血卟啉病(hematoporphyria)原稱紫質(zhì)病，屬少見病，大多是因遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的酶缺乏導(dǎo)致卟啉代謝紊亂而發(fā)生的疾病。臨床表現(xiàn)主要有光感性皮膚損害、腹痛及神經(jīng)精神癥狀。卟啉前體可能為導(dǎo)致腹部和神經(jīng)精神癥狀的物質(zhì)基礎(chǔ)。交感神經(jīng)系統(tǒng)在腹痛和血壓增高的發(fā)病中起一定的作用。根據(jù)卟啉代謝紊亂的部位，分為紅細(xì)胞生成性血卟啉病、肝性血卟啉病。

血卟啉病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急性間歇型血卟啉病較為多見，為常染色體顯性遺傳疾病，由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內(nèi)PBG轉(zhuǎn)變成尿卟啉原Ⅲ減少，由此而發(fā)生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強(qiáng)，結(jié)果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。

(二)發(fā)病機(jī)制

卟啉代謝紊亂導(dǎo)致卟啉合成異常和卟啉及其前身物質(zhì)包括△-氨基乙酰丙酸(ALA)及卟膽原(PBG)的產(chǎn)生增多和排泄異常。卟啉是人體惟一內(nèi)源性光致敏劑，具有特殊的吸收光譜，以波長405nm最明顯。卟啉及其衍生物吸收光波后被激活而發(fā)出紅色熒光，破壞皮膚溶酶體，導(dǎo)致光感性皮膚損害。光感程度以尿卟啉最強(qiáng)，原卟啉及糞卟啉次之，而ALA和PBG無光感性。正常人的曬斑波在280～320nm，而體內(nèi)卟啉增多的病人用玻璃濾去曬斑波后仍可發(fā)生光感性皮膚損害。

卟啉主要在紅骨髓和肝內(nèi)合成，根據(jù)卟啉代謝紊亂出現(xiàn)的部位，將血卟啉病分為紅細(xì)胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病兩大類。血紅素合成過程中不同酶的缺乏導(dǎo)致不同類型的血卟啉病見圖1所示。紅細(xì)胞生成性血卟啉病又稱骨髓性血卟啉病，由骨髓內(nèi)卟啉代謝紊亂所致。根據(jù)生成的卟啉不同又分：①原卟啉型;②尿卟啉型;③糞卟啉型。肝性血卟啉病由肝內(nèi)卟啉代謝紊亂所致。又分為4個亞型：急性間歇型卟啉病;遲發(fā)性皮膚型卟啉病;混合型卟啉病;遺傳性糞卟啉病。

血卟啉病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

病人主要表現(xiàn)為間歇腹痛、神經(jīng)精神癥狀和心動過速。由于病人體內(nèi)卟啉并不增高，故無光感性皮膚損害。

(一)皮膚征狀群：

多在嬰兒期也可在成人出現(xiàn)(遲發(fā)性皮膚血卟啉病)。為光照后，在皮膚暴露部出現(xiàn)紅斑、皰疹、甚至潰爛。結(jié)痂后遺留瘢痕，引起畸形和色素沉著。皮疹可為濕疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等類型?？谇徽衬た捎屑t色斑點(diǎn)，牙呈棕紅色。同時可并發(fā)眼損害如結(jié)膜炎、角膜炎及虹膜炎等。部分病人皮膚過敏炎癥后期萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現(xiàn)象。嚴(yán)重者可有鼻、耳、手指皮膚結(jié)瘢變形。可有特殊紫色面容。紅細(xì)胞生成性血卟啉病和遲發(fā)性皮膚型，可有多毛癥。肝性血卟啉病除皮膚癥狀外，可同時或在病程演進(jìn)中伴有腹部或神經(jīng)精神癥狀，即為混合型。

(二)腹部征狀群：

腹痛是最主要和突出的癥狀，發(fā)作性的絞痛有時雖可極輕，但大多較嚴(yán)重，甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的，也可波及整個腹部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心、嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時，腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外，很少陽性發(fā)現(xiàn)。因此，不少病例被誤診為神經(jīng)官能癥、癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細(xì)胞增多和心率加快，被誤診為急腹癥。

(三)神經(jīng)精神征狀群：

神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀多種多樣，如四肢神經(jīng)痛、痛覺減退或麻木，痛覺消失的較少見?？捎袉沃o力直至四肢松弛性癱瘓，在癱瘓出現(xiàn)前或同時可有肌肉劇痛，特別是小腿。腱反射常常減低或消失。腹部、肋間或膈肌無力可導(dǎo)致呼吸麻痹而危及生命。還可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼肌麻痹、面神經(jīng)癱瘓、吞咽困難和聲帶麻痹等癥狀。

不少病人在急性發(fā)作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動，甚至出現(xiàn)幻覺。個別病人可暫時失明，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，甚至昏迷。發(fā)作時腦電圖可出現(xiàn)癲癇或類似電解質(zhì)紊亂的變化?？捎械蜔?、出汗，血壓正?；蛟龈?，也可出現(xiàn)體位性低血壓。心動過速每于發(fā)作時出現(xiàn)，特別多見于發(fā)生神經(jīng)精神癥狀時，緩解時消失，因此可作為本型活動的指征。

二、輔助檢查：

診斷該病的最重要的依據(jù)是尿中存在著大量ALA及PBG。剛解出的尿顏色大多正常，但若將尿置于直接日光中，尿逐漸變成暗紅色，甚至變成黑色。這是PBG在光的作用之下轉(zhuǎn)變成紅色的尿卟啉和卟膽素的結(jié)果。產(chǎn)生的尿卟啉有特殊的光譜，在紫外線照射下發(fā)出紅色熒光。如將尿液變成強(qiáng)酸性，煮沸30min，尿色迅速變成暗紅色或棕紅色。

本病比較少見，易被忽視。遇到原因不明的腹痛必須考慮急性間歇性卟啉病的可能。原因不明的神經(jīng)功能紊亂，特別是末梢神經(jīng)癥狀、局部肌無力、松弛性癱瘓等，神經(jīng)精神病或精神病因服用巴比妥酸鹽而加重，或與月經(jīng)來潮同時發(fā)作，或正在服用女性激素或避孕藥時發(fā)作者都要懷疑卟啉病的可能。

血卟啉病應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢測：尿常呈紅色(也可無色)，但經(jīng)暴露于陽光或酸化煮沸半小時后變?yōu)榧t色。

2.二甲氨基苯甲醛試驗(Watson-Schwartz試驗) 是檢查PBG的一種簡單可靠的方法。PBG與二甲氨基苯甲醛(Ehrlich醛試劑)發(fā)生反應(yīng)而變成深紅色。尿膽原或吲哚與此試劑也產(chǎn)生紅色，但這兩種物質(zhì)加氯仿或丁醇振搖后，紅色被這種溶劑提去，而PBG的紅色仍在水層中。本病急性發(fā)作時，此試驗經(jīng)常呈強(qiáng)陽性反應(yīng);在緩解期通常也是陽性的，但有時也可陰性;隱性病例此試驗的結(jié)果為弱陽性或陰性。

3.最可靠的診斷依據(jù)是用層析法測定尿中ALA及PBG的含量 特別是對發(fā)作間歇期和隱性病例。在急性發(fā)作期，PBG排泄量50～200mg/d(正常范圍為0～4mg/d)，ALA排泄量為20～100mg/d(正常范圍為0～7mg/d)。ALA和PBG測定值常隨臨床癥狀改善而下降。對發(fā)作期病例，在臨床工作中如能得到二甲氨基苯甲醛試驗的陽性結(jié)果，就能確立診斷。

根據(jù)病情選做心電圖，腦電圖和腹部B超。

血卟啉病容易與哪些疾病混淆？

1.急腹癥 急性間歇型腹痛發(fā)作時，常被誤診為各種急腹癥，甚至進(jìn)行剖腹探查。但急腹癥如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛等有各自的臨床特征，腹部有固定的壓痛及反跳痛，肌緊張等體征。尿液經(jīng)曝曬、酸化加熱后不變紅色，PBG試驗陰性。

2.鉛中毒 鉛中毒可引起卟啉代謝障礙且發(fā)生腹絞痛，與急性間歇型的發(fā)作相似。鉛中毒病人有明確的鉛接觸史，血、尿鉛含量均增高，雖然尿中△-ALA和糞卟啉增多，但PBG正常。

3.癥狀性卟啉尿 也稱獲得性卟啉病。卟啉尿是指尿中排出過多的卟啉。這些卟啉物質(zhì)并不產(chǎn)生上述各種卟啉病的癥狀，因此卟啉尿不是卟啉病。癥狀性卟啉尿以糞卟啉為主，尿卟啉不顯著，卟啉前體不增多，尿PBG試驗陰性。多種藥物如巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、利眠寧、磺胺類、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯妥英鈉、苯甲琥胺、丙咪嗪、麥角制劑、灰黃霉素和氯霉素;鉛、砷、金、四氯化碳、酒精、磷、硒、苯等中毒;肝臟疾病、結(jié)締組織病、多種血液病均可引起癥狀性卟啉尿。另外，糞中的糞卟啉、尿卟啉也可來自食物、胃腸道出血等，因此如含量在200μg/g干糞以下為正常，對診斷沒有意義。

4.皮膚型應(yīng)與糙皮病鑒別

5.表現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀群時，應(yīng)與腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、精神分裂相鑒別。

血卟啉病可以并發(fā)哪些疾病？

1、皮膚癥狀 多在嬰兒期出現(xiàn)，但也可見于成人(遲發(fā)性皮膚血卟啉病)。主要由光線引起。最易致病的光波為405nm，能穿透玻璃窗，在皮膚暴露部如額、鼻、耳、頸、手等處出現(xiàn)紅斑、繼而變?yōu)榘捳?、甚至潰爛，于結(jié)痂后常遺留瘢痕，引起畸形和色素沉著。皮疹可能為濕疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等類型?？谇火つた捎屑t色斑點(diǎn)，牙呈棕紅色。同時可并發(fā)眼損害如結(jié)膜炎、角膜炎及虹膜炎等。有部分病人皮膚不僅感光過敏，炎癥后期可有萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現(xiàn)象。嚴(yán)重病例可因鼻、耳、手指的皮膚損害瘢痕形成而變形。病人可有特殊紫色面容。在紅細(xì)胞生成性血卟啉病和遲發(fā)性皮膚型，都可有多毛癥。

2、下肢疼痛、感覺異常

3、脊髓神經(jīng)病變、出現(xiàn)截癱或四肢癱瘓

4、大腦病變，產(chǎn)生神經(jīng)、精神、植物神經(jīng)癥狀，如腹痛、高血壓等。

血卟啉病應(yīng)該如何預(yù)防？

1、避免誘因：如過勞、精神刺激和饑鋨、感染等。

2、宜高糖飲食、禁酒，急性發(fā)作時，靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，連續(xù)24h，配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。糖耐量減低者可并用胰島素治療。

血卟啉病治療前的注意事項

一、治療

主要為對癥治療和預(yù)防復(fù)發(fā)

(一)紅細(xì)胞生成性血卟啉病

1、皮膚損害：避免陽光照射和創(chuàng)傷;外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜劑。穿防護(hù)衣?？诜?胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。

2、溶血性貧血：嚴(yán)重和長期溶血有脾切除指證，可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g 3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進(jìn)展有效。

(二)肝性血卟啉病

1、避免誘因：如過勞、精神刺激和饑鋨、感染等。

2、宜高糖飲食、禁酒，急性發(fā)作時，靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h，或25%葡萄糖液40-60ml/h，連續(xù)24h，配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。糖耐量減低者可并用胰島素治療。

3、激素：少數(shù)急性發(fā)作與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系病例，應(yīng)用雄激素、雌激素或口服女性避孕藥有良效，但可出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，其機(jī)制不明。有體位性低血壓的病人用強(qiáng)的松10-20mg，3次/d獲良效。

4、對癥治療：氯丙嗪可減輕腹痛緩解神經(jīng)精神癥狀，12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪療效更好，5-10mg 3-4次/d。嚴(yán)重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。

5、血紅蛋白：是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次3-6mg/kg體重，24h內(nèi)不大于6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注射，速度不大于40mg/min，6-10min注畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次，第2次注射至少間隔12小時，療程3-5d。

6、靜脈放血：遲發(fā)性皮膚型血卟啉病靜脈放血有療效。每2-3周放血一次，每次300-500ml，總量常需2000-4000ml。尿卟啉排出顯著減少或血紅蛋白降至11g%時停止放血?？墒拱Y狀消失6-9個月，生化改善12-24個月。個體差異較大。

7、氯喹：間斷試用劑量，每次口服125mg，每周2次，尿卟啉排出降至低于100μg/d時停用。療程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。對遲發(fā)性皮膚型病人可獲完全緩解.治療中應(yīng)密切觀察肝功(SGPT)情況。

8、糾正水、電解質(zhì)紊亂：對抗利尿激素釋放過多者，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，并加用去甲基金霉素，每次200-400mg 3次/d，5-10d為一療程。如因出汗和胃腸道損失過量的鈉和進(jìn)水量不足者，則需補(bǔ)充鹽類和水分。急性發(fā)作時偶見低鎂血癥性抽搐，應(yīng)予補(bǔ)充鎂鹽。

二、預(yù)后

如能早期診斷、注意防治，預(yù)后不一定很差。長期反復(fù)發(fā)作者，預(yù)后欠佳。有神經(jīng)癥狀者預(yù)后不良，病人常在一次急性發(fā)作中死于上升性癱瘓或呼吸麻痹，病死率為15%～20%。死亡病例大多是30歲以前的青年。早期發(fā)現(xiàn)病人，注意避免各種誘發(fā)因素，發(fā)作期間注意支持療法和護(hù)理，特別對呼吸麻痹病人進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)，合理應(yīng)用血紅素?fù)尵戎委?，病死率可大為降低。隨著年齡的增長，本病傾向于減輕，預(yù)后較好。