慢性腎功能衰竭(chronic renal failure)簡(jiǎn)稱慢性腎衰，由于腎單位受到破壞而減少，致使腎臟排泄調(diào)節(jié)功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損而造成水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂出現(xiàn)一系列癥狀、體征和并發(fā)癥。小兒慢性腎衰的原因與第1次檢出腎衰時(shí)的小兒年齡密切相關(guān)。5歲以下的慢性腎衰常是解剖異常的結(jié)果，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育異常、尿路梗阻以及其他先天畸形;5歲以后的慢性腎衰則以后天性腎小球疾病如小球腎炎、溶血性尿毒綜合征或遺傳性病變?nèi)鏏lport綜合征、腎囊性病變?yōu)橹鳌?

小兒慢性腎功能衰竭是由什么原因引起的？

不論腎損害的原因如何，一旦腎功能損害達(dá)到危險(xiǎn)水平時(shí)，則難于避免進(jìn)展到終末期腎衰。雖然進(jìn)展到腎功能損害的不完全了解，但與下述重要因素有關(guān)，包括進(jìn)行性免疫性損害、血液動(dòng)力學(xué)所影響存活腎小球的高過濾、飲食中蛋白及磷的攝入、持續(xù)性蛋白尿及高血壓。

如免疫復(fù)合物或抗-GBM抗體繼續(xù)沉著于腎小球可導(dǎo)致腎小球炎癥以致最終形成瘢痕。

與最初引起腎損害的機(jī)制無關(guān)，高過濾的損傷可能是造成最終腎小球破壞的常見過程。任何原因引起的腎單位丟失可引起剩余腎單位的功能及結(jié)構(gòu)肥大，至少部分腎小球血流量增加。增加的血流量增加腎單位內(nèi)腎小球過濾的力量。存活腎小球的高過濾可用以保持腎功能但也可損害這些腎小球的機(jī)制尚不清楚。損害的潛在機(jī)制包括增高的靜水壓力直接作用于毛細(xì)血管的完整性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)通過毛細(xì)血管增多或兼有二者。最終引起腎小球環(huán)間膜及上皮細(xì)胞的改變，發(fā)生腎小球硬化。當(dāng)硬化進(jìn)展時(shí)，剩余的腎單位排瀉負(fù)擔(dān)增加，形成腎小球血流量增多和高過濾的惡性循環(huán)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶減少高過濾可能減緩腎衰的進(jìn)展。

慢性腎衰的運(yùn)動(dòng)模型顯示高蛋白飲食加速腎衰的發(fā)展可能是由于輸入小動(dòng)脈擴(kuò)張及高過濾的損傷。反之，低蛋白飲食減緩腎功能損害的速度。在人類的研究也證實(shí)正常人腎小球過濾率與蛋白質(zhì)攝入直接相關(guān)，并提示如限制飲食中蛋白質(zhì)會(huì)計(jì)師，可減緩慢性腎功能不全患者腎功能損害的速度。

有些研究在動(dòng)物模型上顯示慢性腎功能不全如限制飲食中磷的攝入，可保護(hù)腎功能。這是由于防止鈣一磷鹽沉積于血管及組織或是因?yàn)橐种萍谞钆韵俜置诩に丶礉撛诘哪I毒素的緣故尚不清楚。

持續(xù)蛋白尿或高血壓可直接損害腎小球毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致腎小球硬化及高過濾損傷。

當(dāng)腎功能開始惡化，剩余的腎單位發(fā)揮代償作用來維持正常內(nèi)在環(huán)境。如腎小球過濾率低至相當(dāng)正常20%時(shí)，病人即出現(xiàn)尿毒癥臨床癥狀與生化改變和代謝異常。尿毒癥的病理生理表現(xiàn)如下：

⑴氮質(zhì)血癥：是由于腎小球過濾下降所致。

⑵鈉低或鈉貯留：腎失去調(diào)節(jié)鈉和水的能力，在長(zhǎng)期限鹽的病兒或用利尿劑易引起低鈉血癥。如腎病綜合征、充血性心力衰竭、無尿或攝入鹽過時(shí)則有鈉潴留。

⑶酸中毒：由于腎排氫與氨離子減少，致使鈉離子和碳酸氫離子大量隨尿排出，加之酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)貯留，故發(fā)生酸中毒。但病兒對(duì)酸中毒的耐受力較高，因此即使有中度酸中毒時(shí)，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。

⑷高血鉀癥：引起高鉀血癥的原因有腎小球過濾減少、代謝性酸中毒、攝入含鉀高的食物如水果等，或應(yīng)用安體舒通、氨苯喋啶等藥抑制醛固酮分泌，減少腎小管分泌鉀的能力。

⑸尿濃縮力障礙：因丟失腎單位、用利尿藥或髓質(zhì)血流增加的結(jié)果。

⑹腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙：①腎功能失常時(shí)，磷酸鹽不能經(jīng)腎臟排出而由糞便排出，在腸道內(nèi)磷與鈣結(jié)合形成不溶性的復(fù)合物，因此造成鈣吸收不良，以致血鈣低落、骨質(zhì)疏松，發(fā)生畸形。②因血磷高血鈣低，使甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成骨變化。③腎功能不足時(shí)，1，25-（OH）2D3合成障礙。

⑺貧血：由于①紅細(xì)胞生成素形成減少；②溶血：③失血；④紅細(xì)胞壽命縮短；⑤鐵及葉酸攝入不足；⑥由于代謝產(chǎn)物蓄積（如紅細(xì)胞生成素抑制因子）可抑制紅細(xì)胞生成素的活性。

⑻生長(zhǎng)遲滯：由于蛋白及熱量不足、骨營(yíng)養(yǎng)障礙、酸中毒、貧血以及其他不明原因。

⑼出血傾向：由于血小板減少及血小板功能不良。

⑽感染：粒細(xì)胞功能不良及免疫功能低下，易繼發(fā)感染，是造成慢性腎衰加劇的主要因素。

⑾神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：疲乏、集中力降低、頭痛、困倦、記憶力減退、說話不清楚、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加、痙攣和抽搐、昏迷、周圍神經(jīng)病變，是由于尿毒癥、鋁中毒所致。

⑿胃腸道潰瘍：是由于胃酸分泌過多所致。

⒀高血壓是由于水、鈉潴留及腎素產(chǎn)生過多。

⒁高三甘油脂癥是因血漿脂蛋白脂酶楚。

⒂心包炎及心肌病變的原因：尚不清楚。

⒃葡萄糖不耐受：是由于組織抗胰島素所致。

小兒慢性腎功能衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.電解質(zhì)、酸堿代謝失常

(1)水代謝：早期由于濃縮功能減退，尿量不減少或反而增多，晚期尿量才有減少，終末期可發(fā)展到無尿?；颊邔?duì)水代謝調(diào)節(jié)能力減退，當(dāng)水分?jǐn)z入過多時(shí)，易在體內(nèi)潴留并形成稀釋性低鈉血癥，攝入過少時(shí)也易引起體內(nèi)水分不足。

(2)鉀代謝：有高鉀血癥趨勢(shì)，細(xì)胞內(nèi)鉀的積聚與Na+-K+-ATP酶活力下降有關(guān)。高鉀血癥可隨外傷、手術(shù)、麻醉、輸血、酸中毒，突然更改飲食等而加劇，慢性腎衰時(shí)血鉀升高是一方面，但總體鉀的存儲(chǔ)量仍降低，所以保持鉀的正常平衡仍是重要。

(3)鈉代謝：CRF可以維持鈉正常平衡狀態(tài)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，這與健存腎單位及利鈉激素等體液因子有關(guān)。

①鈉消耗型：鹽分丟失型腎病因細(xì)胞外液的縮小，低血壓等均有鈉的丟失。很多疾病可引起鹽分丟失如腎盂腎炎、腎髓質(zhì)囊性病、腎積水、間質(zhì)性腎炎等，這類病人的集合管往往不能吸收運(yùn)輸過來足夠量的鈉鹽而出現(xiàn)低鈉。

②鈉潴留型：當(dāng)攝入鈉過多時(shí)，不能正常排泄以致鈉潴留，體內(nèi)細(xì)胞外容量增加，發(fā)生高血壓、肺充血與心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭。

(4)酸堿平衡：慢性腎衰病人早期腎小管合成氨的代償能力高未全喪失，可動(dòng)員體內(nèi)其他緩沖系統(tǒng)來代償代謝性酸中毒，如呼吸系統(tǒng)，組織代償如骨鹽的丟失等。當(dāng)病情進(jìn)展，健存腎單位進(jìn)一步減少，GFR<20ml/min時(shí)，腎臟排泄有機(jī)酸能力下降，排氨能力減低，引起酸中毒。當(dāng)血pH<7.25時(shí)要警惕合并酮癥酸中毒。

(5)其他電解質(zhì)：慢性腎衰病人不能充分排泄氯離子，高氯血癥與鈉濃度成正比;血鈣濃度往往降低，慢性腎衰患者常能耐受低血鈣而不致抽搐，這些患者的腸道鈣的吸收能力下降，口服活性維生素D可提高血鈣濃度;當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，血鎂可升高，尿排泄鎂減少。病人多數(shù)無癥狀，不需處理。當(dāng)血鎂較高(>2mmol/L)有臨床癥狀時(shí)，則可應(yīng)用排鈉利尿劑，促鎂排出，糾正脫水，必要時(shí)給透析療法;GFR<20ml/min時(shí)血磷升高較明顯，病情進(jìn)展至腎臟排磷進(jìn)一步減少。

2.血管系統(tǒng)

(1)高血壓：常見原因有：

①GFR下降、一氧化氮分泌減少：使VDML血管減低的髓脂質(zhì)下降，引起細(xì)胞外容量增加，心搏出量增加，繼而外周阻力增加，血管壁增厚。

②腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活躍，腎素分泌過多。

(2)心包炎：尿毒性心包炎似由不明的生化物質(zhì)、尿酸沉積及代謝異常所引起。屬纖維性心包炎，有滲出、出血，可聞及心包摩擦音，偶發(fā)生心包填塞。

(3)心肌?。嚎稍谕砥诔霈F(xiàn)，有不同程度的心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化、草酸鹽沉積。臨床表現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，各種心律失常。

3.胃腸系統(tǒng) 胃納減退，常見有嘔吐、惡心等癥狀，加重了水、鹽代謝及酸堿平衡紊亂，負(fù)氮平衡加劇，對(duì)鈣的吸收下降。另外消化道出血也較常見，由于黏膜有彌散性小出血點(diǎn)，炎癥、潰瘍引起。

4.精神神經(jīng)癥狀 乏力、失眠、激惹、壓抑、記憶力減退，或反抗心理行為。尿毒癥伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，可使腦細(xì)胞鈣離子濃度增高，出現(xiàn)不正常腦電圖。臨床可有譫妄、木僵，甚至昏迷。周圍神經(jīng)癥狀如痛性肢體麻痹，深腱反射消失，肌肉軟弱、痙攣甚至感覺消失，被認(rèn)為與體內(nèi)中分子物質(zhì)積聚有關(guān)。

5.血液系統(tǒng)

(1)貧血：呈正血色素、正細(xì)胞性貧血，隨腎功能減退而加劇。主要由于腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少有關(guān);其次為紅細(xì)胞壽命縮短，飲食中鐵、葉酸攝入不足也參與一定因素。另外，中性粒細(xì)胞趨化性改變，淋巴細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。

(2)出血傾向：可有鼻出血，損傷后出血不止。消化道出血與出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板功能異常、黏附聚集能力降低、第三因子釋放減少有關(guān)。

6.糖、蛋白、脂肪代謝障礙 CRF時(shí)腎臟清除胰島素能力減退，血中胰島素升高。慢性腎衰患者一般都有負(fù)氮平衡，血漿及細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸譜異常及低白蛋白血癥。血甘油三酯增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，可能與脂蛋白酯酶、肝酯酶活性下降有關(guān)。

7.其他 GFR降到一定程度時(shí)可有高尿素血癥、高尿酸血癥，皮膚有瘙癢伴色素沉著，身上散發(fā)一股尿毒癥臭味，與尿素分泌增加、排出減少有關(guān)。CRF患者由于營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，易罹患各種感染。小兒由于攝入不足及內(nèi)分泌紊亂等因素可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，或發(fā)生腎性佝僂病。

【診斷】

慢性腎衰到晚期各種癥狀明顯時(shí)容易診斷，重要的是認(rèn)識(shí)早期的慢性腎功能衰竭，設(shè)法延緩腎功能進(jìn)行性惡化。

1.慢性腎衰分期診斷

(1)腎功能不全代償期：血肌酐為110～177μmol/L(1.2～2mg/dl)，GFR剩余50%～80%，無臨床癥狀。

(2)腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期)：血肌酐為178～445μmol/L(2～5mg/dl)，GFR剩余25%～50%，可有輕度貧血、酸中毒、夜尿、乏力。

(3)腎功能衰竭期(尿毒癥期)：Cr為446～707μmol/L(5～8mg/dl)，GFR剩余10%～25%，有明顯消化道癥狀及貧血體征，可有代謝性酸中毒及鈣、磷代謝異常。

(4)終末期腎病：Cr大于等于708μmol/L(8mg/dl)，GFR剩余小于10%，有各種尿毒癥癥狀，包括消化、神經(jīng)、心血管各系統(tǒng)功能異常，水、鹽代謝紊亂，酸、堿失衡明顯，嚴(yán)重貧血等。

2.明確原發(fā)病診斷 引起CRF病因多種，如由腎小球疾病引起者多有水腫，尿液異常者較易診斷。但部分患者癥狀隱匿，無明顯腎臟疾病史。某些癥狀如納差，不愛活動(dòng)，夜尿或遺尿等癥狀無特異性。也有因貧血待查，難治性佝僂病，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，多飲、多尿而來就診者，則需經(jīng)仔細(xì)的體檢，尿液檢查(包括比重)，血生化腎功能等測(cè)定以及時(shí)檢出CRF，并盡量尋找病因。如由泌尿系先天性畸形的腎發(fā)育不良，多囊腎，遺傳性疾病如Alport綜合征引起的腎衰，發(fā)病年齡較早。1～2歲即出現(xiàn)癥狀。常無水腫，以身材矮小，腎性骨病較多見。腎小球疾病引起的CRF多見于較大兒童，常>5歲，可伴貧血、高血壓、水腫，有中等量蛋白尿，血尿、低比重尿，或合并繼發(fā)性尿路感染。腎衰的急性發(fā)作尚需與急性腎功能衰竭相鑒別。兩者的臨床表現(xiàn)相似，病因及誘因也有部分相同，但大多數(shù)急性腎衰預(yù)后良好，少部分患者恢復(fù)期后可逐漸發(fā)展到CRF。由于先天性或遺傳性腎臟疾病而致慢性腎功能不全的，小兒明顯多于成人，并且小兒以先天泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常為多，而成人的先天性或遺傳性腎臟疾病則主要見于先天性多囊腎。

小兒慢性腎功能衰竭應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查 尿常規(guī)蛋白一般為(十)一(++)，晚期腎功能損害明顯時(shí)尿蛋白反見減少。尿沉渣鏡檢有不同程度的血尿、管型尿，粗大寬闊的蠟狀管型對(duì)慢性腎衰有診斷價(jià)值。尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右，尿滲透壓在450mOsm/kg以下。

2.血常規(guī)檢查 血紅蛋白降低，一般在80g/L以下，重者<50g/L，為正常形態(tài)正色素性貧血，白細(xì)胞正?；蚪档?。感染或嚴(yán)重酸中毒時(shí)白細(xì)胞可升高，血小板正?；蚪档停t細(xì)胞沉降率增快。

3.血生化檢查 血漿總蛋白<60g/L，白蛋白<30 g/L，血鈣常低于2mmoL/L血磷>1。6mmoL/L，血鉀、鈉、氯、CO2CP、陰離子間隙隨病情而變化。

4.腎功能檢查 BUN、Scr水平的測(cè)定、Ccr測(cè)定，尿液濃縮-稀釋功能測(cè)定。

5.其他檢查 X線腹部平片、B型超聲檢查、放射性核素腎掃描、CT和磁共振檢查等對(duì)確定腎臟的外形、大小及有無尿路梗阻、積水、結(jié)石、囊腫和腫瘤等都很有幫助。慢性腎衰晚期腎體積縮小(多囊腎、腎腫瘤除外)為其特征性改變。

小兒慢性腎功能衰竭容易與哪些疾病混淆？

在鑒別診斷時(shí)，應(yīng)除外有無腎盂腎炎，或系慢性腎臟病基礎(chǔ)上，因某些誘因(如脫水、感染、尿路梗阻、某些腎毒性藥物的應(yīng)用)而致之暫時(shí)性腎功能減退，此類誘因去除后，腎功能?？苫謴?fù)至原水平。

小兒慢性腎功能衰竭可以并發(fā)哪些疾??？

常并發(fā)高血壓，貧血，心力衰竭，心包炎，心肌病，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，腎性骨病，骨折，感染等。

小兒慢性腎功能衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

(一)小兒慢性腎功能衰竭及血液透析的護(hù)理

1、營(yíng)養(yǎng)的管理

保守治療的營(yíng)養(yǎng)管理，主要根據(jù)血清肌酐、尿素氮(BUN)的水平來調(diào)整所需食物量，護(hù)士每日必須詳細(xì)記載飲食攝入量，以供醫(yī)生計(jì)算每日攝入蛋白質(zhì)量及熱卡。攝入的蛋白質(zhì)量，應(yīng)能保證患兒生長(zhǎng)，而又應(yīng)使BUN(35mmol/L，血P20mmol/L，K<5。5mmol/L，2.0g/kg，而血透為1.5g/kg)。CRF的患兒宜低鹽飲食，攝入干餐和塊餐食物。成長(zhǎng)中的兒童，一般通過測(cè)量體重來了解水?dāng)z入。

2、 限制鉀

CRF常常伴有高血鉀，要求護(hù)士向家長(zhǎng)宣傳含鉀高的水果和蔬菜，以避免過多攝取。

3、嚴(yán)密隔離，預(yù)防感染

盡量避免到公共場(chǎng)所。住院患兒住單間，房間每日通風(fēng)兩次。每晚行紫外線消毒，減少干燥，內(nèi)衣柔軟，清潔。

4、心理護(hù)理

在護(hù)理工作中要關(guān)心體貼家屬及兒童，語言上要謹(jǐn)慎、熱情，必要時(shí)通過介紹或參加其他患者治療情況，使患兒及家屬消除顧慮，積極配合，使疾病早些得到控制。

(二)預(yù)防

積極防治各種可以引發(fā)CRF的原發(fā)病因，如慢性腎炎、腎盂腎炎等。已發(fā)生腎臟損害者，需積極防治感染，控制高血壓，避免用腎毒性藥物，同時(shí)注意合理飲食和休息，以有效阻止病情進(jìn)展，促進(jìn)病情恢復(fù)。

小兒慢性腎功能衰竭治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)小兒慢性緊衰的處理須監(jiān)測(cè)小兒臨床(體檢及血壓)及化驗(yàn)檢查包括血紅素、電解質(zhì)(低鈉血癥、高血鉀癥、酸中毒)、血尿素氮及肌酐測(cè)定、鈣及磷水平以及堿性磷酸酶活性。定期查甲狀旁腺內(nèi)分泌水平及骨X線片以便早期檢出骨營(yíng)養(yǎng)障礙。胸片及心臟超聲檢查可能有助于了解心功能。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可用定期查血清白蛋白、鋅、轉(zhuǎn)化鐵、葉酸及鐵水平來監(jiān)測(cè)。

1、慢性腎衰的飲食 當(dāng)小兒腎小球過濾到正常50%以下時(shí)，小兒生長(zhǎng)速度下降，其主要原因有攝入熱量不足。雖不了解腎功能不全時(shí)，合適的熱量攝入是多少，但盡可能使熱量攝入相當(dāng)或高于該患兒的年齡組?？捎貌皇芟拗频奶妓衔镌黾语嬍持袩崃康臄z入如糖、果醬、蜂密、葡萄糖聚合物以及脂肪類如中鏈三甘油脂油，但須病人能耐受。

當(dāng)尿素氮高于30mmol/L(80mg/dl)時(shí)患者可用惡心、嘔吐及厭食，這些可回限制蛋白質(zhì)攝入而緩解。因小兒在腎衰時(shí)仍須一定量的蛋白質(zhì)用以生長(zhǎng)，故給蛋白質(zhì)1.5g/(kg·d)，并應(yīng)給予含有多量必需氨基酸的高質(zhì)量蛋白質(zhì)(蛋類及瘦肉)如蛋、奶，其次為肉、魚、雞及家禽。牛奶含磷太高，不宜多用，須用葡萄糖、花生油一類食物以補(bǔ)充熱量。

由于攝入不足或透析丟失，小兒有腎功能不全時(shí)，可能有水溶性維生素缺乏，須常規(guī)補(bǔ)充。如有微量元素有鐵、鋅等缺乏時(shí)也須供應(yīng)，脂溶性維生素如A、E、K則不必補(bǔ)充。

2、水與電解質(zhì)的處理 小兒腎功能不全時(shí)，罕見須限制入量，因有及腦“渴中心”進(jìn)行調(diào)節(jié)，除非發(fā)展到終末期腎衰時(shí)則須用透析。絕大多數(shù)小兒有腎功不全時(shí)用合適的飲食可維持正常的鈉平衡。有些病人因解剖異常發(fā)生腎功能不全時(shí)，由尿丟失大量鈉時(shí)，則須由飲食補(bǔ)充鈉;反這病人有高血壓、水腫或充血性心力衰竭時(shí)須限制鈉，有時(shí)聯(lián)合用速尿，1～4mg/(kg·24h)。

由于飲食中有過多的鉀攝入、有嚴(yán)重酸中毒或醛固酮缺乏(近腎小球裝置的破壞)，即使有中度腎功能不全也可發(fā)生高血力爭(zhēng)上游癥，但在絕大多數(shù)腎功能不全的小兒可以維持力爭(zhēng)上游平衡，如腎功能進(jìn)一步惡化時(shí)，須做透析治療。高血鉀癥可先試用控制飲食中鉀攝入加口服鹼性物或降鉀樹脂(聚苯乙烯磺酸鈉，Kayexalate)治療。

小兒腎功能不全地幾乎均有酸中毒，一般不需要處理，除百血清碳酸氫鹽低于20mmol/L，則須用碳酸氫鈉加以矯正。

3.各系統(tǒng)癥狀處理

(1)腎性骨?。憾ㄆ诒O(jiān)測(cè)血鈣、血磷，并防止甲狀腺功能過度亢進(jìn)及骨骼外鈣化治療?？刂聘哐?，使用磷結(jié)合劑。補(bǔ)充鈣鹽，如碳酸鈣、乳酸鈣或葡萄糖酸鈣，同時(shí)加用活性維生素D3，常用有雙氫速甾醇或骨化三醇[1，25-(OH)2 D3，商品名羅鈣全]，劑量：0.25μg/片，1次/d，逐漸過渡到隔天1次或每周2次口服。每2周隨訪血鈣，當(dāng)血鈣達(dá)2.75mmol/L(11mg/dl)時(shí)應(yīng)減量或停服。

(2)控制高血壓：慢性腎衰高血壓的基本處理原則為延緩腎衰的進(jìn)展，其多數(shù)為容量依賴性，故需限制鈉的攝入和使用利尿劑。常用藥物有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氯噻酮，肼屈嗪(肼苯噠嗪)等。當(dāng)Ccr<15ml/(min·1.73m2)時(shí)，一般利尿藥往往效不高，可應(yīng)用呋塞米，劑量由小到大，逐漸遞增。降壓藥常用為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)中的福辛普利(蒙諾)或貝那普利(benazepril)，此類藥可擴(kuò)張出入球小動(dòng)脈，但出球小動(dòng)脈擴(kuò)張更明顯，從而使腎小球內(nèi)壓力降低，有利于延緩腎小球病變的進(jìn)展，減少蛋白尿。β受體阻滯藥通過抑制腎素而減少醛固酮分泌和水、鈉潴留起到降血壓作用;臨床應(yīng)用的藥物有普萘洛爾(心得安)，阿替洛爾(氨酰心安，苯氧胺)等。鈣拮抗藥是使L型鈣通道活性降低，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，使血管平滑肌張力降低，全身動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降;臨床常用藥物有硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)，維拉帕米(異搏定)等。已證明控制了高血壓的慢性腎臟病患者，其GFR下降速度低于未控制血壓的患者。

(3貧血與出血 自從20世紀(jì)80年代應(yīng)用紅細(xì)胞生成素(γHuEPC))治療CRF的患者慢性貧血以來，基本上可使大多數(shù)病人不再接受輸血。劑量為每次50～100U/kg，隔天1次皮下注射。血細(xì)胞比容上升到35%時(shí)減為每周2次，使其維持在35%～40%左右，注意該藥可使血黏度增加，血壓升高。治療期間須隨訪血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等各種參數(shù)。及時(shí)供應(yīng)鐵劑、葉酸、維生素B12等。最近發(fā)現(xiàn)一種新的紅細(xì)胞生成刺激蛋白(novel erythropoiesis stimulating protein，NESP)為一糖蛋白，半衰期3倍于促紅細(xì)胞生成素，治療慢性腎衰中貧血，可更有效地維持患者的血紅蛋白濃度。有出血嚴(yán)重者給予小量新鮮血或血漿。透析療法可改善血小板功能和血小板第三因子的釋放，有助于減少出血。嚴(yán)重出血時(shí)可酌用抗纖溶止血?jiǎng)?

(4)防止小管、間質(zhì)損傷 腎小管受損重要原因之一是氨產(chǎn)生增加，可激活C3直接引起腎間質(zhì)炎性反應(yīng)。給予碳酸氫鈉堿性藥物時(shí)則尿中產(chǎn)氨下降，尿蛋白減少，理論上堿性藥物有保護(hù)小管、間質(zhì)受損的作用。

總之應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，去除病因，如發(fā)現(xiàn)太晚，雖去除病因，腎組織的損害已難于恢復(fù)。如病因?yàn)槟蚵饭Ｗ?，?yīng)做相應(yīng)的手術(shù)治療，但患兒往往處于腎功能不良，不能耐受太大的手術(shù)，可先做腎造瘺術(shù)或恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以利引流。如有持續(xù)性或間斷性膿尿，應(yīng)積極控制感染，并追蹤復(fù)查。對(duì)于終末期腎臟疾病或難于恢復(fù)的腎功能衰竭病人，近年來應(yīng)用慢性血透析(人工腎，亦稱長(zhǎng)期間歇性血透析)，使很多病人能繼續(xù)存活或恢復(fù)正常生活。現(xiàn)行的長(zhǎng)期規(guī)律性透析，一般每周透析2～3次，可于夜間睡眠時(shí)進(jìn)行透析。在接受慢性因透析治療的兒童，第二性征的發(fā)育，體重增長(zhǎng)等均無明顯影響，僅身高稍受影響。近年來，國(guó)外慢性轎透析的施行已由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至病人家庭中，在兒童透析期已有長(zhǎng)達(dá)4～5年者。腹膜透析亦已用于慢性腎衰，主要在腹腔內(nèi)長(zhǎng)期固定導(dǎo)管，每日按時(shí)進(jìn)行透析，在家庭中亦可遵照醫(yī)囑進(jìn)行。

小兒終末期腎衰治療的最終目的是腎移植。在國(guó)外5歲以上小兒腎移植的成功率與成人相同，腎移植之前(為了使患兒生命延續(xù)下來，以等待適宜的供腎)或腎移植在出現(xiàn)排異現(xiàn)象之后，均有賴于有效的慢性血透析。

(二)預(yù)后

慢性腎功能衰竭的病程和預(yù)后受多種因素影響，如年齡、病因、合并癥的不同等。治療是否及時(shí)，高血壓是否得到合理控制，早、中期飲食蛋白的限制是否合理，營(yíng)養(yǎng)問題、代謝問題、貧血問題等，是否進(jìn)行了合理的治療，對(duì)于患者在這些方面有無一些必要的知識(shí)教育等，都影響預(yù)后。進(jìn)入透析治療后，由于腎臟具有排泄和內(nèi)分泌兩種功能，透析治療主要是代替了排泄功能，因此，對(duì)于患者要求全面的觀察，如并發(fā)癥的治療等，要求患者經(jīng)透析后，生活質(zhì)量有所提高。