膿腫形成。治療后，雖能控制炎癥，但關(guān)節(jié)功能不可能完全復(fù)原，常遺有纖維性或骨性強直、病理性脫位及各種關(guān)節(jié)畸形。

1.細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑 細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑可分成血行性感染、直接污染和周圍感染延及關(guān)節(jié)3種類型。

(1)血行性感染：血行性感染是指細(xì)菌隨血流通過滑膜組織進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

細(xì)菌主要來源于遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位的感染病灶。如皮膚損傷后細(xì)菌污染、毛囊炎、癤腫、蜂窩織炎、癰、丹毒、淋巴腺炎、膿毒血癥;呼吸道、消化道、牙齒、扁桃腺、泌尿生殖系等部位的感染;腸傷寒、流感、猩紅熱等急性傳染性疾病;血栓性靜脈炎、心血管內(nèi)植入物、靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管、血液透析，甚至普通靜脈穿刺、藥物注射、輸液等都可以使細(xì)菌直接進(jìn)入血液。關(guān)節(jié)滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，其內(nèi)面并未襯覆基底膜，細(xì)菌很容易隨著血液通過滑膜而進(jìn)入關(guān)節(jié)。

血行性感染多發(fā)于易感者的關(guān)節(jié)。易感者主要包括嬰幼兒、兒童、年老體弱者;有遺傳缺陷或應(yīng)用妨礙機體防御機制的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;慢性疾病患者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，尤其是糖尿病、慢性肝病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞疾病等患者;抵抗細(xì)菌能力下降的血液疾病，如白血病、骨髓瘤患者。雖然慢性腎病是易感因素，而且腎移植術(shù)后可能需要長期應(yīng)用免疫抑制劑，但此類患者卻很少發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，其原因不明。

本身有病變的關(guān)節(jié)容易合并化膿性感染。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易合并感染，75%是金黃色葡萄球菌引起感染，其中半數(shù)曾口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，這也可能是易感的原因之一。痛風(fēng)合并化膿性感染時，會降低關(guān)節(jié)液的pH值，減少尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，蛋白溶解酶可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的脫落，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶增加。原發(fā)或繼發(fā)于夏科關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)退行性變，也容易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、血友病性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，都可成為感染灶，對此類患者的關(guān)節(jié)穿刺液，應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)檢查培養(yǎng)，以免漏診。

(2)直接污染：這種感染途徑是指細(xì)菌自體外直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。這種途徑多見于關(guān)節(jié)開放性創(chuàng)傷，細(xì)菌直接污染關(guān)節(jié)，清創(chuàng)不及時或不徹底時。近年來，交通事故、機械損傷等意外事故的增加，這一類型的化膿性關(guān)節(jié)炎有增加趨勢。另外，由于醫(yī)療行為引起化膿性關(guān)節(jié)炎也有所增加，如關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)封閉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)注射強的松龍或得保松等糖皮質(zhì)激素類藥物;用關(guān)節(jié)鏡行介入性檢查或關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù);經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的外固定架固定;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些有創(chuàng)性的檢查和治療使經(jīng)外來性途徑關(guān)節(jié)化膿性感染的病例增加。

(3)周圍感染延及關(guān)節(jié)：這種感染途徑是指關(guān)節(jié)周圍組織化膿性感染，例如骨髓炎，肌腱、腱鞘、滑液囊化膿性感染，以及蜂窩織炎，深部膿腫等，直接侵蝕關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

骨髓炎延及關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)感染的情況有兩種：一種是關(guān)節(jié)內(nèi)骨骼發(fā)生骨髓炎，如嬰幼兒股骨頭頸骨髓炎，在炎癥不能有效控制時，將會發(fā)展為化膿性關(guān)節(jié)炎;另一種情況是干骺端的骨髓炎，當(dāng)炎癥突破骺板和關(guān)節(jié)囊對關(guān)節(jié)的防護(hù)，進(jìn)入關(guān)節(jié)，會合并化膿性關(guān)節(jié)炎。但第二種情況并非必然發(fā)生。干骺端骨髓炎可引起關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎性滲出、關(guān)節(jié)積液，此時容易把骨髓炎誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)治療骨髓炎時，應(yīng)注意避免把炎癥引入關(guān)節(jié)。積極治療骨髓炎，能防止骨髓炎自行延及關(guān)節(jié)。

化膿性關(guān)節(jié)炎的膿液可以穿破關(guān)節(jié)囊，引起關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎和膿腫，膿腫破潰形成竇道。應(yīng)注意的是：別把關(guān)節(jié)周圍單純的蜂窩織炎和深部膿腫誤診為已發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，在治療中誤把感染帶入關(guān)節(jié)，釋放白細(xì)胞介素-1，使滑膜炎癥和軟骨破壞繼續(xù)進(jìn)展。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎的病理分期 化膿性關(guān)節(jié)炎的病理過程可劃分為滑膜炎和關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則以損害軟骨為特征。依據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)能力以及感染的時限，關(guān)節(jié)滲出液可以分成3類，可以用以劃分病理階段。

(1)漿液性滲出期：細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，局部防御機制啟動，滑膜吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞開始吞噬細(xì)菌，首先表現(xiàn)為急性滑膜炎征象，關(guān)節(jié)滑膜充血水腫。隨著炎癥時間遷延，中性粒細(xì)胞浸潤增多，滑膜絨毛增殖、分泌增加。此時炎癥程度尚輕，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液為漿液性，白細(xì)胞很少、外觀較清亮、類似血清，此時有人稱之為漿液性關(guān)節(jié)炎(serous arthritis)。此期軟骨沒有被破壞，這時如果能有效控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白可以恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能也可以較好地恢復(fù)。

(2)漿液纖維蛋白性滲出期：隨著炎癥發(fā)展、病程遷延、滑膜炎癥程度加劇，滲出液增加，纖維蛋白濃度增高，關(guān)節(jié)液變得黏稠，細(xì)胞成分增多，稱為漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)炎(serofibrinous arthritis)。

這時可見大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨面上，從而影響關(guān)節(jié)液的吸收。軟骨細(xì)胞所受到的機械壓力也隨之增加，造成營養(yǎng)攝取障礙，軟骨內(nèi)糖蛋白成分發(fā)生改變，產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。在此時期，經(jīng)積極治療，即使終止了炎癥的進(jìn)展，痊愈后關(guān)節(jié)功能亦將有不同程度受損。

(3)膿性滲出期：炎癥發(fā)展到最嚴(yán)重階段，出現(xiàn)滑膜腫脹、肥厚及壞死。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量黃白色膿液，中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶，軟骨細(xì)胞釋放的軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放的金屬蛋白酶，破壞軟骨基質(zhì)及余下的糖蛋白，致使軟骨大片壞死。肉芽組織覆蓋在軟骨面上，充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)并侵入軟骨內(nèi)和軟骨下骨，加上血液淤積，血栓形成，軟骨下骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等組織大量壞死。接著出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織感染，引起蜂窩織炎和膿腫，炎癥和膿腫穿透肌筋膜和皮膚，破潰形成竇道。到了此時期，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直，產(chǎn)生病理性脫位，以及各種關(guān)節(jié)畸形，留下不可逆的殘疾。

3.臨床病理表現(xiàn) 血源性感染較多見，也可為關(guān)節(jié)開放性損傷、關(guān)節(jié)穿刺繼發(fā)感染，或從周圍軟組織感染蔓延而來。關(guān)節(jié)受感染后，首先引起滑膜炎，有滑膜水腫、充血，產(chǎn)生滲液。根據(jù)不同程度和不同階段的滑膜炎，表現(xiàn)不同的關(guān)節(jié)滲出液而分為3個階段。

(1)漿液性關(guān)節(jié)炎：滑膜充血、腫脹，炎性分泌物與關(guān)節(jié)液混合，關(guān)節(jié)囊膨脹，并有少量纖維素沉著在關(guān)節(jié)滑膜表面。在此期間內(nèi)控制感染，關(guān)節(jié)功能可以保存。

(2)漿液纖維性關(guān)節(jié)炎：炎癥繼續(xù)發(fā)展，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥。關(guān)節(jié)液混濁度增加，呈絮狀，含有大量粒性白細(xì)胞及少量單核細(xì)胞?；ぴ龊癫⒂写罅坷w維素沉著和肉芽組織形成，關(guān)節(jié)軟骨尚未受累。愈合后關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連形成，關(guān)節(jié)功能部分受損。

(3)膿性關(guān)節(jié)炎：感染嚴(yán)重，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿液內(nèi)含有大量細(xì)菌和中性粒細(xì)胞和少量紅細(xì)胞，小血管發(fā)生栓塞和壞死。壞死和退變的白細(xì)胞釋出的溶解酶，溶解關(guān)節(jié)面軟骨，直到侵蝕破壞軟骨下骨質(zhì)。由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，壓迫破壞滑膜直到穿破關(guān)節(jié)囊和皮膚，形成竇道，可長期不愈。即使愈合，關(guān)節(jié)常發(fā)生纖維。

化膿性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

患者可能曾有其他部位的感染病灶，或近期有外傷史。起病急驟，全身不適，食欲減退，高熱、惡寒，體溫達(dá)38.5～40℃，出汗，脈搏快速。多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。局部關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、皮溫增高，關(guān)節(jié)部位明顯壓痛，活動時疼痛加劇，肌肉緊張?；贾荒茇?fù)重，受累關(guān)節(jié)呈痙攣性屈曲。晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強直等后遺癥。較淺表的關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)等，局部紅、腫、壓痛，關(guān)節(jié)積液較明顯;位于深部的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，因周圍有較厚的肌肉，早期皮膚常見不到明顯的發(fā)紅，但局部軟組織常腫脹，關(guān)節(jié)處于屈伸、外展、外旋位，使關(guān)節(jié)囊較松弛以減輕疼痛，并常有沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部內(nèi)側(cè)的放射性疼痛，肩關(guān)節(jié)化膿性感染時，患肢常處于半外展位，肩部腫脹。

1.全身癥狀 主要表現(xiàn)為急性發(fā)病、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、周身不適、食欲減退等全身毒血癥癥狀，血行性感染者可有原發(fā)病灶的相應(yīng)癥狀和體征，但有時原發(fā)病灶并不明確。直接污染引起的關(guān)節(jié)感染者，一般都有關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)手術(shù)病史。周圍感染延及關(guān)節(jié)者，有關(guān)節(jié)周圍組織感染的病變過程。

2.局部癥狀 一般為單關(guān)節(jié)發(fā)病，負(fù)重關(guān)節(jié)易受累及，尤以髖、膝關(guān)節(jié)多見，其次為踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)。手足小關(guān)節(jié)罕見。臨床上主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動明顯受限，多呈半屈曲被動體位。拒絕觸動。如果是嬰兒患者甚至出現(xiàn)患兒畏懼醫(yī)生觸動和走近床邊。表淺關(guān)節(jié)發(fā)病時有紅、腫、熱、壓痛。深在關(guān)節(jié)受累時可有腫脹，但紅、熱不明顯。

3.不典型表現(xiàn) 嬰幼兒、老年衰弱患者以及使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療患者，發(fā)生關(guān)節(jié)化膿性感染時，全身和局部癥狀可不顯著，但關(guān)節(jié)的損害卻不因此而稍輕。已有病變的關(guān)節(jié)并發(fā)化膿性感染時，化膿性炎癥癥狀，可與原有的關(guān)節(jié)病變所引起的腫脹、疼痛、運動障礙等癥狀相混淆。骶髂關(guān)節(jié)等較深在的關(guān)節(jié)感染時，臨床癥狀易被掩蓋。在遇到上述不典型的化膿性關(guān)節(jié)炎時，要注意辨別化膿性感染所帶來的細(xì)微變化，通過詳盡檢查，爭取及早做出診斷以免延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞和運動的喪失。

二、診斷

診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關(guān)節(jié)腫脹;稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。

化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？

【實驗室檢查】

1.與一般化膿性感染一樣，90%的化膿性關(guān)節(jié)炎患者，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比明顯增多。但白細(xì)胞正常并不能除外化膿性感染，特別在體弱患者中。血沉、C反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白AA的血清前體(serum precursor of amyloid protein AA，SAA)均升高。測量血清中與刀豆蛋白A起反應(yīng)的α1-酸糖蛋白可能反映是否感染，紅斑狼瘡患者關(guān)節(jié)感染時α1-酸糖蛋白明顯升高。滑膜液為膿性，白細(xì)胞多于50×109/L，甚至高達(dá)200×109/L以上，90%為嗜中性粒細(xì)胞。革蘭染色可找到細(xì)菌，85%滑膜培養(yǎng)為陽性，但比化膿性骨髓炎低。培養(yǎng)陰性時，宜作其他特殊檢查，如檢查滑膜液中細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，一般4h內(nèi)可獲結(jié)果。免疫電泳法檢測滑膜液中的細(xì)菌抗原，即使細(xì)菌已被殺死，其抗原仍為陽性。乳酸實驗有助于鑒別化膿或非化膿性關(guān)節(jié)炎。須作需氧和厭氧2種血培養(yǎng)，若有相同的細(xì)菌即可除外標(biāo)本的污染。此外在感染的可疑入口處，需作分泌物培養(yǎng)。紅細(xì)胞沉降率可升高。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遲發(fā)化膿性感染者，血沉升高比白細(xì)胞計數(shù)改變可能更有意義。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 在關(guān)節(jié)內(nèi)或穿刺液中找到致病菌，化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷即可確立，因此細(xì)菌學(xué)檢查對化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療具有重要意義。常規(guī)的檢查包括：①涂片檢查：關(guān)節(jié)液涂片作革蘭染色、瑞士染色、抗酸染色以及真菌染色。顯微鏡下尋找致病菌。②細(xì)菌培養(yǎng)：關(guān)節(jié)液和活檢組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗。③血培養(yǎng)：血培養(yǎng)與關(guān)節(jié)液培養(yǎng)得到相同細(xì)菌，更可判明致病因素。④原發(fā)病灶分泌物培養(yǎng)：這在診斷上也有參考價值。

3.微生物產(chǎn)物檢查 對流免疫電泳方法可以用于各種體液，如關(guān)節(jié)液中可溶性細(xì)菌抗原的鑒定，并能對抗原做定量測定。用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)來檢測關(guān)節(jié)液內(nèi)的細(xì)菌核酸碎片。

4.抗體檢查 檢測一些針對特殊病原體的抗體有助于感染性關(guān)節(jié)炎的診斷。一般而言IgM抗體陽性，常意味著近期有感染。與骨髓炎相比，抗葡萄球菌胞壁酸抗體，在化膿性關(guān)節(jié)炎患者的血清陽性率較高，這也可以作為診斷的一個參考指標(biāo)。

【影像學(xué)檢查】

1.X線檢查 早期X線無明顯改變，但可證實以前的病變，可估價功能恢復(fù)的程度。拍攝對側(cè)關(guān)節(jié)的X線，進(jìn)行兩側(cè)對比可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小的病變，X線的定期復(fù)查有助于監(jiān)測治療的結(jié)果。X線的表現(xiàn)為軟骨下骨疏松，近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)腐蝕，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的骨小梁增生。髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔擴張，軟組織陰影增大。閉孔內(nèi)肌征陽性更有助于診斷，即鄰近髖關(guān)節(jié)囊的閉孔內(nèi)肌肌腱邊緣變寬和彎曲。透X線的空氣特征像比較少見，這種現(xiàn)象僅在產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、厭氧菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的椎體骨髓炎的椎間隙或化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)中才能見到。

2.關(guān)節(jié)造影 除顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷。常常可以顯示肩袖的斷裂以及肱骨頭的半脫位。此外還可顯示股骨頭的位置及其完整性和破壞的情況。關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑不會加重感染，也不會干擾抗生素的治療。經(jīng)竇道造影可顯示竇道的徑路及與關(guān)節(jié)的關(guān)系，為病灶清除手術(shù)提供幫助。造影劑不會增加感染的損害，也不增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。不過取關(guān)節(jié)液作染色和細(xì)菌培養(yǎng)必須在關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑前進(jìn)行。

3.CT檢查 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位(如脊柱)以及病變的部位為骨組織包圍時，CT檢查的診斷價值較高，然而在頸部或周圍關(guān)節(jié)，則診斷價值較小。CT可以顯示骨的破壞、空洞形成、死骨以及椎旁組織膿腫，還可以顯示體內(nèi)較深的部位，如骶髂關(guān)節(jié)的腫脹和滲出。

4.磁共振(MRI)檢查 MRI能詳細(xì)清晰地顯示并區(qū)分肌肉、骨骼以及軟組織結(jié)構(gòu)。而CT幾乎無法區(qū)分這些結(jié)構(gòu)。此外，MRI還可清楚地顯示關(guān)節(jié)軟骨以及兒童的生長軟骨，能將膝關(guān)節(jié)半月板的纖維軟骨顯示出與關(guān)節(jié)軟骨明顯不同的低強度結(jié)構(gòu)。并能清楚地顯示感染延伸到臨近關(guān)節(jié)的軟組織。但MRI對死骨及鈣化灶的顯示不如CT，掃描時間也較長。此外，對體內(nèi)帶有順磁性金屬者如人工關(guān)節(jié)、血管夾、起搏器等，不宜行MRI檢查。

5.放射核素閃爍照相 99mTc和67Ga枸椽酸鹽閃爍照相可以顯示出早期感染，特別是對深部關(guān)節(jié)，如髖、肩關(guān)節(jié)和脊柱的感染更有用。但陽性結(jié)果并無特異性，一些非感染性炎癥，甚至關(guān)節(jié)的退行性變，也能產(chǎn)生同樣的影像。因此需要與其他資料綜合考慮。對于骨、關(guān)節(jié)感染的特異性而言，陽性的67Ga枸椽酸鹽閃爍照相比陽性的99mTc更重要。因為67Ga集中在蛋白質(zhì)和白細(xì)胞滲出部位，而99mTc的吸收與血流增加的關(guān)系更密切。此外在感染關(guān)節(jié)中，67Ga的吸收更早。雖然此項檢查無特異性，但掃描的異常表現(xiàn)早于普通X線片，因此是早期診斷的重要輔助手段。

化膿性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？

需與下列疾病鑒別(表1)：

1.關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病比較緩慢，有低熱、盜汗，罕見有高熱，局部有紅腫，急性炎癥表現(xiàn)不明顯。

2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 常為多發(fā)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變;關(guān)節(jié)抽出液澄清，無細(xì)菌;愈后不留有關(guān)節(jié)功能障礙。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 兒童病例亦可有發(fā)熱，但關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往可以超過3個以上，且呈對稱性。部分病例為單關(guān)節(jié)型，鑒別困難。對抽出液做類風(fēng)濕因子測定，陽性率高。

4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 沒有發(fā)熱，抽出液清或為淡血性，白細(xì)胞量少。

5.痛風(fēng) 以拇趾、跖趾關(guān)節(jié)對稱性發(fā)作最為常見，夜間發(fā)作，亦可有發(fā)熱。根據(jù)患病部位與血尿酸增高，可資鑒別。關(guān)節(jié)抽出液中找到尿酸鈉鹽結(jié)晶，具有診斷價值。

化膿性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾病？

本病多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。患者還有并發(fā)敗血癥的危險，嚴(yán)重者可掩蓋住病變處，如果病情延誤，后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肺膿腫及中毒性休克。

化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防原則是早期診斷，及時正確處理，保全生命，盡量保留關(guān)節(jié)功能。有控制地活動關(guān)節(jié)及鍛煉功能，局部炎癥消退后及早開始肌肉收縮鍛煉，如無不良反應(yīng)，即可開始自動運動，以防止關(guān)節(jié)粘連，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但須注意局部炎癥情況，活動不能過早、過于頻繁，以免炎癥擴散或復(fù)發(fā)。

化膿性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項

(一)治療

急性化膿性關(guān)節(jié)炎的治療必須遵循以下原則：①及早、有效、足量地應(yīng)用抗生素治療，以控制、消滅病原菌，杜絕感染源。②受累關(guān)節(jié)制動。③充分有效膿液引流、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減少有害因素對軟骨的破壞及后遺癥。④全身支持治療，提高機體抵抗力。⑤適時功能練習(xí)。

1.抗生素的治療

(1)早期及時應(yīng)用抗生素：在感染的微生物確定前即應(yīng)使用抗生素。根據(jù)滑膜液涂片革蘭染色和臨床特征來初步估計致病菌。若確定為革蘭陽性菌，開始時用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，用萬古霉素。確定革蘭陰性菌后，開始時用氨基糖苷類抗生素和抗假單孢菌青霉素或第三代頭孢菌素治療。一旦確定了細(xì)菌，得出抗生素的藥敏試驗后，重新考慮抗生素及劑量。早期應(yīng)用抗生素不僅可迅速控制感染，還可使病變逆轉(zhuǎn)，減少后遺癥。

(2)給藥途徑：急性期需靜脈給藥，劑量要足夠，療程10天到2周。每天分幾次給藥，每次間隔6～8小時?？股睾苋菀讖难貉h(huán)中滲透到關(guān)節(jié)液內(nèi)。研究表明，毋須將抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜液中也能產(chǎn)生有效的殺菌濃度，從而減少了注入新的感染因子的危險性，還減少了局部藥物濃度過高而產(chǎn)生的化學(xué)性滑膜炎的可能性?？股嘏c血清蛋白結(jié)合并不影響藥物滲入關(guān)節(jié)，也不影響關(guān)節(jié)外給藥的功效。當(dāng)一種抗生素的滲透性較差時，可用其他更易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的抗生素，必要時才考慮關(guān)節(jié)內(nèi)局部用藥，用法為每天1～2次。氨基糖苷類抗生素的作用在pH6.5時降低，因此為了使局部用藥更有效，必須去除能降低pH值的膿性滲出物。

(3)制定治療方案：感染的微生物確定后，必須根據(jù)敏感試驗的結(jié)果制定出確切的治療方案?？衫^續(xù)用最初的抗生素，也可用更適當(dāng)?shù)目股?。在滑膜液和血清中測定藥物的抗菌作用。需要強調(diào)的是，藥物必須達(dá)到殺菌作用而非抑菌作用，靜脈給藥須維持到臨床體征和關(guān)節(jié)炎向正常轉(zhuǎn)化為止。治療過程中，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行滑膜液的細(xì)菌培養(yǎng)。若希望延長抗生素的應(yīng)用，可放置抗生素的皮下貯存器，注入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來持續(xù)給藥。感染控制后，可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素濃度的高峰值是血清中濃度峰值的60%～80%。若僅口服給藥，須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測定來監(jiān)測。早期口服療效不可靠，因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂?？股刂委熞顺掷m(xù)到癥狀消失后2周。

(4)抗生素引起的血清病是藥物治療的不常見并發(fā)癥。幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發(fā)生這種反應(yīng)。治療過程中，關(guān)節(jié)的發(fā)熱、潮紅及皮疹等癥狀發(fā)展時，必須鑒別是感染的反復(fù)還是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的血清病。須仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)菌，作涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，并作細(xì)胞計數(shù)和糖水平測定。必要時，換用不同類的抗生素。

(5)感染后滑膜炎：感染性關(guān)節(jié)炎的組織損傷可由細(xì)菌產(chǎn)生的毒性因子直接引起，也可由宿主對細(xì)菌抗原的反應(yīng)間接所致。抗生素的殺菌作用并不能清除細(xì)菌的產(chǎn)物，這些物質(zhì)可長期存在于關(guān)節(jié)中，使炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。Yu.D和Kuipers報道由于志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關(guān)節(jié)炎與脊柱關(guān)節(jié)病(例如強直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式。所以必須注意對感染后滑膜炎的治療。治療時可加用非類固醇抗炎藥物，但必須用抗生素治療數(shù)天后才能加用。早期并不提倡應(yīng)用非特異性抗炎藥，因它們有退熱作用，為此需嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物的適應(yīng)證。培養(yǎng)為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)了幾周以及不宜關(guān)節(jié)切開或做關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？股氐膽?yīng)用必須持續(xù)到滑膜炎癥狀停止為止。

2.關(guān)節(jié)制動 受累關(guān)節(jié)制動后，可減輕疼痛，使炎癥易于局限?；撔泽y關(guān)節(jié)炎，一般采用牽引方法制動，也可使用髖人字石膏固定?；撔韵リP(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎等肢體中遠(yuǎn)端化膿性關(guān)節(jié)炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的優(yōu)點是不影響局部處理，也不像石膏那樣，易因浸濕折斷，需反復(fù)更換。關(guān)節(jié)應(yīng)制動于功能位，如果發(fā)生強直時，關(guān)節(jié)會強直于功能位置。

3.關(guān)節(jié)引流 化膿性關(guān)節(jié)炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物，可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減少毒血癥反應(yīng)。膿液中的有害介質(zhì)，對關(guān)節(jié)軟骨破壞迅速。引流的目的就是要去除這些有害物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)的損害。引流能降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解疼痛等癥狀，也能緩解全身毒血癥。有時引流是挽救生命的緊急措施。關(guān)節(jié)引流主要有穿刺引流、單純切開引流和持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引引流3種。

(1)穿刺引流：局麻下，在關(guān)節(jié)離皮膚最淺處，用較粗針頭(如9號針頭)刺入關(guān)節(jié)，吸除關(guān)節(jié)液，同時用手輕輕擠壓關(guān)節(jié)周圍，使關(guān)節(jié)液集聚到針頭部位，盡可能吸盡所有關(guān)節(jié)液。再經(jīng)穿刺針，注入適量生理鹽水或林格氏液，用以洗滌關(guān)節(jié)，抽取注入的液體。如此反復(fù)沖洗幾次,直到吸出液體轉(zhuǎn)為清亮為止。然后可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入慶大霉素8萬單位。在無手術(shù)治療條件時，可用反復(fù)穿刺排膿方法。如果關(guān)節(jié)炎性破壞較輕，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)入2根尼龍管。經(jīng)過尼龍管，一根持續(xù)滴入生理鹽水，一根持續(xù)吸除關(guān)節(jié)液和注入的生理鹽水。

(2)手術(shù)引流：適應(yīng)證是：

①幼兒髖關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎，需馬上切開引流。因為其他關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊附著于股骨骺相同的水平上，形成封條，阻止化膿物質(zhì)與骨接觸。然而髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于股骨頸的基底，失去了保護(hù)機制。而且，股骨頭的血液供應(yīng)松松地圍繞著股骨頸，增加了細(xì)菌的直接侵入機會，并增加了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。

②診斷延誤的化膿性關(guān)節(jié)炎或一些頑固的細(xì)菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染。

③解剖上引流困難的關(guān)節(jié)以及難以充分引流的關(guān)節(jié)。

④由關(guān)節(jié)周圍的組織蔓延而來的感染。

⑤合并需要手術(shù)的骨髓炎。

⑥穿刺引流不足以關(guān)節(jié)減壓，如粘連或小腔形成阻礙了充分的引流、幼兒拒絕反復(fù)穿刺等。

一般治療4～7天后仍無改善的依據(jù)時需做手術(shù)引流。手術(shù)應(yīng)徹底清除膿腫和壞死的滑膜，但不能破壞干骺端的血運。保持引流通暢，使關(guān)節(jié)軟骨免于暴露在有毒物質(zhì)中，因此術(shù)后常用負(fù)壓吸引。

(3)持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引：化膿性關(guān)節(jié)炎診斷一旦確立，就應(yīng)作關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引手術(shù)治療。對某些較表淺關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，在炎癥早期，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡置入沖洗和負(fù)壓引流管。在多數(shù)情況下，均應(yīng)切開關(guān)節(jié)，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽組織，刮除骨膿腔，去除一切失活組織。然后放置二根尼龍管。置管時，注意二根管的側(cè)孔位置，不要使沖洗吸引液發(fā)生“短路”，也要防止發(fā)生“死腔”。閉合關(guān)節(jié)切口，持續(xù)行關(guān)節(jié)沖洗負(fù)壓吸引。其目的是在于清除關(guān)節(jié)內(nèi)原有壞死組織和去除產(chǎn)生的有害介質(zhì)。通過沖洗方法還可去除再產(chǎn)生的炎性分泌物，既能閉合關(guān)節(jié)，又能維持關(guān)節(jié)不再受有害分泌物危害，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)。開始沖洗時，沖洗液每天需6000～10000ml。3天后，每天3000～6000ml;每小時需要1分鐘的快速沖洗，用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。沖洗應(yīng)持續(xù)2～3周。沖洗時要防止?jié)B漏。沖洗液中是否加抗生素，尚有不同意見。保持持續(xù)通暢沖洗，一般可獲得滿意效果。

(4)關(guān)節(jié)鏡下的引流：關(guān)節(jié)鏡能展示關(guān)節(jié)腔的各種結(jié)構(gòu)，通過關(guān)節(jié)鏡可沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死組織。關(guān)節(jié)鏡下引流比手術(shù)創(chuàng)傷小，可重復(fù)，而且關(guān)節(jié)活動度喪失小。關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的優(yōu)點：關(guān)節(jié)鏡能直觀展示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，尤其對關(guān)節(jié)后面部分的顯示比關(guān)節(jié)切開更清楚?？赏ㄟ^關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死的組織。可以取滑膜液和組織作培養(yǎng)和組織學(xué)研究，更重要的是關(guān)節(jié)活動度的喪失幾率比關(guān)節(jié)切開小得多，創(chuàng)傷小，必要時可重復(fù)此手術(shù)。因此穿刺引流失敗者以及體質(zhì)太差不能耐受手術(shù)的患者，更應(yīng)考慮關(guān)節(jié)鏡引流。若鄰近關(guān)節(jié)有廣泛的骨髓炎，仍需切開引流和清創(chuàng)。

4.全身支持治療

(1)發(fā)病時應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，必要時少量多次輸血或血清蛋白，提高全身抵抗力。減輕疼痛和控制引起關(guān)節(jié)炎的原發(fā)感染灶也非常重要?；撔躁P(guān)節(jié)炎，尤其是對于嬰幼兒和年老體弱患者來說，是一種嚴(yán)重的感染。應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，提供熱量，保證營養(yǎng)，改善代謝狀況等。當(dāng)關(guān)節(jié)手術(shù)、持續(xù)沖洗或開放引流時，會有較多的血液、蛋白質(zhì)的丟失，此時應(yīng)少量多次輸血，輸入白蛋白，補充維生素。加強支持療法。

(2)其他的治療原則：急性化膿期患者應(yīng)將關(guān)節(jié)保持輕度或中度屈曲位，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲畸形，因此宜將關(guān)節(jié)維持在功能位。Salter等研究了家兔葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的活動度，發(fā)現(xiàn)感染關(guān)節(jié)用抗生素治療和切開引流后，石膏制動組的療效最差，而持續(xù)被動運動的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)較正常。軟骨細(xì)胞和基質(zhì)喪失較少，膠原、硫酸角質(zhì)素以及總的氨基己糖含量正常。他們認(rèn)為持續(xù)的被動運動可以預(yù)防粘連，增加滑膜液滲出，改善軟骨營養(yǎng)，加強膿性滲出物的清除，增加對軟骨細(xì)胞的刺激以合成軟骨基質(zhì)。因此炎癥消退時，須努力恢復(fù)運動范圍，逐步增加肌肉力量，開始時作被動鍛煉以后改為主動鍛煉。負(fù)重必須在急性炎癥的體征消失以后開始。

感染性關(guān)節(jié)炎包括非淋球菌性關(guān)節(jié)炎和淋球菌性關(guān)節(jié)炎，二者的臨床表現(xiàn)與診斷手段不同，因此分別予以討論。

5.康復(fù)治療 化膿性關(guān)節(jié)炎的治療過程中，應(yīng)用牽引、石膏固定或支具固定，維持關(guān)節(jié)于功能位置。炎癥消退后，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連和強直的程度。開始運動幾次，運動幅度以略感疼痛為準(zhǔn);此后每天運動次數(shù)漸增加，運動幅度漸增加。但是早期功能運動，有時有使炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險。劇烈疼痛也限制了患者早日運動的企圖。其結(jié)果是關(guān)節(jié)強直，甚至于強直于非功能位、半脫位或脫位狀態(tài)，留下殘疾。對于中老年患者，可實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但通常要在炎癥完全控制后3～6個月才能實行。

(二)預(yù)后

如在治療過程中，未采取有效的預(yù)防畸形措施，治愈后常有后遺畸形。嚴(yán)重畸形有明顯功能障礙，晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強直等后遺癥。髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，易發(fā)生骨髓炎。關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、以及運動范圍的改變均可用來分析治療的反應(yīng)?；ひ褐邪准?xì)胞總數(shù)進(jìn)行性減少以及無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)是預(yù)后好的表現(xiàn)。相反，細(xì)菌持續(xù)生長，白細(xì)胞水平穩(wěn)定或升高，宜重新估價治療方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或鏈球菌感染，對抗生素治療的反應(yīng)迅速，療程較短，需2周或更少。葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對治療的反應(yīng)慢，療程需延長到數(shù)周。正常關(guān)節(jié)受到抗生素敏感的細(xì)菌感染后，只要及時治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。延誤診斷超過2周，或者治療方案不正確，關(guān)節(jié)可發(fā)生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害，纖維化增加，關(guān)節(jié)正常機制被破壞。此時應(yīng)分析治療失敗的原因，重新估計關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌的情況，停用抗生素后再作滑膜液培養(yǎng)。若有活動性滑膜炎，宜1～2周后再次培養(yǎng)，并重新制訂治療方案。