內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎(Viscera Schistosomiasis)的皮膚表現(xiàn)可能開(kāi)始于在尾蚴污染的水源中游泳后足部及其他部位出現(xiàn)的輕微紅斑或丘疹，這種類(lèi)型血吸蟲(chóng)引起的疾病可滲入血液系統(tǒng)，甚至定居在膀胱或小腸的靜脈系統(tǒng)。在一個(gè)孵育周期后，可能出現(xiàn)突然發(fā)燒、發(fā)冷、肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。也可出現(xiàn)貧血。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎(Viscera Schistosomiasis)的皮膚表現(xiàn)可能開(kāi)始于在尾蚴污染的水源中游泳后足部及其他部位出現(xiàn)的輕微紅斑或丘疹，這種類(lèi)型血吸蟲(chóng)引起的疾病可滲入血液系統(tǒng)，甚至定居在膀胱或小腸的靜脈系統(tǒng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.日本血吸蟲(chóng)病早期的病理變化主要由其蟲(chóng)卵引起。曼氏血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵肉芽腫已證明是一種遲發(fā)型的細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，由成熟蟲(chóng)卵中毛蚴排泌物(可溶性蟲(chóng)卵抗原)致敏T細(xì)胞，釋放各種淋巴因子所致。日本血吸蟲(chóng)病的免疫病理變化更為復(fù)雜。由于大量蟲(chóng)卵在組織內(nèi)成堆沉積，所形成的肉芽腫更大，周?chē)?xì)胞浸潤(rùn)更多，而且細(xì)胞組成與曼氏血吸蟲(chóng)蟲(chóng)肉芽腫有所不同。在早期病灶中有大量單核細(xì)胞(漿細(xì)胞)與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。在日本血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵肉芽腫中可檢測(cè)出高濃度可溶性蟲(chóng)卵抗原。蟲(chóng)卵周?chē)惺人嵝暂椛錁影魻钗?，系抗原與抗體結(jié)合的免疫復(fù)合物，稱(chēng)為Hoeplli現(xiàn)象。急性血吸蟲(chóng)病患者血液中檢出循環(huán)免疫復(fù)合物與嗜異抗體的陽(yáng)性率甚高，故急性血吸蟲(chóng)病是細(xì)胞與體液免疫反應(yīng)的混合表現(xiàn);而慢性與晚期血吸蟲(chóng)病的免疫病理變化過(guò)去認(rèn)為屬于遲發(fā)性細(xì)胞變態(tài)反應(yīng)，近來(lái)則認(rèn)為主要由于與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂有關(guān)。血吸蟲(chóng)病引起肝纖維化是在肉芽腫基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。可溶性蟲(chóng)卵因子、巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞均產(chǎn)生成纖維細(xì)胞刺激因子，促使纖維細(xì)胞增生與膠原合成。血吸蟲(chóng)性纖維化膠原類(lèi)型主要是Ⅰ、Ⅲ型。晚期血吸蟲(chóng)病肝內(nèi)膠原以Ⅰ型為主。Ⅰ型膠原纖維間叉連接牢固，構(gòu)成不可逆的粗大纖維束，而Ⅲ型膠原是細(xì)小纖維，易被膠原酶降解。此外，細(xì)胞外間質(zhì)中含纖連蛋白(fibronetin)與層粘連蛋白(laminin)均為非膠原糖蛋白。纖連蛋白介導(dǎo)成纖維細(xì)胞與膠原蛋白相結(jié)合，構(gòu)成結(jié)締組織基質(zhì)，而層粘連蛋白對(duì)纖連蛋白的黏附功能有補(bǔ)充作用。

人體感染血吸蟲(chóng)后可獲得部分免疫力。這是一種伴隨免疫，即患者門(mén)靜脈血管內(nèi)仍有成蟲(chóng)寄生和產(chǎn)卵，但對(duì)再感染有一定免疫力，而這種免疫力無(wú)損于體內(nèi)的成蟲(chóng)?，F(xiàn)已證明，血吸蟲(chóng)皮層表面覆蓋有宿主抗原，由于其有抗原偽裝，逃避了免疫攻擊，故能長(zhǎng)期寄生下去。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)血吸蟲(chóng)尾蚴再感染的抵抗力，除取決于體液免疫所產(chǎn)生的抗體外，其主要效應(yīng)細(xì)胞為嗜酸性粒細(xì)胞。兩者協(xié)同作用可殺死侵入皮膚的童蟲(chóng)，故是一種抗體依賴(lài)性嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用。

2.病理 日本血吸蟲(chóng)主要寄生在腸系膜下靜脈與直腸痔上靜脈內(nèi)。蟲(chóng)卵沉積于腸壁黏膜下層，順門(mén)靜脈血流至肝臟內(nèi)分支，故病變以肝臟與結(jié)腸最顯著。

(1)結(jié)腸病變：主要在直腸、乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸。右側(cè)結(jié)腸與闌尾也常被累及。急性期病變?yōu)轲つこ溲?、水腫，黏膜下層有堆積的蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)，潰破后形成淺表潰瘍，排出膿血便。慢性期由于纖維組織增生，腸壁增厚，并可引起息肉樣增生與結(jié)腸狹窄，腸系膜增厚與縮短，網(wǎng)膜纏結(jié)成團(tuán)等病變。

(2)肝臟病變：早期肝臟腫大，表面可見(jiàn)粟粒狀黃色顆粒(蟲(chóng)卵結(jié)節(jié));晚期肝臟內(nèi)靜脈分支周?chē)c門(mén)靜脈區(qū)纖維組織增生，引起纖維性病變，產(chǎn)生干線(xiàn)型肝硬化。肝臟表面有粟粒樣多少不等的蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)與結(jié)締組織的溝紋。其特點(diǎn)是肝內(nèi)門(mén)靜脈周?chē)不?，產(chǎn)生門(mén)靜脈阻塞，阻塞部位常在肝血竇之前，同時(shí)也存在肝竇的改變，引起門(mén)脈高壓癥。門(mén)靜脈阻塞與高壓所致血流動(dòng)力學(xué)變化，首先脾臟因阻性充血腫大。長(zhǎng)期淤血引起纖維組織增生，并發(fā)脾功能亢進(jìn)。其次，門(mén)靜脈阻塞可使門(mén)-腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，腹壁靜脈擴(kuò)張，尤其以食管下端與胃底靜脈曲張更為明顯，破裂后引起上消化道大量出血。

(3)異位損害：是指蟲(chóng)卵或(與)成蟲(chóng)迷走和寄生在門(mén)靜脈系統(tǒng)之外的器官病變。雖然人體內(nèi)各器官均偶見(jiàn)蟲(chóng)卵沉積，但以肺與腦較為多見(jiàn)。肺部病變?yōu)殚g質(zhì)性粟粒狀蟲(chóng)卵肉芽腫伴周?chē)闻轁B液。有報(bào)告在尸檢與動(dòng)物肺動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)雌雄合抱成蟲(chóng)寄生。腦部蟲(chóng)卵肉芽腫病變以位于頂葉與顳葉為多，分布在大腦灰白質(zhì)交界處，但迄今尸檢與手術(shù)中在腦靜脈中未發(fā)現(xiàn)成蟲(chóng)。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

皮膚血吸蟲(chóng)炎最常見(jiàn)影響生殖器、肛門(mén)。通常由埃及血吸蟲(chóng)或曼氏血吸蟲(chóng)引起，腹股溝、外生殖器、臀部、肛門(mén)出現(xiàn)堅(jiān)硬腫塊或濕疣樣損害，或蜂窩狀竇道。

蟲(chóng)卵亦可沉積在皮膚和其他部位，以臍周多見(jiàn)，部分病例呈階段性或帶狀皰疹樣分布。原發(fā)灶皮損為堅(jiān)硬的肉色丘疹，卵圓形，直徑2～3mm，多個(gè)丘疹聚集而成輕微隆起的不規(guī)則斑塊，色澤逐漸加深，并出現(xiàn)乳頭狀增生。

除流行病學(xué)史現(xiàn)在臨床癥狀外，診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.寄生蟲(chóng)學(xué)診斷 糞便涂片檢查雖然簡(jiǎn)單易行，但除重感染有腹瀉患者外，發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵陽(yáng)性率不高。糞便中蟲(chóng)卵中計(jì)數(shù)可采用加藤(Kato-Katz)集卵透明法，以50mg糞便中蟲(chóng)卵數(shù)400為重度。

國(guó)內(nèi)曾采用新鮮糞便沉淀后進(jìn)行蟲(chóng)卵毛蚴孵化法。使用尼龍袋集卵后取沉渣孵化可節(jié)省人力、時(shí)間與器材，并提高檢出陽(yáng)性率。糞便檢查的診斷方法有一定的局限性，輕型患者從糞便中排出蟲(chóng)卵數(shù)少，而且間歇性出現(xiàn)，需多次反復(fù)檢查。晚期血吸蟲(chóng)病由于腸壁纖維化，蟲(chóng)卵不易從腸壁排出，故陽(yáng)性率很低。

直腸黏膜活組織檢查：采取直腸鏡檢查，自病變處取米粒大小的黏膜置于兩玻片之間，在顯微鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵陽(yáng)性率很高。所見(jiàn)蟲(chóng)卵多系黑色卵與空卵殼，含成熟活動(dòng)毛蚴的蟲(chóng)卵極少見(jiàn)。近期與遠(yuǎn)期變性卵不能區(qū)別，故不能考核療效或作為再次治療依據(jù)?；顧z操作時(shí)要防止大出血和穿孔危險(xiǎn)，尤其晚期血吸蟲(chóng)病患者。

2.免疫學(xué)診斷 方法很多，包括皮內(nèi)試驗(yàn)以及檢測(cè)成蟲(chóng)、童蟲(chóng)、尾蚴與蟲(chóng)卵抗體的血清免疫學(xué)試驗(yàn);如環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、間接熒光體試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、尾蚴膜試驗(yàn)等。免疫學(xué)檢查方法的敏感性與特異性較高，有采血微量與操作較簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但由于患者血清中抗體在治愈后持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，不能區(qū)別過(guò)去感染與現(xiàn)癥患者，并有假陰性、假陽(yáng)性及與其他吸蟲(chóng)存在交叉反應(yīng)的缺點(diǎn)。近年來(lái)采用單克隆抗體檢測(cè)患者血中循環(huán)抗原的微量法有可能診斷活動(dòng)性感染，并可作為考核療效參考，是目前免疫學(xué)診斷發(fā)展的動(dòng)向。

尿、糞便或直腸活檢標(biāo)本查到血吸蟲(chóng)卵具有特征性，血清學(xué)檢查可用于普查。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎應(yīng)該做哪些檢查？

尿、糞便或直腸活檢標(biāo)本查到血吸蟲(chóng)卵。

1.血象 急性血吸蟲(chóng)病患者血象以嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多為特點(diǎn)。白細(xì)胞總數(shù)多在(10～30)×109/L之間，嗜酸性粒細(xì)胞一般占20%～40%，有高達(dá)90%，但極重型急性血吸蟲(chóng)病患者血中嗜酸性粒細(xì)胞常不增多，甚至消失，代之以中性粒細(xì)胞增多。慢性期嗜酸性粒細(xì)胞仍有輕度增多。晚期則因脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞與血小板減少，并有不同程度的貧血。

2.肝功能試驗(yàn) 急性血吸蟲(chóng)病患者血清中球蛋白顯著增高，血清丙氨酸轉(zhuǎn)酶(ALT)也輕度增高。晚期患者由于肝纖維化或肝硬化，血清白蛋白明顯降低，并常有清蛋白與球蛋白比例倒置現(xiàn)象。慢性血吸蟲(chóng)尤其無(wú)癥狀患者肝功能試驗(yàn)大多正常。

3.肝臟影像學(xué)檢查 對(duì)病情評(píng)估有重要參考價(jià)值。

(1)B型超聲波檢查：從B超圖像可判斷肝纖維化程度。顯示門(mén)靜脈壁回聲帶增強(qiáng)(≥6mm)：呈線(xiàn)狀者為輕度;呈管狀者為中度;呈網(wǎng)狀分隔者為重度。后者給合圖像中肝表面結(jié)節(jié)與脾臟腫大，可提示肝纖維化。

(2)CT掃描：晚期血吸蟲(chóng)病患者肝包膜與肝內(nèi)門(mén)靜脈區(qū)常有鈣化現(xiàn)象，CT掃描顯示較特異現(xiàn)象;肝包膜增厚鈣化，與肝內(nèi)鈣化中隔相垂直;在兩者交界處并有切跡形成。重度肝纖維化可表現(xiàn)為龜背樣圖像。

病理：日本血吸蟲(chóng)主要寄生在腸系膜下靜脈與直腸痔上靜脈內(nèi)。蟲(chóng)卵沉積于腸壁黏膜下層，順門(mén)靜脈血流至肝臟內(nèi)分支，故病變以肝臟與結(jié)腸最顯著。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎容易與哪些疾病混淆？

急性血吸蟲(chóng)病有誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結(jié)核等。血象中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多有重要的鑒別診斷價(jià)值，不可忽視。慢性血吸蟲(chóng)病肝脾腫大型應(yīng)與無(wú)黃疸型病毒性肝炎鑒別。后者食欲減退、乏力、肝區(qū)疼痛與肝功能減損均較明顯。急性和少數(shù)慢性血吸蟲(chóng)病患者可有HBsAg假陽(yáng)性(RPHA法)，與嗜異性抗體有關(guān)。故應(yīng)同時(shí)檢查血清中其他乙型肝炎的標(biāo)志或不使用RPHA法。血吸蟲(chóng)病患者有腹瀉、便血者糞便孵化陽(yáng)性，而且毛蚴數(shù)較多，易與阿米巴痢疾，慢性菌痢鑒別。晚期血吸蟲(chóng)病與門(mén)脈性及壞死后肝硬化的鑒別：前者常有慢性腹瀉便血史，門(mén)靜脈高壓引起巨脾與食管下段靜脈曲張較多見(jiàn)，肝功能損害較輕，黃疸、蜘蛛痣與肝掌較少見(jiàn)，但仍需依賴(lài)多次病原學(xué)與免疫學(xué)試驗(yàn)檢查才能鑒別。應(yīng)當(dāng)指出，在流行區(qū)血吸蟲(chóng)病合并乙型病毒性肝炎在國(guó)內(nèi)較為常見(jiàn)。此外，在流行區(qū)的癲癇患者均應(yīng)除外腦血吸蟲(chóng)病的可能。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎可以并發(fā)哪些疾?。?

1.肝纖維化并發(fā)癥 晚期血吸蟲(chóng)病患者并發(fā)食管下段或胃底靜脈曲張者占2/3以上。曲張靜脈破裂引起上消化道大出血者占16.5%～31.6%，是血吸蟲(chóng)病性纖維化的主要并發(fā)癥，臨床癥狀為大量嘔血與黑糞，可引起血壓下降與失血性休克，病死率約15%。約半數(shù)患者有反復(fù)多次大出血史。上消化道大量出血后可出現(xiàn)腹水或并發(fā)肝性腦病。肝性腦病在晚期血吸蟲(chóng)病較門(mén)脈性與壞死后肝硬化為少，國(guó)內(nèi)報(bào)道占1.6%～5.4%，其病程也較長(zhǎng)。此外，晚期血吸蟲(chóng)病腹水型并發(fā)原發(fā)性腹膜炎與革蘭陰性桿菌敗血癥者也不少見(jiàn)。

2.腸道并發(fā)癥 流行區(qū)患者的被切除闌尾標(biāo)本中找到血吸蟲(chóng)卵者可高達(dá)31%，常是急性闌尾炎的一種誘因，而且闌尾較易穿破，可并發(fā)腹膜炎或局限性膿腫。

血吸蟲(chóng)病引起的嚴(yán)重結(jié)腸病變所致的腸腔狹窄，可并發(fā)不完全性腸梗阻，以位于乙狀結(jié)腸與直腸為多。此外，腸系膜與大網(wǎng)膜病變可粘連成團(tuán)，形成腹內(nèi)痞塊。血吸蟲(chóng)病患者結(jié)腸肉芽腫可并發(fā)結(jié)腸癌?；颊吣挲g較輕，大多為腺癌，惡性程度較低，轉(zhuǎn)移較晚。

內(nèi)臟血吸蟲(chóng)炎應(yīng)該如何預(yù)防？

根據(jù)流行區(qū)具體情況，因時(shí)因地制宜進(jìn)行防治。采取以滅螺與普治患者、病畜為重點(diǎn)，結(jié)合糞便與水源管理及個(gè)人防護(hù)的綜合性措施。

1.控制傳染源 在流行區(qū)進(jìn)行普查，對(duì)患者與病牛進(jìn)行大規(guī)模同步治療。應(yīng)用吡喹酮擴(kuò)大化療以控制血吸蟲(chóng)病流行，可使患者數(shù)大幅度下降，這是整個(gè)防治工作中重要的一環(huán)，尤其在湖沼地區(qū)與山區(qū)經(jīng)過(guò)連續(xù)3年后將有顯著成效。耕牛血吸蟲(chóng)病可采用硝硫氰胺混懸液1.5～2mg/kg體重，一次靜脈注射有良好療效。

2.切斷傳播途徑 滅螺前首先應(yīng)查清螺情，建立螺情圖，為提供滅螺規(guī)劃的依據(jù)。在水網(wǎng)地區(qū)可采取改變釘螺滋生環(huán)境的物理滅螺如土埋法等。在湖沼地區(qū)可采用筑壩、圍墾、種植的方法。在居民點(diǎn)周?chē)⒎缆輲У?。化學(xué)滅螺可結(jié)合物理滅螺進(jìn)行，采用氯硝柳胺等殺螺藥物，并可制成緩釋劑，延長(zhǎng)其滅螺的效果，但目前大多數(shù)滅螺劑雖然對(duì)農(nóng)作物與人畜無(wú)害，但對(duì)魚(yú)類(lèi)有毒，應(yīng)防止其水源污染。

糞便管理：防止人糞與畜糞污染水源，并經(jīng)過(guò)處理使之無(wú)害化，如采取糞尿1∶5混合后密封、沉淀發(fā)酵，夏季貯存3～5天，冬季7～10天，可殺死血吸蟲(chóng)卵。此外，在農(nóng)村采用沼氣糞池，應(yīng)大力推廣。

水源管理：保護(hù)水源不受污染。提倡用進(jìn)水，或?qū)⒑铀A存3天后使用。必要時(shí)用含氯石灰，每擔(dān)水(約50kg)加1g，消毒15min后即可使用。

3.加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，保護(hù)易感人群

(1)關(guān)鍵在于宣傳教育：引導(dǎo)人們重視自我保護(hù)，在流行區(qū)盡量避免與疫水接觸，例如嚴(yán)禁兒童在河溝中戲水。湖沼地區(qū)因收割捕撈，打湖草等必須接觸疫水時(shí)，應(yīng)采取個(gè)人防護(hù)措施，以脂肪酸為基質(zhì)，加堿皂化后，摻入氯硝柳胺(2%)和松節(jié)油制成防護(hù)劑，有殺死尾蚴作用。1%氯硝柳胺堿性溶液浸漬衣褲對(duì)尾蚴也有預(yù)防作用。

(2)預(yù)防性服藥：青蒿素衍生物蒿甲醚(artemether)和青蒿琥酯(artesunate)能殺滅5～21天的血吸蟲(chóng)童蟲(chóng)。蒿甲醚用法：在接觸疫水后15天服用1次蒿甲醚(每次6mg/kg)，以后15天1次，連服4～10次。青蒿琥酯用法：在接觸疫水后7天服用1次青蒿琥酯(每次6mg/kg)，以后1次/周，連服8～15次，可有效地預(yù)防血吸蟲(chóng)感染。據(jù)1996～1998年曾在江西、安徽、湖北三省推廣應(yīng)用青蒿琥酯，預(yù)防服藥近20萬(wàn)人群，其保護(hù)率達(dá)88.2%～100%;蒿甲醚也曾在上述地區(qū)應(yīng)用2000多人(1994～1996)，其保護(hù)率也達(dá)60%～100%。

　　(一)治療

　　對(duì)癥處理，內(nèi)服抗蟲(chóng)藥，外用安撫止癢劑。早期接受病原學(xué)治療是關(guān)鍵。

　　1.支持療法：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白飲食和多種維生素，并注意對(duì)貧血的治療。

　　2.藥物治療：

　　(1)吡喹酮 ：對(duì)急性血吸蟲(chóng)病臨床治療總藥量為120mg/kg，兒童為140mg/kg，分4～6日服，每日2～3次，治愈率100%。對(duì)慢性與晚期病人，一療程總劑量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，分1～2日服，每日3次。副作用少而輕，是目前較理想的抗血吸蟲(chóng)藥物。

　　(2)硝硫氰胺：治療總劑量為7mg/kg，最高不超過(guò)350mg，分為三等分，每晚睡前服。有精神病史及神經(jīng)宮能癥，婦女在妊娠或哺乳期忌用。有器質(zhì)性心臟病者慎用。

　　(3)雙羥萘酸副品紅：對(duì)各期血吸蟲(chóng)病均有較好療效。每片0.1g，每日總量50～60mg/kg，分3次服，連服20或28天為一療程。遠(yuǎn)期療效達(dá)90%以上，對(duì)有肝、腎功能障礙者慎用。

　　(4)呋喃丙胺與敵百蟲(chóng)聯(lián)合療法：呋喃丙胺療程10天，每天量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，成人最大量不超過(guò)每日3g，首1～2日給半量以減輕反應(yīng)，以后為全量連用8天。

　　敵百蟲(chóng)肛栓每個(gè)0.2g，在呋喃丙胺療程的第2～3天開(kāi)始，每晚用栓劑1個(gè)放入直腸離肛門(mén)10cm處，墊高臀部側(cè)臥半小時(shí)，共用3次，蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%，敵百蟲(chóng)肌注每日100～150mg，療程3天。

　　(二)預(yù)后

　　血吸蟲(chóng)病患者，包括腦型與侏儒癥如能早期接受病原學(xué)治療，預(yù)后大多良好。晚期血吸蟲(chóng)病有高度頑固性腹水，并發(fā)上消化道大出血、黃疸、肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎以及并發(fā)結(jié)腸癌患者預(yù)后較差。