急性腸系膜上動脈梗死(acute obstruction of the superior mesenteric artery)的原因多為心源性栓子脫落阻塞動脈，或動脈硬化繼發(fā)血栓阻塞管腔，最終導致相應組織梗死，其嚴重程度取決于動脈基礎病變、梗死的快慢、程度和側(cè)支循環(huán)等情況。

急性腸系膜上動脈梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

血管本身的病變和血流灌注不足是引起大多數(shù)急性腸系膜上動脈梗死的兩個主要因素，其次是細菌感染。在原有廣泛動脈硬化基礎上，亦可發(fā)生在夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期口服避孕藥或血液高凝狀態(tài)基礎上，造成急性腸系膜上動脈缺血、血栓形成或栓塞。

1.血管疾病 主要是動脈粥樣硬化、動脈栓塞或血栓形成。此外多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病等疾病也同時并發(fā)小血管的動脈炎。病變常累及腸系膜上動脈的主干及其分支，有時發(fā)生在小動脈，在腸系膜上動脈最易發(fā)生于腹主動脈開口的2cm以內(nèi)。腸系膜上動脈自腹主動脈斜行分出，故體循環(huán)中的栓子極易進入該動脈形成栓塞。

2.血流灌注不足 動脈硬化病人血管腔狹窄時，雖然血液供應尚可維持腸管的正?；顒?。但儲備能力已降低，任何原因的血壓下降均有可能導致血供不足，發(fā)生梗死，特別是患者伴有夾層動脈瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時更易發(fā)生。

3.細菌與細菌毒素 正常情況下腸道內(nèi)菌群保持動態(tài)平衡，腸道缺血，腸壁防御能力減低時，細菌即侵犯腸壁，可引起假膜性腸炎、手術(shù)后腸炎、急性壞死性腸炎、急性出血性腸炎等。動物實驗表明，腸缺血后，如加用抗生素，動物發(fā)生休克的比率下降。

(二)發(fā)病機制

腸系膜上動脈以終末血管分支到腸管，主干梗死后，其側(cè)支不能代償。梗死處發(fā)生血栓，并向遠端延伸。首先出現(xiàn)小腸缺血性痙攣，1～2h后缺氧的腸壁出現(xiàn)水腫，先出現(xiàn)在黏膜，繼之擴展到漿膜層。隨后腸管靜脈發(fā)生栓塞，腸壁的毛細血管充血，甚至破裂出血，繼而發(fā)生潰瘍和壞死。肌層對缺氧的耐受性差，最終腸壁全層壞死。此時腸壁有廣泛溢血，腸腔內(nèi)也有大量滲出，并滲透至腹腔內(nèi)，導致循環(huán)血量減少;腸道內(nèi)細菌繁殖，并透入腹腔，使?jié)B液中帶有臭味。嚴重者可出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔及腹膜炎。細菌內(nèi)毒素的吸收和低血容量，使病人出現(xiàn)休克，預后很差。未發(fā)生穿孔的較深層損傷，可并發(fā)腸壁纖維化和瘢痕形成，腸壁增厚，可發(fā)生狹窄。

急性腸系膜上動脈梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹痛是最常見的癥狀，常為突發(fā)的彌漫性臍周疼痛，病人表情可極為痛苦，止痛藥往往無效?？砂橛袊I吐、腹瀉(往往為血性腹瀉)、呼吸困難和意識模糊。如同時伴有便意頻繁，則是急性梗死性腸系膜缺血的典型癥狀，而非梗死性缺血很少有便意或急性排便。疾病早期腹部體征與癥狀明顯不符合，腹肌無緊張，壓痛也不明顯，腸鳴音可以正?；蚩哼M，但隨著缺血的加重，腹脹明顯腸鳴音減弱，出現(xiàn)肌緊張，壓痛和反跳痛，以漿膜炎和穿孔性腹膜炎為其特征?？砂橛邪l(fā)熱，心動過速，低血壓，白細胞增高和核左移;血清或腹腔液中磷酸鹽升高，尿中磷酸鹽排出增多。常提示有嚴重的腸壁損傷，晚期可有酸中毒。

腸系膜上動脈栓塞的臨床表現(xiàn)因栓塞的部位、程度和側(cè)支循環(huán)狀況而異。Bergan提出急性劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病和強烈的胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐或腹瀉)為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯(lián)征。腹痛是最常見的癥狀，常以突發(fā)臍周絞痛開始，可伴有心率增快，腸鳴音早期可亢進，隨腸缺血、腸道壞死程度加重，腸鳴減弱，腹痛加重，同時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、排出黏液血便、發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，最后出現(xiàn)腸鳴音消失，脫水和休克，提示病變已不可逆。

急性腸系膜上動脈血栓形成是指該動脈本身有一定病變基礎，在一定誘因下形成血栓。主要的病變基礎為動脈硬化，其他尚有主動脈瘤，血栓閉塞性脈管炎，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和風濕性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低、脫水、心律不齊、血管收縮藥或過量利尿藥為常見的誘因。

腸系膜上動脈血栓形成好發(fā)于動脈開口部，并常涉及整個腸系膜上動脈，因此病變可涉及全部小腸和右半結(jié)腸。如血栓形成較局限，則梗死范圍較小。由于發(fā)病前腸系膜上動脈已有病變，因此發(fā)病后腹痛的劇烈程度常不如腸系膜上動脈栓塞。

本病的確診方法是腸系膜血管造影。但在下列緊急情況下，為避免腸管廣泛壞死，危及生命，應剖腹探查，及時恢復腸系膜上動脈的灌注。

1.50歲以上有心臟瓣膜病、心房纖顫，近期曾發(fā)作心肌梗死或身體其他部位有栓塞，或有飯后腸絞痛病史者(約50%病人發(fā)病前有慢性腸缺血的癥狀)。

2.急性彌漫性劇烈腹痛而腹部體征輕微者。

急性腸系膜上動脈梗死應該做哪些檢查？

腸系膜上動脈栓塞白細胞常超過20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK隨病情進展而不斷增高，72h逐漸恢復。血清乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LD比、血清無機磷都有增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)和CPK對腸系膜上動脈血栓形成診斷有參考價值。

1.腹部X線檢查 腹部平片在早期可見小腸充氣;當病情發(fā)展到腸麻痹時可見小腸、結(jié)腸脹氣，腸壁水腫，增厚;腸壞死時腸腔氣體漏入腸壁，積聚于漿膜下，平片可見透光帶或透光環(huán)，有時門靜脈內(nèi)也可見氣體陰影。

2.血管造影 疑有急性腸系膜缺血的患者，平片排除了其他急腹癥，無論腹部體征如何，均應早期作血管造影，這樣不僅能鑒別大血管閉塞是由血栓形成還是栓子栓塞引起，還能診斷出非閉塞性缺血，血管的狹窄程度和范圍。

栓子傾向于栓塞在腸系膜上動脈主干起始處的遠側(cè)或其分支內(nèi)。栓塞近側(cè)有造影劑充盈，而其遠側(cè)血管不顯影。血栓形成通常在該動脈起始部3cm內(nèi)，表現(xiàn)為血管突然中斷，可伴有反應性血管收縮，管徑普遍變小。因有側(cè)支循環(huán)形成，故梗阻遠端可有不同程度的充盈;非閉塞性腸系膜缺血腸系膜上動脈及其分支有各種不同的表現(xiàn)：彌漫性狹窄，腸系膜上動脈多數(shù)分支起始部局限性狹窄，腸系膜上動脈分支狹窄和擴張交替，動脈弓痙攣，壁內(nèi)血管充盈不足等。

3.CT檢查 能直接顯示腸壁及血管內(nèi)的血塊，優(yōu)于X線平片及鋇劑檢查。

4.多普勒超聲 能夠測量門脈和腸系膜上靜脈的血流量，對判斷血管內(nèi)血栓形成有一定診斷價值。

5.放射性核素檢查 用放射性核素銦或锝標記血小板的單克隆抗體，注射人體后行γ照相，能顯示急性腸系膜閉塞的缺血區(qū)。目前該技術(shù)已逐步用于臨床，估計有較好的發(fā)展前景。

急性腸系膜上動脈梗死容易與哪些疾病混淆？

本病主要需與潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、絞窄性腸梗阻等鑒別。其特點為：

1.發(fā)病突然，病程進展快。

2.腹痛劇烈伴血便。

3.常有心血管病史。

4.鋇劑灌腸常見“指壓痕”征，常見受累部位在脾曲及鄰近的腸段。

急性腸系膜上動脈梗死可以并發(fā)哪些疾??？

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急性腸系膜上動脈梗死應該如何預防？

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急性腸系膜上動脈梗死治療前的注意事項

(一)治療

一般治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、維持水和電解質(zhì)平衡。休克病人應予以及時糾正。輸血，應用廣譜抗生素有利于減少腸缺血并減輕內(nèi)毒素血癥。積極治療原發(fā)病，如糾正心律失常。充血性心力衰竭。

對高度懷疑腸系膜動脈缺血的病人，排除其他急腹癥后，無論外科是否決定行剖腹探查術(shù)，均應盡早做選擇性腸系膜動脈造影，一旦診斷明確，首先予腸系膜動脈復蘇，積極改善腸系膜灌注不足和緊急外科手術(shù)治療。及時應用各種血管擴張劑，如罌粟堿、組胺、酚芐明、胰高糖素、多巴胺、前列腺素E等。其中應用最多的是罌粟堿。經(jīng)導管立即開始罌粟堿灌注，以30～60mg/h，加入生理鹽水中滴注，以擴張腸系膜血管，改善血流，可避免腸切除或減少切除范圍。根據(jù)血管痙攣緩解的情況決定罌粟堿是否停藥或維持。如有血管擴張，則繼續(xù)輸入藥物，并連續(xù)拍片，待狹窄血管恢復正常后停用。通常1天已足，但也可持續(xù)4～5天。但有肝功能不全的病人使用罌粟堿可導致低血壓，因此低血壓患者禁用。在腸缺血可逆期，手術(shù)摘除血栓可能治愈;而當腸壞死階段，則需同時行栓子摘除及腸切除術(shù)。國內(nèi)也有人應用動脈內(nèi)注射妥拉唑啉25mg，可使阻塞的血管或末梢血管顯影。各型急性腸系膜缺血均伴血管痙攣，它可在導致缺血的因素已獲得糾正后仍持續(xù)存在。

鏈激酶和尿激酶是纖溶酶原活性物質(zhì)，能使血栓中的纖維蛋白分解，但全身應用有大出血的危險。因此臨床應用受到限制，局部應用利多弊少，可用小劑量鏈激酶(1萬～2萬U)在發(fā)病48h內(nèi)經(jīng)血管造影導管注入，盡量與血栓直接接觸，可達到溶栓目的。但應注意，溶栓治療不是手術(shù)治療的替代方法，只有在病人不能耐受手術(shù)時采用。

對于血栓形成或栓塞的病例，如靜脈注射擴張藥等保守治療過程中，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應及時行相應的手術(shù)，恢復腸的血流灌注。對既往沒有全身動脈疾病的年輕病人，當發(fā)生腸系膜上動脈栓塞時，手術(shù)是理想的方法，對體弱多病的老年病人，亦應采取相應的手術(shù)治療。外科手術(shù)包括血栓動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，血管旁路術(shù)及壞死腸段切除術(shù)等。一般先手術(shù)摘除血管內(nèi)栓塞物，然后再切除壞死的腸段，術(shù)后應行抗凝治療以防止血栓復發(fā)。對于動脈硬化血栓形成的病例，若不能實行血管內(nèi)膜切除術(shù)時，可以應用血管旁路術(shù)。即進行回結(jié)腸動脈與左髂總動脈、腸系膜動脈與腹主動脈、脾動脈與腸系膜動脈吻合，來恢復腸管的血液供應。

(二)預后

預后差，病死率高達82%～96%。早期診斷和治療對預后至關重要，此外尚與栓塞部位、程度及其側(cè)支循環(huán)狀況有關。