腎上腺髓質(zhì)腫瘤--嗜鉻細(xì)胞瘤是引起髓質(zhì)功能亢進(jìn)的主要原因?，F(xiàn)在臨床上已證實(shí)有髓質(zhì)增生而引起髓質(zhì)功能亢進(jìn)的病例。嗜鉻細(xì)胞瘤的病例早在1世紀(jì)前已有報(bào)道，但至1927年起才有臨床手術(shù)摘除腫瘤的成功報(bào)道。1949年Holton及1950年Goldenberg等發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，從此才了解嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床發(fā)病機(jī)制。過去認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤是一種罕見病。近年來，由于診斷方法的不斷改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)的病例有所增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占所有高血壓病例的0.4～2.0%。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)是由什么原因引起的？

引起腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)的主要原因有嗜鉻細(xì)胞瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生。

嗜鉻細(xì)胞呈圓形或橢圓形，有完整包膜，周圍血管豐富怒張。腫瘤一般較大，直徑在2～6cm。約90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余10%可發(fā)生在腎上腺以外的部位。發(fā)生在腎上腺以外的腫瘤，多見于腹膜后主動(dòng)脈旁，包括嗜鉻體（Zuckerkandl體）。也可在腎臟、腎門、肝門、胰頭附近，脾、腹腔動(dòng)脈附近，髂血管旁，卵巢、膀胱區(qū)。腹腔以外的嗜鉻細(xì)胞瘤極少見，如后縱隔脊柱旁，偶見于頸部、顱內(nèi)及睪丸內(nèi)。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤90%是單發(fā)，雙側(cè)或多發(fā)占10%。腫瘤一般屬良性（占90%左右），切面呈桔黃色，常見出血、壞死及囊樣變，血管豐富。間質(zhì)很少，腫瘤細(xì)胞較大，為不規(guī)則多角形。胞漿中顆粒較多，與正常腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞相似，但較大。鉻酸鹽可使顆粒著色，故稱嗜鉻細(xì)胞瘤。約10%的嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性，但單從組織形態(tài)學(xué)上有時(shí)難以鑒別，其主要表現(xiàn)在其有惡性行為，即腫瘤包膜浸潤，淋巴、肝、骨和肺等臟器的轉(zhuǎn)移。

極少數(shù)病例的臨床表現(xiàn)和生化檢查均符合嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，但無腫瘤存在，是腎上腺髓質(zhì)增生所致。增生的髓質(zhì)細(xì)胞在形態(tài)上與正常髓質(zhì)細(xì)胞無區(qū)別，僅見整個(gè)腎上腺體積較大，腺體飽滿，表面隆起，髓質(zhì)層增寬（與皮質(zhì)比大于1:10）。髓質(zhì)增生為雙側(cè)性病變，但兩側(cè)的增生程度可有差異。

臨床表現(xiàn)是由于腫瘤細(xì)胞分泌大量?jī)翰璺影匪隆ＤI上腺嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌腎上腺素。而腎上腺外部位的嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌去甲腎上腺素，這是由于異位的腫瘤組織中缺乏甲基轉(zhuǎn)移酶之故。嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺可以是間歇性的也可以是持續(xù)性的，從而出現(xiàn)了多變的臨床癥狀。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤也可以分泌兒茶酚胺，出現(xiàn)類似嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)。

1964年P(guān)ear將廣泛存在于內(nèi)分泌腺體及其它組織中能產(chǎn)生內(nèi)分泌多肽等物質(zhì)的細(xì)胞統(tǒng)稱為APUD細(xì)胞（amine precursor uptake and decarboxylation cells），這些細(xì)胞均起源于神經(jīng)嵴。例如垂體分泌ACTH、促黑色素的細(xì)胞，胰島分泌胰高血糖素、胰島素和胃泌素的α，β及δ細(xì)胞，消化道分泌胃泌素的G細(xì)胞，甲狀腺分泌降鈣素的C細(xì)胞，腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞，以及肺支氣管分泌肺血管活性肽的細(xì)胞等。當(dāng)神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常時(shí)，就可以出現(xiàn)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（mutiple endocrine neoplasia,MEN）。其引起的病癥稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MENS）。Wermer認(rèn)為這是一組以常染色體顯性遺傳為特征的遺傳性疾病，具有較高的外顯率。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，可以分成①M(fèi)ENⅠ型（Wermer綜合癥）：包括甲旁亢，胰島性低血糖，消化道潰瘍（zollinger-Ellison綜合癥）?？砂橛写贵w前葉或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。②MENⅡ型(Sipple綜合癥）：又可分成Ⅱa型（甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤）和Ⅱb型（甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、其它多發(fā)性神經(jīng)瘤、粘膜神經(jīng)瘤、先天性巨結(jié)腸）。有人把伴有多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤的Ⅱ型稱之為MENⅢ型。故凡嗜鉻細(xì)胞瘤伴有其它內(nèi)分泌紊亂者應(yīng)疑及MENSⅡ型可能。MENⅡ型中的甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺腺泡間的C細(xì)胞，能大量分泌降鈣素，使血鈣降低，從而刺激甲狀旁腺引起甲狀旁腺增生或腺瘤。故一般認(rèn)為其甲旁亢是繼發(fā)性的。偶爾可產(chǎn)生前列腺素和ACTH，導(dǎo)致腹瀉、脂肪痢及皮質(zhì)醇癥。MENSⅡ型病例的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤大多為雙側(cè)性并有惡性傾向。故此類病例應(yīng)普查有血統(tǒng)關(guān)系的家庭其他成員，病人應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。

一部分嗜鉻細(xì)胞瘤有家庭遺傳傾向。其特點(diǎn)是①其發(fā)病年齡比非家庭性的為早。②雙側(cè)發(fā)病率高達(dá)47%。③在一個(gè)家庭成員中發(fā)病的成員，其發(fā)病時(shí)的年齡和腫瘤部位往往相同。④常伴有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅱ型或神經(jīng)外胚層發(fā)育異常。如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥、腦三叉神經(jīng)多發(fā)性血管瘤等，應(yīng)予注意。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

如有典型的發(fā)作型高血壓，又能觸及腫瘤，則診斷較易，但仍須用特殊檢查方法明確診斷。但因臨床上嗜鉻細(xì)胞瘤常有不典型和多變的癥狀，以致部分病例被誤診，故凡高血壓病例，都應(yīng)檢測(cè)其尿液中兒茶酚胺及其主要代謝產(chǎn)物的排出量；同時(shí)對(duì)不明原因的腹部腫塊亦要考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。

（一）血與尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定 某些食物和藥物可干擾其測(cè)定，故檢查前必須停用（表1）。 項(xiàng)目 升高 降低 兒茶酚胺 咖啡、香蕉、甲基多巴、奎寧、茶堿、水合氯醛、異丙基腎上腺素如用熒光法測(cè)定，不能用四環(huán)素、紅霉素、土霉素 氯壓定 VMA 咖啡、巧克力、柑桔類水果、阿司匹林、磺胺類藥物、青霉素、左旋多巴、亞硝酸甘油、萘啶酸 安明（atromid-S) MN 氯丙嗪

高血壓發(fā)作時(shí)，測(cè)定血漿或尿中兒茶酚胺增高較明顯，尤其測(cè)定發(fā)作后3小時(shí)尿兒茶酚胺及香草基扁桃酸（VMA）排出量并與不發(fā)作時(shí)的3小時(shí)排出量作比較時(shí)更為明顯。

正常人尿中VMA24小時(shí)排出量1～6mg。超過10mg/24h則有診斷意義。有時(shí)病人留24小時(shí)尿有困難時(shí)也可測(cè)尿中VMA和肌酐比率，正常為0.25～3.5μg/mg，正常平均值為1.4μg/mg。正常人24小時(shí)尿中兒茶酚胺排出量腎上腺素10～30μg，去甲腎上腺素20～60μg。

血漿中正常兒茶酚胺值＜1μg/L，腎上腺素0.05±0.03μg/L，去甲腎上腺素為0.2±0.08μg/L。

（二）藥理試驗(yàn) 僅在診斷不能肯定時(shí)才采用。診斷如已肯定時(shí)不再作此試驗(yàn)。因此試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性和副作用。測(cè)定前尚須做一些準(zhǔn)備工作：①停服鎮(zhèn)靜劑及所有干擾兒茶酚胺測(cè)定的食物和藥物2天。②靜臥15分鐘，重復(fù)測(cè)定血壓至血壓穩(wěn)定在一水平上。③試驗(yàn)前應(yīng)排空膀胱。④準(zhǔn)備好去甲腎上腺素、酚妥拉明（rigitine）和其它搶救藥物。

1.激發(fā)試驗(yàn) 適用于高血壓不明顯，收縮壓低于22.7kPa（170mmHg）者。①按摩試驗(yàn)：按摩腫塊或可能長(zhǎng)有嗜鉻細(xì)胞瘤的部位，并同時(shí)觀察其血壓的變化。②冷加壓試驗(yàn)：右臂測(cè)血壓，左手浸泡在4℃冷水中至腕上部達(dá)1分鐘。在15秒，30秒，60秒，2分，5分，15分鐘時(shí)分別測(cè)量血壓1次，直至血壓恢復(fù)正常。如血壓上升超過原來達(dá)4.6/3.33kPa（35/25mmHg），則為陽性。③組胺（histamine)試驗(yàn)：靜脈快速注入組胺0.05mg后，每半分鐘測(cè)血壓1次，共3分鐘，隨后每2分鐘1次共15分鐘，直至血壓平穩(wěn)為止。患者如血壓超過原來6/3.33kPa（45/25mmHg）并持續(xù)5分鐘為陽性，表示有嗜鉻細(xì)胞瘤可能。激發(fā)試驗(yàn)后測(cè)定尿VMA排出量（1小時(shí)、3小時(shí)或24小時(shí)）并與激發(fā)前作比較則意義更大。如激發(fā)試驗(yàn)中出現(xiàn)高血壓危象，可靜脈滴入酚妥拉明（rigitine)拮抗之。組胺試驗(yàn)有假陽性發(fā)生約10%，假陰性5%以上。副作用有頭痛、面紅、心動(dòng)過速、血壓下降、支氣管痙攣等。哮喘病人忌用。④胰高血糖素（glucagon）試驗(yàn)：劑量為0.5～1.0mg，方法同組胺試驗(yàn)。⑤酪氨酸（tyrosine )試驗(yàn)：劑量為1mg，方法同組胺試驗(yàn)。

2.抑制試驗(yàn) 試驗(yàn)前的準(zhǔn)備同激發(fā)試驗(yàn)。適用于血壓高于24/14.66kPa（180/110mmHg）的患者。①酚妥拉明（rigitine):靜脈快速注入酚妥拉明5mg（用5ml生理鹽水稀釋）后，如血壓下降超過4.6/3.33kPa(35/25mmHg)且持續(xù)3～5分鐘者為陽性，說明有嗜鉻細(xì)胞瘤可能。如有休克時(shí)，可用去甲腎上腺素拮抗。②苯芐胺（dibenzyline）試驗(yàn)：口服苯芐胺20mg1日3～4次共2周。血壓下降，發(fā)作減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)者為陽性。同時(shí)也作為術(shù)前準(zhǔn)備之一。

（三）腫瘤的定位 嗜鉻細(xì)胞瘤的定位方法同其它腎上腺腫瘤，如B超，CT均是常用的診斷方法。嗜鉻細(xì)胞瘤一般體積較大，血供豐富，故也較容易發(fā)現(xiàn)。但在作某些帶有一定創(chuàng)傷性檢查前（如腎上腺血管造影），應(yīng)同手術(shù)一樣，做好充分準(zhǔn)備，以防在檢查中出現(xiàn)高血壓危象和意外。腎上腺動(dòng)脈造影或腹主動(dòng)脈造影?？砂l(fā)現(xiàn)一血供十分豐富的腫瘤。?？梢娸^粗的供應(yīng)動(dòng)脈。因腫瘤富于血供，故在作腹主動(dòng)脈造影時(shí)，有時(shí)不但能顯示腎上腺部位的較大嗜鉻細(xì)胞瘤，也可顯示異位的或多發(fā)的其它嗜鉻細(xì)胞瘤。這對(duì)手術(shù)是十分有幫助的。腎上腺靜脈造影除可顯示腫瘤外，尚可從靜脈導(dǎo)管抽取不同部位的靜脈血測(cè)定血中兒茶酚胺含量來幫助診斷。用放射性核素標(biāo)記的腎上腺髓質(zhì)顯影劑（如131I-MIBG）作核掃描，也有助于腫瘤的定位。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)應(yīng)該做哪些檢查？

B超、CT均是常用的診斷方法，必要時(shí)可行腎上腺動(dòng)脈造影或腹主動(dòng)脈造影檢查。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)容易與哪些疾病混淆？

結(jié)合輔助檢查即能明確診斷。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

常伴有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅱ型或神經(jīng)外胚層發(fā)育異常。如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥、腦三叉神經(jīng)多發(fā)性血管瘤等。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)應(yīng)該如何預(yù)防？

腎上腺髓質(zhì)腫瘤--嗜鉻細(xì)胞瘤是引起髓質(zhì)功能亢進(jìn)的主要原因，因此目前尚無有效預(yù)防措施。

腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)治療前的注意事項(xiàng)

手術(shù)切除腫瘤是最好的治療方法。對(duì)有嚴(yán)重?發(fā)癥而不能耐受手術(shù)或惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移者，可用藥物治療。

（一）手術(shù)治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)口服苯芐胺，劑量從10mg1日2次逐漸增加，可達(dá)20mg1日3～4次。至少2周以上，并使血壓降到正常水平，癥狀基本控制。其副反應(yīng)有鼻塞和直立性虛脫。心律過快的病例可口服心得安以控制心率在90次/分以下。②補(bǔ)充血容量。手術(shù)摘除腫瘤后使血漿內(nèi)兒茶酚胺量急驟下降，小血管緊張性降低，小血管擴(kuò)張而致血容量相對(duì)不足，可加重手術(shù)中休克。故術(shù)前應(yīng)先補(bǔ)足血容量?？奢斎?，也可輸中分子右旋糖酐溶液。并應(yīng)準(zhǔn)備足夠量的血源供術(shù)中應(yīng)用。

2.麻醉準(zhǔn)備 ①術(shù)前麻醉用藥不宜用阿托品，可以東莨菪檢（scopolamine）0.3mg肌注代替。②準(zhǔn)備好一路靜脈補(bǔ)液通道專供輸血，另一路專供滴入調(diào)節(jié)血壓和心律失常的藥物。如右腎上腺巨大腫瘤在術(shù)中有可能需阻斷下腔靜脈時(shí)，則應(yīng)選用上肢或頸靜脈補(bǔ)液。調(diào)節(jié)血壓主要用去甲腎上腺素和酚妥拉明。術(shù)中血壓波動(dòng)最大是在分離和摘除腫瘤時(shí)，此時(shí)尤應(yīng)密切注意監(jiān)護(hù)。手術(shù)結(jié)束后仍應(yīng)至少保留一路靜脈補(bǔ)液。部分病例術(shù)后仍須靜脈滴入去甲腎上腺素維持血壓一段時(shí)間后才能逐步撒除。③大多數(shù)病例可取連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，如須作胸腹聯(lián)合切口時(shí)，可選用全麻。

3.手術(shù)切口的選擇 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤如能術(shù)前準(zhǔn)備定位，可選用第11肋間切口、腰切口進(jìn)行手術(shù)。如定位不明確，腹腔內(nèi)有多發(fā)或異位的嗜鉻細(xì)胞瘤，或?yàn)槟I上腺髓質(zhì)增生癥時(shí)，則可經(jīng)腹部切口探查。巨大的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤如壓迫下腔靜脈，則可選用經(jīng)第8肋間胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中應(yīng)首先游離腫瘤上下的下腔靜脈，再行腫瘤摘除較為安全。

4.手術(shù)時(shí)的探查 部分異位和多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤在術(shù)前已明確診斷，但部分仍須在術(shù)中探查。探查如捫及腫塊則擠壓之，如為嗜鉻細(xì)胞瘤則血壓明顯上升。但服過量苯芐胺作準(zhǔn)備的病例則可不明顯。腫瘤分離時(shí)應(yīng)輕柔，以免擠壓導(dǎo)致血壓波動(dòng)，結(jié)扎腫瘤供養(yǎng)血管或摘除腫瘤時(shí)應(yīng)通知麻醉輔助人員，以準(zhǔn)備隨時(shí)搶救可能發(fā)生的血壓驟降。腫瘤摘除后，血壓不下降或下降幅度不大，收縮壓仍高于正?；蚝芸旎厣皆瓉硭?，則可能體內(nèi)有尚未被發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤，應(yīng)繼續(xù)探查。98%以上的異位嗜鉻細(xì)胞瘤均在腹腔和盆腔之間，故可打開腹膜探查之，尤其于兩腎上腺部位及大血管附近應(yīng)更仔細(xì)探查。

凡因腹塊手術(shù)時(shí)，如有血壓較大波動(dòng)，均應(yīng)考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，應(yīng)立即組織搶救。必要時(shí)應(yīng)中止手術(shù)，明確診斷后再作妥善準(zhǔn)備，然后才行手術(shù)摘除。

腫瘤巨大無法摘除的病例，有作者報(bào)告作包膜下腫瘤剜除，取得一定效果。

雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生的病例，可作增生較明顯一側(cè)的腎上腺全切除，術(shù)后如血壓仍不下降，再作對(duì)側(cè)的2/3切除。術(shù)中可刮除髓質(zhì)或用福爾馬林涂抹以清除髓質(zhì)。術(shù)前準(zhǔn)備同嗜鉻細(xì)胞瘤，并應(yīng)注意可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足的可能。

5.術(shù)后的處理 部分病例腫瘤摘除后血壓不穩(wěn)定，則需調(diào)節(jié)靜脈滴注去甲腎上腺素或酚妥拉明的滴速來平衡。此種病例術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化以調(diào)節(jié)藥量的濃度和滴速，直到病情穩(wěn)定后再逐步遞減。大多病例在術(shù)后1～2天內(nèi)可最終停止用藥。

部分病例術(shù)后高血壓由繼發(fā)性腎臟、心血管系統(tǒng)疾病所致，需進(jìn)一步檢查和治療。

由于腫瘤有復(fù)發(fā)或再生的可能，故病人應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。如有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、應(yīng)考慮急性腫瘤的可能。

（二）藥物治療

常用腎上腺素能受體阻滯劑如α受體阻滯劑苯芐胺和β受體阻滯劑心得安。一般多用作術(shù)前準(zhǔn)備。部分因有嚴(yán)重合?癥或腫瘤巨大無法切除者可長(zhǎng)期服用以控制癥狀。有作者報(bào)道可試用大劑量核素描記的腎上腺髓質(zhì)膽固醇進(jìn)行治療。

α-甲基對(duì)位酪氨酸（α-methyl-para-tyrosine）可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制酪氨酸羥化酶，阻斷從酪氨酸合成多巴，從而抑制兒茶酚胺的合成，故也可試用。劑量600～1200mg/d，分次口服。副反應(yīng)有嗜睡、焦慮、口干、溢乳、震顫麻痹等。