二尖瓣狹窄是由于各種原因致心臟二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致二尖瓣開放幅度變小、開放受限或梗阻，引起左心房血流受阻，左心室回心血量減少，左心房壓力增高等一系列心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變。病因以風(fēng)濕性最常見，在我國以北方地區(qū)較常見，多發(fā)生于20-40歲，女性多于男性。本病目前尚無特效根治藥物，心臟介入手術(shù)及外科手術(shù)治療可根治。

　　(一)發(fā)病原因

　　由于反復(fù)發(fā)生的風(fēng)濕熱，早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫，炎癥及贅生物(滲出物)形成為主，后期在愈合過程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連，融合，瓣膜增厚，粗糙，硬化，鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動能力和開放，致瓣口狹窄。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.病理解剖 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄早期以瓣膜交界處及其基底部發(fā)生水腫，炎癥及滲出物形成為主，后期在愈合過程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連，融合，瓣膜增厚，粗糙，硬化，鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動能力和開放，導(dǎo)致瓣口狹窄，根據(jù)病變程度，二尖瓣狹窄可分為4種類型。

　　(1)隔膜型：主要為二尖瓣交界處粘連，瓣膜本身可不增厚或輕度增厚，瓣膜彈性和活動度良好，偶有腱索輕度粘連，病情多較輕。

　　(2)隔膜增厚型(瓣膜增厚型)：隔膜型的進一步發(fā)展，除交界處粘連外，前后瓣增厚，但前瓣彈性和活動度仍良好，后瓣活動度往往發(fā)生障礙甚至喪失活動能力，腱索可有輕度粘連和鈣化。

　　(3)隔膜漏斗型：除瓣口狹窄外，前后瓣葉明顯增厚，粘連，前瓣大部分仍可活動，但已受到限制，后瓣多已喪失活動能力，由于常伴有腱索粘連，攣縮和融合，使瓣膜呈上口大，下口小的漏斗狀改變。

　　(4)漏斗型：二尖瓣前后葉均明顯纖維化，鈣化，瓣膜活動度明顯受限，彈性差，腱索和乳頭肌粘連，攣縮和融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀，多伴有二尖瓣關(guān)閉不全。

　　由于二尖瓣狹窄使左心房舒張期排血受阻而逐漸擴大，血液在左心房內(nèi)淤滯，易發(fā)生心房顫動和血栓形成，后者常始于心耳尖，可沿心房外側(cè)壁蔓延，直達瓣環(huán)，陳舊性血栓可機化，纖維化和鈣化，常附于心房壁，較新鮮血栓可附著其表面，一旦脫落可引起體動脈栓塞，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，當(dāng)左心房失代償，房內(nèi)壓升高可導(dǎo)致肺淤血，長期肺淤血和纖維化使肺臟失去彈性而變硬，影響呼吸功能和氣體交換，顯微鏡下可見肺泡壁層明顯增厚，常伴間質(zhì)水腫，膠原增加，有時在肺泡內(nèi)可見含有含鐵血黃素的“心力衰竭細胞”，肺毛細血管因淤血而擴大和曲張，肺小動脈壁增厚而變窄，肺血管阻力增高可導(dǎo)致肺動脈高壓，而肺總動脈及其大分支常明顯擴張，肺動脈高壓使右心室后負荷增加，右心室肥厚擴大，繼之右心房也可擴大，當(dāng)右心失代償時，則發(fā)生右心衰竭和體循環(huán)淤血征象，另一方面，因左心室舒張期充盈減少，故患者左心室可縮小，嚴重病例可萎縮，尤以流出道部分為著，若并存風(fēng)濕性心肌炎或二尖瓣關(guān)閉不全，左心室亦可正?；驍U大，由于左心室充盈不足，收縮期射血量減少，故可伴有主動脈根部內(nèi)徑相對縮小和搏動減弱。

　　2.病理生理 正常成人二尖瓣口開放時其瓣口面積約為4～6cm2，瓣口長徑為3～3.5cm，當(dāng)瓣口面積<2.5cm2或瓣口長徑<1.2cm時，才會出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀，臨床上根據(jù)瓣口面積縮小和長徑縮短的程度不同，將二尖瓣狹窄分為輕度(2.5～1.5cm2;>1.2cm)，中度(1.5～1.0cm2;1.2～0.8cm)和重度(1.0～0.6cm2;<0.8cm)狹窄，根據(jù)狹窄程度所出現(xiàn)相應(yīng)血流動力學(xué)改變，可將二尖瓣狹窄自然病程分為3期：

　　(1)左心房代償期：輕，中度二尖瓣狹窄由于舒張期左心房回流至左心室血流受阻，左心房發(fā)生代償性擴大及肥厚以增強收縮力，使舒張晚期心房主動排血量增加，延緩左心房平均壓升高。

　　(2)左心房衰竭期：隨著二尖瓣狹窄病變加重，左心房代償性擴大，肥厚和收縮力增強難以克服瓣口狹窄所致的血流動力學(xué)障礙，則左心房壓逐漸升高，繼之影響肺靜脈回流，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼升高，管徑擴大，管腔淤血，一方面，可引起肺順應(yīng)性下降，呼吸功能發(fā)生障礙和低氧血癥;另一方面，當(dāng)肺毛細血管壓明顯升高時，血漿甚至血細胞滲出毛細血管外，當(dāng)淋巴引流不及時，血漿和血細胞滲入肺泡內(nèi)，可引起急性肺水腫，出現(xiàn)急性左心房衰竭的征象。

　　(3)右心受累期：長期肺淤血使肺順應(yīng)性下降，可反射性引起肺小動脈痙攣，收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，長期肺動脈高壓可進一步引起肺小動脈內(nèi)膜和中層增厚，血管腔進一步狹窄，加重肺動脈高壓，形成惡性循環(huán)，肺動脈高壓必然增加右心室后負荷，使右心室壁增厚和右心腔擴大，最終引起右心衰竭，此時，肺淤血和左心房衰竭癥狀反而減輕。

　　1.癥狀 二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴重程度，病情進展速度，生活條件，職業(yè)，勞動強度和代償機制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有：

　　(1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進入左心房衰竭期時，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難，早期僅在重度體力勞動或劇烈運動時出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意，隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，病情進一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸，上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染)，心動過速，情緒激動和心房顫動而加劇。

　　(2)咯血：發(fā)生率約15%～30%，多見于中，重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。

　?、俅罂┭菏怯捎谥夤莛つは虑鷱埖闹夤莒o脈破裂所致，因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血，常因妊娠或劇烈運動使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息，二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見。

　?、谟傺钥┭撼樾×靠┭蛱抵袔аz，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細血管破裂所致。

　?、鄯奂t色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細血管破裂的特征性表現(xiàn)。

　?、芊喂Ｋ佬钥┭憾獍戟M窄尤其長期臥床和心房顫動者，因靜脈或右心房內(nèi)血栓脫落，可引起肺動脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。

　?、萋灾夤苎装樘抵袔а憾獍戟M窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。

　　(3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見于夜間或勞動后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時由于明顯擴大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳，肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時可有咳痰。

　　(4)心悸：常因心房顫動等心律失常所致，快速性心房顫動可誘發(fā)急性肺水腫，使原無癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。

　　(5)胸痛：二尖瓣狹窄并重度肺動脈高壓病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓迫感或胸悶痛，歷時常較心絞痛持久，硝酸甘油多無效，其胸痛機制未明，二尖瓣狹窄手術(shù)后胸痛可消失，此外，二尖瓣狹窄合并風(fēng)濕性冠狀動脈炎，冠狀動脈栓塞或肺梗死時也可胸痛，老年人尚需注意同時合并冠心病。

　　(6)聲音嘶?。荷僖姡笮姆棵黠@擴大，支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動脈擴張均可壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞(Ortner綜合征)。

　　(7)其他：

　?、倨７o力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。

　?、谕萄世щy：由擴大的左心房壓迫食管所致。

　?、廴糇笮姆扛奖谘撀洌嚎梢饎用}(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。

　?、墚?dāng)右心受累致右心衰竭時：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝大，腹脹，下肢水腫，消瘦等表現(xiàn)

　　2.體征

　　(1)心尖區(qū)舒張期雜音：心尖區(qū)舒張期雜音是診斷二尖瓣狹窄最重要的體征，絕大多數(shù)病例據(jù)此可作出二尖瓣狹窄診斷，典型者其特點是常局限于心尖區(qū)，呈舒張中晚期低調(diào)，遞增型，隆隆樣雜音，竇性心律時常有舒張晚期(收縮期前)雜音增強，并持續(xù)到第1心音(S1)，當(dāng)發(fā)生心房顫動時收縮期前增強消失，二尖瓣狹窄的舒張期雜音用鐘型聽診器輕壓心尖區(qū)胸壁和讓病人左側(cè)臥位時最易聽到，對于雜音較輕者可采取運動，咳嗽，用力呼氣或吸入亞硝酸異戊酯等方法使雜音增強，一般情況下，二尖瓣狹窄嚴重程度與心尖區(qū)舒張期雜音響度有一定關(guān)系，但兩者關(guān)系不一定呈正比，雜音的響亮度主要取決于血容量及血液通過狹窄瓣口的流速，在一定范圍內(nèi)雜音響亮度與狹窄程度成正比，但重度狹窄時雜音反而減輕，甚至聽不到雜音，即所謂“啞型二尖瓣狹窄”，這是因為通過二尖瓣口血流量明顯減少所致，當(dāng)二尖瓣狹窄合并心房顫動(多為較重二尖瓣狹窄)，心動過速或左心房衰竭時，雜音也會減輕;待心功能改善，心率減慢后，雜音可以增強，此外，合并肺動脈高壓，瓣葉固定時雜音也減輕，而心排出量增加時，則雜音增強。

　　臨床上少數(shù)二尖瓣狹窄聽不到舒張期雜音，即所謂啞型二尖瓣狹窄，這種情況雖可見于極輕度二尖瓣狹窄，但臨床上多指有嚴重二尖瓣狹窄并肺動脈高壓者，其產(chǎn)生原因主要是：①瓣口嚴重狹窄(小于1.0cm2)，瓣膜增厚粘連，活動度減弱，使通過二尖瓣口的血流減慢，血量減少，以致雜音極輕甚至聽不到;②肺動脈高壓，右心室明顯擴大，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，迫使左心室向左后移位，影響二尖瓣口雜音傳導(dǎo)，此外，部分二尖瓣狹窄病人當(dāng)心功能明顯減退和(或)合并心房顫動，心動過速，可使原來舒張期雜音明顯減弱乃至消失，變成啞型二尖瓣狹窄，隨著心功能改善，心律失常糾正或心室率減慢后，雜音可再度出現(xiàn)，偶爾，二尖瓣狹窄并主動脈瓣病變時，由于左心室舒張末壓增高，左心房室間跨瓣壓差減少，可使心尖區(qū)舒張期雜音減弱，消失，其他如肺氣腫，大量心包積液等也可能影響雜音傳導(dǎo)，而肺部病變產(chǎn)生的啰音有時可掩蓋舒張期雜音，此時應(yīng)囑病人暫停呼吸再作仔細聽診，盡管啞型二尖瓣狹窄心尖區(qū)聽不到舒張期雜音，但二尖瓣狹窄的其他征象可依然存在，如心尖區(qū)第1心音亢進，二尖瓣開放拍擊音，肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進分裂，Graham-Stell雜音以及相對性三尖瓣關(guān)閉不全雜音等，X線，超聲心動圖，心電圖等仍有二尖瓣狹窄相應(yīng)改變;臨床上可有肺淤血，左心房衰竭和(或)右心衰竭的表現(xiàn)。

　　(2)第1心音(S1)亢進和開瓣音：二尖瓣狹窄時左心房壓升高，在舒張末期，左心房，室間仍有較大壓差，加上左心室舒張期充盈量減少，二尖瓣前葉處于心室腔較低位置，當(dāng)心室收縮時，瓣葉突然快速關(guān)閉，可產(chǎn)生亢進的拍擊樣S1，開瓣音也稱為二尖瓣開放拍擊音，此音在胸骨左緣第3，4肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方最易聽到，為緊隨S2之后的高調(diào)，清脆，短促而響亮的心音，其產(chǎn)生機制是，二尖瓣狹窄時，舒張早期左心房室壓力階差大，狹窄的二尖瓣的前葉被左心房高壓血流有力推向左心室，但中途突然開放受阻，引起前葉張力驟然增加，促使瓣葉突然短暫關(guān)閉一下所致;近年，經(jīng)超聲心動圖證實系二尖瓣開放后，突然瞬間快速關(guān)閉一下，然后再開放所致，S1亢進和開瓣音的存在常表明二尖瓣前葉活動能力和彈性較好，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對選擇作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)治療有幫助，漏斗型二尖瓣狹窄，其瓣口僵硬而呈漏斗狀，瓣膜失去彈性，故心尖區(qū)S1減弱，無開瓣音，且常伴有關(guān)閉不全的收縮期雜音。

　　(3)肺動脈瓣關(guān)閉音(P2)亢進，S2分裂：當(dāng)二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動脈高壓時，可產(chǎn)生P2亢進，S2分裂，有時具拍擊性，隨著肺動脈高壓進展，可使肺動脈發(fā)生擴張，在肺動脈瓣區(qū)可聽到噴射樣收縮期雜音及肺動脈噴射音(收縮早期喀喇音)，當(dāng)肺動脈重度擴張時，可產(chǎn)生相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，在肺動脈瓣聽診區(qū)可出現(xiàn)舒張早期吹風(fēng)樣雜音，即Graham-Stell雜音，當(dāng)二尖瓣狹窄發(fā)展到右心受累期時，可產(chǎn)生相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。

　　(4)其他體征：

　?、俨∪嗣骖a發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”。

　　②兒童或青少年時發(fā)病者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動。

　　③心尖區(qū)可觸及拍擊樣S1及舒張期震顫。

　?、苓翟\心界可呈梨形改變右心室擴大時心界向左擴大。

　　⑤當(dāng)發(fā)生肺淤血和肺水腫時肺部可聞及干，濕啰音。

　?、抻倚乃ソ邥r則有大循環(huán)淤血體征。

　　1.超聲心動圖(UCG) UCG對二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性，除可確定有無二尖瓣狹窄及瓣口面積之外，尚可幫助了解心臟形態(tài)，判斷瓣膜病變程度及決定手術(shù)方式，對觀察手術(shù)前后的改變及術(shù)后二尖瓣狹窄復(fù)發(fā)等方面也有很大價值。

　　示收縮期

　　(1)M型UCG：二尖瓣狹窄M型UCG的表現(xiàn)包括：

　?、俣獍昵叭~EF斜率明顯降低：在竇性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改變，即城垛樣改變，二尖瓣狹窄時，EF斜率常<50min/s，由于瓣膜增厚，鈣化和(或)纖維化致瓣葉回聲增多增強，必須指出，EF斜率降低雖是診斷二尖瓣狹窄的敏感指標，但并非特異，也見于嚴重肺動脈高壓，原發(fā)性肥厚型心肌病，主動脈瓣病變，左心室順應(yīng)性降低，舒張末壓增高等情況。

　?、诙獍昵鞍闏E幅度降低：CE間距代表心動周期中前瓣關(guān)閉和完全開放時活動幅度，可反映瓣膜的柔韌度，彈性和活動度，二尖瓣狹窄時，CE幅度減少，若幅度<15mm，加上瓣膜回聲明顯增多增強，瓣膜有僵硬感者應(yīng)考慮瓣膜鈣化的存在，嚴重鈣化者即使單純狹窄也應(yīng)作瓣膜置換術(shù)的準備。

　?、坌碾妶DQ波與二尖瓣前瓣C點間期延長：二尖瓣狹窄時，Q-C間期往往>80ms，這是由于左心室與左心房壓力交叉點后移之故，正常Q-C間期為40～60ms，輕，中度二尖瓣狹窄者，Q-C間期常<100ms，若Q-C間期>100ms，多為重度狹窄。

　?、芏獍旰蟀昵€改變：二尖瓣狹窄時，由于前后瓣交界處粘連，舒張期瓣口開放，后瓣因與前瓣粘連受瓣葉面積較大的前瓣牽制而被拉向前方，呈同向運動，與正常人呈異向運動不同，但約10%病例二尖瓣前后瓣仍呈異向運動或水平運動，應(yīng)予注意。

　?、軪E間距縮?。篍E間距應(yīng)在二尖瓣瓣尖處測量，代表舒張期瓣膜開放的最大距離，二尖瓣狹窄時，EE間距縮小。

　　⑥其他改變：包括左心房增大，其增大的程度與二尖瓣狹窄嚴重程度呈正相關(guān)，右心室增大，肺動脈增寬，左心室不大，部分病例室間隔與左心室后壁在舒張期呈同向運動。

　　(2)二維UCG：二尖瓣狹窄時二維UCG的表現(xiàn)包括：

　?、傩那皡^(qū)左心室長軸切面可見二尖瓣葉變厚，回聲增強：活動僵硬，瓣尖常呈結(jié)節(jié)狀，瓣葉增厚以瓣尖處尤為明顯，舒張期前后瓣的瓣尖不能分離，開放活動受限，遲緩，前瓣體部常呈圓頂形向左心室流出道凸出，呈“氣球樣”改變，一般認為此圓頂形越明顯，其狹窄程度越輕，瓣膜彈性也越好：反之，如果圓頂消失且呈板狀運動者，說明狹窄嚴重且彈性明顯降低，實時下可見后瓣瓣尖被前瓣牽引入左心室流出道，呈同向運動，此外，可見左心房增大，其增大程度與狹窄呈正相關(guān)，有時可見左心房內(nèi)附壁血栓。

　　②心前區(qū)二尖瓣水平短軸切面可見二尖瓣口邊緣有結(jié)節(jié)狀增厚，回聲增強，交界處融合，舒張期瓣口呈魚口狀或呈不規(guī)則狀，瓣口面積明顯縮小。

　?、坌募鈪^(qū)及劍突下四腔切面有助于觀察二尖瓣受累程度和測量各房室大小。

　　(3)多普勒UCG：連續(xù)或脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口或左心室流入道內(nèi)，可探測到舒張期寬帶頻譜-湍流，在舒張期保持高流速，該血流信號有兩個尖峰分別代表舒張早期和心房收縮期，雙尖峰狀高速的血流類型與二尖瓣跨瓣壓差有關(guān)，據(jù)此壓差可估計狹窄嚴重程度，彩色多普勒血流顯像可見二尖瓣口舒張期血流變窄，中央呈反色顯示，周圍有多色鑲嵌，血流的形態(tài)和方向不一，可呈偏心型或分成多股血流射向左心室。

　　(4)定量診斷：在二維UCG上，可利用電子游標直接繪測出狹窄的瓣口面積;在連續(xù)多普勒頻譜上，通過壓力減半時間(pressure half time，PHT)估測二尖瓣口面積;也可應(yīng)用多普勒測量出跨瓣壓差，若合并三尖瓣反流，則可采用三尖瓣反流頻譜估測右心室壓力或肺動脈壓力，利用頻譜多普勒和(或)彩色多普勒可對瓣膜反流進行半定量檢測。

　　(5)經(jīng)食管UCG：經(jīng)食管UCG有良好的聲窗，采用高頻探頭，直接在左心房后方探查，較常規(guī)經(jīng)胸壁UCG更準確地觀察瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)，在發(fā)現(xiàn)心房血栓方面尤具優(yōu)勢，經(jīng)胸壁UCG檢出左心房血栓的敏感性約30%～60%，而采用經(jīng)食管UCG檢測，其敏感性達90%以上。

　　近年發(fā)展的三維UCG可在三維方向上動態(tài)觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)，其重建的三維圖像直觀，與實際解剖結(jié)構(gòu)近似，可較好地顯示瓣膜的病變情況，為手術(shù)提供更可靠的信息。

　　2.X線檢查 X線所見與二尖瓣狹窄的程度和疾病發(fā)展階段有關(guān)，輕度二尖瓣狹窄，心影可正常，中度以上狹窄，在檢查時可發(fā)現(xiàn)左心房增大，肺動脈段突出，左支氣管抬高，并可有右心室增大等，后前位，心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”，主動脈結(jié)略小;右前斜位吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)擴張的左心房壓迫食管，使其向后移位;左前斜位檢查易發(fā)現(xiàn)右心室增大，二尖瓣狹窄的肺部表現(xiàn)主要為肺淤血，肺門陰影明顯加深;由于肺靜脈血流重新分布，常呈肺上部血管影增多而下部減少;肺淋巴管擴張，在后前位和左前斜位胸片上常見右肺外下野及肋膈角附近有水平走向的線狀影，即Kerley B線;偶爾見到從肺上葉向肺門斜行走向的線狀影，稱Kerley A線;此外，長期肺淤血的結(jié)果，在肺野內(nèi)可見含鐵血黃素沉積的點狀影。

　　風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

　　心臟X線后前影：心臟左緣中段豐滿，右緣右心房之上左心房凸出成雙弓

　　風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

　　心臟X線右前斜位：食管下段受左心房壓迫向后移位，肺動脈圓椎隆起

　　3.心電圖 輕度二尖瓣狹窄，心電圖可正常，中，重度二尖瓣狹窄，其最早的心電圖變化為具特征性的左心房增大的P波，即P波增寬且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波(PⅡ>0.12s，V1Ptf<-0.3mm·s，P電軸為+45°～-30°)，隨著病情進展，當(dāng)合并肺動脈高壓累及右心時，可有電軸右偏和右心室肥大的心電圖表現(xiàn)，心律失常在二尖瓣狹窄病人十分常見，早期可表現(xiàn)為房性期前收縮，頻發(fā)和多源房性期前收縮往往是心房顫動的先兆，當(dāng)左心房明顯增大時往往出現(xiàn)心房顫動。

　　4.心導(dǎo)管檢查 對極個別診斷有困難的病例，才需要考慮行心導(dǎo)管檢查，心導(dǎo)管檢查的主要表現(xiàn)為右心室，肺動脈及肺小動脈嵌壓增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量降低，經(jīng)房間隔穿刺可直接測定左心房，左心室壓力及跨二尖瓣壓差。

　　鑒別診斷

　　1.相對性二尖瓣狹窄 相對性二尖瓣狹窄見于重度貧血，甲狀腺功能亢進癥，擴張型心肌病，左向右分流的先天性心臟病，以及重度單純二尖瓣關(guān)閉不全，這些情況下，舒張期二尖瓣口血流量增大，于心尖區(qū)?？陕劶笆鎻埰陔s音，但該雜音性質(zhì)較柔和，歷時較短，無舒張期震顫，不伴S1亢進，也無開瓣音。

　　2.風(fēng)濕性心瓣膜炎 急性風(fēng)濕熱發(fā)生活動性二尖瓣瓣膜炎時，可出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音，稱為Carey-Coombs雜音，該雜音為一柔和舒張早期雜音，每天變化較大，比器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音音調(diào)高，此雜音可因風(fēng)濕性心臟炎痊愈而完全消失。

　　3.嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全 嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣前葉在舒張期受到主動脈反流血流的沖擊而上抬，致二尖瓣前葉開放受限，引起相對性狹窄，因此常在心尖區(qū)聽到柔和，短促的舒張中期雜音，稱為Austin-Flint雜音，在吸入亞硝酸異戊酯后減弱(二尖瓣狹窄者雜音增強)，該雜音不伴亢進的S1和開瓣音，但有頸動脈搏動增強，以及周圍血管征等。

　　4.左心房黏液瘤 左心房黏液瘤可產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征，但其雜音往往間歇性出現(xiàn)，隨體位而改變，一般無開瓣音：可聞及腫瘤撲落音;極少出現(xiàn)心房顫動，但易反復(fù)發(fā)生周圍動脈栓塞，UCG對診斷本病幫助極大，表現(xiàn)為左心房內(nèi)有一邊緣規(guī)整的云霧樣光團，回聲較均勻，強度中等。

　　5.縮窄性心包炎 當(dāng)左側(cè)房室溝部位的心包縮窄時，可使左側(cè)房室通道變窄，左心房增大，有類似二尖瓣狹窄的表現(xiàn)，但超聲心動圖顯示其瓣膜正常，而相應(yīng)心包縮窄部位回聲濃密，或兩層心包間出現(xiàn)雜亂回聲。

　　1.心律失常 以心房顫動較常見，常由房性期前收縮發(fā)展為房性心動過速，心房撲動至陣發(fā)性心房顫動，再轉(zhuǎn)為持久性心房顫動，其機制是由于左心房壓力增高及風(fēng)濕性心房肌炎癥后左心房壁纖維化，致左心房肌束排列混亂，引起心房肌，心房傳導(dǎo)束在不應(yīng)期長短及傳導(dǎo)速度上的顯著不一致，產(chǎn)生折返激動所致，心房顫動發(fā)生可降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭，慢性心房顫動減少心房肌血供，久后可致心肌彌漫性萎縮，使心房顫動難以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

　　2.充血性心力衰竭 右心室衰竭是本病后期常見并發(fā)癥及主要死亡原因，病程晚期大約有50%～75%患者發(fā)生充血性心力衰竭，呼吸道感染為誘發(fā)心力衰竭的常見原因，但在年輕女性病人，妊娠和分娩常為主要誘因。

　　3.急性肺水腫 這是中，重度二尖瓣狹窄的嚴重而緊急的并發(fā)癥，病死率較高，往往由于劇烈體力活動，情緒激動，感染，妊娠或分娩，快速心房顫動等情況而誘發(fā)，上述情況均可導(dǎo)致左心室舒張充盈期縮短和左心房壓升高，因而使肺毛細血管壓力增高，血漿易滲透到組織間隙或肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，癥狀為急劇發(fā)展的氣促，不能平臥，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音，有時伴喘鳴，病人有瀕死感，可迅速發(fā)展至缺氧性昏迷及死亡。

　　4.血栓栓塞 開展手術(shù)治療前，至少20%的病人在二尖瓣狹窄病程的某一階段可出現(xiàn)這種嚴重的并發(fā)癥，其中，約10%～15%的病人可因此而死亡，栓塞可能與心排血量呈負相關(guān)，而與病人年齡和左心耳的大小直接有關(guān)，80%二尖瓣狹窄伴心房顫動病人可發(fā)生全身性栓塞，如果竇性心律的病人發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)考慮一過性心房顫動及潛在感染性心內(nèi)膜炎的可能性，血栓形成的發(fā)生與瓣口面積無關(guān)，實際上，栓塞可以是二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀，也可發(fā)生于輕度二尖瓣狹窄，甚至出現(xiàn)在呼吸困難發(fā)生之前，35歲以上的患者合并心房顫動，尤其伴有心排血量降低和左心耳擴張是形成栓子的最危險時期，故應(yīng)接受預(yù)防性抗凝治療。

　　在近期有栓塞史的病人中，只有少數(shù)人在術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心房有附壁血栓，所以似乎只有新鮮的血栓才會脫落，50%血栓栓塞見于腦血管，冠狀動脈栓塞可引起心絞痛或心肌梗死，而腎動脈栓塞可引起系統(tǒng)性高血壓，有栓塞并發(fā)癥的病人中，約25%可反復(fù)或多處發(fā)生栓塞，左心房內(nèi)巨大的血栓可形成有蒂的球瓣樣血栓，雖十分少見，但在特定體位可突然加重左心房流出道的阻塞，甚至引起突然死亡，左心房內(nèi)有游離飄浮的血栓也可產(chǎn)生類似結(jié)果，上述兩種情況常有隨體位而改變的特征，且非常危險，常需急癥手術(shù)。

　　5.肺部感染 二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺淤血，肺順應(yīng)性降低，支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退，肺間質(zhì)滲出物常成為細菌良好的培養(yǎng)基，加上二尖瓣狹窄病人抵抗力低下，因此極易反復(fù)呼吸道感染，而肺部感染又可誘發(fā)或加重心力衰竭。

　　6.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄較少發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，尤其在瓣膜嚴重狹窄，增厚和合并心房顫動者更為少見，其可能原因是由于心房顫動，心力衰竭或嚴重二尖瓣狹窄時，使血流速度減慢和(或)壓力階差變小，不易產(chǎn)生湍流和噴流現(xiàn)象，以致噴射效應(yīng)和Venturi效應(yīng)較弱，不利于形成贅生物，故感染性心內(nèi)膜炎反而少見，但隨著近年來器械檢查和瓣膜手術(shù)的普遍開展，二尖瓣狹窄合并感染性心內(nèi)膜炎也偶有報道。

二尖瓣狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？

風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風(fēng)濕熱，風(fēng)心病就不會發(fā)生。預(yù)防主要措施有：

1.一級預(yù)防 指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無甲鏈生長。如為陽性，應(yīng)立即開始抗生素治療(表1)。

除了青霉素過敏者，對所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青霉素同樣敏感;②在應(yīng)用40多年后，青霉素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右;③沒有出現(xiàn)對青霉素抵抗的征象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素G;⑤青霉素相對價廉，抗菌譜較窄，因此不會抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經(jīng)濟環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時不痛。混合針劑所含芐星青霉素劑量應(yīng)為：27kg的患者為120萬U。對于多數(shù)小患者，用芐星青霉素90萬U和普魯卡因青霉素30萬U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高。對兒童和成人，劑量均為250mg，3次/d，共10天。必須強調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天。少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對成人，2次/d給藥療效不可靠，以3～4次/d為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g，4次/d，共10天，但對青霉素過敏休克病人不能用。四環(huán)素國內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。

2.二級預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防) 對有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。

(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險性大小，一般來說，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險性高，預(yù)防用藥時間宜長，反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險性相對較高，應(yīng)接受長期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒有患過風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時心臟受累的危險性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。

(2)預(yù)防方案：

①肌注芐星青霉素G：常用方案是長效青霉素制劑芐星青霉素G 120萬U、肌內(nèi)注射，每4周1次。在急性RF高發(fā)國家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。

②口服抗生素：RF復(fù)發(fā)危險性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防，按下面推薦的劑量服藥：

A.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g，1次/d。體重≤27kg者，0.5g/d。副作用輕而少見，偶可致白細胞減少，宜每2周查1次血細胞計數(shù)。妊娠晚期患者禁用，因為磺胺嘧啶可透過胎盤屏障，與胎兒體內(nèi)的膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點。

B.青霉素V：劑量為250mg，2次/d。過敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗。

C.紅霉素：250mg，2次/d，適用于青霉素和磺胺藥均有過敏者。

D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。

根據(jù)WH0最近報告，在1986～1990年對16個國家33651例RF或RHD患者注冊進行二級預(yù)防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預(yù)防。其中95.7%的病人用長效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素，0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素。0.3%病人對青霉素有不良反應(yīng)，有53例RF復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年。如果不進行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達60%病人/年。

二尖瓣狹窄治療前的注意事項

(一)治療

1.藥物治療

(1)左心房代償期：

①防治風(fēng)濕活動及治療咽喉部鏈球菌感染。

②避免劇烈活動和重體力勞動。有資料顯示，活動時心率從70次/min增至80次/min時，房室跨瓣壓差可增加1倍。

③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長時間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進展。

(2)左心房衰竭期：

①慢性肺淤血期：應(yīng)適當(dāng)休息，限制水鈉攝入。藥物治療以減輕前負荷為主，可給予利尿藥，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，1～2次/d;選用靜脈擴張藥，以減少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內(nèi)緩慢靜脈點滴，病情好轉(zhuǎn)后，改為長效硝酸酯類口服，如單硝酸異山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滯藥，以減慢心率，延長心室舒張期。

②急性肺水腫：二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的基礎(chǔ)是左心房衰竭，盡管其臨床表現(xiàn)與左心室衰竭性肺水腫相似，但兩者在處理上既有相同點也有不同點。相同點包括均可應(yīng)用半臥位、吸氧、四肢交替結(jié)扎止血帶、注射嗎啡或哌替啶、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴張藥和氨茶堿及去除誘因等。不同點在于二尖瓣狹窄所致肺水腫時，洋地黃的使用要謹慎，不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法。這是因為洋地黃的強心作用可使左右心室收縮力均增強，二尖瓣狹窄時左心室舒張期充盈比正常人少，左心室前后負荷不大，甚至比正常人還小，無需用洋地黃來加強其收縮力;而應(yīng)用洋地黃后亦加強了右心室的收縮力，則有可能使右心室射入肺動脈內(nèi)的血量增多，導(dǎo)致肺水腫的加重。二尖瓣狹窄合并急性肺水腫仍可適量應(yīng)用洋地黃，但僅限于合并快速性心房顫動、明顯竇性心動過速和室上性心動過速者，其目的主要是用來減慢心室率而非增加心肌收縮力。若應(yīng)用洋地黃后，心室率仍無明顯降低，可在心電監(jiān)護下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，常可收到較好效果。在血管擴張藥方面首選以擴張靜脈為主的藥物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點滴，以減少回心血量，改善肺淤血。內(nèi)科治療無效，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)或外科閉式分離術(shù)，以盡快解除瓣口狹窄。

③二尖瓣狹窄合并大咯血：一般處理原則包括密切觀察病情，預(yù)防窒息，平臥位，呼吸困難和缺氧者給予吸氧，適當(dāng)使用止血劑如卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等。但必須指出，臨床上經(jīng)常用于肺源性咯血的垂體后葉素不宜使用，因為它有強烈的收縮血管作用，可使血壓升高，增加肺動脈阻力，加重心臟負荷。相反可應(yīng)用血管擴張藥治療，以降低肺靜脈壓力，可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小時1次，或靜脈滴注。此外，也可使用強力利尿藥以降低肺靜脈壓力。內(nèi)科治療無效的大咯血可緊急施行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)。

④二尖瓣狹窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成與左心房擴大程度及心房顫動持續(xù)時間呈正相關(guān)。對合并有慢性心房顫動的患者為預(yù)防左心房附壁血栓形成，宜長期給予抗血小板聚集藥物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，連服3天后，改為0.25g，1次/d，連服3個月后再改服阿司匹林維持。當(dāng)慢性心房顫動合并左心房新鮮血栓形成時，其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點，可在華法林抗凝治療3～4周后，考慮作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)。如瓣膜病變符合隔膜漏斗型或漏斗型，則適用于作外科二尖瓣擴張術(shù)或人造瓣膜置換術(shù)，術(shù)后仍需抗凝治療。因心房顫動復(fù)律后可能出現(xiàn)心房頓抑，恢復(fù)有效的心房收縮有時需要3～4周，因此，為了防止血栓脫落，復(fù)律后3～4周仍需繼續(xù)抗凝治療。風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭時，對于那些既往有過1次或數(shù)次血栓栓塞病史及有發(fā)生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動、人造機械心臟瓣膜的病人)，抗凝治療有助于預(yù)防靜脈血栓形成及肺栓塞。但迄今為止，尚無有力的證據(jù)表明對于既往無血栓栓塞史的竇性心律病人，抗凝治療能減少肺循環(huán)及體循環(huán)栓塞。發(fā)生血栓栓塞時，如栓塞動脈較大，起病在12h以內(nèi)，病人心功能較好，手術(shù)野又可接近時，可作動脈切開取栓術(shù);內(nèi)科治療主要為抗凝治療。

⑤二尖瓣狹窄合并心房顫動：如為陣發(fā)性心房顫動，藥物首選胺碘酮，常可防止陣發(fā)性心房顫動發(fā)作，維持竇性心律，劑量0.2g，3～4次/d，持續(xù)7～10天后逐漸減量至0.2g，1次/d，持續(xù)用藥至經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)后(PBMV)或二尖瓣外科手術(shù)后，使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止。如為持續(xù)性心房顫動(指心房顫動持續(xù)時間超過3個月)，二尖瓣狹窄的機械梗阻如不解除，則不宜作藥物復(fù)律或電擊除顫，因極易復(fù)發(fā)。由于持續(xù)性心房顫動可引起心排血量降低約30%，當(dāng)并發(fā)快速型心房顫動時，宜迅速控制心室率，可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。待心室率減慢后，可應(yīng)用地高辛0.25mg，1次/d口服，長期維持，使心室率在靜息狀態(tài)下維持在60～80次/min，日?；顒訒r