彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病嚴(yán)重階段的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是機(jī)體在某些致病因素作用下，凝血系統(tǒng)被激活，凝血過(guò)程加速，微循環(huán)內(nèi)發(fā)生纖維蛋白沉積和血小板凝集，導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，發(fā)生廣泛出血。由于廣泛形成微循環(huán)內(nèi)微血栓，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，影響重要臟器功能，以至發(fā)生器質(zhì)性變化。新生兒由于易患嚴(yán)重疾病，DIC的發(fā)生率較高。臨床主要表現(xiàn)廣泛皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血、血壓下降、休克及栓塞癥狀。

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

新生兒DIC 比較常見(jiàn)，這與新生兒某些生理特點(diǎn)有關(guān)：

1.免疫力低下 易患重癥感染。

2.凝血因子下降 各種凝血因子生理性下降，如纖維蛋白原和Ⅶ因子不能通過(guò)胎盤(pán);由于肝臟合成功能不成熟，維生素K依賴(lài)因子普遍水平偏低，尤以凝血酶原為明顯。

3.反應(yīng)性低下，調(diào)節(jié)功能差 易出現(xiàn)低體溫、呼吸及循環(huán)衰竭、缺氧、酸中毒等，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力低。

4.血液黏稠，呈高凝狀態(tài) 血液黏稠，呈高凝狀態(tài)，纖溶活動(dòng)較強(qiáng)。

5.某些產(chǎn)科因素的影響

(1)感染：嚴(yán)重感染是導(dǎo)致新生兒DIC的主要原因。

(2)缺氧：缺氧導(dǎo)致酸中毒、血黏度增高。

(3)寒冷損傷：由于寒冷及皮下脂肪變硬，微循環(huán)灌流不足，毛細(xì)血管損傷。

(4)溶血：由于紅細(xì)胞破壞，釋放大量磷脂類(lèi)凝血活酶物質(zhì)，促發(fā)DIC。

(5)其他：早產(chǎn)兒因易發(fā)生各種疾病及凝血機(jī)制不完善，DIC發(fā)生率較高。

某些產(chǎn)科因素，如胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、嚴(yán)重妊娠高血壓等，由于胎盤(pán)損傷釋放組織凝血活酶進(jìn)入胎兒循環(huán)，促發(fā)DIC。

(二)發(fā)病機(jī)制

DIC是許多疾病并發(fā)的一種病理過(guò)程, DIC的發(fā)生、實(shí)質(zhì)上是凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)發(fā)生病理性激活。

1.凝血系統(tǒng)被激活 致病因素如內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等可使廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板膜缺損，血小板因子(PF3)及TXA2被釋放，血液與暴露的血管壁膠原組織接觸，Ⅻ因子立即被激活并經(jīng)“瀑布”式系列反應(yīng)形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(內(nèi)凝)系統(tǒng)。致病因素如缺氧、酸中毒、產(chǎn)科因素等使組織或血管壁損傷，釋出組織凝血活酶，經(jīng)一系列激活過(guò)程，最后形成組織活性凝血活酶，此即激活了組織(外凝)系統(tǒng)?；钚阅蠲傅男纬?，加速了凝血酶的形成，使纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體。凝血酶又能激活Ⅻ因子，使纖維蛋白單體合成纖維蛋白凝塊，完成血管內(nèi)凝血。此外，致病因素尚可通過(guò)以下兩種途徑激活凝血系統(tǒng)，一是血小板及(或)紅細(xì)胞大量破壞，釋放出凝血物質(zhì)，加速凝血過(guò)程;二是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙(如嚴(yán)重肝臟疾患)，不能清除血液中過(guò)多的促凝血物質(zhì)，均可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。

2.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)纖溶系統(tǒng))被激活 在凝血系統(tǒng)被激活過(guò)程中，纖溶系統(tǒng)同時(shí)被激活，主要有以下4種途徑：

(1)形成的凝血酶直接激活纖溶酶原成為纖溶酶，使纖維蛋白溶解。

(2)被激活的Ⅻ因子，使血管舒緩素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠苁婢徦?，后者可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。

(3)某些臟器如肺、脾、腎、子宮等含有纖溶酶原激活物，DIC時(shí)，這些器官常受累，纖溶酶原激活物釋入血循環(huán)，使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。

(4)缺氧、酸中毒、失血、創(chuàng)傷、手術(shù)等均能激活纖溶活動(dòng)。

纖溶酶形成后，作用于纖維蛋白及纖維蛋白原，使之分解為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP有很強(qiáng)的抗凝作用，加重了出血。

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.出血 因凝血因子大量被消耗、血小板減少及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，發(fā)生出血。常見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、臍部滲血、穿刺點(diǎn)滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道、泌尿道、肺出血等全身廣泛出血。

2.休克 由于微循環(huán)廣泛血栓形成，通路受阻，發(fā)生循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克。

3.栓塞 由于微循環(huán)廣泛血栓形成，受累臟器發(fā)生缺氧缺血損傷，出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

4.溶血 因紅細(xì)胞變形受損，發(fā)生微血管病性溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸、發(fā)熱。

1.病史 觀(guān)察原發(fā)病的發(fā)展變化，觀(guān)察出血傾向的變化。

2.DIC的主要指標(biāo) 監(jiān)測(cè)D-二聚體、血小板、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)等項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)變化。

3.原發(fā)疾病 存在易引起DIC的有關(guān)疾病。

4.出血傾向 臨床多發(fā)性出血傾向。

5.微循環(huán)衰竭或休克 不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

6.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、腦、肺等臟器功能不全。

7.血小板下降 血小板

8.纖維蛋白原 纖維蛋白原

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)

(1)血片檢查：可見(jiàn)紅細(xì)胞呈盔形、三角形、扭曲形及紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

(2)血小板計(jì)數(shù)：約93%出現(xiàn)血小板減少，呈進(jìn)行性下降，少于100×109/L(10萬(wàn)/mm3)，嚴(yán)重時(shí)少于50×109/L(5萬(wàn)/mm3)，常較早出現(xiàn)。周?chē)梢?jiàn)較多新生的、體積較大的血小板。血小板≤30×109/L時(shí)，有顱內(nèi)出血的可能。

2.凝血檢查

(1)凝血時(shí)間(試管法)：正常為7～12分，在DIC高凝期縮短(≤6分)，但高凝期歷時(shí)很短,進(jìn)入消耗性低凝期則明顯延長(zhǎng)。

(2)凝血酶原時(shí)間(PT)：DIC時(shí)90%可延長(zhǎng)。新生兒PT正常值與日齡有關(guān)，有人認(rèn)為生后4天內(nèi)為12～20s(平均16s)。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：日齡4天以?xún)?nèi)者≥20s，日齡在5天以上者≥15s。

(3)白陶土部分凝血活酶時(shí)間(KPTT)：國(guó)內(nèi)正常新生兒臍血測(cè)定結(jié)果基本與年長(zhǎng)兒相仿(37～45s)。一般認(rèn)為>45s可作為DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)纖維蛋白原測(cè)定：新生兒正常值為1.17～2.25g/L(117～225mg/dl)年長(zhǎng)兒為2～2.5g/L (200～250mg/dl)，纖維蛋白原

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血容易與哪些疾病混淆？

1.新生兒出血癥 首先應(yīng)與維生素K缺乏所致新生兒出血癥鑒別，嬰兒一般情況好，血小板計(jì)數(shù)、PT、PTT、纖維蛋白原正常，血中FDP正常，維生素K治療很快顯效。

2.嚴(yán)重肝病 嚴(yán)重肝病時(shí)常有出、凝血檢查異常，因有多發(fā)性出血、黃疸、意識(shí)障礙、腎功能衰竭、血小板和纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，易與DIC混淆。應(yīng)結(jié)合臨床分析，肝病無(wú)血栓表現(xiàn)、3P試驗(yàn)陰性、FDP和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間正常、肝素治療無(wú)效果等。

3.血栓性血小板減少性紫癜本病是在毛細(xì)血管廣泛形成微血栓：具有微血管病性溶血、血小板減少性紫癜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害，極似DIC。但本病具有特征性透明血栓，血栓中無(wú)紅、白細(xì)胞，不涉及消耗性凝血，故凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原一般正常，有時(shí)亦可異常，病理活檢可以確診。

4.其他 此外，血友病、先天性纖維蛋白原缺乏癥等亦應(yīng)排除，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)極罕見(jiàn)，鏈激酶和尿激酶治療是典型實(shí)例。本病和DIC極難鑒別，因?yàn)閮烧呖捎赏徊∫蛲瑫r(shí)誘發(fā)，兩者均有纖溶特點(diǎn)，如出血、FDP升高。兩者區(qū)別主要是纖溶部位，DIC繼發(fā)纖溶是對(duì)血栓形成生理性反應(yīng)，典型部位局限于微循環(huán);原發(fā)纖溶是在大血管，內(nèi)皮細(xì)胞釋放致活因子。

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血可以并發(fā)哪些疾病？

本病即為許多疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的并發(fā)癥。

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)該如何預(yù)防？

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種原因引起的一種病理過(guò)程和臨床出血綜合征。在兒科涉及到各個(gè)系統(tǒng)疾病，最常見(jiàn)是嚴(yán)重感染，包括細(xì)菌、病毒感染，其次是休克、缺氧、溶血、細(xì)胞及組織損傷等均可引起，因此，早期診斷，及早治療，積極治療原發(fā)疾病，去除病因是阻止DIC發(fā)生的預(yù)防的關(guān)鍵。小兒如患重癥肺炎、敗血癥、急性溶血、新生兒重度窒息等，應(yīng)及早控制病情的發(fā)展，以免病情加重產(chǎn)生DIC。

新生兒彌散性血管內(nèi)凝血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病因治療 積極治療原發(fā)病，抗感染，清除病灶。

2.改善微循環(huán)和糾正電解質(zhì)紊亂

(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，修復(fù)破損的血管內(nèi)皮，改善微循環(huán)。10～15ml/kg靜滴，2～3次/d，但在DIC晚期心功能不良時(shí)慎用。

(2)及時(shí)糾正酸中毒：對(duì)重?；純撼霈F(xiàn)的酸中毒應(yīng)及時(shí)予以糾正。

3.抗凝療法

(1)肝素：肝素首選，最佳使用期為早期高凝狀態(tài)，在纖溶亢進(jìn)期應(yīng)與抗纖溶劑及補(bǔ)充凝血因子合用。推薦量為0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～15ml 于1h內(nèi)靜脈滴入，必要時(shí)每4～6小時(shí)重復(fù)1次。有效者漸減量。如用肝素后出血加重則停用，并用等量硫酸魚(yú)精蛋白中和。

小劑量肝素法：0.05～0.5mg/kg。

法安明 (達(dá)肝素鈉)半衰期長(zhǎng)，200U/kg皮下注射，1次/d，或100U/kg，2次/d。早期使用小劑量肝素，20U/kg，皮下注射，2～3次/d。

監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，維持20～30min(試管法)。

(2)ATⅢ：加強(qiáng)肝素的作用，30U/(kg·d)，靜脈滴注。

(3)抗血小板凝聚藥：常用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，每次5～10mg/kg，1～2次/d。

4.纖溶抑制劑 高凝期和消耗低凝期忌用，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是嚴(yán)重出血主要原因時(shí)，與肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。

5.補(bǔ)充療法 在DIC得到控制、肝素化后進(jìn)行，以免促進(jìn)凝血、加重DIC。主要補(bǔ)充被消耗的血小板和凝血因子。新鮮血(6h內(nèi))、血漿、血小板。

(二)預(yù)后

彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病的晚期表現(xiàn)，一旦發(fā)生DIC，則治療效果差，病死率高。