膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是新生兒期一種少見的嚴(yán)重黃疸性疾病，但卻是新生兒梗阻性黃疸時(shí)需要外科處理的主要問題。膽道閉鎖并非少見疾病，至少占有新生兒長期阻塞性黃疸的半數(shù)病例，其發(fā)病率約為1∶8000～1∶14000個存活出生嬰兒，但地區(qū)和種族有較大差異，以亞洲報(bào)道的病例為多，東方民族的發(fā)病率高4～5倍，男女之比為1∶2。

先天性膽道閉鎖是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因尚無明確結(jié)論，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4～10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。部分病兒出生時(shí)有正常黃色大便，數(shù)周后才出現(xiàn)灰白色大便及黃疸，也提示這些病兒膽道梗阻出生后才發(fā)生。此外，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟組織呈炎癥性變化，肝門及膽管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，肝小葉發(fā)生微小膿灶或局限性壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成。通過對肝外膽道閉鎖和新生肝炎的對比病理研究，發(fā)現(xiàn)兩者肝組織病變相似，僅程度不同。肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現(xiàn)為主，而嬰兒肝炎肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)更突出。因此現(xiàn)在認(rèn)為膽道閉鎖可能是一種與嬰兒肝炎病理過程相似的獲得性疾病。出生后所見的膽道閉鎖是炎癥過程的終末階段和結(jié)局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化并且閉塞。引起炎癥的病因以病毒感染為主，如乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒等，也可能是風(fēng)疹病毒、甲型肝炎病毒或皰疹病毒。有學(xué)者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發(fā)生的先天性因素。

本病的病因雖多，但最終結(jié)果是膽汁排泄通路梗阻，出現(xiàn)阻塞性黃疸。近期研究表明，肝內(nèi)、外膽道的發(fā)育為兩個來源，從而可以解釋膽道閉鎖者膽囊以下管道可以通暢，而肝膽管以上管腔纖維化致閉鎖的情況。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病由于膽道阻塞，膽汁淤積，使肝實(shí)質(zhì)受損。早期肝可輕度腫大，數(shù)個月后即可發(fā)展為嚴(yán)重膽汁性肝硬化，肝臟明顯腫大，質(zhì)地變硬，表現(xiàn)為褐綠色，呈細(xì)顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。切面可見網(wǎng)絡(luò)狀灰白色結(jié)締組織增生。顯微鏡下，肝小葉被增生的纖維組織條索分隔變形，大小不等，形狀不一，中央靜脈偏位或不清，肝細(xì)胞索排列紊亂，肝血竇擴(kuò)張或變窄。肝細(xì)胞有膽汁沉著，呈均勻黃染、細(xì)顆粒狀或粗顆粒狀。全部病例可見肝細(xì)胞空泡樣變性、肝細(xì)胞腫脹、肝細(xì)胞增生和庫普弗細(xì)胞動員象。肝內(nèi)型病理改變在出生后2～3個月可表現(xiàn)為膽汁滯留、肝硬化，出生5～6個月，多數(shù)小葉間膽管破壞消失，小膽管排列不整齊，狹窄或閉鎖，新生膽管明顯減少，在匯管區(qū)域幾乎見不到膽管。肝外型膽管閉鎖的肝內(nèi)膽管開放，而肝外部分或完全閉鎖。由于梗阻的部位和范圍不同，膽道閉鎖的病理改變也有差異。閉鎖的膽道在組織學(xué)上符合炎癥改變，有少許細(xì)胞浸潤的結(jié)締組織組成其內(nèi)面覆蓋肉芽組織，在肉芽組織中可見到很多圓形細(xì)胞浸潤和吞噬膽色素的組織細(xì)胞，而具有內(nèi)腔的膽總管見不到上述病理改變，組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常，其內(nèi)襯以圓柱形上皮。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)2/3以上的膽管閉鎖病兒有巨肝細(xì)胞出現(xiàn)，與新生兒巨細(xì)胞肝炎相似，故認(rèn)為這兩種疾病有密切的關(guān)系。Hitch按肝組織結(jié)構(gòu)的改變羅列了8項(xiàng)指標(biāo)：①肝小葉結(jié)構(gòu)變化;②肝細(xì)胞質(zhì)腫脹;③匯管區(qū)炎癥;④膽液淤滯;⑤纖維化;⑥膽管增生;⑦巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化;⑧髓外造血。后5項(xiàng)指標(biāo)對于膽管閉鎖和新生兒肝炎差異是顯著的。電鏡檢查可見：肝細(xì)胞內(nèi)可見較多的形態(tài)各異、大小不一、密度不均的高電子密度物質(zhì)(electron dense material，EDM)，Kupffer細(xì)胞質(zhì)內(nèi)亦可見有EDM。有些毛細(xì)膽管附近細(xì)胞膜連接破壞，使細(xì)胞間隙局限性不規(guī)則擴(kuò)大。微絨毛未見異常。與膽道閉鎖相比，新生兒肝炎患者肝組織內(nèi)EDM較少，毛細(xì)膽管數(shù)量略少，管徑稍小，未見破壞現(xiàn)象，微絨毛則較多。目前學(xué)者們對膽道閉鎖電鏡所見解析不一，有待進(jìn)一步研究。

先天性膽道閉鎖有多種分型方法，根據(jù)膽管閉鎖的病變范圍不同，目前常用的分型法將其分為以下各型。

1.肝內(nèi)型 少見。

2.肝外型 又可分為3型，各型中再分為數(shù)個亞型，分別如下。

Ⅰ型：膽總管閉鎖，2個亞型。

Ⅰa型：膽總管下端閉鎖。

Ⅰb型：膽總管高位閉鎖。

Ⅱ型：肝管閉鎖，3個亞型。

Ⅱa型：膽囊至十二指腸間的膽管開放，而肝管完全缺損或呈纖維條索狀。

Ⅱb型：肝外膽管完全閉鎖。

Ⅱc型：肝管閉鎖，膽總管缺如。

Ⅲ型：肝門區(qū)膽管閉鎖，6個亞型。

Ⅲa型：肝管擴(kuò)張型。

Ⅲb型：微細(xì)肝管型。

Ⅲc型：膽湖狀肝管型。

Ⅲd型：索狀肝管型。

Ⅲe型：塊狀結(jié)締組織肝管型。

Ⅲf型：肝管缺如型。

以往所謂的“不可吻合型”，其實(shí)在肝門區(qū)的膽管有各種表現(xiàn)。有時(shí)可見到大約1mm管徑的膽管分支;有時(shí)膽管的纖維結(jié)締組織條索與肝門部結(jié)締組織團(tuán)塊和肝內(nèi)肝纖維索相連。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)幾乎全部病例都有微細(xì)開放的膽管，這是做肝門腸吻合的解剖學(xué)基礎(chǔ)，為不可治療的患者帶來了生存的希望。

先天性膽道閉鎖有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

漸進(jìn)性黃疸，鞏膜黃染是最早的體征。黃疸可出現(xiàn)在出生后不久或1個月內(nèi)，亦有在生理性黃疸消退1～2周后，本應(yīng)逐漸消退，反而呈進(jìn)行性加重。隨著黃疸的加重，糞便由正常黃色變淡以至白陶土色。有時(shí)由白陶土色又轉(zhuǎn)為淡黃色，這是由于血液膽色素濃度過高膽色素通過腸壁滲入腸腔，使糞便著色。尿色加深，猶如濃茶色。

最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。3個月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5～6個月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性;維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐;維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象;易合并上呼吸道感染及腹瀉。

體檢可見腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣圓鈍;晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最后導(dǎo)致肝功能衰竭，肝性腦病常是本病死亡的直接原因。如不能手術(shù)重建膽道，一般生存期為1年。

膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴(yán)重的凝血障礙，個別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。

膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難者主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。

先天性膽道閉鎖應(yīng)該做哪些檢查？

現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)方法較多，但特異性均差。膽道閉鎖時(shí)，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應(yīng)增高。鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價(jià)值。Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶 高峰值高于300IU/L，呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時(shí)水平越高，測定值>25IU/L，紅細(xì)胞過氧化氫溶血試驗(yàn)方法較為復(fù)雜，若溶血在80%以上者則屬陽性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常規(guī)肝功能檢查的結(jié)果均無鑒別意義。

對于黃疸的發(fā)病過程、糞便的色澤變化、腹部的理學(xué)檢查，應(yīng)作追跡觀察，進(jìn)行綜合分析。目前認(rèn)為下列檢查有一定的診斷價(jià)值。

(一)血清膽紅素的動態(tài)觀察 每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時(shí)，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時(shí)則鑒別困難。

(二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。

(三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗(yàn) 近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗(yàn)，有較高的肝細(xì)胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其他物品?？稍\斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時(shí)，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時(shí)，肝細(xì)胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時(shí)后亦未見腸道顯影。當(dāng)新生兒肝炎時(shí)，雖然肝細(xì)胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。

(四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時(shí)升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時(shí)已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉(zhuǎn)為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。

(五)膽汁酸定量測定 最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時(shí)血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬郁膽，同年齡無黃疸對照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價(jià)值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時(shí)尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。

(六)膽道造影檢查 ERCP已應(yīng)用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細(xì)。

(七)肝穿刺病理組織學(xué)檢查 一般主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊、肝細(xì)胞壞死、巨細(xì)胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標(biāo)本亦可見到多核巨細(xì)胞。因此，肝活檢有時(shí)能發(fā)生診斷困難，甚至錯誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。

總之，在生后1個月時(shí)，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應(yīng)進(jìn)行多種的鑒別診斷方法，如臨床、實(shí)驗(yàn)室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應(yīng)考慮。對病程已接近2個月而診斷依然不明者，應(yīng)作右上腹切口探查，通過最小的操作而獲得肝組織標(biāo)本和膽道造影。如發(fā)現(xiàn)膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近測膽管系統(tǒng)未閉塞，術(shù)中造影確定遠(yuǎn)端膽管系統(tǒng)。假如肝外膽管未閉寒，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個肝葉以利診斷。如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時(shí)仍應(yīng)試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊。如造影顯示肝外膽管細(xì)小和發(fā)育不良，但是通暢，則作活檢后結(jié)束手術(shù)。假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進(jìn)行肝門腸管吻合術(shù)。

膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產(chǎn)，在生后1～2周時(shí)往往被家長和醫(yī)生視作正常嬰兒，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2～3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天，當(dāng)時(shí)誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時(shí)，偶可略現(xiàn)淡黃色，這是因膽色素在血液和其它器官內(nèi)濃度增高而少量膽色素經(jīng)腸粘膜進(jìn)入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時(shí)可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬。脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因，隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。

在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足。時(shí)常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關(guān)。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學(xué)狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。

先天性膽道閉鎖容易與哪些疾病混淆？

本病與下列疾病相鑒別：

1.新生兒肝炎 本病與新生兒肝炎鑒別最困難。有學(xué)者認(rèn)為，膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病的不同病理改變。約20%的新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性黃疸的表現(xiàn)，極似膽道閉鎖，但此類患兒肝外膽道大部分正常，很少見脾大。經(jīng)一般治療，多數(shù)4～5個月后，膽道疏通，黃疸逐漸消退，可自然痊愈。所以通過長時(shí)間的臨床觀察，可作出鑒別診斷，是先天性膽道閉鎖若能在2個月內(nèi)行膽道重建手術(shù)，可獲得良好的膽汁引流效果;超過3個月肝臟由于膽汁性肝硬化已造成了不可逆的損傷，即使手術(shù)，效果也不佳，因此早期鑒別診斷十分重要。

(1)臨床鑒別要點(diǎn)：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰;肝炎黃疸較輕有波動，膽道閉鎖時(shí)黃疸持續(xù)性加重;肝炎時(shí)為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現(xiàn)較早且持續(xù)時(shí)間較長;膽道閉鎖時(shí)肝大較肝炎重，質(zhì)地硬，常伴有脾大。

(2)實(shí)驗(yàn)室鑒別：

①血清膽紅素：肝炎患兒隨病程而逐漸下降，膽道閉鎖呈持續(xù)升高。

②堿性磷酸酶：新生兒肝炎很少超過40U，隨肝炎好轉(zhuǎn)而下降;膽道閉鎖持續(xù)性升高。

③血清亮酸轉(zhuǎn)肽酶的活化：新生兒肝炎只有23%的病例超過500U。

④血清5’-核苷酸酶的測定;膽道閉鎖此酶濃度增高;新生兒肝炎病兒一般不超過25U/L。

⑤血清膽酸測定：膽道閉鎖較新生兒肝炎血清膽酸明顯增高，動態(tài)觀察更有意義。

⑥血清甲胎蛋白測定：新生兒肝炎時(shí)肝細(xì)胞增生，甲胎蛋白合成增加，濃度升高，若高峰大于40ng/dl可診斷為新生兒肝炎。膽道閉鎖主要是膽管上皮增生，無肝細(xì)胞增生，故血清甲胎蛋白為陰性，甚少陽性，平均值較低，兩者差異明顯。

(3)輔助檢查：

①測定十二指腸引流液中的膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有助于先天性膽道閉鎖的早期診斷。

②131I-RB排泄試驗(yàn)和99mTc-PL掃描：正常時(shí)131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細(xì)胞攝取并通過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內(nèi)不進(jìn)入腸道，因此測定糞便內(nèi)131I的含量可了解膽道阻塞情況。一般按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內(nèi)131I的含量，90%的膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都在10%以上。99mTc-PL掃描亦有助于膽道閉鎖和新生兒肝炎的鑒別。

③肝臟穿刺活檢：新生兒肝炎以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞病變?yōu)橹?，而膽道閉鎖則以膽管系統(tǒng)及門靜脈區(qū)病變?yōu)橹?。雖然膽道閉鎖和新生兒肝炎病理改變無特征性變化，只是嚴(yán)重程度有區(qū)別，但匯管區(qū)面積，單位面積內(nèi)小葉內(nèi)的膽栓和小葉間的膽栓在兩病間存在明顯的差別。

④B型超聲：新生兒肝炎時(shí)肝內(nèi)外膽管、膽總管、膽囊為正常圖像，但膽道閉鎖的肝外膽道不能探出，膽囊癟小或不顯影，肝大伴有脾大。

⑤經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：此項(xiàng)檢查不僅能用于鑒定膽道閉鎖和新生兒肝炎，而且膽道閉鎖患兒在術(shù)前行PTC檢查能了解肝內(nèi)外膽道的病變，確定梗阻部位，以此可確定術(shù)式。

2.新生兒溶血癥 此癥早期與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但患兒有嚴(yán)重貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅細(xì)胞，隨病兒長大，血象多自行恢復(fù)正常。

3.新生兒哺乳性黃疸 病因?yàn)槠咸烟侨┧峄D(zhuǎn)移酶的活力受到母乳中某些物質(zhì)的抑制，一般于出生后4～7天黃疸加重，2～3周最深，血膽紅素可達(dá)15～25mg/dl，停乳后2～4天高膽紅素血癥迅速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。

4.先天性膽總管囊腫 本病為黃疸、腹部包塊，灰白色糞便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。

此外，肝外膽道附近的腫物或膽總管下端淋巴結(jié)腫大，可以壓迫膽道引起梗阻性黃疸;先天性十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性肥厚性幽門狹窄等亦可引起梗阻性黃疸，也應(yīng)與感染性黃疸和酶代謝異常所致的黃疸相鑒別。

先天性膽道閉鎖可以并發(fā)哪些疾?。?

膽道閉鎖首先引起肝臟改變，肝功能受損。晚期則因肝硬化，門靜脈高壓癥并發(fā)食管靜脈曲張，可發(fā)生破裂，出血。不少患兒有臍疝或腹股溝疝。

術(shù)后并發(fā)癥常威脅生命，最常見為術(shù)后膽管炎，發(fā)生率在50%，甚至高達(dá)100%。其發(fā)病機(jī)理最可能是上行性感染，但敗血癥很少見。在發(fā)作時(shí)肝組織培養(yǎng)亦很少得到細(xì)菌生長。有些學(xué)者認(rèn)為這是肝門吻合的結(jié)果，阻塞了肝門淋巴外流，致使容易感染而發(fā)生肝內(nèi)膽管炎。不幸的是每次發(fā)作加重肝臟損害，因而加速膽汁性肝硬化的進(jìn)程。術(shù)后第1年較易發(fā)生，以后逐漸減少，每年4～5次至2～3次。應(yīng)用氨基糖甙類抗生素10～14天，可退熱，膽流恢復(fù)，常在第1年內(nèi)預(yù)防性聯(lián)用抗生素和利膽藥。另一重要并發(fā)癥是吻合部位的纖維組織增生，結(jié)果膽汁停止，再次手術(shù)恢復(fù)膽汁流通的希望是25%。此外，肝內(nèi)纖維化繼續(xù)發(fā)展，結(jié)果是肝硬化，有些病例進(jìn)展為門脈高壓、脾機(jī)能亢進(jìn)和食管靜脈曲張。

先天性膽道閉鎖應(yīng)該如何預(yù)防？

膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術(shù)也要作出很大的決心，對嬰兒和家庭都具有深遠(yuǎn)的影響，早期發(fā)育延遲，第1年要反復(fù)住院，以后尚有再次手術(shù)等復(fù)雜問題。

接受手術(shù)無疑能延長生存，報(bào)告3年生存率為35～65%。長期生存的依據(jù)是：①生后10～12周之前手術(shù);②肝門區(qū)有一大的膽管(>150μm);③術(shù)后3個月血膽紅素濃度<8.8mg/dl。近年Kasai報(bào)道22年間施行手術(shù)221例，至今尚有92例生存，79例黃疸消失，10歲以上有26例，最年長者29歲，長期生存者中，2/3病例無臨床問題，1/3病例有門脈高壓、肝功能障礙。

多年來認(rèn)為Kasai手術(shù)應(yīng)用于膽道閉鎖可作為第一期處理步驟。待嬰兒發(fā)育生長之后，再施行肝移植，以達(dá)到永久治愈。

先天性膽道閉鎖治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

手術(shù)為膽道閉鎖的惟一治療方法。按Kasai提出的膽道閉鎖類型，可分為“可吻合”或“可治型”，此類型有相對正常或擴(kuò)張的肝外膽道，通過膽腸吻合術(shù)即可恢復(fù)膽汁引流，效果良好。另一種類型為“不可吻合”或“不可治型”，對此類型膽道閉鎖的治療有兩種方式：肝門腸吻合(Kasai手術(shù))或肝移植。自從1959年日本Kasai對首例膽道閉鎖行肝門空腸吻合術(shù)以來，經(jīng)過近40年來的臨床實(shí)踐確實(shí)有一部分病兒得以長期生存，其中不乏生活質(zhì)量接近正常兒童的病兒。文獻(xiàn)報(bào)道膽道閉鎖病兒肝門腸吻合術(shù)后40%～50%遠(yuǎn)期效果良好，膽汁引流有效，其余的50%～60%常出現(xiàn)各種晚期并發(fā)癥，其中大部分需在2歲以內(nèi)行肝移植術(shù)。目前，隨肝移植技術(shù)的發(fā)展以及環(huán)孢霉素、藤霉素等新型免疫抑制藥的應(yīng)用，膽道閉鎖已成為小兒肝移植的主要適應(yīng)證。

如前所述，由于膽道閉鎖病兒可進(jìn)行性發(fā)展形成肝硬化，超過3個月后已不可逆，故應(yīng)確診后60天內(nèi)完成手術(shù)，如膽道閉鎖與嬰肝綜合征無法鑒別，也可在6～8周內(nèi)剖腹探查。術(shù)前準(zhǔn)備：新生兒肝臟功能尚未發(fā)育成熟及腸道內(nèi)缺乏正常的細(xì)菌群，腸道維生素K合成不足凝血酶原低，有自然出血傾向，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充維生素K，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖及維生素B、C、D。如有貧血，應(yīng)予輸血，血清蛋白低者給予血漿。術(shù)前給抗生素，并準(zhǔn)備術(shù)中膽道造影。

1.Kasai手術(shù)方法 本術(shù)式由兩個基本部分組成：肝門部的解剖和肝門腸吻合膽道重建術(shù)。開腹后首先應(yīng)再次探查或術(shù)中膽管造影以明確診斷。然后分離膽囊，沿膽囊管分離出殘留的肝管及膽總管的纖維條索，向肝門方向分離，纖維條索常在門靜脈分叉部位延續(xù)成似三角形的纖維團(tuán)塊。于肝門區(qū)向上牽拉肝臟方葉，并用靜脈拉鉤向下牽拉門靜脈的分叉部位，充分顯露肝門區(qū)膽管纖維團(tuán)塊，在門靜脈入肝的左右分叉部小心解剖肝門部纖維組織，結(jié)扎2～3支由門靜脈進(jìn)入纖維塊的小靜脈后再切除纖維塊，其厚度達(dá)肝實(shí)質(zhì)表面即可能見到漸溢出黃色膽汁的細(xì)小開放肝門膽管。決定肝門腸吻合術(shù)療效的主要因素是手術(shù)時(shí)肝門部有無這種殘留肝管。肝門解剖的范圍和水平也很重要，直接影響肝門部膽汁的排出?？汕袛嘧箝T靜脈外側(cè)的靜脈韌帶，可使門靜脈游離，更利于暴露及切除纖維塊。肝門部解剖操作過程可借助手術(shù)放大鏡進(jìn)行，以便更精確地切除纖維塊。

膽管重建多采用空腸經(jīng)結(jié)腸后上提至肝門完成吻合。一般在距離屈氏韌帶約15～20cm處切斷空腸。閉合遠(yuǎn)端腸管，通過橫結(jié)腸系膜后提至肝門區(qū)。吻合口做在腸系膜對側(cè)腸壁上，長1～2cm，與肝門纖維團(tuán)塊基底長度相適應(yīng)。保留上提腸襻約為20cm。然后行空腸-空腸Y形吻合。

為防止反流所致的上行性膽管炎，Suruga對術(shù)式做了改進(jìn)，將升支切斷作空腸皮膚外瘺，每天回收膽汁并再重新注入。Suruga手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后便于觀察膽汁排出量、顏色，檢測其中膽紅素含量，作細(xì)菌培養(yǎng)等。缺點(diǎn)是術(shù)后管理困難、增加了手術(shù)的次數(shù)、腹膜粘連嚴(yán)重，為日后行肝移植時(shí)帶來操作上的困難。

術(shù)后治療包括護(hù)肝、利膽、防止膽管炎。利膽很重要，除口服去氫膽酸，地諾前列酮(前列腺素E2)，肌注高血糖素(胰高血糖素)外，還可用中藥如茵桅黃靜脈滴注等。皮質(zhì)激素在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用，抗生素使用不少于1個月。

2.再手術(shù)問題 對Kasai術(shù)后無膽汁排出、排出量少或一度排出良好，以后又中斷等情況是否需要再手術(shù)，存在不同意見。有人認(rèn)為再次腹部手術(shù)加重腹膜粘連，影響以后的肝移植手術(shù)以及肝移植的預(yù)后，故在肝移植開展廣泛的國家，這種情況是施行肝移植的適應(yīng)證。

3.術(shù)后并發(fā)癥及治療

(1)術(shù)后膽管炎：與成人膽道梗阻引起的膽管炎不同，它只發(fā)生在肝門空腸吻合術(shù)后有膽汁排出的病兒，而不發(fā)生在解除梗阻后無膽汁排出的病例。膽道閉鎖術(shù)后膽管炎的特點(diǎn)是黃疸程度迅速加深甚至超過術(shù)前，但極少發(fā)生梗阻性化膿性膽管炎。此外膽管炎往往難以控制，術(shù)后膽管炎對預(yù)后有很重要的影響，是Kasai術(shù)后最常見和最難處理的并發(fā)癥。

引起膽管炎的主要原因是反流和肝內(nèi)膽管發(fā)育異常。如果沒有升支造瘺，必定會出現(xiàn)食物反流以及隨之而來的腸內(nèi)細(xì)菌上行感染，引發(fā)上行性膽管炎。升支造瘺可預(yù)防食物反流引起的膽管炎，但同時(shí)也因造瘺口與外界相通，依然具有發(fā)生膽管炎的條件。

根據(jù)術(shù)后發(fā)生膽管炎的時(shí)間可劃分為早期膽管炎和晚期膽管炎。早期膽管炎發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)，此時(shí)膽管上皮尚未與腸黏膜上皮愈合，發(fā)生炎癥后原開放的膽管極易閉塞。病兒反復(fù)發(fā)作膽管炎如不能控制，常因肝功能衰竭或敗血癥死亡。晚期膽管炎發(fā)生在手術(shù)1個月以后，病兒反復(fù)發(fā)作發(fā)熱、黃疸，最終引起肝硬化或肝功能衰竭。持續(xù)發(fā)展和不可逆轉(zhuǎn)性膽管炎為肝移植適應(yīng)證。

(2)肝纖維化和門脈高壓癥：文獻(xiàn)報(bào)道患過膽管炎病兒的食管靜脈曲張發(fā)生率是未患過膽管炎病兒的7倍，反復(fù)發(fā)作的膽管炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟損害，晚期可形成肝硬化及門靜脈高壓。研究還發(fā)現(xiàn)盡管Kasia術(shù)能夠獲得良好的膽汁引流，但病兒的肝功能仍能進(jìn)行性減退，尤其在青春期。由于膽道閉鎖術(shù)后病兒肝纖維化是影響手術(shù)效果的重要因素，因此有人提出測定血清前膠原Ⅲ肽、Ⅳ型膠原以及血漿內(nèi)皮素來反映和觀察肝纖維化的程度。門靜脈高壓癥的處理可采用內(nèi)鏡下食管曲張靜脈注射硬化劑，由于預(yù)后不佳，根本治療方法還是肝移植術(shù)。

(3)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：長期存活的病兒肝內(nèi)膽管可出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、糞便顏色發(fā)白，通過超聲波可作出診斷。單個孤立囊腔可通過超聲波下經(jīng)皮囊腫穿刺置管引流或肝內(nèi)囊腫空腸吻合術(shù)治療，多發(fā)性囊狀擴(kuò)張需行肝移植治療。

(二)預(yù)后

Kasai 1989年報(bào)道，如果在出生后60天之內(nèi)采取正確的手術(shù)方式治療則術(shù)后效果優(yōu)良，10年存活率大于70%。但美國兒科學(xué)會外科組報(bào)道的卻只有25%、法國大組病例報(bào)道中則只有24%。日本Okzaki最近報(bào)道的一組163例，10年存活率只有13%，加上施行肝移植的病例存活率可達(dá)到29%。近年由于肝移植技術(shù)和圍術(shù)期管理的進(jìn)步使得1歲以內(nèi)肝移植的病兒也可獲得70%～80%的存活率，故肝移植已成為治療膽道閉鎖的有效方法。一些研究者提出肝移植為膽道閉鎖的首選治療方法，但另一些研究者則認(rèn)為肝移植應(yīng)作為Kasia術(shù)失敗后的選擇。目前對膽道閉鎖肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，特別是對膽道閉鎖術(shù)后長期存活達(dá)到青春期病兒的肝移植標(biāo)準(zhǔn)尚不充分，需進(jìn)一步研究。Inomata總結(jié)肝移植前后Kasai術(shù)治療膽道閉鎖的經(jīng)驗(yàn)后提出一個膽道閉鎖治療策略：Kasai術(shù)應(yīng)為治療膽道閉鎖的首選，若失敗再行肝移植術(shù);對于診斷為晚期而且已有肝硬化的病兒則首先應(yīng)考慮做肝移植術(shù)。