利什曼病(leishmaniasis)系利什曼原蟲所引起的寄生蟲病，由不同蟲種引起的利什曼病的臨床表現(xiàn)也不同，可分為內(nèi)臟利什曼病(visceral leishmaniasis，VL)，皮膚利什曼病(cutaneous leishmaniasis，CL)和黏膜皮膚利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis，ML)三種。內(nèi)臟利什曼病也稱黑熱病(kala-azar)，是由杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)所引起的全身性疾病，以長期發(fā)熱、肝脾腫大、末梢血白細(xì)胞數(shù)減少和血漿球蛋白增高為其主要臨床特征。

內(nèi)臟利什曼病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起內(nèi)臟利什曼病的病原體是杜氏利什曼原蟲指名亞種、杜氏利什曼原蟲嬰兒亞種和杜氏利什曼原蟲恰氏亞種，也有學(xué)者認(rèn)為這三種均是獨(dú)立的蟲種。近來也有報告熱帶利什曼原蟲(L.tropica)偶也可引起內(nèi)臟利什曼病。利什曼病原蟲的生活史包括前鞭毛體(promastigote)和無鞭毛體(amastigote)(以前稱利朵體)兩期，前者見于白蛉體內(nèi)及培養(yǎng)基內(nèi)，后者見于哺乳動物宿主體內(nèi)。前鞭毛體呈錐形，前端較寬，后端較尖細(xì)，大小為15～25μm×1.5～3.5μm，有鞭毛一根自前部頂端伸出體外，核位于中央，動基體位于前部。無鞭毛體呈橢圓形，大小為2.9～5.7μm×1.8～4.0μm，內(nèi)有核及動基體。當(dāng)白蛉叮咬時，病人或儲存宿主體內(nèi)的無鞭毛體進(jìn)入白蛉胃內(nèi)，轉(zhuǎn)化為前鞭毛體，經(jīng)7天左右的發(fā)育和繁殖后，前鞭毛體進(jìn)入白蛉喙部。此時白蛉如再叮咬人或其他動物宿主時，前鞭毛體進(jìn)入其體內(nèi)，為吞噬細(xì)胞所吞噬，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o鞭毛體并進(jìn)行繁殖，且被帶至網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)各器官繼續(xù)繁殖。各種利什曼原蟲的形態(tài)除大小外，并無明顯差異，只能依據(jù)同工酶電泳和DNA分析等方法來鑒別蟲種。

(二)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)杜氏利什曼原蟲前鞭毛體自白蛉喙部進(jìn)入人體后，即為宿主的吞噬細(xì)胞所吞噬。前鞭毛體表膜上的糖蛋白Gp63可與巨噬細(xì)胞表面的C3受體結(jié)合，而其表膜上另一大分子膦酸酯多糖(lipophosphoglycan，LPG)則可激活補(bǔ)體，使C3沉著在蟲體表面，并通過CR3 (C3biR)受體而使蟲體附著于巨噬細(xì)胞，而使之被吞噬。前鞭毛體轉(zhuǎn)變?yōu)闊o鞭毛體，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，直至將吞噬細(xì)胞脹破，無鞭毛體又為其他吞噬細(xì)胞所吞噬，并繼續(xù)繁殖。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大和肝、脾腫大。

病理學(xué)變化主要為肝大，枯氏細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)充滿大量無鞭毛體，常有漿細(xì)胞浸潤。脾腫大，髓索中有大量吞噬細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增生，并有漿細(xì)胞浸潤，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生，吞噬細(xì)胞內(nèi)有大量無鞭毛體。脾小結(jié)數(shù)量明顯減少，結(jié)構(gòu)不清，且顯著萎縮，中央動脈周圍淋巴鞘胸腺依賴區(qū)內(nèi)小淋巴細(xì)胞幾乎全部喪失。各類血細(xì)胞的減少與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。

內(nèi)臟利什曼病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.潛伏期 本病的潛伏期為3～3.5月，有的可達(dá)5.5個月或更長。

2.臨床癥狀與體征 本病常見的癥狀有發(fā)熱，典型者呈雙峰熱型，也可呈弛張熱型或稽留熱型。常伴有出汗、疲乏、全身不適及無力。全身淋巴結(jié)輕度腫大及肝、脾腫大，后者尤為明顯。有時皮膚可出現(xiàn)斑丘疹，紅斑或色素減退斑，刮片可找到無鞭毛體，皮疹也可在治療后出現(xiàn)，后者則稱為黑熱病后皮膚利什曼病(PKADL，post kala-azar dermal leishmaniasis)。末梢血液白細(xì)胞明顯減少，繼之出現(xiàn)貧血、鼻出血、齒齦出血或皮膚瘀點(diǎn)。感染較重的患者面部、四肢等處皮膚逐漸呈暗黑色，因而本病也被稱為黑熱病。

3.臨床類型 李宗恩及鐘惠瀾(1935)將本病的早期臨床表現(xiàn)分為以下臨床類型：

(1)結(jié)核型：緩慢發(fā)病，午后發(fā)熱，盜汗，咳嗽，食欲缺乏，常被誤診為肺結(jié)核。

(2)傷寒型：約有1/3的病例先有發(fā)熱，頭痛等癥狀，繼之體溫上升至39～40℃，持續(xù)不退，并有便秘和腹脹，脾腫大及末梢血液白細(xì)胞數(shù)減少，很類似傷寒病。

(3)波浪熱型：有時患者熱型呈波浪狀，出汗多，脾腫大及末梢血液白細(xì)胞數(shù)減少，類似布氏桿菌病，但無關(guān)節(jié)疼痛。

(4)瘧疾型：發(fā)冷、發(fā)熱及出汗，類似瘧疾之發(fā)作，可每日或間日發(fā)作一次，一般只連續(xù)2～3天，但也可持續(xù)數(shù)周。

(5)雙峰熱型：約1/3的早期病例呈雙峰熱型，即24h內(nèi)體溫有兩次升降，一次在清晨，另一次在午后或夜間。

(6)呼吸道感染型：不少病例的初期癥狀類似上呼吸道感染，其中有些病例可類似流感。

(7)胃腸型：常見于兒童，表現(xiàn)為胃腸道不適，輕度腹瀉、便秘、腹痛等。

本病的診斷主要依據(jù)：

1.流行病學(xué)史 來自流行區(qū)的長期發(fā)熱患者，均應(yīng)考慮本病的可能性。

2.臨床表現(xiàn) 長期發(fā)熱、肝脾腫大，并伴有末梢血液白細(xì)胞數(shù)減少及血漿球蛋白明顯增高者，應(yīng)疑及本病而作進(jìn)一步檢查。

3.血清免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查陽性。

4.寄生蟲學(xué)檢查 患者骨髓涂片中找到利什曼原蟲無鞭毛體是確診本病的主要依據(jù)，在臨床疑似病例而骨髓涂片陰性時，可作脾穿刺涂片檢查，其陽性率較骨髓穿刺為高。

內(nèi)臟利什曼病應(yīng)該做哪些檢查？

患者末梢血液白細(xì)胞數(shù)及粒細(xì)胞減少，繼之血小板數(shù)及紅細(xì)胞數(shù)也均下降。血漿中球蛋白量明顯增多，故球蛋白水試驗(yàn)也呈陽性。麝香草酚濁度試驗(yàn)也陽性。血沉增快。

1.血清免疫學(xué)檢查 常用的有直接凝集試驗(yàn)(DAT)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)，間接熒光抗體技術(shù)(IFAT)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，其中以DAT、IFAT及ELISA較為敏感，ELISA與麻風(fēng)患者有交叉反應(yīng)。血清循環(huán)抗原(CAg)的檢測對本病的早期診斷和療效考核具有重要價值。

2.分子生物學(xué)檢查 以PCR檢測患者體內(nèi)利什曼原蟲的KDNA，其有特異性與敏感性均高，且可有早期診斷與考核療效的價值。

晚期脾功能亢進(jìn)，B超顯示肝、脾大。

內(nèi)臟利什曼病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與結(jié)核病(常有肺部或其他部位的結(jié)核病灶，抗結(jié)核治療有效)、傷寒(相對緩脈，中毒癥狀明顯，肥達(dá)反應(yīng)陽性、血培養(yǎng)陽性)，布氏桿菌病(有牛、羊、豬等家畜的接觸史，頭痛明顯，關(guān)節(jié)疼痛，血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性)等病相鑒別。

內(nèi)臟利什曼病可以并發(fā)哪些疾病？

肺炎多見于兒童病例，預(yù)后較差。成人病例?？梢姷郊毙粤＜?xì)胞缺乏癥，如不及時治療，多在2周內(nèi)死亡。走馬疳或壞死性口腔炎是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已甚為罕見。

內(nèi)臟利什曼病應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防措施包括普查普治病人，消滅貯存宿主犬，以及噴灑殺蟲劑消滅白蛉，對控制人源型及犬源型內(nèi)臟利什曼病的流行具有較好的效果。對野生動物源型內(nèi)臟利什曼病的控制比較困難，主要在于消滅野生白蛉媒介及提高個體抵抗力。

內(nèi)臟利什曼病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般性治療 患者應(yīng)臥床休息，增強(qiáng)營養(yǎng)，保持液體和電解質(zhì)的平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，以及高熱時的對癥處理如物理降溫等。

2.病原性治療 目前仍以五價銻劑為治療本病的首選藥物，常用者為葡萄糖酸銻鈉。成人總劑量為100mg/kg，兒童為120～150mg/kg，分6天靜脈或肌內(nèi)注射，成人1次/d，兒童則可分為2次/d注射。國外用藥劑量較大，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦20mg/(kg·d)的20天療法。脂質(zhì)體葡萄糖酸銻鈉的殺蟲效果較好，但因?qū)镉休^大毒性而停產(chǎn)。副反應(yīng)有咳嗽、惡心、鼻出血、腹痛、腹瀉、腿痛等。嚴(yán)重心、肝、腎臟病患者禁用?？逛R劑或銻劑過敏的患者則可應(yīng)用噴他脒(pentamidine)，劑量為4mg/(kg·d)，總量成人為2.1～6.5g，兒童為0.7～1.4g。本藥的副反應(yīng)較多，肌注有局部疼痛、硬塊，靜脈注射易引起血壓下降、面部潮紅，此外尚有頭痛、心悸、胸痛、腹痛、惡心等。偶可引起肝、腎功能損害(可逆性)，低血糖癥或高血糖癥，也可誘發(fā)糖尿病。南美一些國家應(yīng)用兩性霉素B治療抗銻或銻劑過敏的患者，獲得良好的療效。兩性霉素B對腎臟有明顯的損害，治療以小劑量開始，一般認(rèn)為總劑量<20mg/kg對內(nèi)臟利什曼病患者是安全的，WHO推薦的治療總劑量為1～3g。Davidson等(1994)以脂質(zhì)體amphotericin B總劑量20mg/kg和30mg/kg，分別用藥21天和10天，治療31例免疫狀態(tài)正常的病例均獲治愈，并無明顯的毒副反應(yīng)，另治11例免疫功能受損的病例，其中8例復(fù)發(fā)。

(二)預(yù)后

本病的早期診斷及治療與預(yù)后密切相關(guān)，未經(jīng)治療，絕大多數(shù)患者死于繼發(fā)感染。