三尖瓣狹窄(tricuspid stenosis)多見(jiàn)于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，但風(fēng)濕性單獨(dú)三尖瓣狹窄極為少見(jiàn)，幾乎都伴有二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣病變，而且兼有三尖瓣關(guān)閉不全。病理變化為瓣膜纖維化增厚，邊緣有贅生物生長(zhǎng)，三個(gè)瓣膜相互粘連或融合，形成三角形狹窄瓣孔。病變也可延及腱索和乳頭肌。狹窄形成后，血流從右心房流入右心室時(shí)發(fā)生障礙，因而右心房擴(kuò)大，壓力升高。由于腔靜脈回流受阻，靜脈壓長(zhǎng)期升高，呈現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水和四肢浮腫等征象。右心室則因血流量減少而萎縮。伴有二尖瓣病變時(shí)，右心室可肥厚。

三尖瓣狹窄是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

風(fēng)濕性三尖瓣狹窄，系風(fēng)濕熱后遺癥。風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理變化同二尖瓣狹窄。主要是瓣葉交界處的融合、瓣葉邊緣增厚和腱索增粗、縮短等，致使三尖瓣口面積縮小。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理解剖 風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理變化與二尖瓣狹窄相似，可見(jiàn)瓣葉增厚、瓣緣粘連，腱索增粗縮短，形成一隔膜樣孔隙。

三尖瓣狹窄較多見(jiàn)于女性，可合并三尖瓣關(guān)閉不全或其他任何瓣膜損害同時(shí)存在。右心房明顯擴(kuò)大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝、脾大等嚴(yán)重內(nèi)臟淤血現(xiàn)象。

2.病理生理 正常三尖瓣口房、室的壓力階差較小，當(dāng)三尖瓣狹窄時(shí)房、室的壓力階差>0.67kPa(5mmHg)，即可出現(xiàn)體循環(huán)淤血。由于腔靜脈系統(tǒng)容量大、阻力小，對(duì)右心房壓力升高具有相當(dāng)大的緩沖作用，所以右心房淤血所產(chǎn)生的壓力升高，一般很少超過(guò)2.0kPa(15mmHg)。但是長(zhǎng)期三尖瓣狹窄可使右心房擴(kuò)大和壓力增高，引起腔靜脈回流障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致體靜脈壓增高，如頸靜脈怒張、肝腫大和下肢水腫。另方面由于右心室舒張期充盈量不足，使右心室心排血量減低，因而可使肺淤血程度減輕。故三尖瓣狹窄對(duì)伴有二尖瓣狹窄患者的肺血管床具有一種保護(hù)作用。若為單純?nèi)獍戟M窄，則由于肺循環(huán)血量減少，回流至左心房、左心室血量亦減少，可使左心排血量降低。

三尖瓣狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)單純?nèi)獍戟M窄可引起右心房衰竭從而出現(xiàn)體循環(huán)淤血征象。

①疲乏：系通過(guò)三尖瓣口血流量減少，導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)。

②頸部有搏動(dòng)性不適感：系頸靜脈明顯搏動(dòng)。

③胃腸道淤血：致胃食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。

(2)三尖瓣狹窄與二尖瓣病變同時(shí)存在時(shí)：三尖瓣狹窄的存在可以減輕二尖瓣狹窄引起的肺淤血癥狀。因此當(dāng)存在二尖瓣狹窄而呼吸困難(勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難)不明顯時(shí)，提示有三尖瓣狹窄并存可能性。

2.體征

(1)心濁音界向右移位。

(2)部分患者在三尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫。

(3)聽(tīng)診：

①三尖瓣區(qū)舒張期雜音：于胸骨左緣第4、5肋間至胸骨中線間聽(tīng)到一個(gè)響度較弱、低頻而柔和的舒張中、晚期隆隆樣雜音，收縮期前增強(qiáng)不明顯。雜音在深吸氣末增強(qiáng)，稱Carvallo征，由于吸氣時(shí)靜脈回右心血量增加，致使通過(guò)狹窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狹窄雜音在吸氣時(shí)不增強(qiáng)，而在深呼氣末增強(qiáng)，系肺循環(huán)回左心血量增加所致。

②三尖瓣區(qū)可聞三尖瓣開(kāi)瓣音：在S2后0.04～0.06s，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

③三尖瓣區(qū)S1可亢進(jìn)：當(dāng)瓣膜明顯鈣化或活動(dòng)度顯著降低時(shí)，S1可不亢進(jìn)。

(4)巨大的頸靜脈a波：系竇性心律時(shí)右心房對(duì)狹窄的三尖瓣產(chǎn)生的強(qiáng)烈收縮所致;當(dāng)心房顫動(dòng)時(shí)頸靜脈顯示明顯V波。在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及右心室肥厚時(shí)，因右心室的順應(yīng)性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起頸靜脈a波增大。當(dāng)臨床上無(wú)右室肥厚而有巨大頸靜脈波a波，則是三尖瓣狹窄的特征性體征。

(5)頸靜脈怒張：肝臟腫大，肝頸回流試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢水腫，甚至有周?chē)园l(fā)紺。

(6)風(fēng)濕性三尖瓣狹窄時(shí)：當(dāng)伴有多個(gè)瓣膜損害，可同時(shí)存在二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣雜音。

診斷

根據(jù)三尖瓣區(qū)舒張期雜音，結(jié)合典型頸靜脈a波和右心房增大體征，可初步考慮三尖瓣狹窄的診斷。確診有賴于超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查。

三尖瓣狹窄應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線檢查 單純?nèi)獍戟M窄時(shí)，右心房明顯擴(kuò)大伴上腔靜脈增寬，但右心室無(wú)增大，肺動(dòng)脈不擴(kuò)張，肺血減少。

2.心電圖 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，常>0.25mV，提示右心房肥大。如合并二尖瓣狹窄可有右室肥厚和電軸右偏。

3.頸靜脈搏動(dòng)圖 有巨大a波。

4.超聲心動(dòng)圖(UCG)

(1)M型和二維UCG：三尖瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)、活動(dòng)僵硬、開(kāi)放受限，右心房擴(kuò)大，上、下腔靜脈及肝靜脈增寬。M型運(yùn)動(dòng)曲線EF、斜率減慢，瓣葉呈同向運(yùn)動(dòng)。

(2)多普勒UCG：于三尖瓣口右心室流入道處取樣，可探測(cè)到舒張期高速射流頻譜，并可測(cè)出跨瓣壓差。彩色多普勒可在二維平面上顯示多彩鑲嵌的射流束。

5.心導(dǎo)管檢查 為三尖瓣分離術(shù)治療前的重要診斷依據(jù)。平均舒張期壓力階差≥0.27kPa(2mmHg)，即表示三尖瓣狹窄的存在。在作心導(dǎo)管時(shí)，必須同步記錄右心房和右心室的壓力，才能正確測(cè)定壓力階差。生理情況下呼吸變化和病理情況下心房顫動(dòng)或低心排血量患者均可影響跨瓣壓力階差測(cè)量的正確性。右心房造影可見(jiàn)右心室充盈延緩，并可見(jiàn)三尖瓣增厚和活動(dòng)受限，以及右心房壁增厚和右心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大。

三尖瓣狹窄容易與哪些疾病混淆？

風(fēng)濕性三尖瓣狹窄絕大多數(shù)合并二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣病變，故臨床上三尖瓣狹窄應(yīng)與二尖瓣狹窄鑒別(表1)。

三尖瓣狹窄可以并發(fā)哪些疾病？

三尖瓣狹窄幾乎全部是風(fēng)濕熱的后果，且均并發(fā)有二尖瓣狹窄和,或*主動(dòng)脈瓣病變。與二尖瓣狹窄一樣，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄患者常伴有不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全。三尖瓣狹窄患者的右心房有明顯擴(kuò)大，右房壁增厚，并有嚴(yán)重全身性淤血，肝、脾均腫大。三尖瓣狹窄幾乎總是與二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變同時(shí)存在，此種情況表明患者的風(fēng)濕性炎癥比僅有二尖瓣病變和(或)主動(dòng)脈瓣病變者更為嚴(yán)重和廣泛。因此，預(yù)后一般惡劣，如不進(jìn)行手術(shù)治療，患者最后可死于進(jìn)行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。單純性三尖瓣狹窄極為少見(jiàn)，患者盡管有明顯的靜脈系統(tǒng)淤血，但無(wú)癥狀期可持續(xù)很多年。

三尖瓣狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？

風(fēng)心病可以進(jìn)行有效的預(yù)防，主要措施包括：

1.有效的一、二級(jí)預(yù)防

(1)有效的一級(jí)預(yù)防：指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎，首選藥物為青霉素。黃震東學(xué)者開(kāi)展群體性風(fēng)濕熱一級(jí)與預(yù)防研究，早期發(fā)現(xiàn)甲鏈性扁桃體咽炎并早期進(jìn)行藥物干預(yù)，其結(jié)果顯示，干預(yù)半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達(dá)95.4%～100%，達(dá)到群體性風(fēng)濕熱一級(jí)預(yù)防效果。

(2)積極的二級(jí)預(yù)防：指預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，對(duì)曾經(jīng)患風(fēng)心熱或現(xiàn)有風(fēng)濕病患者至關(guān)重要。風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)最多見(jiàn)于初次發(fā)作后的頭5年，5年后復(fù)發(fā)者僅占5%。預(yù)防對(duì)象主要是指有明確風(fēng)濕熱病史和(或)確診的風(fēng)心病患者。對(duì)初發(fā)風(fēng)濕熱而無(wú)心臟炎的患者，在最后一次風(fēng)濕熱發(fā)作后預(yù)防5年，至少延續(xù)到18～20歲以上;如果有心臟炎者，應(yīng)延長(zhǎng)甚至終生。對(duì)慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者，預(yù)防時(shí)限要長(zhǎng)，一般至50歲甚至終生;即使PBMV(經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù))或換瓣術(shù)后仍要預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。

2.預(yù)防措施要點(diǎn)

(1)預(yù)防風(fēng)濕熱：是關(guān)鍵，在使用藥物時(shí)需個(gè)體化。注射青霉素要特別警惕過(guò)敏性休克的發(fā)生，門(mén)診注射時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的急救設(shè)施。

(2)避免擁擠：特別是家庭臥室和學(xué)校教室，保持良好通風(fēng)，不宜出入人多擁擠的場(chǎng)所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播，可能增加感染的機(jī)會(huì)。

(3)合理安排生活和工作：注意勞逸結(jié)合，避免精神和體力的過(guò)勞和不良刺激、情緒激動(dòng)、睡眠不足等，戒煙酒，避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然用力，如跑步、游泳、舉重、趕車(chē)等。心功能Ⅰ級(jí)者基本可過(guò)正常人生活，但不宜參加競(jìng)技性體力活動(dòng);心功能≥Ⅱ級(jí)者應(yīng)避免中、重體力勞動(dòng)，如有不適應(yīng)及時(shí)休息與治療。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可考慮妊娠，但需在孕期內(nèi)嚴(yán)密觀察，心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜妊娠。

(4)定期檢查：主要對(duì)象是心功能代償者，Ⅱ級(jí)或以上患者均應(yīng)積極進(jìn)行介入和外科手術(shù)治療。

(5)掌握風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的自我保健能力：風(fēng)心病患者要學(xué)會(huì)一些簡(jiǎn)單的防治知識(shí)和技能，如測(cè)體溫、數(shù)脈搏、聽(tīng)心率、測(cè)血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。并熟悉風(fēng)濕活動(dòng)、心力衰竭、動(dòng)脈栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等主要臨床表現(xiàn)。

(6)預(yù)防并發(fā)癥和合并癥：重點(diǎn)是預(yù)防心力衰竭，風(fēng)心病患者低鹽飲食，避免用力過(guò)度、工作勞累、繼發(fā)感染、心律失常均很重要。對(duì)主動(dòng)脈瓣病變或人工瓣膜置換術(shù)患者，必要時(shí)經(jīng)常使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

三尖瓣狹窄治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病的治療應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能;如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達(dá)0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時(shí)，可進(jìn)行手術(shù)治療。

三尖瓣狹窄的治療，原則上和二尖瓣狹窄相同，但閉式擴(kuò)張分離術(shù)容易撕破瓣膜造成嚴(yán)重關(guān)閉不全，目前已不主張應(yīng)用。

1、三尖瓣交界切開(kāi)術(shù) 適用于單純交界融合、瓣膜組織良好的病例。經(jīng)右心房切口，直視下用刀分別切開(kāi)前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分離成兩個(gè)瓣葉。切開(kāi)前瓣和后瓣的交界融合容易產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)閉不全，故應(yīng)慎重。

2、三尖瓣替換術(shù) 適用于瓣膜嚴(yán)重毀損畸形或合餅關(guān)閉不全者。手術(shù)經(jīng)右心房切口。切除瓣膜，放置縫線和置入人工瓣膜的步驟基本上與二尖瓣替換術(shù)相同。但應(yīng)注意：

①三尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)不夠堅(jiān)韌，穿縫瓣環(huán)的褥式縫線均需帶墊片以防撕裂;

②在隔瓣葉部位縫線不可穿過(guò)瓣環(huán)，以防損傷傳導(dǎo)束;

③鑒于三尖瓣容易發(fā)生術(shù)后血栓，而且瓣膜承受的壓力較主動(dòng)脈瓣和二尖瓣部位小，替換人工生物瓣較為合適

(二)預(yù)后

三尖瓣狹窄幾乎總是合并二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變。因此，比僅有二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣病變者更為嚴(yán)重和廣泛，故預(yù)后差。需行手術(shù)治療，否則將死于進(jìn)行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。