十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，約占腹內(nèi)臟器傷的3～5%。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。

十二指腸損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

十二指腸損傷主要有2大原因，即腹部外傷與醫(yī)源性損傷。前者分為閉合傷和開(kāi)放傷2大類。后者常因內(nèi)鏡檢查和治療以及右半結(jié)腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、右腎切除術(shù)等手術(shù)時(shí)誤傷所致。

因腹部挫傷所致閉合性十二指腸損傷的機(jī)制一般認(rèn)為是外力直接將十二指腸管擠壓于腰椎椎體上而造成。受傷部位以十二指腸降部為主。在十二指腸、空腸交界處，十二指腸處于固定位置，而與之相連的空腸則游離，受傷時(shí)空腸上端被突然扯動(dòng)時(shí)，所產(chǎn)生的剪力造成十二指腸遠(yuǎn)端處的破裂。也有人認(rèn)為十二指腸空腸曲為銳角，受傷時(shí)如幽門括約肌緊閉，十二指腸即有可能成一閉襻，外力作用于腸管使腔內(nèi)壓力驟增，促使腸管爆裂。

(二)發(fā)病機(jī)制

十二指腸所受外力的程度不同，可表現(xiàn)出不同類型的損傷：

輕者為腸壁挫傷形成血腫，十二指腸之間血腫可能存在于黏膜下、肌肉內(nèi)或漿膜下，以漿膜下最多見(jiàn)。較大的血腫可阻塞十二指腸，臨床上出現(xiàn)高位腸梗阻癥狀如嘔吐膽汁，導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。

重者則破裂穿孔，由于十二指腸前半部在腹腔內(nèi)，后半部在腹膜外，故其破裂穿孔可以發(fā)生在腹腔內(nèi)，亦可發(fā)生在腹膜外。發(fā)生在腹腔內(nèi)的破裂穿孔，因腸內(nèi)容物大量溢入腹腔，而引起腹膜炎，臨床癥狀和體征均很明顯;發(fā)生在腹膜外的破裂穿孔，則造成腹膜后間隙感染，臨床癥狀和體征不明顯或延遲出現(xiàn)，胰腺與肝膽管因其解剖關(guān)系常合并損傷。部分病例可損傷十二指腸大血管而致大出血。以上諸多原因均可導(dǎo)致病人發(fā)生休克。

十二指腸損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

因損傷的部位各程度以及有否復(fù)合傷等的不同，其臨床表現(xiàn)有差異。

腹腔內(nèi)十二指腸破裂，臨床表現(xiàn)明顯。主要是突發(fā)的劇烈腹痛，以右側(cè)為重，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，隨著腹腔滲液的增加及腹膜炎的加重，出現(xiàn)腹脹和停止排氣。上腹部壓痛及腹肌緊張，腸鳴音消失，肝濁音界下移。

十二指腸壁間血腫，臨床表現(xiàn)早期一般較輕，以上腹部疼痛與壓痛為主，隨后可能出現(xiàn)梗阻癥狀，反復(fù)發(fā)生膽汁性嘔吐為主，隨嘔吐的加重可能出現(xiàn)水電解質(zhì)與酸堿平衡的失調(diào)。若因外傷后巨大血腫壓迫十二指腸第2、3段，可發(fā)生十二指腸廣泛壞死、穿孔。

腹膜外十二指腸破裂，常發(fā)生在上腹部嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷之后?？赡軙簳r(shí)失去意識(shí)，但數(shù)分鐘后即恢復(fù)，并無(wú)特殊不適，甚至可以繼續(xù)行動(dòng)和工作。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間逐漸感覺(jué)到持續(xù)性腹痛，并可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐漸加重。由于腹膜后睪丸神經(jīng)與伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)受到腸內(nèi)流出物的刺激，偶可發(fā)生睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。體查時(shí)右上腹或背部有壓痛，并可見(jiàn)皮下氣腫。早期輕度腹脹，腹肌緊張不顯著，腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏、呼吸在初期無(wú)大變化。但隨病程的進(jìn)展，上述的臨床表現(xiàn)逐漸增強(qiáng)或明顯，甚至壓痛可能延至右腎區(qū)、右腰大肌內(nèi)緣，右腹叩擊濁音逐漸擴(kuò)大。 對(duì)于十二指腸的損傷，尤其是腹膜后損傷的診斷較困難，容易發(fā)生誤診與漏診。診斷十二指腸的損傷，不僅要求明確是否損傷及其損傷的部位，而且還需要判斷損傷的嚴(yán)重程度和是否合并其他臟器損傷。這對(duì)患者的治療與手術(shù)方法的選擇有極大意義。

1.術(shù)前診斷

(1)十二指腸腹腔內(nèi)破裂：腹部外傷后，若系十二指腸腹腔內(nèi)破裂，則膽汁、胰液、十二指腸液等大量流入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，甚至脂肪壞死。則出現(xiàn)腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而診斷較容易。但應(yīng)注意，部分病人在早期劇烈腹痛之后，可一度出現(xiàn)癥狀減輕，甚至腹痛消失，被稱為“中間緩解期”，其可能的理由是：穿孔的腸壁肌肉收縮，腸黏膜脫出阻止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢，如果流入腹腔內(nèi)的腸內(nèi)容物被腹膜滲出液中和、稀釋，導(dǎo)致腹膜刺激減輕。但隨著病情的發(fā)展，細(xì)菌性腹膜炎的逐漸形成，腹痛又進(jìn)行性加劇，全身中毒癥狀日趨明顯。

(2)十二指腸腹膜外破裂：凡有上腹部外傷史，緩慢出現(xiàn)右上腹痛，尤其是背部疼痛并有嘔吐，而腹膜刺激征并不明顯時(shí)，應(yīng)考慮到腹膜后器官的損傷。如嘔吐物含血，無(wú)腎臟損傷的臨床表現(xiàn)(血尿、腎區(qū)叩擊痛等)，則可能為十二指腸腹膜后破裂、若發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、臨床診斷的證據(jù)更為明確。有時(shí)X線腹部照片顯示腹膜后組織積氣，清晰顯示出腎臟輪廓，或沿脊椎旁至膈內(nèi)側(cè)端有較透明區(qū)，腰大肌陰影模糊不清。如發(fā)現(xiàn)這些X線征則診斷基本可確定，但陰性結(jié)果不能排除十二指腸腹膜外部分破裂。鋇餐檢查在診斷十二指腸破裂時(shí)一般不予采用，必要時(shí)可采用口服碘劑造影。

(3)十二指腸壁間血腫：是一種特殊類型的損傷，診斷較困難。其主要征象是受傷后上腹部隱痛不適、惡心，隨血腫的增大壓迫，可能出現(xiàn)高位腸梗阻或膽管、胰管梗阻等，右上腹可能捫及包塊。鋇餐可發(fā)現(xiàn)較為特異的“螺旋簧征”，B超、CT掃描等影像學(xué)檢查可幫助診斷。

穿透性腹外傷致十二指腸破裂常需要開(kāi)腹探查后方能明確診斷，皮執(zhí)民等近10多年來(lái)收集十二指腸外傷16例，經(jīng)B超、CT或剖腹探查證實(shí)，其中十二指腸腹腔內(nèi)破裂3例(18.75%)，腹膜外破裂8例(50%)，十二指腸壁間血腫2例(12.5%)。穿透性外傷所致十二指腸破裂3例(18.75%)，這3例均經(jīng)剖腹探查，術(shù)中才明確為十二指腸穿透性損傷所致破裂。

總之，十二指腸損傷類型不同，其臨床表現(xiàn)迥然不同。存在合并傷包括腹內(nèi)臟器及腹部以外臟器損傷時(shí)，常掩蓋十二指腸損傷征象，因而造成臨床診斷困難。歸納下列征象和檢查有助于十二指腸損傷的診斷：①腹部穿透性損傷，從傷口流出膽汁樣物;閉合性損傷于頸部、腋下、上胸部、背部及直腸指診捫及捻發(fā)音和皮下氣腫。②腹外傷后，腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化或伴血、尿液淀粉酶升高者。③腹部平片于腹膜后、膈肌角、右腎周、腰椎前或膽道內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣體;腰大肌陰影模糊，但腎臟輪廓清晰。④經(jīng)胃管注氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后氣體或行胃腸水溶液造影檢查，從十二指腸腔外溢出。⑤B超、CT掃描等影像檢查或腹腔鏡的應(yīng)用，可進(jìn)一步協(xié)助診斷。

2.剖腹探查術(shù)中診斷 對(duì)疑有十二指腸損傷的病人，因診斷不清，而有剖腹探查指征時(shí)，可施行剖腹探查術(shù)，明確診斷。同時(shí)可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)予以處理。剖腹探查術(shù)在十二指腸損傷的診斷和治療中，具有重要診斷與治療作用。

十二指腸損傷術(shù)前臨床表現(xiàn)不典型，容易發(fā)生誤診與漏診，而剖腹探查術(shù)中同樣也可發(fā)生漏診，皮執(zhí)民等曾遇到2例十二指腸損傷患者，其中1例在院外行剖腹探查時(shí)，未打開(kāi)后腹膜探查，故遺漏了十二指腸損傷之診斷;另1例院外手術(shù)時(shí)雖探查了十二指腸，僅發(fā)現(xiàn)了前壁之損傷進(jìn)行了修補(bǔ)，而遺漏了后內(nèi)側(cè)壁的破裂處。2例患者轉(zhuǎn)至中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院后，均經(jīng)再次手術(shù)剖腹探查明確診斷。因此在探查中發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮十二指腸損傷：①腹膜后有膽汁染色或脂肪壞死或伴捻發(fā)音;②橫結(jié)腸系膜根部、結(jié)腸肝曲、十二指腸后有血腫;③腹膜后血腫伴膽管和胰管損傷;④術(shù)中胰管造影，發(fā)現(xiàn)胰管損傷，特別是伴胰腺內(nèi)膽管損傷;⑤伴右腎、肝、下腔靜脈損傷者。更需指出，術(shù)中對(duì)十二指腸各部應(yīng)作全面細(xì)致的檢查。諸如：切開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜探查降部和胰頭部;游離結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸系膜檢查橫部;或經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)無(wú)血管部位分別檢查橫部、升部;游離屈氏韌帶檢查升部等。在探查中發(fā)現(xiàn)的任何可疑損傷跡象，如腸壁上的凝血塊或血腫等都要檢查清楚，切忌遺漏較小的損傷和合并多臟器損傷。

3.十二指腸損傷程度的判斷 嚴(yán)重或復(fù)雜性十二指腸損傷是指：①十二指腸降部損傷破口周徑>75%，鄰近或已傷及乳頭部，十二指腸血供喪失;②球部、橫部、升部損傷破口周徑50%～100%;③手術(shù)處理延遲>24h，組織水腫、炎癥明顯;④合并腹內(nèi)臟器損傷：如胰腺損傷、膽總管下段損傷、大血管損傷、腎臟損傷、合并嚴(yán)重顱腦損傷等。另外尚應(yīng)該提出在施行結(jié)腸、膽囊、膽道、右腎等腹腔內(nèi)臟器手術(shù)時(shí)，因腫瘤常侵犯十二指腸，所以在剝離腫瘤時(shí)容易損傷十二指腸，若術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)，則可針對(duì)損傷情況給予合理的處理。若術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。皮執(zhí)民等收集了因腹部各種臟器惡性腫瘤而手術(shù)的多名病例，發(fā)現(xiàn)42例侵犯了十二指腸，其中25例施行了原發(fā)腫瘤與受侵犯的十二指腸腫瘤一并切除的根治性手術(shù)，13例施行了原發(fā)癌的姑息性切除，僅將原發(fā)癌從十二指腸壁上剝下后切除(因患者情況較差，無(wú)法施行上述手術(shù));4例在剝離原發(fā)腫瘤時(shí)不慎損傷了十二指腸，其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)了十二指腸破裂手術(shù)野有膽汁污染，故即時(shí)采用相應(yīng)的處理措施，獲得了好的效果。但另1例系院外手術(shù)時(shí)未能即時(shí)發(fā)現(xiàn)而關(guān)腹，術(shù)后第二天病情惡化而轉(zhuǎn)入中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)系十二指腸在腫瘤侵犯的部位破裂穿孔，而施行腫瘤病灶清除后的十二指腸-空腸Roux-Y側(cè)側(cè)吻合。

十二指腸損傷無(wú)論手術(shù)探查或術(shù)前都可出現(xiàn)漏診，術(shù)前漏診有報(bào)道高達(dá)60%～80%，因而應(yīng)引起臨床醫(yī)師特別重視。

十二指腸損傷應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

2.血清淀粉酶升高。

1.診斷性腹腔穿刺或灌洗 若抽出淡黃色膽汁性液體，多為十二指腸或膽道損傷的表現(xiàn)。

2.X線檢查

(1)腹部X線平片：見(jiàn)膈下游離氣體，腰大肌陰影模糊，十二指腸腔外、右腎前旁間間隙游離氣體和(或)液體積聚，右腎周陰影模糊，十二指腸擴(kuò)張，多可明確診斷。但早期X線平片多難以發(fā)現(xiàn)其典型的X線表現(xiàn)。十二指腸破裂時(shí)，腹部平片上可見(jiàn)到腹膜后、右腎及腰大肌周圍積氣。氣體常進(jìn)入橫結(jié)腸系膜內(nèi)，為了避免與橫結(jié)腸內(nèi)氣體相混淆，可定時(shí)多次攝片，若為橫結(jié)腸系膜內(nèi)積氣，則氣體的位置改變不大;若傷后24h攝片，則氣體可在腹膜后廣泛擴(kuò)展，有時(shí)可雙側(cè)向下擴(kuò)展至盆腔，向上至縱隔。

(2)十二指腸破裂時(shí)，氣體常進(jìn)入橫結(jié)腸系膜內(nèi)，為了避免與橫結(jié)腸內(nèi)氣體相混淆，可定時(shí)多次攝片，若為橫結(jié)腸系膜內(nèi)積氣，則氣體的位置改變不大;

3.消化道造影 對(duì)于病情較輕而診斷又不能明確者，可口服水溶性造影劑進(jìn)行十二指腸造影，診斷多可明確。若為十二指腸破裂，經(jīng)胃管注入水溶性造影劑后，可見(jiàn)造影劑由破裂口溢出。

4.十二指腸鏡檢查 若不能明確診斷時(shí)，而病情又允許，可行十二指腸鏡檢查有利于明確診斷。

5.CT掃描 有作者報(bào)道腹部CT掃描在早期診斷腹膜后十二指腸破裂比普通X線片的靈敏度高，并認(rèn)為可以作為早期診斷的手段。其CT特征是：十二指腸腔外、右腎前旁間隙游離氣體或液體積聚，右腎周陰影模糊，十二指腸擴(kuò)張，造影劑可中斷而不進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)十二指腸。

十二指腸損傷容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與十二指腸潰瘍所造成的穿孔相鑒別。

十二指腸損傷可以并發(fā)哪些疾?。?

1.十二指腸瘺 是十二指損傷后的常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約50%。其發(fā)生與漏診漏治、手術(shù)方式不當(dāng)、吻合口血液循環(huán)不良或有張力以及十二指腸周圍感染等因素有關(guān)。多發(fā)生于術(shù)后5～7天，一旦發(fā)生常伴有腹腔或腹膜后感染和敗血癥，病死率高達(dá)50%～70%。

2.梗阻 十二指腸損傷縫合后狹窄所致，主要表現(xiàn)為嘔吐。

十二指腸損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

療效評(píng)價(jià)

1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無(wú)并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。 

3.未愈：遺留十二指腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等，需二期手術(shù)處理者。

十二指腸損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

十二指腸損傷的治療，無(wú)論是何種類型的穿孔破裂，均應(yīng)早期診斷，早期手術(shù)處理。十二指腸壁血腫，經(jīng)2～3周非手術(shù)治療無(wú)效，或十二指腸梗阻癥狀不能緩解者，也應(yīng)即時(shí)手術(shù)治療。延遲手術(shù)時(shí)間，可使死亡率明顯增加。

1.一般處理 可疑十二指腸損傷者，應(yīng)立即給予：①禁食、胃腸減壓;②靜脈補(bǔ)液;③應(yīng)用有效抗生素;④血尿常規(guī)、淀粉酶檢查，配血;⑤監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及其他生命體征變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;⑥如有休克應(yīng)積極抗休克治療，并留置導(dǎo)尿管;⑦穿透性損傷者，應(yīng)引流、收集腸道流出物，清創(chuàng)包扎傷口，內(nèi)臟脫出者予以適當(dāng)保護(hù);⑧診斷有困難者，可行腹穿、腹腔灌洗等;⑨做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.手術(shù)處理原則 近年來(lái)，隨著對(duì)腹部復(fù)雜、嚴(yán)重的或多臟器損傷的處理以及重癥感染的控制和腹室綜合征概念的認(rèn)識(shí)，臨床上對(duì)嚴(yán)重十二指腸損傷患者剖腹探查的理解和要求已有更新。對(duì)呈現(xiàn)死亡三聯(lián)征患者，即：低體溫(<35℃)，代謝性酸中毒(堿缺失>15mmol/L)，凝血機(jī)制障礙(血小板<75×109/L，PT>15秒)等，臨床不要求手術(shù)一次完成損傷的治療。

(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：原則上一期處理病灶和行胃腸重建術(shù)。方法：①如為單純十二指腸損傷可行修補(bǔ)術(shù)，十二指腸空腸吻合術(shù)或帶蒂的空腸管修補(bǔ)術(shù)或幽門隔外術(shù)或十二指腸憩室化術(shù);②如合并胰腺損傷可行十二指腸修補(bǔ)或切除吻合術(shù)、幽門隔外術(shù)或憩室化手術(shù)或損傷的胰腺遠(yuǎn)側(cè)端切除術(shù)，少數(shù)行胰頭十二指腸切除術(shù)(慎用)。

(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：原則上以治療損傷，控制污染源為主。方法：①紗墊壓迫止血，迅速關(guān)閉消化道破口，暫時(shí)關(guān)閉皮膚切口;②繼續(xù)置ICU復(fù)蘇搶救，穩(wěn)定循環(huán)，糾正低體溫及酸中毒和凝血機(jī)制紊亂等，一般需36～48h;③等待“死亡三聯(lián)征”參數(shù)基本正常后，再行胃腸道重建術(shù)。十二指腸外傷基本手術(shù)原則。

3.手術(shù)方法 手術(shù)方法的選擇取決于病人全身情況，外傷的時(shí)間、十二指腸損傷部位、類型、程度以及是否有合并傷，尤其是胰腺損傷等。大多數(shù)十二指腸損傷可行修補(bǔ)術(shù)治愈，但伴胰、膽道、大血管等復(fù)合傷，尤其是診斷延遲時(shí)，則不僅傷情復(fù)雜，而且在處理上十分困難，需全面考慮確定。

剖腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍腹膜后血腫，腹膜后十二指腸側(cè)緣有空氣并觸及捻發(fā)音時(shí)，結(jié)腸系膜瘀斑、水腫、呈玻璃樣腫脹，脂肪壞死、出現(xiàn)皂化斑，后腹膜組織變色(膽汁樣液體變其綠色、出血變暗黑色等)等情況之一，又有十二指腸外傷史者應(yīng)做Kocher切口，切開(kāi)后腹膜，廣泛游離十二指腸及胰頭部，則可能發(fā)現(xiàn)損傷病灶所在。然后根據(jù)全身情況和局部情況而定手術(shù)方案。

(1)單純修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口不大、血運(yùn)良好、縫合后無(wú)張力者。但應(yīng)有十二指腸內(nèi)、外減壓措施，預(yù)防十二指腸瘺。十二指腸減壓有如下方法：①將胃腸減壓管置入十二指腸腔內(nèi)，持續(xù)吸引;②十二指腸造瘺，持續(xù)吸引。造瘺管應(yīng)從十二指腸壁另戳孔引出，而不宜從破裂縫合處直接引出，后者容易形成十二指腸瘺。經(jīng)十二指腸造瘺，持續(xù)吸引減壓的方法最直接可靠，臨床中應(yīng)用較多且效果滿意;③胃造瘺持續(xù)吸引，同時(shí)行空腸上段造瘺;將導(dǎo)管逆行送入十二指腸，持續(xù)吸引，又稱逆行十二指腸減壓術(shù)，可單獨(dú)應(yīng)用。上述十二指腸減壓常要求配合應(yīng)用腸腔外引流，進(jìn)一步預(yù)防十二指腸瘺。另外，進(jìn)行十二指腸減壓后，為維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)可同時(shí)安置空腸造瘺管。

(2)修補(bǔ)加空腸襻漿膜層覆蓋或帶蒂漿肌層瓣覆蓋：對(duì)缺損較大，但尚可拉攏縫合者，可采用橫向縫合以防止腸腔狹窄。為預(yù)防損傷腸壁修補(bǔ)術(shù)后愈合不良可加以上術(shù)式。在修補(bǔ)縫合時(shí)應(yīng)盡可能清除無(wú)生機(jī)的腸壁組織，覆蓋時(shí)應(yīng)完全遮蓋修補(bǔ)處并盡可能縫合于正常腸壁上，以確保損傷部位愈合。皮執(zhí)民等在做十二指腸曠置術(shù)胃竇切除時(shí)，保留胃竇制成漿肌層帶蒂瓣;或不做十二指腸曠置術(shù)時(shí)，采用空腸漿肌層帶蒂瓣修補(bǔ)十二指腸較大缺損30余例，僅1例因感染發(fā)生腸瘺。值得注意的是，盡管采用了有效的覆蓋加固，仍需進(jìn)行有效的十二指腸腔內(nèi)減壓和外引流。

(3)十二指腸吻合術(shù)：適用于十二指腸完全橫斷或部分橫斷或穿孔較大者，因單純修補(bǔ)易發(fā)生狹窄，故在局部清創(chuàng)后作對(duì)端或側(cè)側(cè)吻合。對(duì)端吻合前必須充分游離十二指腸，以免吻合后張力過(guò)大，而致吻合口崩裂形成高位腸瘺。側(cè)側(cè)吻合口要夠大，以免狹窄、梗阻。

(4)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適用于缺損較大、不適合于做吻合術(shù)或直接做修補(bǔ)術(shù)者，可行十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合。將空腸距屈氏韌帶約15cm左右切斷，遠(yuǎn)端空腸從結(jié)腸后式結(jié)腸前上提至十二指腸做Roux-en-Y端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

(5)十二指腸段切除吻合術(shù)：多用于損傷不能修補(bǔ)時(shí)，可將其切除后，行端端吻合術(shù)，尤其是第4段損傷，要盡量地切除受損部分。若張力過(guò)大無(wú)法吻合，可將遠(yuǎn)端關(guān)閉，利用近端與空腸行端側(cè)吻合術(shù);或關(guān)閉兩端，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，但均需加行空腸端側(cè)Y形吻合術(shù)。

(6)十二指腸憩室化手術(shù)或幽門隔外術(shù)：十二指腸憩室化手術(shù)又稱十二指腸曠置術(shù)。其主要目的是使修補(bǔ)好的十二指腸不再接觸來(lái)自胃的內(nèi)容物，爭(zhēng)取盡早良好的愈合。

幽門隔外術(shù)(pyloric exclusion)，最早由Summers于1930年介紹。但Jordan于20世紀(jì)70年代初首先應(yīng)用于臨床。Vanghan于1983年報(bào)告128例的經(jīng)驗(yàn)，其十二指腸瘺的發(fā)生率為5.5%。該手術(shù)包括：①修補(bǔ)十二指腸損傷;②幽門環(huán)縫閉(經(jīng)胃切口，用不吸收縫線或縫合器，或用7號(hào)絲線交鎖胃全層縫閉);③胃空腸吻合。

完整的十二指腸憩室化手術(shù)主要應(yīng)用于嚴(yán)重的十二指腸損傷或合并胰腺損傷，但無(wú)主胰管損傷者。1968年由Beme介紹于世。該手術(shù)較復(fù)雜，包括：①修復(fù)十二指腸損傷;②BillrothⅡ式胃切除術(shù)(胃竇部切除術(shù));③膽總管造口術(shù);④十二指腸置管減壓和腹腔引流術(shù);⑤迷走神經(jīng)切除術(shù)。與胰十二指腸切除術(shù)相比，此術(shù)式較安全，手術(shù)死亡率低(16%)，術(shù)后十二指腸瘺、胰瘺發(fā)生率低(14%)，許多作者推崇應(yīng)用。筆者認(rèn)為該術(shù)式雖創(chuàng)傷稍大，但療效好，若配合其他手術(shù)一并進(jìn)行，更能提高療效，筆者在臨床上多次使用該術(shù)式，術(shù)后未見(jiàn)腸瘺發(fā)生。

(7)胰頭十二指腸切除術(shù)：該術(shù)式創(chuàng)傷大，在急診情況下施行，故術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，只適用于少數(shù)十二指腸第2段嚴(yán)重碎裂并傷及胰頭，又無(wú)法修補(bǔ)，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，故筆者認(rèn)為采用該術(shù)式應(yīng)慎之又慎。

(8)漿膜切開(kāi)血腫清除止血術(shù)：適用于十二指腸壁間血腫，出現(xiàn)腹膜刺激征或持續(xù)梗阻，經(jīng)保守治療無(wú)效者。通常情況其黏膜完整，僅清除血腫、止血、修補(bǔ)漿肌層破裂處，但應(yīng)建立腸腔減壓、破損處引流，預(yù)防可能發(fā)生的十二指腸破裂。

總之，十二指腸損傷可供選擇的術(shù)式雖多，但術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者傷情、生命體征狀況以及術(shù)中、術(shù)后康復(fù)條件和術(shù)者本身對(duì)手術(shù)的熟練程度加以選擇。無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的腸腔減壓和徹底引流是保證愈合的關(guān)鍵。

4.創(chuàng)傷性十二指腸瘺的治療 十二指腸損傷術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥，除常見(jiàn)的一般腹部手術(shù)并發(fā)癥之外，十二指腸瘺的發(fā)生率較高(0%～13%，平均為6.6%)，也是造成病人死亡的重要因素(病死率為6.5%～12.5%)。因此，為了提高十二指腸損傷的治療效果，必須預(yù)防十二指腸瘺的發(fā)生以及早期、正確地處理十二指腸瘺，故應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

(1)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)：十二指腸損傷術(shù)后1～2周內(nèi)，隨時(shí)都應(yīng)注意和觀察病情的變化，尤其是存在發(fā)生十二指腸瘺的因素者。下列諸點(diǎn)為十二指腸瘺易發(fā)因素：①傷后未能即時(shí)診治，延遲手術(shù)處理長(zhǎng)于傷后24～48h，尤其是腸壁炎癥、水腫明顯者;②術(shù)中腸壁血運(yùn)欠佳，縫合口有張力或?qū)喜患?③十二指腸后側(cè)壁損傷，因其較固定，又無(wú)漿膜，組織修復(fù)和愈合能力差;④十二指腸腔內(nèi)減壓不理想，未能有效地引流胰液、膽汁等消化液;⑤術(shù)后發(fā)生十二指腸腔內(nèi)高壓，如十二指腸排空障礙、腸壁組織水腫或腸腔機(jī)械性梗阻等致腸腔內(nèi)消化液積聚，或同時(shí)存在胃幽門口緊閉，則十二指腸閉襻內(nèi)壓力增高，可使創(chuàng)傷修復(fù)處或吻合口崩裂、滲漏等。

(2)十二指腸損傷術(shù)后出現(xiàn)下列征象應(yīng)考慮十二指腸瘺的存在：①術(shù)后腹膜炎體征加劇;②術(shù)后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔膿腫形成;③腹腔引流量增加或含膽汁樣物，并出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;④腹部引流口或切口裂開(kāi)處周圍皮膚灼痛、糜爛，有時(shí)從傷口可見(jiàn)破裂的腸管或黏膜外翻和腸液流出。

(3)進(jìn)一步檢查，協(xié)助診斷：對(duì)懷疑十二指腸瘺者，只要病情允許應(yīng)做進(jìn)一步檢查，有助于判斷是否存在十二指腸瘺或伴腹內(nèi)感染和膿腫，以及是否有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、敗血癥等?？勺们檫x用：①胸腹X線檢查，了解胸腔情況以及膈肌位置、活動(dòng)度等;②B超、CT等影像檢查;③血生化、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、分泌液細(xì)菌學(xué)檢查等。

(4)了解十二指腸瘺的部位、大小、瘺的走行、瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道有無(wú)梗阻等，可采用：①口服炭末試驗(yàn)，觀察傷口或引流排出物的改變及其出現(xiàn)的時(shí)間和量，有助于診斷瘺的存在，并可估計(jì)瘺的位置和大小;②瘺管造影，可在瘺出現(xiàn)后1周左右，采用水溶性造影劑檢查;③胃腸造影檢查，多用于瘺管形成后，擬行手術(shù)關(guān)閉瘺之前進(jìn)行，有助于手術(shù)方案的選擇。

(5)設(shè)計(jì)合理的處理方案：創(chuàng)傷性十二指腸瘺形成后，可丟失大量的消化液，導(dǎo)致水電酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏等，或伴腹腔感染、膿腫、消化道出血、腸梗阻以及腹部皮膚糜爛或切口裂開(kāi)等。因此，處理上維持正常的生理平衡，積極控制感染(及時(shí)引流膿腫，灌洗膿腔，合理選用有效的抗生素)，營(yíng)養(yǎng)支持治療(早期多采用TPN，2～3周后選用EN，維持正氮平衡)，抑制消化液分泌和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等措施在治療十二指腸瘺中具有重要意義。目前常采用生長(zhǎng)抑素和重組人生長(zhǎng)激素同時(shí)應(yīng)用治療十二指腸瘺，能有效抑制十二指腸液、胃液、膽汁和胰液的分泌，從而減少漏出液，增加瘺口愈合機(jī)會(huì)，并且維持機(jī)體生理平衡;同時(shí)生長(zhǎng)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)動(dòng)機(jī)體愈合潛能，加速缺損修復(fù)。被認(rèn)為采用生長(zhǎng)抑素和重組人生長(zhǎng)激素治療腸瘺是當(dāng)前藥物治療最有效的手段，明顯提高腸瘺治愈率和減少病死率。

(6)恰當(dāng)處理十二指腸瘺：可根據(jù)十二指腸瘺的變化規(guī)律，采用早期(1～2周)吸引，中期(2～3周)堵，后期補(bǔ)(>4周)的原則。①瘺口局部，可采用雙套管負(fù)壓吸引，瘺周圍皮膚可涂抹氧化鋅軟膏等保護(hù)。隨時(shí)根據(jù)瘺進(jìn)展情況，逐漸調(diào)整導(dǎo)管口徑和深度，必要時(shí)可更換較細(xì)的膠管引流。②選擇醫(yī)用黏合膠或橡皮片等堵塞法，對(duì)低排出量較小的瘺口可試用。③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。一般說(shuō)來(lái)，經(jīng)過(guò)上述處理，多數(shù)創(chuàng)傷十二指腸瘺可閉合。只有在高排出量(>200～500ml/d)或未行十二指腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流術(shù)(憩室化或幽門隔外術(shù))以及未行腸腔內(nèi)減壓術(shù)并持續(xù)治療不愈合者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：瘺管已得到適當(dāng)處理，感染得到控制，同時(shí)對(duì)瘺管有所了解，瘺口的遠(yuǎn)側(cè)腸管無(wú)梗阻，全身情況有所改善后進(jìn)行。一般多在瘺形成后3～6個(gè)月行關(guān)瘺手術(shù)。④手術(shù)方法可酌情選用：瘺管切除和修復(fù)術(shù)，空腸襻漿膜貼敷和帶血管蒂空腸片修補(bǔ)術(shù)，Roux-en-Y空腸十二指腸瘺端側(cè)吻合術(shù)。⑤術(shù)后治療：持續(xù)胃腸減壓和十二指腸減壓，保持腹腔引流管通暢，糾正或維持生理平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素，糾正低蛋白血癥，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥等措施。

(二)預(yù)后

十二指損傷預(yù)后與傷后診治時(shí)間、有否其他合并傷等密切相關(guān)，據(jù)報(bào)道，十二指腸損傷在24h之內(nèi)手術(shù)，其病死率為5%～11%;超過(guò)24h手術(shù)者，病死率上升為40%～50%，更有高達(dá)65%的報(bào)道;合并其他臟器的損傷以及大血管的損傷，其預(yù)后更差。