凡位于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上區(qū)域中的局限性積膿統(tǒng)稱為膈下膿腫(subphrenic abscess)。右肝上后間隙膿腫最為多見，其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關(guān)，腹腔此間隙內(nèi)的腹內(nèi)壓最低。其次為右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫，左側(cè)的膈下膿腫相對少見。膈下膿腫為繼發(fā)性感染，其部位與原發(fā)病有關(guān)?？砂l(fā)生在1個或2個以上的間隙。臨床有明顯的全身癥狀，而局部癥狀隱匿是其特點。并發(fā)癥多，病死率高，須早期手術(shù)引流。

膈下膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膈下腹膜淋巴網(wǎng)豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內(nèi)任何部位的感染而繼發(fā)。大部分為腹腔膿性感染的并發(fā)癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發(fā)右膈下感染。

引起膿腫的病原菌多數(shù)來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數(shù)是混合性感染。其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。

1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓癥脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù)后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染;或者胃癌根治術(shù)、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術(shù)后左膈下間隙積液、積膿;出血壞死性胰腺炎非手術(shù)或手術(shù)引流后。

2.右膈下膿腫 多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術(shù)后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術(shù)后，膽道、膽囊手術(shù)后，十二指腸、胃手術(shù)后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。

(二)發(fā)病機制

1.病人平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。膿腫形成之前，先有膈下炎癥階段，約70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收，30%的病人發(fā)生局限性膿腫。

2.小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫，可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。

膈下膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床癥狀

膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。

1.全身癥狀 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。

2.局部癥狀 膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內(nèi)含有氣體。

診斷

1.病史 大多數(shù)膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性彌漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術(shù)病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚于膈下也不罕見。

2.高熱 在腹部手術(shù)后體溫持續(xù)下降或下降數(shù)天、1周甚至2周以后又逐漸上升至39℃以上，持續(xù)不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食欲，少數(shù)上腹部有鈍痛。

3.體檢 患側(cè)肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大，聽診病側(cè)下肺呼吸音減弱。

4.輔助檢查 X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等;膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位;膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺為膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。

膈下膿腫應該做哪些檢查？

1.白細胞計數(shù)與分類計數(shù) 白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，核左移。

2.細菌學培養(yǎng)

(1)血培養(yǎng)：全身中毒癥狀嚴重者抽血做細菌學培養(yǎng)，少數(shù)可有陽性。

(2)膿液培養(yǎng)：行診斷性穿刺時，若抽出液為膿液，應行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，以指導臨床抗生素的使用。

3.紅細胞和血紅蛋白 老年人持續(xù)發(fā)燒血紅蛋白可有輕度降低。

1.影像學檢查

(1)X線檢查：

①胸腹部透視和攝片：可見患側(cè)膈肌抬高，呼吸運動減弱或消失;患側(cè)肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液面。

②鋇餐檢查：左側(cè)膈下膿腫可見胃受壓移位。

(2)B型超聲：患側(cè)膈下有液平段，有助于膿腫確診、準確定位?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

(3)CT掃描：能確定膿腫的部位、大小及其與周圍臟器的關(guān)系，診斷腹腔膿腫的正確率達90%，特別適用于肥胖、腸脹氣和腹腔放置引流管等不適于超聲檢查者。

膈下膿腫容易與哪些疾病混淆？

膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋，故應與原發(fā)病灶相鑒別，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥等。

膈下膿腫可以并發(fā)哪些疾??？

1.胸腔感染 膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸。

2.消化道出血和消化道瘺 因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。

3.貧血。

膈下膿腫應該如何預防？

膈下膿腫即或治療得法，至今仍約有5%的病死率，故應注意預防。

1.腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔內(nèi)滲出液上流。

2.術(shù)后選用有效抗生素。

3.腹部手術(shù)關(guān)腹前，應充分吸凈腹腔滲出液、膿液及生理鹽水沖洗液。

4.腹腔內(nèi)如遺有創(chuàng)面或疑有吻合口漏時，應放置引流管，麻醉恢復后盡早取半坐位。

膈下膿腫治療前的注意事項

(一)治療

過去，膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，并取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術(shù)前準備，包括補液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應用等。

1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 該手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。

(1)適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術(shù)治療。

(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴張器經(jīng)此導針擴張針道，然后放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。

經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復升，應手術(shù)引流。

2.切開引流術(shù) 膿腔較大或穿刺引流無效者，應盡早手術(shù)切開引流。術(shù)前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌凇Ｔ瓌t上切口愈接近膿腫引流愈好。

(1)手術(shù)路徑：

①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側(cè)肋緣下切口，進腹。是常用的手術(shù)切口，右側(cè)膈下膿腫，常用右側(cè)肋緣下切口。

②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。

(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。術(shù)后換藥并沖洗。

(3)注意問題：

①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。

②切開膿腫壁時勿損傷腹內(nèi)器官。

③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。

3.抗生素治療 引流前即應開始。

(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經(jīng)驗用藥，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來后再調(diào)整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥;經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。

(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanic acid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內(nèi)應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。

(二)預后

膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時手術(shù)引流。