氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)是兒科的常見(jiàn)急危疾病之一，可以造成小兒的突然死亡，多見(jiàn)于5歲以下兒童，嚴(yán)重性取決于異物的性質(zhì)和造成氣道阻塞的程度，輕者可致肺部損害，重者可窒息死亡。 異物分內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性異物乃因呼吸道炎癥發(fā)生的假膜、干痂、血塊、膿液、嘔吐物等。外源性異物系經(jīng)口吸入的各種物體。

小兒氣管、支氣管異物是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因氣管、支氣管異物臨床常分兩類：

1.內(nèi)源性 較少見(jiàn)。如破潰的支氣管淋巴結(jié)和各種炎癥所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。

2.外源性 甚多見(jiàn)。其種類繁多，可分固體性、液體性，又可分植物性、動(dòng)物性、礦物性、化學(xué)制品等。臨床所見(jiàn)如瓜子、花生米、黃豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、圖釘、大頭針、發(fā)卡、小球、塑料筆帽、哨等。

(二)發(fā)病機(jī)制小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差;喉頭保護(hù)性反射功能不良;小兒進(jìn)食時(shí)愛(ài)哭笑打鬧;學(xué)齡期的兒童喜將一些小玩具、筆帽、哨等含于口中。當(dāng)其哭笑、驚恐而深吸氣時(shí)，極易將異物吸入氣管。重癥或昏迷病兒，由于吞咽反射減弱或消失，偶有將嘔吐物、血液、食物、牙齒等嗆入氣管。臨床也見(jiàn)有昏迷病兒因蛔蟲上行而鉆入氣管者。

小兒氣管、支氣管異物有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

異物進(jìn)入氣管后，視異物的大小和停留于氣管的部位而產(chǎn)生不同的癥狀，因氣管黏膜受刺激而引起劇烈嗆咳，繼以嘔吐及呼吸困難，片刻后癥狀漸減輕或緩解。如異物較大，嵌頓于喉頭氣管，可立即窒息死亡;較小、尖銳的異物嵌頓于喉頭者，除有吸氣性呼吸困難和喉鳴外，大部分有聲音嘶啞甚或失音。異物停留時(shí)間較長(zhǎng)者，可有疼痛及咯血等癥狀。異物居留于氣管者，多隨呼吸移動(dòng)而引起劇烈的陣發(fā)性咳嗽，睡眠時(shí)咳嗽及呼吸困難均減輕。呼吸困難多為吸氣性的，但若異物較大而嵌在氣管隆突之上，則表現(xiàn)為混合性呼吸困難，吸氣、呼氣均困難，同時(shí)呼氣有喘鳴音，極似支氣管喘息，應(yīng)注意鑒別。

一般氣管異物有以下3個(gè)典型癥狀：

1.氣喘哮鳴 因空氣經(jīng)過(guò)異物阻塞處而發(fā)生，于張口呼吸時(shí)聽得更清楚。

2.氣管拍擊音 異物隨呼出氣流撞擊聲門下發(fā)生，以咳嗽時(shí)更為顯著，異物固定不動(dòng)無(wú)此音。

3.氣管撞擊感 發(fā)生原理同氣管拍擊音，觸診氣管可有撞擊感。異物停于一側(cè)支氣管，患兒咳嗽、呼吸困難及喘鳴癥狀減輕，稱無(wú)癥狀期。此期僅有輕度咳嗽及喘鳴。以后因異物堵塞和并發(fā)炎癥，產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀。異物歷時(shí)較長(zhǎng)者，炎癥加劇，尤以含脂酸的植物性異物，如花生米等為甚，刺激氣管黏膜，使之充血腫脹，分泌漿液性或膿性分泌物，輕者并發(fā)支氣管炎及脂性肺炎;重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等，加重呼吸困難，并引起全身中毒癥狀，如高熱等。一般異物都停留在支氣管中，少數(shù)細(xì)小異物如大頭針等，可進(jìn)入分段支氣管，如中葉及下葉各基底支。小的礦物性異物，不足以阻塞支氣管，可無(wú)顯著癥狀，經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月后，肺部發(fā)生病變，小兒反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，出現(xiàn)慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫等癥狀。 對(duì)典型病例，根據(jù)病史、癥狀、體征即可診斷。支氣管異物慢性病例，往往誤診為肺炎，必要時(shí)可作胸部X線透視或拍片，尤以胸透為重要，必要時(shí)支氣管鏡檢查。

1.誤吸異物的病史 病史為診斷呼吸道異物的重要依據(jù)，一般家長(zhǎng)多能詳述。少數(shù)家長(zhǎng)事后遺忘，或未目睹，需反復(fù)詢問(wèn)。如無(wú)上呼吸道感染而突然無(wú)故劇咳，必須排除異物。有些患兒不能訴說(shuō)吸入異物，及健康小兒忽然劇烈嗆咳的病史，但肺內(nèi)確有病變，既不像肺結(jié)核，又不像典型的支氣管肺炎或其他肺部疾病，這類病例應(yīng)懷疑異物，做支氣管鏡檢查可以明確診斷。

2.胸部體征 因病例不同，須視梗阻的部位及性質(zhì)而定?；顒?dòng)于氣管的異物，除咳嗽時(shí)可聞拍擊音之外，兩肺有不同程度的呼吸音降低及痰鳴。若異物梗阻一側(cè)支氣管，可表現(xiàn)一側(cè)或某葉肺不張或肺氣腫的體征，患側(cè)肺部叩診或濁音或鼓音，視肺部病變而異，但呼吸音均減低，如有繼發(fā)感染則可聞痰鳴或喘鳴音。由于脂酸性異物所致的支氣管炎，取出異物后，則可聞中小水泡音，這是因潴留的分泌物排出所致。一般術(shù)前多不易聽到。

3.輔助檢查 如疑有氣管、支氣管異物時(shí)，應(yīng)作支氣管鏡檢查、X線檢查，可確定異物部位、大小及形狀，包括透視檢查和攝胸部X線正側(cè)位片，必須同時(shí)拍攝吸氣時(shí)及呼氣時(shí)的照片。必要時(shí)做螺旋CT檢查，對(duì)于難以診斷的和形態(tài)特異的異物的診斷 具有臨床意義。

小兒氣管、支氣管異物應(yīng)該做哪些檢查？

異物未能及時(shí)取出而繼發(fā)感染時(shí)，常有感染血象表現(xiàn)。

1.X線檢查 (1)透視檢查：為氣管、支氣管植物性異物X線診斷的主要方法，可反復(fù)觀察縱隔、心臟和橫膈等器官的運(yùn)動(dòng)情況。

①氣管異物：在透視下可表現(xiàn)雙側(cè)肺透亮度增高，橫膈位置低平。因氣管有阻塞，呼氣終了時(shí)肺變暗及橫膈上升不明顯，心影有反常大小(正常小兒吸氣時(shí)心影縮小，呼氣時(shí)心影增大;此類患者呼氣時(shí)心影橫徑反較吸氣時(shí)縮小，即所謂心影有反常大小)。

②支氣管異物： A.阻塞性肺氣腫：患側(cè)有阻塞性肺氣腫者，透視時(shí)可見(jiàn)患側(cè)肺透亮度高，橫膈低平，活動(dòng)度受限，縱隔向健側(cè)移位。吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)擺動(dòng)，隨即回到原位。 B.阻塞性肺不張：支氣管異物患側(cè)有阻塞性肺不張者，透視時(shí)可見(jiàn)患側(cè)肺透亮度減低，橫膈上升，健側(cè)有代償性肺氣腫，縱隔向患側(cè)移位。吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)擺動(dòng)。

(2)胸部X線片：若需攝胸部X線片時(shí)，必須同時(shí)拍攝吸氣時(shí)及呼氣時(shí)的照片，拍正位片和側(cè)位片?？纱_定異物的部位、大小及形狀，確定異物在氣管內(nèi)或在食管內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻情況，如肺氣腫、肺不張及縱隔移位等。由于支氣管異物對(duì)不同肺葉的堵塞情況不同，各肺葉可發(fā)生不同的病理變化。例如右支氣管異物，X線檢查時(shí)可見(jiàn)右上葉肺不張，而右中葉則為肺氣腫。

2.CT 近年隨著螺旋CT的臨床應(yīng)用，在兒童呼吸道異物的判斷和定位中具有重要的價(jià)值。通過(guò)三維重建的仿真支氣管鏡可以顯示出異物所在的部位及大小，對(duì)于難以診斷的和形態(tài)特異的異物的手術(shù)具有指導(dǎo)意義。

3.支氣管鏡檢查 如疑有氣管、支氣管異物時(shí)，應(yīng)作支氣管鏡檢查。

小兒氣管、支氣管異物容易與哪些疾病混淆？

主要應(yīng)與以下兩種疾病區(qū)別：

1.支氣管哮喘 常有喘息發(fā)作史。有喘鳴性呼氣性呼吸困難，重者端坐呼吸。經(jīng)氨茶堿或激素治療后，癥狀大都在短時(shí)期內(nèi)即可緩解。此類藥物對(duì)呼吸道異物所致的呼吸困難則無(wú)效。

2.支氣管炎及肺炎 支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及發(fā)熱等癥狀。肺部常有粗、細(xì)?音，而無(wú)明顯的單側(cè)呼吸音降低。且抗生素治療后炎癥很快控制，病情好轉(zhuǎn)。

小兒氣管、支氣管異物可以并發(fā)哪些疾病？

異物大者可窒息;可產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀;可引起氣管、支氣管炎及肺炎;重者可并發(fā)肺膿腫及膿氣胸等;也可出現(xiàn)慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張等。

小兒氣管、支氣管異物應(yīng)該如何預(yù)防？

呼吸道異物是完全可以預(yù)防的，應(yīng)廣泛地向父母及保育員進(jìn)行宣教，3歲以下的小兒臼齒尚未萌出者，不應(yīng)給以花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物。在小兒進(jìn)食時(shí)不要亂跑亂跳，以免跌倒時(shí)將食物吸入。進(jìn)食時(shí)不可驚嚇、逗樂(lè)或責(zé)罵，以免大哭、大笑而誤吸。教育兒童要改掉口含筆帽、哨及小玩具等壞習(xí)慣。對(duì)于幼兒可能吸入或吞下的物品，均不應(yīng)作為玩具。危重及昏迷病人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)特別注意，以防誤吸。

小兒氣管、支氣管異物治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療異物已進(jìn)入氣管或支氣管，自然咳出的幾率只有1%左右，因此必須設(shè)法將異物取出。支氣管鏡檢查不僅是非常有效的即刻診斷，又有治療意義的方法。手術(shù)可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或無(wú)麻。對(duì)于像筆帽、骨片、鐵釘?shù)忍厥忸愋偷臍夤苤夤墚愇?，?yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，并應(yīng)選擇盡量大號(hào)的氣管鏡，這樣可以較好地保護(hù)異物順利出聲門。全身麻醉時(shí)盡量避免單獨(dú)使用氯胺酮，盡管該藥可較好地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但很容易引起喉痙攣。對(duì)于像圖釘、大塊橡皮等異物從聲門取出時(shí)，容易被聲帶刮脫引起窒息，應(yīng)考慮做氣管切開，從氣管切開口處取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在氣管鏡下難以鉗出，可以開胸切開氣管、支氣管取出。也有采用纖維支氣管鏡下，用膽道取石籃套住異物取出的方法。某些小的異物已進(jìn)入到上葉開口內(nèi)或基底枝深部，可在纖維支氣管鏡下用小異物鉗取出。氣管鏡在氣管、支氣管內(nèi)下行時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)有肉芽而未見(jiàn)明顯異物影時(shí)，異物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越過(guò)肉芽后可見(jiàn)到異物將其取出。用硬氣管鏡取異物后有可能損傷喉部，而發(fā)生喉水腫，術(shù)后應(yīng)給以抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，喉梗阻嚴(yán)重者應(yīng)行氣管切開術(shù)。

       (二)預(yù)后此病非常危險(xiǎn)，當(dāng)異物嵌頓于聲門或氣管而致完全性梗阻時(shí)，可突然死亡。若診斷不及時(shí)，拖延了治療時(shí)間，可致支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺不張、肺炎、肺膿腫，也可發(fā)生自發(fā)性氣胸，縱隔、皮下氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。若能早期診斷，及時(shí)取出異物，則氣管與肺部病變很快恢復(fù)。如果異物存留時(shí)間較長(zhǎng)，雖經(jīng)取出，其破壞性病變則需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能完全恢復(fù)。