黑色素瘤是由異常黑素細(xì)胞過(guò)度增生引發(fā)的常見(jiàn)的皮膚腫瘤，惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發(fā)生于皮膚或接近皮膚的黏膜，也見(jiàn)于軟腦膜和脈絡(luò)膜。其發(fā)病率隨人種、地域，種族的不同而存有所差異，白種人的發(fā)病率遠(yuǎn)較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發(fā)病率高達(dá)17/10萬(wàn)，我國(guó)雖屬黑色素瘤的低發(fā)區(qū)，但近年來(lái)發(fā)病率卻呈不斷上升趨勢(shì)。

　(一)發(fā)病原因

　　黑色素細(xì)胞瘤可由表皮黑色素細(xì)胞，痣細(xì)胞或真皮成黑色素細(xì)胞組成，腫瘤起源于外胚葉的神經(jīng)嵴，黑色素細(xì)胞位于表皮層與基底細(xì)胞間排列，細(xì)胞產(chǎn)生色素后，通過(guò)樹(shù)狀突將黑色素顆粒輸送到基底細(xì)胞和毛發(fā)內(nèi)，大多數(shù)惡性黑色素瘤的發(fā)生，是由于黑色素痣受到反復(fù)的摩擦，抓起和損傷而引起惡變，不適當(dāng)?shù)耐诔退幬锔g等，可使良性黑色素痣轉(zhuǎn)化成惡性黑色素瘤，孕期或生育年齡的婦女會(huì)使惡性黑色素瘤發(fā)展迅速，提示本病與內(nèi)分泌有關(guān)，從年齡上看，多發(fā)生在中老年人，很少數(shù)發(fā)生在青春期前，據(jù)報(bào)道：84%惡性黑色素瘤來(lái)自良性痣，據(jù)Wieeio報(bào)告，由于痣太小的緣故，許多病人患病初期都沒(méi)有注意到，有人認(rèn)為良性痣是惡性黑色素瘤的最大根源。

　　中醫(yī)認(rèn)為：惡性黑色素瘤發(fā)生由于風(fēng)邪搏于血?dú)?，變化所?或脈絡(luò)之血，滯于衛(wèi)分，陽(yáng)氣束結(jié)而成;腎中濁氣混于陽(yáng)，陽(yáng)氣收束所致，和血凝氣滯等因素有關(guān)。

　　正常黑色素細(xì)胞瘤變的真正原因尚不清楚，與下列因素可能有關(guān)：

　　(1)大氣污染氟里昂等有害物質(zhì)的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過(guò)不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質(zhì)攜手共同作用于人體皮膚，造成黑素細(xì)胞異常表達(dá)，引發(fā)黑素瘤。

　　(2)愛(ài)美之心作怪許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學(xué)類化妝品，造成化學(xué)性皮膚污染，甚至有人用化學(xué)腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣，結(jié)果適得其反，刺激了黑素細(xì)胞的過(guò)度增殖。

　　(3)衛(wèi)生知識(shí)缺乏對(duì)長(zhǎng)在足部，會(huì)陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視，憑其長(zhǎng)期受到擠壓與摩擦，終致其發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變。

　　(4)濫用雌激素類藥物研究發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤的細(xì)胞內(nèi)有雌激素受體，因此，人們懷疑雌激素過(guò)量會(huì)刺激黑色素瘤的發(fā)生。

　　(5)免陷缺陷隨著生活水平的提高，中國(guó)人壽命明顯延長(zhǎng)，伴隨年齡的增長(zhǎng)，人體免疫功能逐漸衰退，研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能低下是黑色素瘤發(fā)生的重要原因之一，所以臨床上老年人黑色素瘤的發(fā)病率很高。

　　(6).良性黑色素斑塊 即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內(nèi)皮痣則極少惡變，但頭皮黑色素瘤多數(shù)并非黑痣轉(zhuǎn)變而來(lái)，故有人認(rèn)為本病不完全與黑痣有關(guān)。

　　(7).種族 白人比有色人種發(fā)病率高，如美國(guó)白種人的年發(fā)病率高達(dá)42/10萬(wàn)，而黑人僅為0.8/10萬(wàn)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　病變多發(fā)生于真皮和表皮交界處，瘤細(xì)胞類似痣細(xì)胞，但明顯異型，細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)充滿黑色素，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和黑色素量的不一，可分5型：

　　1.大上皮樣細(xì)胞 多見(jiàn)，細(xì)胞呈多邊形。

　　2.小上皮樣細(xì)胞 核大而不典型。

　　3.梭形細(xì)胞 胞質(zhì)呈原纖維樣，核大染色深。

　　4.畸形細(xì)胞 為單核或多核。

　　5.樹(shù)枝突細(xì)胞 比正常黑色素細(xì)胞大，胞核異型，瘤細(xì)胞對(duì)酪酶呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，含黑色素少時(shí)，在HE切片內(nèi)難以證實(shí)，故有“無(wú)黑色素性黑色素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數(shù)細(xì)胞內(nèi)仍可檢出黑色素。

臨床表現(xiàn)

　　黑色素瘤發(fā)生于中老年人較多，男比女多發(fā)，好發(fā)下肢足部，其次是軀干，頭頸部和上肢，癥狀主要為迅速長(zhǎng)大的黑色素結(jié)節(jié)，初起可于正常皮膚發(fā)生黑色素沉著，或者色素痣發(fā)生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴(kuò)大，硬度增加，伴有癢痛感覺(jué)，黑色素瘤的病損有的呈隆起，斑塊及結(jié)節(jié)狀，有的呈蕈狀或菜花狀，向皮下組織生長(zhǎng)時(shí)則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊型，向四周擴(kuò)散者則出現(xiàn)星狀黑斑或小結(jié)節(jié)，常見(jiàn)表現(xiàn)是黑色素瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚者以區(qū)域淋巴結(jié)腫大而就診，到晚期由血流轉(zhuǎn)移至肺，肝，骨，腦諸器官。

　　1.臨床分型

　　(1)表淺蔓延型最多見(jiàn)，約占70%，好發(fā)于50歲左右，女性多發(fā)于肢體，男性好發(fā)于軀干，其惡性程度介于雀斑型和結(jié)節(jié)型之間，早期表現(xiàn)為棕黃色，棕色，藍(lán)色或黑色，大多數(shù)可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，并使皮膚紋理消失，輻射生長(zhǎng)期持續(xù)1～12年，此期內(nèi)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不到5%。

　　(2)雀斑型占 10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種，好發(fā)于頭，頸，手背等暴露部位，多見(jiàn)于60～70歲，女性多見(jiàn)，臨床上表現(xiàn)為較大的，平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶，當(dāng)輻射生長(zhǎng)伴有垂直生長(zhǎng)時(shí)，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%左右。

　　(3)結(jié)節(jié)型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發(fā)于50歲左右，男女之比為2∶1，好發(fā)于背部，臨床為灰色帶有桃紅色彩的結(jié)節(jié)，當(dāng)病灶繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)其顏色變成藍(lán)黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，垂直生長(zhǎng)為其唯一生長(zhǎng)方式，病程進(jìn)展迅速，一般持續(xù)數(shù)月至1 年，并較早發(fā)生潰瘍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本型預(yù)后較差。

　　(4)肢端色斑樣黑素瘤主要發(fā)于手掌，腳底及甲下，輻射生長(zhǎng)期皮損為棕黃，棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見(jiàn)不規(guī)則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴(kuò)展，輻射生長(zhǎng)期持續(xù)1年左右，不及時(shí)處理則進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期，病灶呈結(jié)節(jié)狀隆起，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦隨之增加，預(yù)后亦差。

　　2.臨床分期 根據(jù)原發(fā)灶的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和影像學(xué)檢查有否遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等結(jié)果來(lái)估測(cè)病期。

　　(1)Ⅰ期：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(2)Ⅱ期：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(3)Ⅲ期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能：

　　(1)顏色雜色為惡性病變的信號(hào)，雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色，白色或藍(lán)色，其中尤以藍(lán)色更為不好。

　　(2)邊緣常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴(kuò)展或自行性退變所致。

　　(3)表面不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時(shí)有滲血，滲液，可高出皮面。

　　(4)病灶周圍皮膚可出現(xiàn)水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色，灰色。

　　(5)感覺(jué)異常局部發(fā)癢，灼痛或壓痛。

　　診斷

　　黑色素瘤診斷一般不難，少數(shù)不典型者，要靠病理檢查證實(shí)，間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織，雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測(cè)定及色素原檢查有助于診斷，對(duì)“無(wú)色素”或少色素黑色素瘤的診斷以及鑒別良性痣細(xì)胞瘤及其是否惡變均有幫助。

1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織，當(dāng)抗血清稀釋為1∶2時(shí)，最高陽(yáng)性率可達(dá)89%。

　　2.用Vacca雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測(cè)定，當(dāng)抗血清稀釋度為1∶400時(shí)，82.14%呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　3.色素原檢查 黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿，若在尿液中加入氯化鐵，重鉻酸鉀，硫酸，可促進(jìn)其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍(lán)色。

本病應(yīng)注意與良性交界瘤，幼年性黑色素及細(xì)胞性藍(lán)痣相鑒別，亦更應(yīng)注意與基底細(xì)胞癌相鑒別，還應(yīng)注意與硬化性血管瘤，老年痣，脂溢性角化病，甲床下陳舊血腫相鑒別。

　　1.良性交界痣 鏡下所見(jiàn)為良性大痣細(xì)胞，并無(wú)異性細(xì)胞，僅在真皮內(nèi)生長(zhǎng)，其炎性反應(yīng)不明顯。

　　2.幼年性黑色素瘤 于小孩面部呈生長(zhǎng)緩慢的圓形結(jié)節(jié)，鏡下見(jiàn)細(xì)胞呈多形性，有核分裂，瘤細(xì)胞不向表皮浸潤(rùn)，且瘤體表面亦不形成潰瘍。

　　3.細(xì)胞性藍(lán)痣 好發(fā)于臀，尾骶，腰部，呈淡藍(lán)色結(jié)節(jié)，表面光滑而不規(guī)則，鏡下可見(jiàn)樹(shù)枝狀突的深黑色細(xì)胞，大棱形細(xì)胞，并集合成細(xì)胞島，有核分裂相或壞死區(qū)時(shí)，應(yīng)考慮到有惡變的可能。

　　4.基底細(xì)胞癌 是上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，由表皮的基底層向深部浸潤(rùn)，癌巢周圍為一層柱狀或立方形細(xì)胞，癌細(xì)胞染色深，無(wú)一定排列，癌細(xì)胞內(nèi)可含黑色素。

　　5.硬化性血管瘤 表皮過(guò)度角化，真皮乳狀增殖，擴(kuò)張的毛細(xì)血管常被向下延伸的表皮突圍繞，貌似表皮內(nèi)血腫一樣。

　　6.老年痣 見(jiàn)于老年人體表呈疣狀的痣，表皮過(guò)度角化，粒層部分增厚或萎縮，棘層肥厚，基層完整，亦可有色素增加，真皮乳頭增殖，外觀呈乳頭瘤樣增生。

　　7.脂溢性角化病 病灶亦呈乳頭瘤樣增生，表皮下界限清楚，角化不完全，粒層先增厚，后變薄甚或消失，增生的表皮細(xì)胞內(nèi)可有少量或較多的黑色素。

　　8.甲床下血腫 多有相應(yīng)外傷史，鏡下為干枯的血細(xì)胞，可有上皮成纖維細(xì)胞增生。

 早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)肺，腦，晚期可能并發(fā)淋巴結(jié)等部位的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

盡量避免日曬，使用遮陽(yáng)屏是重要的一級(jí)預(yù)防措施，特別是對(duì)那些高危人群，加強(qiáng)對(duì)一般群眾和專業(yè)人員的教育，提高三早，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，更為重要。

　　1. 對(duì)發(fā)生在容易摩擦部位的色素痣，應(yīng)取活組織病理檢查，如兒童大毛痣在腰部，常受腰帶的摩擦和擠壓，應(yīng)盡早全部切除，若一次全部切除有困難時(shí)，未惡變前可在大毛痣中部盡量切除主要部分，兩側(cè)縫合，等侍周圍皮膚拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣為止，以防惡變，每次切除的標(biāo)本必須送病理檢查，若有惡變，應(yīng)全部切除，行植皮術(shù)。

　　2.不宜用腐蝕藥物或徹底的冷凍等方法刺激黑痣，一次冷凍不掉而反復(fù)數(shù)次，是有危險(xiǎn)性的，因?yàn)楹陴氤Ｒ蛲鈧碳ざl(fā)生惡變，據(jù)報(bào)道，是有人因一次冷凍不徹底而發(fā)生惡變的，約有30%～50%的惡性黑色素瘤與外界刺激有關(guān)，如果因美容的需要，應(yīng)將痣一次性切除，是比較安全可靠的，冷凍結(jié)合切除，力求一次完成，切忌分次切除，切除的標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。

　　3.色痣惡變的信息

　　(1)色痣體積增大，色素或深或變淺。

　　(2)色痣呈放射狀向周圍擴(kuò)展。

　　(3)色痣無(wú)故疼痛或不適，表面有少量的滲出物。

　　(4)色痣?yún)^(qū)域淋巴結(jié)腫大，隱約可見(jiàn)藍(lán)黑色。

　　(5)病人解藍(lán)黑色尿。

一、治療

　　(一)外科治療

　　1.活檢手術(shù)：對(duì)疑為惡性黑色素瘤者，應(yīng)將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除后作病理檢查，如證實(shí)為惡性黑色素瘤，則根據(jù)其浸潤(rùn)深度，再?zèng)Q定是否需行補(bǔ)充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過(guò)大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經(jīng)病理證實(shí)者，但切取活檢必須與根治性手術(shù)銜接得越近越好。世界衛(wèi)生組織惡性黑色素瘤診療評(píng)價(jià)協(xié)作中心在一組前瞻性分析中認(rèn)為切除活檢非但對(duì)預(yù)后沒(méi)有不良影響，而且通過(guò)活檢可了解病灶的浸潤(rùn)深度及范圍，有利于制訂更合理、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

　　2.原發(fā)病灶切除范圍：老觀點(diǎn)主張切除病變時(shí)一定包括5厘米的正常皮膚已被摒棄。大多數(shù)腫瘤外科學(xué)家對(duì)薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常皮膚1cm，對(duì)病灶厚度超過(guò)1mm者應(yīng)距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術(shù)。位于肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術(shù)。

　　3.區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)

　　(1)適應(yīng)癥：在美國(guó)大多數(shù)腫瘤外科醫(yī)生持如下治療態(tài)度：

　?、俨∽兒穸取?mm者，轉(zhuǎn)移率甚低，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)不能指望其能改變遠(yuǎn)期預(yù)后;

　　②病變厚度> 3.5cm～4mm者隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性高，遠(yuǎn)期存活率也相對(duì)的低(20%～30%)，即使做了預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦難望在存活率上會(huì)出現(xiàn)有意義的提高。盡管如此，主張只要尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可查，便應(yīng)做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)者大有人在;

　?、酆穸冉橛谏鲜龆愔g的病變，隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相當(dāng)高，是做預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)可望提高生存期最佳對(duì)象。

　　(2) 區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結(jié)清除時(shí)，原發(fā)灶位于面部者應(yīng)著重清除腮腺區(qū)，頦下及頜下三角的淋巴結(jié);如病灶位于枕部，重點(diǎn)清除頸后三角的淋巴結(jié)。發(fā)生于上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結(jié)清除，發(fā)生在下肢者應(yīng)做腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。發(fā)生于胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

　　4.姑息性切除術(shù)：對(duì)病灶范圍大而伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適于根治性手術(shù)者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術(shù)或姑息性切除。

　　(二)放射治療

　　除了某些極早期的雀斑型惡性黑色素瘤對(duì)放射治療有效外，對(duì)其他的原發(fā)灶一般療效不佳。因此對(duì)原發(fā)灶一般不采用放射治療，而對(duì)轉(zhuǎn)移性病灶用放射治療。目前常用放射劑量為：對(duì)淺表淋巴結(jié)、軟組織及胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，總量2000～4000cCy，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶每次 200～400cCy，總量3000cCy以上。

　　(三)化學(xué)治療

　　1.單一用藥

　　(1)亞硝脲類藥物：對(duì)黑色素瘤有一定療效。綜合文獻(xiàn)報(bào)道、BCNU治療122例黑色素瘤，有效率為18%，MeCCNU治療108例，有效率17%，CCNU治療133例，有效率13%。

　　(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出現(xiàn)，使黑色素瘤的治療向前推進(jìn)了一步，成為應(yīng)用最廣泛的藥物。GaiIanl報(bào)道DTIC的療效最好，治療28例黑色素瘤，每次劑量為350mg/m2，連用6天，28天為一療程，有效率為35%。

　　2.聯(lián)合用藥：惡性黑色素瘤對(duì)化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高有效率，減低毒性反應(yīng)，常用的聯(lián)合化療方案如下：

　　(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)為黑色素瘤的首選化療方案。用藥方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重復(fù)1次。

　　(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg/m2，靜注d1～3/3w、DDP 25mg/m2，靜滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，靜注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。

　　(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，靜注d3～7/6w、DDP 40mg/m2，靜注d8/6w。有效率48%。

　　(四) 免疫治療惡性黑色素瘤的自行消退，說(shuō)明與機(jī)體的免疫功能有關(guān)?？ń槊?BCG)能使黑色素瘤患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞集中于腫瘤結(jié)節(jié)，刺激病人產(chǎn)生強(qiáng)力的免疫反應(yīng)，以達(dá)治療腫瘤的作用。BCG可用皮膚劃痕法、瘤內(nèi)注射和口服。對(duì)局部小病灶用BCG作腫瘤內(nèi)注射，有效率可達(dá)75%～90%。近幾年試用干擾素、白細(xì)胞介素- 2(ILA-2)和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，取得一定效果。

　　二、預(yù)后

　　黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括：

　　1.與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%，≥4mm者僅25%。

　　2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%。生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。

　　3.病灶部位 惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。

　　4.年齡與性別 一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。

　　5.手術(shù)方式 即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣2～3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。