克山病(Keshan disease)是一種原因未明的以心肌病變?yōu)橹鞯募膊?，亦稱地方性心肌病。1935年首先在黑龍江省克山縣發(fā)現(xiàn)，故以克山病命名。過(guò)去本病死亡率較高，新中國(guó)成立后積極防治本病，使本病發(fā)病率和病死率都有大幅度的下降。在預(yù)防、治療方法和病因研究方面也取得了一些重要進(jìn)展。目前年發(fā)病率已降至0.07/10萬(wàn)以下，發(fā)病類型由以急型、亞急型為多，轉(zhuǎn)為以潛在型和慢型為主。大量流行病學(xué)、病理解剖學(xué)、臨床防治及實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果表明，本病是一種獨(dú)立的地方性心肌病。

克山病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

克山病的病因目前尚不清楚，有關(guān)的病因?qū)W說(shuō)多達(dá)10余種，根據(jù)大量的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)分析，多數(shù)學(xué)說(shuō)已被淘汰，當(dāng)前克山病病因研究集中在生物地球化學(xué)病因和生物病因兩大方面。

1.生物地球化學(xué)病因 研究認(rèn)為，病區(qū)特定的自然環(huán)境與克山病發(fā)病有關(guān)，環(huán)境中化學(xué)物質(zhì)通過(guò)水土-食物鏈作用于人體，因此研究包括兩個(gè)方面：一為中毒學(xué)說(shuō)(包括鋇、水中腐殖酸、亞硝酸鹽等)，二為飲食中化學(xué)物質(zhì)(硒、鎂、鉬)缺乏或失衡學(xué)說(shuō)。據(jù)調(diào)查本病有明顯的地區(qū)性，病區(qū)的土壤、水質(zhì)和糧食中缺乏某些人體需要的微量元素如硒、鉬、鎂等或有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而干擾了心肌代謝，引起心肌或損傷而罹病。中國(guó)科學(xué)院克山病防治組進(jìn)行了病區(qū)和非病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)病區(qū)的水和糧食中硒含量明顯降低，病區(qū)人群的血硒和頭發(fā)硒含量亦低。并調(diào)查，從水土含硒量低的病區(qū)到相鄰的水土含硒較高地區(qū)，發(fā)現(xiàn)其糧食中硒的含量升高，本病亦減少。

多年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)缺硒可使一些動(dòng)物發(fā)生心肌病變，并致細(xì)胞免疫及機(jī)體免疫功能下降，表現(xiàn)為抗體生成減少，對(duì)抗原反應(yīng)降低，吞噬能力下降。適量的硒對(duì)缺硒造成的心肌損害有明顯保護(hù)作用及抗氧化能力。且可改善機(jī)體抗感染的能力。硒又是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-px)的一個(gè)組成成份，該酶的主要作用是還原脂質(zhì)過(guò)氧化物，清除氧自由基從而保護(hù)了細(xì)胞膜的完整性，低硒可使GSH-px活性降低，造成心肌膜系統(tǒng)損傷。近年研究尚發(fā)現(xiàn)維生素E可保護(hù)此酶活力，提示除低硒外亞硝酸鹽過(guò)多及維生素E缺乏可能參與了克山病發(fā)病環(huán)節(jié)。硒缺乏實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心肌標(biāo)本作電鏡和細(xì)胞化學(xué)檢查(細(xì)胞色素氧化酶、酸性磷酸酶和Ca2+ATP酶)，顯示心肌膜呈不同程度損傷;心肌氧化磷酸化障礙，氧利用低，ATP合成減少。細(xì)胞器內(nèi)ATP依存在鈣的調(diào)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)異常，導(dǎo)致細(xì)胞器和收縮成分一系列改變。

近年有研究報(bào)告，低鎂(紅細(xì)胞及血漿中鎂含量顯著降低)，亦可能是本病病因之一，并提出鎂治療本病及其心律失常之必要性。

2.生物病因 研究認(rèn)為單純低硒等因素不能完全解釋克山病的流行規(guī)律，

有些特點(diǎn)卻符合生物因子感染特征，如從克山病心肌組織中可分離到多株病毒，其中有柯薩奇B組病毒。血清學(xué)研究結(jié)果也表明約有1/3的急型和67.9%的亞急型克山病患者雙份血清柯薩奇B組病毒中的抗體呈4倍增高

，用分離到的柯薩奇B組病毒接種低硒乳鼠導(dǎo)致的心肌病變，損傷程度和病變檢出率也顯著高于正常硒組。病毒對(duì)心肌的損傷除病毒的直接溶細(xì)胞作用外，并可誘發(fā)細(xì)胞毒性T細(xì)胞、B細(xì)胞、T輔助細(xì)胞增生旺盛，所以生物病因研究認(rèn)為克山病的發(fā)病可能以低硒為基本因素，部分病例在有柯薩奇B組病毒感染時(shí)即可發(fā)病，而且由此引發(fā)的自身免疫反應(yīng)又進(jìn)一步加重了心肌損害。

總之，本病病因未完全明確，可能在低硒的基礎(chǔ)上，各種綜合因素參與相互作用而致病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

(1)生物地球化學(xué)病因：該理論認(rèn)為，克山病的病因存在于病區(qū)水土之中，通過(guò)食物鏈作用于人體，通過(guò)氨基酸、維生素和微量元素缺乏或失衡，引起心肌損害而致病。

①內(nèi)外環(huán)境低硒：內(nèi)外環(huán)境低硒與克山病的發(fā)生密切相關(guān)。大量研究表明，克山病均發(fā)生在低硒地帶，病區(qū)糧食中硒含量明顯低于非病區(qū)，頭發(fā)和血液中硒含量明顯低于非病區(qū)居民，顯示病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒含量不足。通過(guò)黑龍江、陜西、四川等地逾10萬(wàn)人口服亞硒酸鈉預(yù)防克山病的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)硒對(duì)預(yù)防急型和亞急型克山病的發(fā)病有顯著效果。此外，克山病人和病區(qū)人群存在以低硒為中心的代謝改變，如病人及病區(qū)人群組織和血液中谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GPX)含量明顯低于非病區(qū)人群;血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物(MDA)、游離脂肪酸(FFA)等成分明顯高于非病區(qū);病人紅細(xì)胞中自由基含量及血紅蛋白氧化率顯著高于非病人，病區(qū)兒童亦高于非病區(qū)兒童。但低硒不能完全解釋克山病的所有流行特征，如并非所有低硒地區(qū)都有克山病發(fā)生;雖然病區(qū)普遍低硒，但發(fā)病僅占居民的一小部分;病區(qū)硒水平并不隨克山病的年度和季節(jié)多發(fā)而相應(yīng)改變;同一病區(qū)的病兒和非病兒，頭發(fā)中硒和血液中硒沒(méi)有明顯的差異等。因此，目前認(rèn)為，硒缺乏是克山病發(fā)病極其重要的地區(qū)性因素，但并非惟一因素。

②維生素E(VE)缺乏：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，VE各組分中抗氧化作用最強(qiáng)的α-生育酚(α-toco)在病區(qū)糧中的含量普遍低于非病區(qū)，同時(shí)還證實(shí)病區(qū)人群(包括克山病患者和健康人)血漿中α-toco和VE的總量均顯著低于非病區(qū)健康人，病人紅細(xì)胞膜中的α-toco和VE的總量亦明顯低于非病區(qū)正常人，表明克山病病人普遍處于低VE狀態(tài)。病區(qū)糧中多不飽和脂肪酸(PUFAs)水平普遍高于非病區(qū)，α-toco(mg)與PUFAs(g)的比值普遍低于非病區(qū)，而生物體內(nèi)的PUFAs有賴于VE的保護(hù)，提示病區(qū)人群可能存在α-toco的相對(duì)不足，從而進(jìn)一步降低機(jī)體的抗氧化能力。

③蛋白質(zhì)和氨基酸：病區(qū)居民動(dòng)物性和植物性蛋白質(zhì)的攝入量明顯低于非病區(qū);病區(qū)糧食中必需氨基酸含量低于非病區(qū)。病區(qū)人群血漿中含硫氨基酸(S-AA)如蛋氨酸缺乏，使得從膳食中攝入的硒蛋氨酸替代蛋氨酸參與蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致硒不能發(fā)揮其應(yīng)有的生理功能。S-AA還是谷胱甘肽的前體，其攝入不足將導(dǎo)致谷胱甘肽合成減少，后者不僅是GPX反應(yīng)的特異底物，而且本身就是一種自由基清除劑。由此可見(jiàn)，低硒、S-AA攝入不足和低VE均可導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降。

④膳食高錳：既往研究表明，多數(shù)低硒地區(qū)，內(nèi)外環(huán)境存在相對(duì)高錳現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)供應(yīng)不足時(shí)，外源性錳可在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致硒排出加劇，組織硒含量下降，影響細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞和心肌的抗氧化能力。而貧硒與富錳相組合，并相互影響，可進(jìn)一步降低心肌的抗氧化能力，加重心肌損害。

⑤膳食低鈣：病區(qū)居民膳食單一，鈣攝入不足特別明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低鈣可加重低硒導(dǎo)致的心肌壞死，因此膳食低鈣亦可能在克山病復(fù)合致病因素中具有重要作用。這可以解釋為何克山病多發(fā)生于需鈣量大的生育期婦女和生長(zhǎng)期兒童。

(2)生物病因：

①腸道病毒：從克山病患者血液和死者心肌組織及其他臟器中可分離出多種病毒，如柯薩奇病毒A9、B1、B2、B3、B4等型，?？刹《镜?2型，腺病毒第7型等。血清學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，克山病患者腸道病毒中和抗體陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于非病區(qū)對(duì)照組，僅柯薩奇B組病毒中和抗體的陽(yáng)性率就高達(dá)68.6%～90%，并發(fā)現(xiàn)約1/3的亞急型、急型病人抗體效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)，患兒血清中柯薩奇病毒IgM陽(yáng)性率高達(dá)69.4%，表明大部分克山病患者有新近發(fā)生的腸道病毒感染。國(guó)內(nèi)用原位核酸雜交和套式聚合酶鏈反應(yīng)等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)各型克山病心肌標(biāo)本中均有腸道病毒RNA存在，陽(yáng)性率分別為85.7%和90%。這些研究結(jié)果提示，要重視腸道病毒，特別是柯薩奇B組病毒感染在克山病發(fā)病中的作用。

國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在缺硒和低VE情況下，小鼠更易感染柯薩奇病毒。在柯薩奇病毒感染、低VE條件下的心肌，可見(jiàn)其病變更嚴(yán)重;通常不引起心肌炎的良性毒株CVB3/0也在低VE的小鼠中引起心肌病變;同時(shí)從其心肌中分離得到的病毒，經(jīng)細(xì)胞傳代接種至已補(bǔ)充VE的小鼠時(shí)，亦能引起明顯的心肌損傷，表明在低VE條件下良性CVB3/0可能發(fā)生了表型轉(zhuǎn)變。缺硒亦有類似情況，如將從缺硒鼠心肌分離所得的CVB3與良性CVB3/0進(jìn)行核苷酸序列對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)有6處(第234，788，2271，2438，3324，7334位)核苷酸發(fā)生了點(diǎn)突變，而這些突變與已知的致心肌炎病株CVB3/20、CVB3/M1的核苷酸序列相一致。此外，硒蛋白如GPX，不僅高等生物細(xì)胞可合成，CVB3也可編碼。而GPX的部分氨基酸序列與CVB3同源，與衣殼蛋白VP3可形成融合蛋白。前述缺硒或硒蛋白酶基因敲除后CVB3/0的突變位點(diǎn)就有一個(gè)位于該區(qū)域。因此，有人推測(cè)，突變株致病可能也與此GPX融合蛋白的功能失活有關(guān)。

②串珠鐮刀菌素：有人從病區(qū)糧中提取出串珠鐮刀菌素，并推測(cè)糧食污染串珠鐮刀菌素為克山病病因。但是，串珠鐮刀菌在克山病病區(qū)和非病區(qū)均有分布，且都不是優(yōu)勢(shì)菌;該菌在不同糧食種類之間污染的差別大于病區(qū)與非病區(qū)同種糧食間的差別;其污染分布與克山病的地區(qū)性分布亦不相吻合;串珠鐮刀菌素的毒性與染毒對(duì)象的硒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)關(guān);補(bǔ)硒或補(bǔ)充VE對(duì)串珠鐮刀菌素的毒性沒(méi)有抑制或減輕作用，與硒預(yù)防克山病的實(shí)踐不符;在串珠鐮刀菌素所致的心肌損害中未見(jiàn)類似克山病的心肌酶學(xué)和病理改變。所以，目前認(rèn)為串珠鐮刀菌素在克山病病因中的作用有待進(jìn)一步探討。

總之，目前認(rèn)為，克山病是一種由復(fù)合致病因素引起的地方性心肌病，其基本病因是由于生物地球化學(xué)因素與膳食營(yíng)養(yǎng)因素疊加，造成低硒以及與之密切相關(guān)的VE(α-生育酚)攝入不足等。低硒、低VE普遍作用于病區(qū)人群，通常只引起心肌代謝障礙或潛在的亞臨床損害，要造成心肌急劇壞死和臨床發(fā)病，還得有一些誘發(fā)因素(條件因素)參與作用。這些因素并不存在明顯的地區(qū)性差異，但能對(duì)克山病的臨床發(fā)病、年度多發(fā)、季節(jié)多發(fā)發(fā)揮重要影響，如柯薩奇病毒感染是一種重要的條件致病因素。

2.病理 大量尸檢證實(shí)，我國(guó)東北、華北、西北及西南各病區(qū)的各型克山病的病變特征基本一致，是以心肌細(xì)胞線粒體損害為主的代謝性心肌病變。肉眼觀心臟呈肌原性擴(kuò)張，心室向兩側(cè)普遍擴(kuò)張，嚴(yán)重者呈球形，心室壁常不增厚。切面見(jiàn)心肌實(shí)質(zhì)有互相交織的變性、壞死及纖維化病灶。心內(nèi)膜有斑片狀增厚，20%的病人有附壁血栓及肺、腦、腎、脾、腸系膜和末梢血管栓塞。心臟瓣膜及冠狀動(dòng)脈基本正常。光鏡下，可見(jiàn)心肌細(xì)胞彌漫性變性和灶狀壞死，以左心室及室間隔多見(jiàn)，且程度較重，而右心室較輕;心室比心房重;心室內(nèi)、中層比外層重;急型克山病心內(nèi)膜下心肌壞死可達(dá)95%，但兒童心室中、外層病變比心內(nèi)膜重。心肌病灶與冠狀動(dòng)脈的逐級(jí)分支密切相關(guān)，在兒童亞急型者更明顯。心肌細(xì)胞呈顆粒樣變性，其內(nèi)可有大小不等的空泡變性，或可呈排列整齊的脂肪變性所致的心肌壞死。同一病變中，凝固性及溶解性壞死可混合存在，其中急型重癥以凝固性壞死為主，而亞急型則以溶解性壞死為主，常伴有不同程度的繼發(fā)性炎癥反應(yīng)。病變可侵犯?jìng)鲗?dǎo)系統(tǒng)，以雙側(cè)束支尤其是右束支病變更嚴(yán)重。

電鏡主要可見(jiàn)線粒體腫脹、增生，線粒體嵴破壞、心肌細(xì)胞外膜系統(tǒng)損害和毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。結(jié)合組織化學(xué)分析，可見(jiàn)此種病理變化與心肌細(xì)胞的氧化、還原代謝系統(tǒng)障礙有關(guān)。因此有人認(rèn)為本病是一種以心肌細(xì)胞線粒體損害為主要特征的原發(fā)性代謝性心肌病(心肌線粒體病)。應(yīng)用心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，對(duì)潛在型和慢型克山病心肌行電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞的膜系統(tǒng)有明顯改變，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、T管、閏盤(pán)擴(kuò)張，線粒體增生、異型，肌原纖維異常分支以及微小的肌溶解和間質(zhì)纖維化等。

應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，在心肌病灶周圍或散在分布有凋亡之心肌細(xì)胞，提示心肌細(xì)胞凋亡也參與了心肌損害的發(fā)生與發(fā)展。

除心肌外，其他臟器如骨骼肌、肺臟、胰腺、甲狀腺等多為淤血性改變。

克山病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床癥狀

根據(jù)心功能狀態(tài)，臨床上將克山病分為急型、亞急型、慢型和潛在型。前三者為心功能失代償型，后者為代償型。急型表現(xiàn)為急性心功能不全，常合并心源性休克和嚴(yán)重心律失常。亞急型主要發(fā)生在兒童，以全身水腫和充血性心力衰竭為主。慢型主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，可逐漸發(fā)生，也可由急型或亞急型過(guò)渡而來(lái)。潛在型心功能良好，多無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有心律失常和心電圖改變。

1.急型 本型多在冬季發(fā)病，發(fā)病急驟，變化迅速，常在寒冷、過(guò)勞、感冒、精神刺激、暴飲暴食或婦女分娩等心臟負(fù)荷加重的誘因作用下發(fā)病。最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心源性休克，約占急型重癥克山病的75%。病人常以惡心、劇烈嘔吐、頭暈為主要癥狀，也常有以頭昏、上腹不適、胸悶、心悸、呼吸困難為主訴。重癥者可在幾小時(shí)內(nèi)死亡。體檢67%～82%病人有心臟擴(kuò)大，可有奔馬律、肺部?音、肝大、水腫及休克等臨床表現(xiàn)。此型常合并嚴(yán)重心律失常，表現(xiàn)為多源和多發(fā)性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，20%可出現(xiàn)阿-斯綜合征。少數(shù)(1;LDH及其同工酶LDH1升高，

LDH1>LDH2;CK及其同工酶CK2升高。

2.臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 按發(fā)病過(guò)程與心功能分為以下4型：

(1)急型：發(fā)病急劇且有急性心肌缺血、壞死或呈急性心臟功能失代償并具有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者為重癥急性克山?。孩傩脑葱孕菘?②嚴(yán)重心律失常所致心腦綜合征;③急性肺水腫或急性左心衰。

(2)慢型：心臟多為中至重度擴(kuò)大，表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭。①自然慢型：是一組沒(méi)有急、亞急、慢型及潛在型病史，自無(wú)癥狀而緩慢發(fā)病的慢型，近年來(lái)此型發(fā)病最多見(jiàn);②慢型急性發(fā)作：慢型在病區(qū)又在多發(fā)季節(jié)出現(xiàn)急型表現(xiàn)者;③慢型分級(jí)：按心臟功能分級(jí)，分為慢性Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。

(3)亞急型：①確切亞急型：發(fā)生于斷奶后、學(xué)齡前兒童的克山病。發(fā)病較緩慢，多在癥狀出現(xiàn)1周左右發(fā)生充血性心力衰竭，或心源性休克(少數(shù))，充血性心衰為其主要表現(xiàn)?？捎蓄伱嫠[、肝大和奔馬律等。②疑似亞急型：若有精神萎靡、食欲不振、咳嗽、氣喘、腹痛嘔吐、眼瞼或下肢水腫，且有血壓降低脈壓差小、心律明顯增快，全部心音或第一心音減弱等，要按疑似亞急型及時(shí)治療，一旦出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)即可確診。③亞急型轉(zhuǎn)為慢型：亞急型克山病自發(fā)病日起3個(gè)月后未愈者，即改稱為“轉(zhuǎn)慢型”。

(4)潛在型：心功能Ⅰ級(jí)(正常)，心功能處于代償期，心界可正?；蜉p度擴(kuò)大，心電圖多為室性期前收縮或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或ST-T改變。

克山病應(yīng)該做哪些檢查？

(一)血液檢查 急型和亞急型患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉可增快。急型重癥者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和其同工酶、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)上升，1～3天達(dá)高峰，1～2周后漸恢復(fù)正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體制備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷。慢型和潛在型可見(jiàn)白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白電泳a1和a2球蛋白增高。部分病人血清中腸道病毒IgM明顯升高，血及心肌等標(biāo)本中腸道病毒RNA可為陽(yáng)性。

(二)心電圖檢查 本病可有多種心電圖改變，且常為多種改變同時(shí)存在。以心臟肥大、心肌損害和心律失常最常見(jiàn)。

1.心骯損害 可見(jiàn)ST段上升或壓低，此與心外膜或心內(nèi)膜下心肌受損有關(guān)，多見(jiàn)于急型。少數(shù)可在肢聯(lián)或心前導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)到類心似肌梗塞的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致。此外，T波低平、雙相或倒置，QT間期延長(zhǎng)、低電壓等亦常見(jiàn)。

2.心律失常 分為異位心律、傳導(dǎo)阻滯，異位心律以室性期前收縮最多見(jiàn)，常呈多源、頻發(fā)，其次為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)，后者多見(jiàn)于40歲以上的病人或心臟明顯擴(kuò)大的兒童。傳導(dǎo)阻滯以完全性右束支傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)，可占成人異常心電圖的50%左右，也常是潛在型的惟一心電圖改變;其次為房室傳導(dǎo)阻滯。

(三)X線檢查 在農(nóng)村進(jìn)行X線檢查是發(fā)現(xiàn)克山病的一種有效手段。可見(jiàn)心臟擴(kuò)大，呈肌源性擴(kuò)張，搏動(dòng)減弱，以慢型及亞急型最明顯，多為普遍性中度以上擴(kuò)大可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血。急型呈普遍性輕至中度擴(kuò)大，亦有少數(shù)心臟不擴(kuò)大。擴(kuò)大的心臟橫徑下移，心臟呈三角形無(wú)力狀，搏動(dòng)減弱或消失，稱之為肌源性擴(kuò)張;而兒童患者心臟常呈球形擴(kuò)大。肺血管多呈靜脈性淤血或混合性充血，早期可見(jiàn)上部肺血管影增多、增寬，急型者尚可見(jiàn)肺血管邊緣模糊、肺門(mén)增大和肺野云霧狀陰影等肺靜脈高壓之表現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)肺栓塞的表現(xiàn)。

(四)超聲心動(dòng)圖檢查 本病超聲心動(dòng)圖改變與擴(kuò)張型心肌病極為相似。常表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病樣改變，慢型及亞急型者左心房、左心室、右心室腔多呈普遍性擴(kuò)大，左右心室流出道增寬，心室壁薄，心室彌漫性活動(dòng)減弱，并有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降低，有時(shí)可見(jiàn)到附壁血栓。急型者左心室腔擴(kuò)大多見(jiàn)。多普勒超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)49.2%的病人有二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全亦常見(jiàn)，心力衰竭治愈后瓣膜關(guān)閉不全可減輕，甚至消失。

(五)收縮時(shí)間間期規(guī)定 此測(cè)定示PEP/LVET(噴血前期時(shí)間與左室噴血時(shí)間之比)比值高于正常(正常值0.345±0.036)，反映本病心肌收縮力減弱。

(六)心內(nèi)膜心肌活體組織檢查 這是與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合的活組織檢查法，將取得的心內(nèi)膜心肌組織作病理切片檢查，有助于診斷本病。

克山病容易與哪些疾病混淆？

本病主要表現(xiàn)為急性和慢性心功能不全，心臟擴(kuò)大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。臨床上主要是要鑒別出是哪一型的克山，根據(jù)1982年全國(guó)克山病防治經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上分型如下。

(一)急型 健康人可突然發(fā)病，也可從潛在型或慢型基礎(chǔ)上急性發(fā)作。在北方、急型多發(fā)生于冬季，?？梢蚝?、過(guò)勞、感染、暴飲、暴食或分娩等誘因而發(fā)病。起病急驟。重癥者可表現(xiàn)為心源性休克、急性肺水腫和嚴(yán)重心律失常。初始常感頭暈、心窩部不適、反復(fù)惡心嘔吐、吐黃水，繼而煩躁不安。嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。體檢見(jiàn)患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細(xì)弱，體溫不升，血壓降低，呼吸淺速。心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音。心律失常常見(jiàn)，主要為室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房室傳導(dǎo)阻滯。急性心力衰竭時(shí)肺部出現(xiàn)羅音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見(jiàn)。

(二)亞急型 發(fā)病不如急型急驟?；颊叨酁橛淄?，2～5歲占85%。以春、夏季發(fā)病為多數(shù)。亦可出現(xiàn)心源性休克或充血性心力衰竭。發(fā)病初期表現(xiàn)為精神萎靡、咳嗽、氣急、食欲不振、面色灰暗和全身水腫。亦可有心臟擴(kuò)大、奔馬律和肝腫大。腦、肺、腎等處的栓塞并不少見(jiàn)。

(三)慢型 起病緩慢，多在不知不覺(jué)中發(fā)病，亦可由急型、亞急型或潛在型轉(zhuǎn)化而來(lái)。臨床表現(xiàn)主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸、氣短，勞累后加重，并可有尿少、水腫和腹水。體檢示心臟向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體征如頸靜脈恕張、肝腫大和下肢浮腫等。嚴(yán)重者可有胸、腹腔積液，心源性肝硬化等表現(xiàn)。心律失常常見(jiàn)如室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等。

(四)潛在型 可發(fā)生于健康人，亦可為其他型好轉(zhuǎn)的階段。前者常無(wú)癥狀，可照常勞動(dòng)或工作，而在普查中被發(fā)現(xiàn)，此屬穩(wěn)定的潛在型。由其他型轉(zhuǎn)變而來(lái)者可有心悸、氣短、頭昏、乏力等癥狀。心電圖可有ST-T變化，QT間期延長(zhǎng)和過(guò)早搏動(dòng)。潛在型心臟雖受損，但心功能代償良好。心臟不增大或輕度增大。

同時(shí)本病還需與其它疾病進(jìn)行鑒別診斷

1.急型應(yīng)與急性心肌炎、急性心肌梗死、急性胃炎、膽道蛔蟲(chóng)癥鑒別。

2.慢型需與擴(kuò)張型心肌病、圍生期心肌病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、慢性心包炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病鑒別。特別是要與擴(kuò)張型心肌病鑒別，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)該兩病鑒別，應(yīng)將臨床與流行病學(xué)、病理學(xué)資料及生活變化聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行綜合分析。其主要鑒別要點(diǎn)如表1。

3.亞急型需與急、慢性腎小球腎炎或腎病、支氣管肺炎(合并心力衰竭)、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心包炎鑒別。

4.潛在型需與局灶性心肌炎、非梗阻型肥厚型心肌病、心臟神經(jīng)官能癥相鑒別。

克山病可以并發(fā)哪些疾?。?

本病容易并發(fā)的疾病有以下幾種：

一 . 心律失常

(1). 急性心功能不全出現(xiàn)心源性休克并發(fā)室性異位心律(早搏、心動(dòng)過(guò)速、纖顫)或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，多于大劑量VC靜注或擴(kuò)容及亞冬眠療法后，隨休克的緩解而于數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，一般須使用抗心律失常藥。

(2). 慢性心功能不全并發(fā)的室性心律失常，多于強(qiáng)心劑用達(dá)有效量，而心功能不全好轉(zhuǎn)時(shí)室性心律失?；驕p輕、或消失。

(3). 急性或慢性心功能不全經(jīng)上述治療與觀察后無(wú)效后，可加用抗心律失常藥，但應(yīng)注意后者的負(fù)性肌力作用、致心律失常作用及其與強(qiáng)心劑、利尿劑間的相互作用，以免抑制心肌，加重心功能不全或?qū)е卵蟮攸S中毒，甚至引起心臟驟停。

(4). 藥物治療無(wú)效的永久性完全房室傳導(dǎo)阻滯，可安置人工心臟起搏器;對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫的患者，可行電復(fù)律。

二.血栓、栓塞 按血栓、栓塞治療常規(guī)處理。

三. 感染 肺部感染常可誘發(fā)或加重心功能不全，應(yīng)選用相應(yīng)的抗生素治療或預(yù)防。小兒腸道蛔蟲(chóng)癥應(yīng)于心力衰竭控制后作驅(qū)蛔蟲(chóng)治療。

四. 水、電解質(zhì)紊亂

(1) 利尿劑宜間斷應(yīng)用，避免發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。

(2).對(duì)較長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的患者，不宜嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。

(3).有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血容量，血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等離子的變化，及時(shí)調(diào)整水、鹽代謝失調(diào)，注意糾正酸堿失衡。

(4). 為防止低鉀血癥，可將潴鉀利尿劑與排鉀利尿劑交替或聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)重視鎂鹽的補(bǔ)充。

五.心源性休克 約占急性重癥克山病的75%。病人常以惡心、劇烈嘔吐、頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難為主要癥狀，重癥者在幾小時(shí)內(nèi)死亡。病人如能得到及時(shí)的搶救，90%的病人可在24～36h內(nèi)恢復(fù)。

六.充血性心衰 由于心肌有彌漫性嚴(yán)重變性、壞死和瘢痕灶形成，所以克山病病人可出現(xiàn)不同程度的充血性心力衰竭。

克山病應(yīng)該如何預(yù)防？

(一)綜合性預(yù)防措施 注意環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生。保護(hù)水源，改善水質(zhì)。改善營(yíng)養(yǎng)條件，防止偏食，尤其對(duì)孕婦、產(chǎn)婦和兒童更應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，各種維生素及人體必需的微量元素，包括鎂、碘等，并防治大骨節(jié)病、地方性甲狀腺病。

(二)流行區(qū)推廣預(yù)防性服藥 采用硒酸鈉作為預(yù)防性服藥，經(jīng)多年推廣，證明可明顯降低發(fā)病率。通常采用每10天口服一次，1～5歲1mg，6～10歲2mg，11～15歲3mg，16歲以上4mg。非發(fā)病季節(jié)可停服三個(gè)月。脫貧致富，提高病區(qū)人民生活水平，亦是重要的預(yù)防對(duì)策。

科研人員了解到食物組成不同，患病率有明顯差異?？松讲』颊唢嬍持卸诡?、蔬菜、動(dòng)物性食物、油脂等均較低，維生素A、維生素B12及硒的攝入量尤其低，食物中鈣的含量也明顯不足。觀察結(jié)果證實(shí)改善膳食有明顯的防病作用。提出改變或改善病區(qū)居民膳食組成，合理安排食物供給，居民營(yíng)養(yǎng)合理化，將能控制克山病的發(fā)生。

(三)注意休息及加強(qiáng)管理 根據(jù)患者的心功能狀態(tài)，限制或避免體力和腦力活動(dòng)，提倡生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。休息能減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)損傷心肌恢復(fù)。避免上呼吸道感染及精神刺激。病情不穩(wěn)定者應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。

此外，流行區(qū)推薦使用含硒食鹽。農(nóng)村使用含硒液浸過(guò)的種子種植。植物根部施加含硒肥料以提高農(nóng)作物中含硒量。

【流行病學(xué)】

(一)流行地區(qū) 本病除發(fā)生在我國(guó)外，朝鮮、日本也有報(bào)道。我國(guó)主要發(fā)生在由東北到西南一條過(guò)渡地帶上，即黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、河北、河南、山東、山西、陜西、甘肅、寧夏、四川、云南、西藏等省和自治區(qū)，病區(qū)主要在荒僻山丘、高原及草原地帶的農(nóng)村。城鎮(zhèn)地區(qū)較少發(fā)病。

(二)發(fā)病季節(jié) 本病有明顯的多發(fā)年和多發(fā)季節(jié)，東北地區(qū)急型患者發(fā)病多在寒冷的冬季，而西南地區(qū)則以炎熱夏季為好發(fā)病的季節(jié)。

(三)人群分布 本病主要發(fā)生在農(nóng)村中青年婦女和兒童。東北、西北地區(qū)中，中青年女性明顯多于男性。四川、云南則以2～6歲的兒童為多見(jiàn)。亦有一個(gè)家庭中數(shù)人相繼發(fā)病。根據(jù)流行區(qū)調(diào)查，農(nóng)業(yè)人口發(fā)病數(shù)多，而城鎮(zhèn)人口則很少發(fā)病。

克山病治療前的注意事項(xiàng)

本病應(yīng)采用綜合治療。搶救心源性休克，控制心力衰竭和糾正心律失常等。

(一)治療

1.急型克山病

(1)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)，早期確診，就地早治療，積極糾正急性心功能不全，努力防止轉(zhuǎn)為慢型。

(2)改善心肌營(yíng)養(yǎng)代謝：臨床實(shí)踐證明，大劑量維生素C靜脈注射可改善心肌、血管壁及全身代謝，增加心肌對(duì)葡萄糖的利用及糖原合成，增加心肌能量?jī)?chǔ)備，改善組織內(nèi)的氧化還原過(guò)程。在改善代謝的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，使心源性休克得以糾正。用法：急型重癥病人，首先應(yīng)用維生素C 5～10g(小兒3～5g)單獨(dú)或加入25%～50%葡萄糖20ml中靜脈注射。根據(jù)病情每2～4小時(shí)重復(fù)1次，24h總量不超過(guò)30g(小兒10～15g)。休克緩解、心律失常糾正后，每天靜脈注射5g(小兒3g)，連用3～7天。休克再發(fā)時(shí)可重復(fù)使用。改善心肌代謝的藥物，如輔酶A、泛癸利酮(輔酶Q10)、二磷酸果糖(FDP)等亦可使用。

(3)減輕心臟負(fù)擔(dān)：首先是使病人安靜以減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于煩躁不安、頻繁嘔吐者，可選用亞冬眠療法。常用氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg,哌替啶50mg(小兒各0.5～1.0mg/kg)肌內(nèi)注射或靜脈滴注;或地西泮(安定)20mg(小兒按每次0.25～0.5mg/kg)靜脈注射。必要時(shí)可重復(fù)使用，使病人處于亞冬眠狀態(tài)。

(4)血管活性藥物的應(yīng)用：對(duì)急型病人，常不急于糾正低血壓。若在維生素C第2次注射后血壓仍未回升，休克無(wú)緩解時(shí)，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、阿拉明和去甲腎上腺素等。如低血壓同時(shí)有左心衰竭除可用強(qiáng)心藥外，亦可將多巴胺或多巴酚丁胺與硝普鈉合用，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物濃度與滴注速度。

(5)糾正急性心功能不全和心律失常：急型、亞急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黃制劑如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后靜脈注射。上述治療效不佳者尚可選用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管擴(kuò)張藥治療急、慢性心力衰竭，療效較好。出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)按急性心功能不全處理(選用利尿藥、強(qiáng)心苷、血管擴(kuò)張藥及嗎啡等)。急型病人出現(xiàn)的心律失常，多在改善心肌代謝、糾正心源性休克等治療后4h內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失，若不能糾正，可根據(jù)心律失常類型，選用相應(yīng)的抗心律失常藥物。頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速可靜脈注射或滴注利多卡因以及硫酸鎂，待基本控制后可選用下列口服藥維持，如美西律、普羅帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受體阻滯劑等。室上性心動(dòng)過(guò)速或快速心房顫動(dòng)可靜脈注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心室率慢者，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、異丙腎上腺素等治療。若出現(xiàn)高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，可安裝人工心臟起搏器。

(6)防止急型轉(zhuǎn)為慢型：急型克山病病情控制后，應(yīng)加強(qiáng)生活指導(dǎo)。1個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)復(fù)查1次，防止轉(zhuǎn)為慢型。若出現(xiàn)心臟擴(kuò)大等充血性心力衰竭體征時(shí)，即按慢型克山病治療。

2.亞急型克山病 亞急型克山病的臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主，少數(shù)伴有心源性休克。充血性心力衰竭的治療方法同慢型，根據(jù)病情可選用亞冬眠藥物或鎮(zhèn)靜藥。并存心源性休克者，按急型治療。

3.慢型克山病 主要控制心力衰竭和心律失常，并防止感染、過(guò)勞、受寒等誘因，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。強(qiáng)心藥一般選用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根據(jù)個(gè)體化原則，并隨病情需要調(diào)整量。利尿劑適用于有水腫者，可間斷或每日口服雙氫氯噻嗪、安體舒通和呋塞米等。應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，并隨時(shí)予以糾正。血管擴(kuò)張劑可用于上述治療效果不佳者，尤適用于頑固性心力衰竭?？蛇x用硝酸異山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉等。此外，亦可選用多巴胺、多馬酚丁胺、氨力農(nóng)(Amrinone)等非洋地黃強(qiáng)心劑。洋地黃可謹(jǐn)慎長(zhǎng)期服用。心律失常治療與急型克山病同。

4.潛在型克山病 進(jìn)行生活指導(dǎo)，防止感染;對(duì)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)對(duì)癥治療，定期體檢。

(二)預(yù)后

急型如能早期就地合理進(jìn)行搶救，臨床治愈率可達(dá)85%以上，其中約20%可轉(zhuǎn)為慢型，死亡原因多為心源性休克或猝死。

慢型、亞急型病人心臟明顯增大且有嚴(yán)重心律失常者預(yù)后較差。兩型5年存活率20世紀(jì)70年代為40%左右，近年來(lái)由于治療方法的改進(jìn)，5年存活率明顯延長(zhǎng)，但10年存活率仍較低。半數(shù)左右的病人死于難治性心力衰竭，其次為猝死。