妊娠期正常孕婦甲狀腺發(fā)生很大的生理改變。由于胎盤產(chǎn)生hCG及絨毛膜促甲狀腺素(hCT)使甲狀腺活性增加;雌激素增加促進(jìn)肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白 (TBG)增多且降解緩慢，使妊娠甲狀腺增大，血管豐富，對(duì)碘攝取增多 ，約80%孕婦較非孕狀態(tài)增大3倍。臨床出現(xiàn)類似甲亢怕熱、多汗、食欲增強(qiáng)、心率加快等高代謝狀態(tài)。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)包括：甲狀腺功能亢進(jìn)者合并妊娠和妊娠期發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)兩種。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)多為Graves’病，主要由自身免疫過程和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

妊娠期Graves病的原因不清楚，可能與自體免疫紊亂有關(guān)。多發(fā)生在遺傳學(xué)上易感的個(gè)體，有家族傾向，易發(fā)生在帶有HLA-B8和-DW3單倍基因者中。

(二)發(fā)病機(jī)制

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妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床具有典型的甲亢表現(xiàn)，如精神緊張，多汗，心悸，易疲勞，食欲亢進(jìn)，體重下降，失眠，腹瀉等。查體發(fā)現(xiàn)皮膚溫濕、潮紅、手指震顫、眼球突出，甲狀腺腫大，心率增快，動(dòng)脈收縮壓升高，脈壓增寬。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)，妊娠期甲亢可分為三度：輕度，TT4最高水平<180.6nmol/L;中度，TT4最高水平>180.6nmol/L;重度，有甲亢危象，甲亢性心臟病、心衰、心肌病等。

臨床多見甲狀腺功能亢進(jìn)病人合并妊娠，因此甲狀腺功能亢進(jìn)多已在孕前診斷，妊娠期發(fā)現(xiàn)者較少。另外，由于妊娠期高代謝表現(xiàn)，如耐熱力降低、焦慮、皮膚溫濕、甲狀腺增大及心動(dòng)過速等表現(xiàn)可影響輕度甲狀腺功能亢進(jìn)病人的識(shí)別。早孕期頑固性妊娠劇吐應(yīng)排除甲狀腺功能亢進(jìn)。

診斷的建立主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。過去根據(jù)基礎(chǔ)代謝率> 30%，PBI>12μg/dl為診斷指標(biāo)。目前有更精確的放免測(cè)定法直接測(cè)T3、T4濃度。

妊娠期T3、T4水平均升高，且由于TBG影響，使甲狀腺素總量增大。妊娠甲亢的診斷表準(zhǔn)為：TT4≥180.6nmol/L(140μg/L),TT3≥3.54nmol/L(2∶3μg/L)，F(xiàn)T3≥8pg/ml，F(xiàn)T4≥40pg/ml，F(xiàn)T4I≥12.8。診斷標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，TT4正常范圍5～13μg/dl，當(dāng)190nmol/L(>15μg/dl)為異常;TT3正常值68～213ng/dl，>230ng/dl為異常，如果患者有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，T4正常，T3升高，可能為T3性甲亢。用平衡透析法側(cè)游離T3、T4、可不受TBG影響。FT4正常值20～40pg/ml，F(xiàn)T3 3.9～7.4pg/ml，TBG 13～25μg/dl，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)其水平均升高。亦可用游離的T3、T4指數(shù)，T3攝取率等方法評(píng)價(jià)。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清總甲狀腺素(TT4I) ≥180.6nmol/L(140μg/L)。

2.總?cè)饧谞钕僭彼?TT3) ≥3.54nmol/L(2.3μg/L)。

3.游離甲狀腺素指數(shù)(FT4) ≥12.8。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)容易與哪些疾病混淆？

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妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)可以并發(fā)哪些疾病？

1.妊娠高血壓 由于T4水平增高，周圍血管兒茶酚胺增多。血管加壓物質(zhì)增加使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率明顯上升。

2.胎兒損傷 臨床表現(xiàn)為胎兒發(fā)育遲緩，或死胎。據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠期甲亢的總流產(chǎn)率為7.9%，未治療或甲亢未控制的孕婦，有25%發(fā)生死產(chǎn)，而甲亢孕婦早產(chǎn)的新生兒體重明顯低于甲狀腺功能正常者。但如妊娠早期的孕婦發(fā)生甲亢，用ATD治療并不增加先天畸形的發(fā)生率。

3.甲狀腺危象 表現(xiàn)為高熱39℃以上，脈搏>140次/min，房顫或房撲、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量失水虛脫，休克甚至昏迷，有時(shí)有心悸、黃疸、血白細(xì)胞升高。孕產(chǎn)婦死亡率較高。

4.其他 妊娠期甲亢未被控制，孕婦還易發(fā)生充血性心力衰竭等。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)該如何預(yù)防？

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妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.抗甲狀腺藥物 目前ATD治療仍然是妊娠期甲亢的首選治療方式，應(yīng)力爭(zhēng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的甲狀腺功能，并用有效而最低的劑量維持。FT4或FT4可維持在正常的高值或稍高于正常值。一般認(rèn)為，PTU和甲巰咪唑(他巴唑)均可用于孕婦，但有報(bào)道認(rèn)為PTU較甲巰咪唑更適合于妊娠期甲亢。ATD治療開始時(shí)，甲巰咪唑的劑量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分兩次口服。癥狀嚴(yán)重時(shí)，開始的劑量為PTU 600mg/d，或甲巰咪唑60mg。對(duì)于孕28周診斷為甲亢的病人，開始治療時(shí)宜住院，以預(yù)防孕婦和胎兒發(fā)生各種危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

治療2～6周后，甲亢癥狀開始改善，脈搏減緩，體重增加。此后應(yīng)每隔2～3周復(fù)查甲狀腺功能，在病人癥狀和甲狀腺功能改善后，可逐步減量，直至以最低劑量維持甲狀腺功能在正常水平，如PTU 100mg/d，或MMI 10mg/d。到妊娠32～36周，部分病人可停藥，但病史長(zhǎng)且甲狀腺腫大明顯的病人不應(yīng)停藥。如在妊娠后期，PTU用量<200mg/d、甲巰咪唑<20mg/d，則大多數(shù)新生兒不會(huì)發(fā)生甲狀腺功能低下。如孕婦在ATD治療期間，引發(fā)胎兒甲狀腺腫、甲狀腺功能減退時(shí)，可經(jīng)羊膜腔注射L-T4，劑量為250μg/周。

產(chǎn)后哺乳不是ATD的禁忌證，PTU通過乳汁的量甚少，甲巰咪唑稍高。在PTU 150mg/d或甲巰咪唑10mg/d劑量下，哺乳并無危險(xiǎn)。如監(jiān)測(cè)新生兒的甲狀腺功能，則ATD更安全。有報(bào)道ATD治療可誘發(fā)胎兒皮膚發(fā)育不全，因而有作者建議用超聲波監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況。

2.β-腎上腺素受體阻滯藥 主要為普萘洛爾(心得安)，可引起胎兒心動(dòng)過緩、體重低、分娩期低血糖和新生兒對(duì)缺氧的反應(yīng)降低等。在妊娠后期并非絕對(duì)禁忌的用藥。但應(yīng)在短期內(nèi)使用，以改善癥狀，或作為甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備。較長(zhǎng)時(shí)間使用β-腎上腺素受體阻滯藥，可能引起更多的妊娠并發(fā)癥，使自然流產(chǎn)率升高。

3.甲狀腺素制劑 一般認(rèn)為，ATD聯(lián)用甲狀腺素制劑沒有好處，因?yàn)槁?lián)用甲狀腺素制劑后，需增加ATD的劑量，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退、甲狀腺腫。

4.手術(shù)治療 大多數(shù)妊娠期甲亢可ATD治療，如對(duì)ATD有過敏反應(yīng)、無效或有嚴(yán)重藥物反應(yīng)時(shí)，可待妊娠中期(3個(gè)月)，經(jīng)藥物準(zhǔn)備后施行甲狀腺次全切除術(shù)。在完備的準(zhǔn)備下手術(shù)，一般比較安全，但也可因此發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)或死產(chǎn)，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。

5.放射性131I治療 盡管胎兒甲狀腺在第10周后才有濃聚131I的功能，但仍應(yīng)禁止用放射性131I治療妊娠甲亢。131I致胎兒甲狀腺功能減退已有報(bào)道。尚未見到妊娠10周內(nèi)，意外應(yīng)用131I導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但如在妊娠10周后意外應(yīng)用131I，應(yīng)終止妊娠。

6.甲狀腺危象處理 妊娠期甲亢未控制又停止了治療，則在產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染時(shí)可誘發(fā)甲亢危象。應(yīng)立即支持療法及對(duì)癥處理：

(1)大劑量抗甲狀腺藥物：丙或甲硫氧嘧啶100～200mg，1次/6h。甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg，1次/6h，口服。

(2)復(fù)方碘溶液口服30滴/d。

(3)普萘洛爾(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或靜脈注射0.5～1mg。

(4)利舍平1～2mg，肌注，1次/4～6h。

(5)氫化可的松300～500mg/d，靜脈滴注。

(6)廣譜抗生素，預(yù)防控制感染。

(7)其他：物理降溫，吸氧、鎮(zhèn)靜解熱劑;糾正水和電解質(zhì)紊亂及心力衰竭。

(二)預(yù)后

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