卡氏肺囊蟲病(pneumocystosis)是卡氏肺囊蟲(pneumocystis carinii)感染所引起的一種原蟲病。臨床主要表現(xiàn)為干咳、呼吸困難和發(fā)紺等。其病原特征為間質(zhì)性肺炎，故稱卡氏肺囊蟲病肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。本病多見于免疫功能低下或有缺陷者，可視為一種機(jī)會(huì)性感染。自80年代發(fā)現(xiàn)本病在艾滋病患者中高發(fā)病率和病死率以來(lái)，肺囊蟲病特別是PCP研究逐漸深入。

卡氏肺囊蟲病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

卡氏肺囊蟲為真核微生物，主要有兩種形態(tài)，即包囊與滋養(yǎng)體，包囊前期為兩者之間的中間形，其形態(tài)學(xué)特征欠清。包囊呈圓形或橢圓形,直徑4～6μm，囊壁厚100～160nm，銀染色時(shí)呈棕黑色、甲苯胺藍(lán)染成紫藍(lán)色。成熟后，囊內(nèi)胞質(zhì)被吸收，內(nèi)含8個(gè)囊內(nèi)小體，直徑1～1.5μm，多形性，膜薄，單核。包囊破裂后，囊內(nèi)小體釋出，發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體不著色，以二分裂法繁殖。在嚴(yán)重感染者肺內(nèi)常有大量滋養(yǎng)體。而包囊較少。包囊是重要的確診依據(jù)。

由于其滋養(yǎng)體具有類似原蟲的偽足結(jié)構(gòu)，在真菌培養(yǎng)基中不能生長(zhǎng)，而且對(duì)抗原蟲藥物敏感，因而一般認(rèn)為屬原蟲、孢子蟲綱。然其超微結(jié)構(gòu)與真菌類似，其16s核糖體RNA以及線粒體DNA的分子學(xué)分析顯示其種系發(fā)生學(xué)上與酵母子囊菌緊密相關(guān)，線粒體DNA核苷酸序列與真菌者的同種性(60%)超過與原蟲的同源性(僅20%)，故目前認(rèn)為應(yīng)歸屬于真菌。雖傳統(tǒng)的抗真菌藥物如兩性霉素與吡咯類對(duì)其無(wú)效，但目前國(guó)外已有抗真菌新藥證實(shí)在體外感染模型中能抑制其包囊壁β-葡聚糖的合成，同時(shí)對(duì)其滋養(yǎng)體亦有活性。因此，關(guān)于卡氏肺囊蟲在生物分類學(xué)上的地位仍有爭(zhēng)議，但多數(shù)權(quán)威文獻(xiàn)、教科書已將之歸為真菌。

(二)發(fā)病機(jī)制

健康人感染后多呈隱性感染，在以下情況下可引起顯性感染。①早產(chǎn)兒或營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒，多在出生后10～24周內(nèi)發(fā)病;②先天性免疫缺陷，包括體液免疫、細(xì)胞免疫或兩者兼有;③獲得性免疫缺陷，多見于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病或器官移植而大量長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物或放射治療，均可造成機(jī)體的免疫功能抑制，為誘發(fā)PCP的重要原因。

肺囊蟲為致病力低、生長(zhǎng)繁殖緩慢的寄生蟲，在人體肺泡I型上皮細(xì)胞表面黏附寄生，以肺泡內(nèi)滲液為營(yíng)養(yǎng)，呈潛在性感染。當(dāng)宿主免疫功能降低時(shí)，處于潛伏狀態(tài)的原蟲開始大量繁殖，對(duì)上皮細(xì)胞造成直接損害，阻礙氣體交換。肺體積增大、呈肝樣變。典型組織學(xué)病變?yōu)榉闻蓍g隙細(xì)胞浸潤(rùn)，在嬰幼兒以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，兒童或成人則以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，亦可見巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，如無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染，則很少有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡間隙上皮細(xì)胞增生、增厚、部分脫落，可有透明膜形成、間隙纖維化和水腫等。肺泡腔擴(kuò)大，其內(nèi)充滿泡沫樣蜂窩狀嘈伊紅物質(zhì)，內(nèi)含蟲體及其崩解物和脫落的上皮細(xì)胞等。

病理生理變化有低氧血癥、肺泡-動(dòng)脈分壓差(PaO2)增加、呼吸性堿中毒;彌散力減損，提示肺泡毛細(xì)血管阻滯(alveolar-capillary block);肺順應(yīng)性改變，肺活量降低。以上變化可能與肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的異常有關(guān)。支氣管-肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavagefluid，BALF)分析顯示表面活性物質(zhì)磷脂組分降低而蛋白質(zhì)增高。體外試驗(yàn)可見原蟲抑制表面活性物質(zhì)磷脂組分的分泌。

卡氏肺囊蟲病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

有臨床表現(xiàn)的感染，大致分兩型。

1.流行型 又稱嬰幼兒型。多見于低體重兒、營(yíng)養(yǎng)不良或先天性免疫缺陷的嬰幼兒。隱匿起病，呼吸增快是最早出現(xiàn)的呼吸道癥狀，稍后有干咳、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等征。未及時(shí)救治者病死率達(dá)50%。

2.散發(fā)型 又稱兒童-成人型。多見于免疫功能低下或缺陷者。起病急驟，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等迅速出現(xiàn)，但少有?音。病程短者可在4～8天內(nèi)死亡。X線胸部變化常遲于臨床表現(xiàn)。如無(wú)特效治療，無(wú)論成人或兒童，病死率高達(dá)90%～100%。兩種類型肺部的X線表現(xiàn)均呈彌漫性、雙側(cè)條索或斑點(diǎn)狀陰影。肺炎和肺底較少受累。可迅速發(fā)展致肺實(shí)變，實(shí)變病灶中常有廣泛或局限的肺氣腫后小段肺不張。某些病例可見氣胸、胸水、肺部結(jié)節(jié)陰影等。動(dòng)脈血氧分壓常低于10.7kPa(80mmHg)，C02分壓正?；虻拖拢瑒?dòng)脈血pH常增高。

除上述臨床表現(xiàn)外，還需進(jìn)行下列檢查：

1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高，多為(15～20)×109/L，分類正?；蚝俗笠?，嗜酸性粒細(xì)胞可輕度增加。

2.病原檢查 痰液檢查最方便、安全，可經(jīng)離心沉淀、涂片后染色鏡檢。支氣管肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本，查見卡氏肺囊蟲滋養(yǎng)體和包囊可以確診。近年各種染色法(如甲苯胺藍(lán)染色法)及PCR技術(shù)等的應(yīng)用，大大提高了檢出率。

卡氏肺囊蟲病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏?，多為(15～20)×109/L，分類正?；蚝俗笠疲人嵝粤＜?xì)胞可輕度增加。

2.病原檢查 痰液檢查最方便、安全，可經(jīng)離心沉淀、涂片后染色鏡檢。支氣管肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本，查見卡氏肺囊蟲滋養(yǎng)體和包囊可以確診。近年各種染色法(如甲苯胺藍(lán)染色法)及PCR技術(shù)等的應(yīng)用，大大提高了檢出率。

卡氏肺囊蟲病容易與哪些疾病混淆？

本病須與病毒性肺炎、衣原體肺炎、肺結(jié)核等鑒別。

卡氏肺囊蟲病可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)癥有巨細(xì)胞病毒感染，結(jié)核病，真菌感染或弓形蟲病等。

卡氏肺囊蟲病應(yīng)該如何預(yù)防？

患者應(yīng)予呼吸道隔離。改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少非必要的免疫抑制化療、放療。對(duì)易感人群、高危人群，可采取藥物預(yù)防。如復(fù)方磺胺甲?唑，TMP按每天5mg/kg，SMZ按每天25mg/kg，分兩次口服，每周3次，療程5～18個(gè)月。也可用噴他脒氣霧劑、胺苯砜等預(yù)防。目前尚無(wú)疫苗可用。

卡氏肺囊蟲病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 對(duì)有低氧血癥和呼吸功能不全者，氧氣治療和輔助通氣治療是重要措施。以持續(xù)低流量吸氧為好。在病原治療開始后的72h內(nèi)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可改善肺功能，降低病死率。

2.病原治療 如在呼吸衰竭前進(jìn)行抗孢子蟲治療，可大大降低病死率。

(1) 磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲?唑)：是首選的抗肺囊蟲藥。甲氧芐啶(TMP)按每天20mg/kg，磺胺甲?唑(SMZ)按每天100mg/kg，分2～4次服。首劑加倍。一般療程2周，并發(fā)艾滋病者療程3周。如治療1周無(wú)效，可考慮換藥(噴他脒)。

(2)噴他脒：主要用于磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ/TMP)治療無(wú)效或?qū)前匪庍^敏者。每天4mg/kg，肌注，2周為一療程?？捎行?、腎、肝損害，骨髓抑制，低血糖等毒副反應(yīng)。

(3)其他：可選用阿扎伐醌(atovaquone)、氨苯砜(dapsone，DDS)、α-二氟甲基鳥氨酸(DFMO)、乙胺嘧啶加磺胺多辛、伯氨喹加克林霉素等藥。

(二)預(yù)后

未及時(shí)救治者病死率達(dá)50%，如無(wú)特效治療，無(wú)論成人或兒童，病死率高達(dá)90%～100%。