腎結核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系結核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官結核，大多繼發(fā)于腎結核。因此，既要把泌尿生殖系結核作為全身結核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官結核作為整個系統(tǒng)結核病的一部分。結核桿菌侵入腎臟，首先在雙腎毛細血管叢形成病灶，但不產(chǎn)生臨床癥狀，多數(shù)病灶由于機體抵抗力增強而痊愈，此時稱為病理性腎結核。如侵入腎臟的結核分枝桿菌數(shù)量多、毒性強、機體抵抗力低下，則可侵入腎髓質及腎乳頭，產(chǎn)生臨床癥狀，此時稱為臨床腎結核。

腎結核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病原菌為人型和牛型結核分枝桿菌。由原發(fā)病灶如肺、骨、關節(jié)、淋巴結等處經(jīng)血行或淋巴途徑進入腎臟，并可蔓延至輸尿管、膀胱、前列腺、附睪等處。

(二)發(fā)病機制

人類很容易被結核菌感染，但人體對感染的反應一方面取決于細菌的數(shù)量與毒力的大小，另一方面很大程度上取決于免疫力的強弱。因此，患者被結核菌感染后的反應與以往是否有過感染及由感染引起的免疫反應有關。第1次感染稱原發(fā)感染或初次感染;在體內已建立免疫反應或遲發(fā)性過敏反應后發(fā)生的感染稱為原發(fā)后感染(post-primary infection)或再感染，兩者在體內的反應是不相同的。一般在初次結核感染3～4周后，隨著體內細胞免疫或遲發(fā)性過敏反應的建立，早期的非特異性炎癥反應被肉芽腫性結核結節(jié)所取代，結節(jié)主要由淋巴細胞、巨噬細胞組成，中心常有干酪樣壞死，此時90%的患者感染被控制，播散被遏制。這類患者雖被結核菌感染，但由于免疫力較強，未發(fā)展成結核病，臨床也無表現(xiàn)，只有少數(shù)小兒及免疫力低下的成人可直接由原發(fā)感染發(fā)展成結核病。

至于原發(fā)后感染或再感染多見于原發(fā)感染灶已消退，細胞免疫已建成，但體內又重新出現(xiàn)結核。現(xiàn)在多認為這類感染為早期原發(fā)感染播散時留下的病灶重新復發(fā)，即為內源性再感染。據(jù)報道約5%的患者于原發(fā)感染2～5年后，肺部出現(xiàn)結核;另有約5%的患者則于原發(fā)感染后10～20年或更長的時間始出現(xiàn)其他肺外結核如腎結核、骨關節(jié)結核和淋巴結核等臨床癥狀。由于機體已感染致敏，并已具有細胞免疫的功能，故能限制感染的播散，但組織破壞則較顯著，與原發(fā)感染有著顯著的差別。

腎結核幾乎都繼發(fā)于肺結核感染，也偶見繼發(fā)于骨關節(jié)、淋巴及腸結核。結核桿菌到達腎臟的途徑有4種，即經(jīng)血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后兩種徑路的感染比較少見，只在特殊情況下發(fā)生。經(jīng)尿路感染也只是結核病在泌尿系統(tǒng)的一種蔓延，不是結核菌在泌尿系統(tǒng)最初引起感染的途徑。結核桿菌經(jīng)血行到達腎臟，是已被公認的最主要和最常見的感染途徑;而腎結核的血行感染以雙側同時感染機會較多，但在病情發(fā)展過程中，一側病變可能表現(xiàn)嚴重，而對側病變發(fā)展緩慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速發(fā)展，可能表現(xiàn)為雙側腎臟嚴重病變。病理檢查證明80%以上的病例是雙側感染。但實際上因大多數(shù)患者對側輕度病變能自行愈合，所以臨床上所見的腎結核多以單側為主，約占85%以上，而雙側腎結核在臨床上約占10%。

腎結核主要病理變化為腎皮質的阻塞性缺血性萎縮，腎髓質的干酪樣壞死空洞形成及尿路的纖維化和梗阻。

結核桿菌經(jīng)血行到達腎臟后進入腎小球毛細血管叢中，若患者免疫力強，菌量少，毒力弱，則病變局限于腎皮質內，形成多個小肉芽腫，多數(shù)可全部自愈;若患者免疫力低下，菌量大，毒力強，則結核桿菌到達腎髓質和乳頭，病變進行性發(fā)展，結核結節(jié)彼此融合、壞死，形成干酪樣病變，后者液化后排入腎盞形成空洞，則罕有自行愈合者。腎盂、腎盞黏膜上的結核可在腎內經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延累及全腎或播散于腎臟其他部位。若腎盞纖維化狹窄，可形成局限性閉合性膿腫。腎盂結核性纖維化造成梗阻時，可使腎臟病變加速發(fā)展，成為無功能的結核性膿腎。腎結核病變擴展至腎周圍時，可發(fā)生結核性腎周圍炎或腎周寒性膿腫，甚至發(fā)生結核性竇道或瘺管形成。

腎結核的另一病理特點為纖維化和鈣化，血管周圍纖維化使腎內動脈狹窄，內膜增厚，動脈管腔狹窄而導致腎皮質萎縮，稱為“梗阻性腎皮質萎縮”，此為腎結核腎皮質的主要病理改變。腎盞、腎盂和輸尿管結核病變纖維化，可使管腔狹窄，甚至完全梗阻。晚期腎結核可形成鈣化，先出現(xiàn)于空洞邊緣，呈斑點狀。膿腎可形成特有的貝殼樣鈣化。如患側輸尿管完全梗阻，則來自腎臟的結核性尿液不能流入膀胱，膀胱結核可好轉甚至愈合，臨床癥狀完全消失，稱為“腎自截”，多在體檢超聲或腹部X線平片偶然發(fā)現(xiàn)。此時，腎臟內的干酪樣組織內仍可有存活的結核桿菌長期存在，故亦應摘除病腎。

結核菌可經(jīng)腎臟下傳至輸尿管，侵犯輸尿管黏膜、黏膜固有層及肌層。結核結節(jié)于黏膜上形成表淺潛行的潰瘍，其基底為肉芽組織，可發(fā)生明顯的纖維化而使輸尿管增粗、變硬，形成僵直的條索，管腔節(jié)段性狹窄，甚至完全閉塞。輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部的膀胱壁段，其次為腎盂輸尿管連接部，中段者少見。

膀胱結核繼發(fā)于腎結核，最初結核結節(jié)出現(xiàn)在患側輸尿管口附近，然后向其他部位擴散，蔓延至三角區(qū)及整個膀胱。結核結節(jié)呈淺黃色粟粒樣，可相互融合，壞死后形成潰瘍。潰瘍病變侵及肌層，發(fā)生嚴重纖維組織增生和瘢痕收縮，使膀胱容量變小，達到50ml以下，稱為“攣縮膀胱”。膀胱纖維組織增生，可使輸尿管口狹窄或閉合不全，形成洞穴狀。二者可因梗阻或排尿時尿液向輸尿管反流，致使腎積水;閉合不全還可使膀胱內感染的尿液上行感染對側腎臟。膀胱病變嚴重、潰瘍深在時，可穿透膀胱壁，向陰道或直腸內穿孔形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。

腎結核男性患者中約50%～70%合并生殖系結核病。男性生殖系結核雖主要從前列腺和精囊開始，但臨床最明顯的為附睪結核。在并發(fā)生殖系結核的腎結核病人中，約40%患者附睪結核出現(xiàn)在腎結核之前或與之同時出現(xiàn)。

尿道結核主要病理改變?yōu)闈兒酮M窄，引起排尿困難和尿道瘺并可加重腎臟損害。

腎結核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期常無明顯癥狀，尿路造影也無異常，惟一重要的陽性發(fā)現(xiàn)只是尿內有少量紅細胞和膿細胞，此時尿內可查到結核分枝桿菌。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列癥狀：

1.膀胱刺激征 這是腎結核的典型癥狀。約80%病人尿頻，從3～5次/d逐漸增多至10～20次/d，這是由于含有結核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致。晚期膀胱攣縮、容量很少，每天排尿次數(shù)可達數(shù)十次，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。在尿失禁的同時有尿急、尿痛。

2.血尿 這是腎結核的另一重要癥狀，發(fā)生率約70%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現(xiàn)，多為終末血尿，嚴重時有血塊，是由于膀胱結核性炎癥、潰瘍在排尿時膀胱收縮所致出血。如在膀胱病變之前，腎臟結核出血，則表現(xiàn)為無痛性全程血尿。

3.膿尿 發(fā)生率約20%。尿液中有大量膿細胞，也可混有干酪樣物質。嚴重者呈米湯樣，也可為膿血尿。

4.腰痛 發(fā)生率約10%。早期一般無腰痛，但晚期結核性膿腎，可出現(xiàn)腰痛。如對側腎積水，則可出現(xiàn)對側腰痛。少數(shù)病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛。

5.全身癥狀 貧血、低熱、盜汗、食欲減退、消瘦無力等。雙側腎結核或一側腎結核、對側腎積水，晚期可出現(xiàn)尿毒癥。部分腎結核病人可有高血壓，可能與腎小動脈狹窄導致腎素分泌增多有關。

一般認為，遇有下列情況應想到腎結核的可能：①有慢性膀胱刺激癥狀即尿頻、尿急、尿痛，而尿內又有蛋白和紅、白細胞者;②青年男性患者表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀;③逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛或伴有血尿，經(jīng)抗感染治療無效者;④尿液呈酸性，有膿細胞而普通培養(yǎng)無細菌生長者;⑤有肺結核或其他腎外結核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白，鏡檢有紅細胞者;⑥體檢發(fā)現(xiàn)前列腺縮小、變硬，表面高低不平，附睪、精囊硬節(jié)或輸精管增粗，陰囊有慢性竇道者。

以上為腎結核的常見表現(xiàn)，但有相當一部分不典型病例可能沒有上述表現(xiàn)，例如在最近報道的1組349例腎結核患者中，約25%的患者無自覺癥狀或僅有上述1～2種極輕微表現(xiàn)。這類不典型病例往往從臨床表現(xiàn)及一般化驗檢查中不易作出診斷，但卻具有以下某種特征性表現(xiàn)：①中青年患者反復出現(xiàn)無癥狀血尿;②僅有輕微腰痛而無膀胱刺激癥狀，靜脈腎盂造影(IVU)顯示不明原因之一側輸尿管下端梗阻;③無癥狀而偶然體檢IVU顯示一側腎臟不顯影;④僅有頑固性尿頻而無其他明確原因。上述表現(xiàn)對腎結核的診斷有很大幫助，然而尚需作進一步全面系統(tǒng)的檢查，以確定診斷。

腎結核應該做哪些檢查？

1.尿常規(guī) 約90%的患者可發(fā)現(xiàn)尿液異常，尿一般呈酸性。鏡下膿尿和血尿最為常見，伴少量尿蛋白質。尿常規(guī)檢查是早期篩選腎結核的重要線索。

2.尿涂片找結核菌 要取24h尿或晨間第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找結核菌，連查3次，50%～70%的患者可查到結核菌。但需注意，若涂片陽性，也不能完全確定，因恥垢桿菌或其他耐酸桿菌可以污染尿液，從形態(tài)學上難以與結核分支桿菌區(qū)別，導致假陽性。尤其不能依靠1次陽性結果來診斷。故收集尿液標本時應將外陰及尿道口洗凈避免污染，檢查前1周應停用所有抗結核藥物，以提高尿檢的陽性率。

3.尿結核菌培養(yǎng) 是診斷腎結核的重要依據(jù)，并可進行細菌耐藥性監(jiān)測。一般認為晨尿標本優(yōu)于24h尿，因晨尿易于收集且污染機會較少。但由于結核菌向尿中排泄是間隙性的，故在應用抗結核治療前至少留3天晨尿做結核菌培養(yǎng)，其陽性率可達80%～90%。有些學者提出收集6次晨尿培養(yǎng)更好。

4.免疫學方法 免疫學診斷是根據(jù)抗原抗體間的特異性反應原理，以檢測血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物，有助結核病的診斷。常用檢測方法有放免測定法(RIA)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)。湖北醫(yī)學院用ELISA測定結核菌抗體診斷腎結核，與病理診斷的符合率為82%，如果同時測定抗原和抗體陽性率可達96.5%，與結核菌培養(yǎng)接近。

20世紀80年代以來應用分子生物學技術，從結核菌中分離出特異性較強的DNA質粒，直接與標本進行DNA-DNA雜交，顯示了DNA探針診斷結核的優(yōu)越性，比結核菌培養(yǎng)更準確、迅速。最近研究成功的多漿酶鏈反應技術(PCR)，能在試管內將特異性DNA或RNA擴增，大大提高了試驗的敏感性。該方法尤其適用于診斷困難而又急于早日進行治療的患者，現(xiàn)已逐步在臨床中推廣應用。

影像學檢查：尿中查到結核桿菌雖可明確腎結核的診斷，但具體病變的位置、范圍的大小、單側抑或雙側以及治療方案的選擇均有賴于進一步影像學檢查。

1.平片 泌尿系平片可觀察雙腎輪廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及腎、輸尿管、膀胱有無結石、鈣化或異物。腎結核鈣化多不規(guī)則，密度不均，干酪空洞型結核常見圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形，多位于腎實質。除非有廣泛的腎臟鈣化，結核性輸尿管鈣化非常少見，應與埃及血吸蟲病相鑒別。前者為輸尿管腔內的鈣化，輸尿管增粗而并不擴張;而埃及血吸蟲病為輸尿管管腔鈣化，通常有輸尿管擴張和扭曲。有時腰大肌膿腫鈣化可與腎臟鈣化相混淆，可進行靜脈尿路造影以進一步明確診斷。

另外，應拍胸部及脊柱平片以排除陳舊性或活動性肺部及脊柱病變。

2.靜脈尿路造影(IVU) 不僅可以顯示腎臟、輸尿管結核破壞情況，且可了解對側腎功能狀況。腎結核早期腎盂邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞失去杯口形狀。嚴重時腎實質干酪樣壞死形成空洞，腎盞頸部可因結核性纖維化而狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻未顯影。局限性結核膿腫可壓迫使腎盂變形出現(xiàn)壓跡。若腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患腎可不顯影，表現(xiàn)為患腎“無功能”，但不能顯示該腎破壞程度。輸尿管結核時顯示為輸尿管膀胱連接部以上的輸尿管擴張，若病變嚴重則表現(xiàn)為輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄。靜脈尿路造影膀胱相可了解膀胱情況，有無攣縮膀胱或膀胱痙攣。

大劑量造影劑靜脈尿路造影是研究泌尿系疾患的一個重要進展，可大大減少在診斷泌尿系結核中使用逆行腎盂造影。若在靜脈尿路造影中輔以斷層技術，則可使診斷更為準確。此外，可在電視下動態(tài)觀察輸尿管，了解輸尿管蠕動情況及狹窄的部位與長度，觀察輸尿管膀胱連接部及腎盂輸尿管連接處有無梗阻。

3.逆行腎盂造影 如若靜脈尿路造影不能明確診斷可考慮進行逆行腎盂造影。腎結核早期，膀胱鏡檢可見淺黃色粟粒樣結核結節(jié)，多散在位于輸尿管開口附近及三角區(qū)，較重病例可見黏膜水腫、充血、潰瘍。有時可行膀胱活檢，如診斷為膀胱結核亦可說明腎結核的診斷。若發(fā)現(xiàn)膀胱呈急性結核性膀胱炎改變時禁忌行膀胱活檢。

另外，若欲了解輸尿管下段狹窄的長度、梗阻程度及輸尿管擴張情況，以及需要收集分側腎盂尿行結核菌涂片或培養(yǎng)時可行逆行腎盂造影。

逆行腎盂造影可顯示腎及輸尿管的結核病變如前所述，若在電視下行動態(tài)觀察，則對明確診斷及制定手術方案更有幫助。

膀胱容量小于100ml或膀胱病變嚴重時，插管難以成功，且易于導致膀胱穿孔或大出血，是膀胱鏡檢及逆行造影的禁忌證。

4.經(jīng)皮腎穿刺造影 近來認為，經(jīng)皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，尤其對于靜脈尿路造影不顯影的無功能腎臟，欲了解梗阻部位以上分尿路情況更為適宜。在腎臟增大病例中，經(jīng)皮腎穿刺造影有取代逆行腎盂造影之趨勢，可穿刺入擴大腎盂內并注入造影劑，顯示腎盂及輸尿管，還可抽出尿液，行常規(guī)檢查及涂片找結核菌，并可測定結核空洞內化療藥物濃度，且可通過該技術直接注入抗結核化療藥物進行治療。但有出血、腹膜后感染、結核性瘺管等并發(fā)癥。

5.B超檢查 對于診斷早期腎結核意義不大,但對已有空洞形成及腎積水的診斷有很大幫助。另外，B超對于抗結核藥物治療期間監(jiān)測腎臟病變情況和膀胱容量變化有很大意義。腎結核行患腎切除后，定期超聲監(jiān)測對側腎臟是否發(fā)展為腎積水，較靜脈尿路造影及CT檢查，既經(jīng)濟又安全。

6.CT檢查 CT檢查診斷早期腎結核有一定困難，但對晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影。晚期破壞嚴重的無功能腎臟在靜脈尿路造影時未能顯示，從中未能獲知任何結核病變的直接征象，但CT可清楚地顯示擴大的腎盞、腎盂，空洞和鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，后者作為腎結核的病理特點之一卻難以被其他現(xiàn)有檢查方法發(fā)現(xiàn)。CT還可觀察到腎實質厚度，反映結核病變破壞程度，為決定手術方式提供參考。此外，腎結核難以與腎內病變鑒別，以及腎結核合并腎腫瘤時CT檢查具有較大優(yōu)勢。由此，雖然大多腎結核病例無需CT檢查即可獲明確診斷，但對于診斷困難者仍可考慮行CT掃描。

7.其他 血管造影、磁共振及輸尿管鏡檢查對于診斷泌尿系結核亦有一定幫助。

腎結核容易與哪些疾病混淆？

腎結核是慢性膀胱炎的主要病因或原發(fā)病，因此，腎結核需要鑒別的疾病是可引起膀胱炎癥狀的幾種常見疾病。

1.泌尿系統(tǒng)慢性非特異性感染 慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎有較長期的膀胱刺激癥狀，無進行性加重，可有發(fā)熱、腰痛等急性腎盂腎炎發(fā)作史。慢性膀胱炎可反復發(fā)作，時輕時重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。而腎結核引起的膀胱炎以尿頻開始，逐漸加劇，無發(fā)作性加重，血尿多在膀胱刺激癥狀一段時間后出現(xiàn)。結核性膀胱炎合并非特異性感染約占20%，多為大腸埃希桿菌感染，尿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。慢性膀胱炎一般不是獨立疾病，常有誘因存在，應行全面檢查以排除腫瘤、結石、先天畸形等。

2.尿道綜合征 女性經(jīng)常突然發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等癥狀，時好時犯。發(fā)病時尿常規(guī)檢查呈陰性。因而有膀胱刺激癥狀女性患者發(fā)病時應行尿常規(guī)檢查以除外本癥。外陰檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有處女膜傘或尿道口與陰道口間距較近，且無白帶過多或陰道炎現(xiàn)象。

3.泌尿系結石 血尿多為運動后全程血尿、血量不多、鮮有血塊。腎結石靜止時僅有腎區(qū)疼痛，發(fā)作時可引起腎絞痛。膀胱結石亦可引起長期、慢性膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)有紅、白細胞，但常有尿流中斷、排尿后下腹疼痛加重等現(xiàn)象，多發(fā)生于男性小兒或老年患者。結合B超、X線檢查可作出鑒別診斷。

4.泌尿系腫瘤 常以無痛、間歇性肉眼血尿為主要癥狀，膀胱腫瘤合并感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結核相似，但腫瘤發(fā)病年齡多在40歲以上，血尿量較大并多有血塊，可行B超、CT和膀胱鏡檢以確診。

5.慢性腎炎 有時腎結核被誤診為腎炎，后者其實并無膀胱刺激癥狀，多有高血壓，尿常規(guī)中有大量蛋白而僅有少量紅、白細胞，顆?；虬准毎苄?。

腎結核可以并發(fā)哪些疾病？

(一)膀胱攣縮

1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化 從腎結核而來的結核桿菌經(jīng)常反復侵襲膀胱，造成嚴重的結核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結核結節(jié)、結核潰瘍、結核性肉芽，有大量淋巴細胞浸潤和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復經(jīng)常受到結核桿菌的感染，因此膀胱內的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復交雜的并存過程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結核的統(tǒng)計為9.67%。

2.膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應該將非特異性感染和急性結核性炎癥在抗炎和抗結核藥物控制后才是真實的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮?？捎奢斈蚬芸谥苤艿慕Y核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時的輸尿管逆流而致輸尿管擴張、腎盂積水。在這時期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內尿液排空后輸尿管腎盂內尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側輸尿管和腎盂積水。

3.膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外，必需依靠X線檢查。進行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對側輸尿管和腎盂的擴張積水(圖4)。在檢查的當時應注意膀胱有無急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應予重視，以免誤診。

圖4 結核性膀胱攣縮，對側腎盂積水

(二)對側腎積水 對側腎積水是腎結核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結核所引起。根據(jù)吳階平(1954)報告，其發(fā)病率為13%;1963年綜合4748例腎結核病例中，繼發(fā)對側腎積水者占13.4%。

1.對側腎積水的產(chǎn)生原因與病理 膀胱結核造成的以下各種病理改變，影響對側腎臟尿液的引流，致使對側輸尿管和腎盂擴張積水。

(1)對側輸尿管口狹窄：結核性的膀胱炎從病側輸尿管口周圍向整個膀胱蔓延而侵犯到對側輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對側輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對側輸尿管和腎盂發(fā)生擴張積水。

(2)對側輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側尿路結核蔓延到膀胱并且影響到對側輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對側輸尿管口的閉鎖不全，因此當膀光收縮排尿時膀胱內的壓力、尿液可從對側閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導致對側腎、輸尿管擴張積水。

(3)對側輸尿管下段狹窄：一側尿路患結核后，結核菌由下尿路回流向上，感染另一側尿路的下段輸尿管或膀胱及對側輸尿管口附近的結核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對側腎和輸尿管擴張積水。

(4)膀胱攣縮：嚴重的結核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內壓升高。膀胱內的長期高壓狀態(tài)可阻礙對側腎盂和輸尿管內尿液的排出?；蛘咴跀伩s膀胱排尿時尿液向對側輸尿管反流，引起對側輸尿管和腎盂擴張積水。

2.對側腎積水的癥狀 對側腎積水是腎結核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結核的臨床癥狀。而對側腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無癥狀、體征，積水明顯而嚴重時可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。

3.對側腎積水的診斷

(1)病史分析：腎結核而有對側腎積水的病人，基本上結核側的腎臟破壞嚴重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴于對側腎臟。若對側腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯;如對側腎積水嚴重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對側腎積水的發(fā)生是在抗結核藥物應用相當一段時間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結核病灶在得到抗結核藥物的控制，在結核病灶愈合纖維化的過程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結核患者提示有對側腎積水可能，應予進一步檢查。

(2)酚紅(PSP)試驗：常規(guī)酚紅試驗：測定其在四個尿標本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當患側腎積水輕度時，酚紅排出延遲，在前兩個標本排出很少，后兩個標本排出較高。若患側腎積水嚴重則酚紅不易排出，因此四個標本都很少有酚紅排出。

(3)放射性核素腎圖：可見對側腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無功能低平曲線。

(4)超聲檢查：超聲檢查方法簡單，病人無痛苦，可探察到對側腎的大小、積水的程度和腎臟實質的厚薄，可提供參考性的資料。

(5)X線檢查：X線檢查頗為重要，對診 斷對側腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種：

1)延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對腎盂擴張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對側腎積水，應將靜脈腎盂造影的攝片時間按照酚紅排泄時間延長至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內的造影劑積聚更多的數(shù)量時攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。

2)延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個短時間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。

3)腎穿刺造影(順行腎盂造影)：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標本進行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質。

(三)結核性膀胱自發(fā)破裂 膀胱自發(fā)破裂較少見，但在破裂的病例中以結核為最多。國外文獻報道80例中有10例(12.5%)，國內報道23例中有15例為結核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應予重視。

1.結核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內的結核病變廣泛嚴重，結核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內型。

2.結核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個急性發(fā)病過程。病人在無外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結核病的歷史，泌尿系結核的癥狀，以及泌尿系結核的診斷依據(jù)。

3.結核性膀胱自發(fā)破裂的診斷 泌尿系結核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導尿檢查常無尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導管中行膀胱灌注試驗，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少(液體進入腹腔)，或明顯增多(腹腔內尿液被抽出)。若導尿管從破裂口進入腹腔則可有多量尿液導出。在必要時可行X線膀胱造影明確診斷。

腎結核應該如何預防？

1.有肺結核或其他結核之患者，應進行尿檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腎結核，早期治療。注意休息和情志的調適。

2.腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質，且需乳類;需大量補充維生素A、B、C、D;多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分食品，以保持大小便通暢，加強利尿作用。久病體虛患者宜進食滋補品。

忌溫熱、香燥的飲食，亦忌煙酒。

3.腎結核如早期診斷，積極正確的治療，都能治愈;若發(fā)現(xiàn)過晚，腎臟已嚴重受損或有輸尿管狹窄，可能需行手術治療，預后較差。

1989年美國防病中心提出20年內消除結核病的戰(zhàn)略規(guī)劃，運用新的預防、診斷及治療方法來消滅結核病。主要包括：

1.防止感染狀態(tài)發(fā)展成臨床疾病，采用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次)，療程10～30次。對新近與結核病患者有密切接觸及其他有可能發(fā)展成結核病的人群進行預防治療，可降低結核病的發(fā)病率，減少疾病的傳播。

2.用新技術研究結核菌的種、屬特異性，表面抗原，制造單克隆抗體，并生產(chǎn)結核菌特異性DNA探針，以便對結核病作出早期診斷。

3.生產(chǎn)比BCG更有效的疫苗，以增強對結核菌的免疫力和抵抗力。

4.研究更為有效的抗結核藥物。通過上述新手段使結核病得到有效控制，則腎結核發(fā)病也將隨之減少乃至消滅。

腎結核治療前的注意事項

一.治療

腎結核繼發(fā)于全身性結核病，因此在治療上必須重視全身治療并結合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

(一)全身治療 全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施)。

(二)藥物治療 由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定方案進行服用。

1.應用抗結核藥的適應證

(1)臨床前期腎結核。

(2)局限在一組大腎盞以內的單側或雙側腎結核。

(3)孤立腎腎結核。

(4)伴有身體其他部位的活動性結核暫時不宜腎結核手術者。

(5)雙側重度腎結核而不宜手術者。

(6)腎結核兼有其他部位的嚴重疾病暫時不宜手術者。

(7)配合手術治療，作為手術前用藥。

(8)腎結核手術后的常規(guī)用藥。

2.常用的抗結核藥物種類 由于各種抗結核藥物有其藥理特點，藥物應用的要求和注意點也各有不同?，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結核藥物如下：

(1)鏈霉素：對結核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大，3小時后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內排出。制菌作用在pH7.7～7.8時最強，低于5.5～6.0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射;與其他抗結核藥物聯(lián)合應用時，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴重可繼續(xù)應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。

(2)異煙肼(1NH，雷米封)：對結核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達到滿意的殺菌濃度?？诜?～2小時血清濃度達最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙肼時應加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉氨酶可升高，但不造成肝臟損害。

(3)對氨柳酸(PAS， 對氨水楊酸)：對結核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時血漿濃度可達高峰，4～6小時后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯(lián)合應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

(4)利福平(RifamPin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。服藥后2～4小時藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。

(5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：對各型結核桿菌均有抑菌作用?？诜?～4小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內產(chǎn)生毒性反應者較少。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。

(6)卡那霉素：系廣譜抗生素，對結核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內濃度達最高峰，能維持6小時左右，24小時內從尿液排出約90%。對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結核桿菌應用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結核桿菌已耐藥時方可考慮應用。其毒性反應主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。

(7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)：抗菌譜較廣，對結核桿菌有制菌作用。但只對人類結核病有效，對動物結核病和試管中的結核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當于對氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

(8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結核菌有效，可殺死深藏在細胞內的頑固細菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。

除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結核菌放線菌素等抗結核藥物，在必要時可考慮選用。

3.抗結核藥的使用方法 在臨床應用抗結核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結核藥聯(lián)合應用。單藥治療的最大缺點是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應。若聯(lián)合應用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時間可延長1倍，并用三種藥物可延長3～4倍。

(1)抗結核藥的選擇與聯(lián)合應用：抗結核藥種類繁多，最理想的應該是對結核桿菌敏感，在血液中達到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或對其中某種藥產(chǎn)生耐藥性時，才考慮使用。但是現(xiàn)在對各種抗結核藥的深入研究療效觀察，認為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結核的第一線藥物。異煙肼殺結核桿菌力強，對細胞內外繁殖的結核桿菌均有殺滅作用，并能透進干酸性病灶及巨噬細胞內。利福平能在短期內殺滅分裂中的結核桿菌，并能進入腎空洞及巨噬細胞內。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強的殺菌作用，能透入巨噬細胞內。巨噬細胞內的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結核菌有很好的殺滅作用，它能透進結核膿腔。

關于抗結核藥的具體應用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結核藥物的聯(lián)合應用。在國外應用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結核藥的時代已逐步過去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結核藥中的地位并未變動?，F(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應用亦常為臨床所選用。

(2)抗結核藥應用的療程：隨著新的有效抗結核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果。現(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：

長程療法：關于抗結核藥應用的時間，國內外大都采用長程療法，持續(xù)服用18～24個月。最少要在1年以上。公認此法的療效可靠，復發(fā)機會少。按照Lattimer腎結核分類的抗結核藥治療，在臨床前期腎結核用藥療程1年，在單個腎小盞有典型的結核病灶需用藥2年，而三個腎小盞或更廣泛的結核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側腎結核的治療期應為2年，在雙側腎結核用藥時間越長療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在Toman認為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強化階段1～3個月，應用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個月以內亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點是服藥時間過長，致使患者不能堅持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結核桿菌持續(xù)陽性或結核控制后又有復發(fā)。據(jù)國內報道規(guī)則抗結核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%。

短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結核病灶中的結核桿菌，使病變組織修復取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結核殺菌藥物，因此抗結核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎。現(xiàn)在短療程為4個月，初兩個月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)，異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g;后兩個月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報告140例中除1例未按時服藥而復發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個月時尿結核菌均轉為陰性，藥物毒性反應輕微。但應注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當有黃疸及轉氨酶升高時應停藥，直至恢復正常后可再給藥。Dutt和Sfead應用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次;以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果?？傊坛摊煼ㄒ〉贸晒?，至少需要應用兩個殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機會。④節(jié)約費用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

由于結核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時結核桿菌在接觸抗結核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結核藥的應用可根據(jù)這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內一般在最初3個月內按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

(3)抗結核藥的停藥標準 在抗結核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進行各種有關檢查，達到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認為可以停藥的標準如下：

A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。

B.排尿癥狀完全消失。

C.反復多次尿液常規(guī)檢查正常。

D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。

E.尿結核菌培養(yǎng)、尿動物接種查找結核桿菌皆為陰性。

F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。

G.全身檢查無其他結核病灶。

在停止用藥后，病員仍需強調繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。

(三)手術治療 雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

1.全腎切除術

(1)全腎切除術適應證：①單側腎結核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結核性破壞腎功能已喪失。③結核性膿腎。④雙側腎結核，一側破壞嚴重，而另一側為極輕度結核，需將嚴重側切除，輕度病變側采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

(2)腎切除術前、后的抗結核藥應用：由于腎結核是全身結核病的一部分，是繼發(fā)性的結核，更是泌尿系結核中的一部分，當腎切除術期間，可因手術的損傷使機體的抵抗力降低，致使腎結核以外的結核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術前、后必須應用抗結核藥予以控制。

1)腎切除術前抗結核藥的術前準備：抗結核藥在手術前準備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應用方法為每天應用，持續(xù)2周，而再手術。如果患者全身情況較差，或有其他器官結核，應酌情延長術前抗結核藥的準備，有時術前用藥可延長至3～4個月之久。術后仍需如此應用，直至術后體力恢復，約2周左右以后轉入常規(guī)的抗結核治療。

2)腎切除術后抗結核藥的應用：就泌尿系結核而言，腎結核是其原發(fā)病灶，當病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術后仍有殘留的結核病變存在，這些殘留的輸尿管結核和膀胱結核或全身其他器官結核仍需要參照抗結核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應用，直至泌尿系結核徹底控制而停藥。

2.部分腎切除術

(1)部份腎切除術適應證：①為局限在腎一極的1～2個小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結核藥物治療而未能奏效。②1，2個小腎盞結核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側腎結核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術時，則至少應保留2/3的腎組織，以免術后引起腎功能不全。

(2)部分腎切除術前后的抗結核藥應用：由于抗結核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術較少進行，對于適合此項手術的病人應在較長時間的抗結核藥準備后才能施行。一般術前準備用藥需3～6個月。術前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術。

手術后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結核，故仍需繼續(xù)使用抗結核藥至少1年，以鞏固療效。

3.腎病灶清除術

(1)腎病灶清除術的適應證：為腎臟的實質中存在密閉的腎盞所形成的結核性空洞，常充滿干酪樣物質。抗結核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結核組織，腔內再用抗結核藥。

(2)手術前后亦需較長時期的抗結核藥應用，以防結核播散和術后鞏固治療。

(四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結核性膀胱炎的嚴重后果，往往是在嚴重的膀胱結核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

1.經(jīng)腎切除或抗結核藥治療，結核病變控制后，設法擴大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例，訓練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴重者即不能采用。

2.藥物治療 由于嚴重膀胱結核的炎癥與愈合過程交替進行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應著手進行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)?(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸(clorpactin XCB)等治療膀胱結核，擴大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorous acid)達到殺菌目的，清除膀胱病灶內壞死組織，起擴創(chuàng)作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時，尚需同時應用全身抗結核藥治療。

3.手術治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應用保守治療使膀胱容量擴大，則應考慮擴大膀胱的手術治療。擴大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動度較大，易于與攣縮膀胱進行吻合，但由于回腸擴大膀胱后不少病人會出現(xiàn)回腸段的擴張，失去張力，使尿液潴溜在擴大的膀胱內，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應用游離結腸段擴大膀胱。結腸的優(yōu)點為收縮力較強。結腸應用的長度在12cm以內。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結核狹窄，則應在擴大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結腸進行吻合。若膀胱攣縮的同時有結核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進行擴大手術，只能放棄應用膀胱而施行尿流改道為宜。

(五)對側腎盂積水的處理 對側腎盂積水需要處理時，必需對泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無狹窄，膀胱有無攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種：

1.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術治療，應用乙狀結腸段擴大膀胱并將輸尿管與結腸進行吻合。

2.對側腎輸尿管輕、中度擴張積水而無膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致)：在治療上爭取進行輸尿管口擴張或切開術或輸尿管下端狹窄部擴張。若擴張不能取得成功，則可考慮進行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術。

3.對側腎輸尿管重度擴張積水而致腎功能減退者：應行積水腎臟的引流手術。手術的方式有兩種：

(1)暫時性腎造口手術：腎輸尿管重度積水時可作腎造口手術。在造口引流尿液相當一段時間后，若擴張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復正常，只可再作膀胱擴大手術輸尿管移植于擴大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導管。

(2)永久性引流：若腎造口后積水并無改變，腎盂輸尿管擴張亦不縮小，則可將腎造口的導管永久保留在腎盂內，長時期引流。若腎盂輸尿管擴張積水嚴重而根本沒有機會修復原來泌尿系的通道，則可直接進行永久性腎造口術，或者施行擴張輸尿管的皮膚移植術或回腸膀胱術(Bricker手術)?？紤]永久性引流而難以恢復正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴重尿道結核，估計難以修復使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴重，估計難以進行膀胱擴大者。③合并腸道結核、腹膜結核或其他腸道疾病者。④積水腎功能嚴重障礙，估計手術后難以恢復到能勝任輕微的電解質紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術者。

(六)結核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因為結核性膀胱自發(fā)破裂是腎結核晚期的嚴重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應及早剖腹探查以免貽誤搶救時機。對于結核性膀胱自發(fā)破裂應盡早施行手術，修補膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術。手術前后應常規(guī)服用抗結核藥物。以后再根據(jù)腎結核的病變作進一步處理。

二.預后

臨床腎結核為一進行性發(fā)展疾病，如果不予治療，從臨床病癥出現(xiàn)時起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷并進行及時充分的現(xiàn)代抗結核治療，則腎結核應當能全部治愈，且多可不必采用手術治療。

Gow(1984)分析不同年代所治療的泌尿生殖系結核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數(shù)為111例(22.2%)，而在1970～1981年采用現(xiàn)代短程治療后的135例，死亡者4例(3%)，病死率顯著下降。影響患者預后的關鍵在于早期診斷，各地統(tǒng)計第1次就醫(yī)獲得正確診斷者為數(shù)不多，說明腎結核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側腎臟均被結核侵犯，則預后不良，身體其他部位合并有活動結核者，如肺結核、腸結核、骨結核等則預后也較差。