支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的15%～30%，流行年可高達(dá)40%～60%;一般預(yù)后良好，為自限性疾病。

支原體肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肺炎支原體，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒與細(xì)菌之間的一種沒有細(xì)胞壁的病原體，可通過細(xì)菌濾器。在瓊脂培養(yǎng)基中生長時(shí)，需要含膽固醇的酵母浸出液及20%馬血清。其菌落很小，很少超過0.5mm，肉眼不易觀察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP呈球形、桿狀和絲狀等多種形態(tài)。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質(zhì)內(nèi)含核糖體和雙股DNA。在有氧或無氧條件下生長較其他支原體為慢，接種后5～10天才能見到。能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生乳酸，能產(chǎn)生過氧化酶類溶血素。

肺炎支原體基因組DNA全序列長835及849Kbp，分子量5.1×108。

P1蛋白是肺炎支原體的膜表面蛋白質(zhì)，分子量為170KD，具有抗原性和免疫原性，對黏附細(xì)胞與致病起重要作用。其基因序列已全部闡明，位點(diǎn)特異的13肽亦已合成。

肺炎支原體的核糖體大小約為70s，內(nèi)含5、16及23s3種rRNA，并有50種左右的蛋白質(zhì)，其中16s rRNA有較保守的重復(fù)序列，且有種屬特異性，常被用于探針雜交分型及PCR分型。肺炎支原體對呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和力，對青霉素耐藥，對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素極為敏感。

(二)發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于支原體穿過宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖毛層，黏附于黏膜上皮細(xì)胞上，此黏附作用與肺炎支原體表面的P1蛋白的末端結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞時(shí)，釋放的有毒代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動減弱，細(xì)胞損傷。

感染肺炎支原體后，可引起體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。體液免疫應(yīng)答先出現(xiàn)特異性IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG抗體，持續(xù)較長時(shí)間。鼻咽部局部產(chǎn)生的分泌性IgA抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結(jié)合。呼吸道IgA抗體比血清中抗體對宿主的免疫狀態(tài)有更直接關(guān)系。在感染防御上局部抗體甚為重要。局部免疫除IgA外，局部細(xì)胞免疫也發(fā)揮作用。因?yàn)槌醮胃腥臼褂變褐旅?，促使再次感染時(shí)發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)，表明本病與感染肺炎支原體后機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)的關(guān)系。

病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎。管壁水腫、增厚、有浸潤斑。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有黏液甚至膿性分泌物。鏡下所示為急性細(xì)支氣管炎伴有間質(zhì)性肺炎。肺泡內(nèi)可見有少量水腫液及巨噬細(xì)胞。細(xì)支氣管壁有水腫、充血以及單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)可見到中性粒細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞及細(xì)胞殘片。附近的肺泡間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。重癥可見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變。

支原體肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查如冷凝集試驗(yàn)等有助診斷。

一、病史、癥狀：

起病較緩慢，多數(shù)為咽炎、支氣管炎的表現(xiàn)，10%為肺炎。癥狀主要有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、周身不適，刺激性干咳，伴有粘痰、膿痰，甚至血痰，重者可有氣短，劇咳時(shí)有胸痛;也可有惡心、食欲不振，嘔吐，腹瀉及關(guān)節(jié)痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現(xiàn)。

二、體檢發(fā)現(xiàn)：

鼻咽部及結(jié)膜充血、水腫，可有頸部淋巴結(jié)腫大，皮疹;胸部體征多不明顯，肺部聽診可有細(xì)濕羅音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。

三、輔助檢查：

(一)X線胸片，為肺紋理增多，肺實(shí)質(zhì)可有多形態(tài)的浸潤形，以下葉多見，也可，呈斑點(diǎn)狀，斑片狀或均勻模糊陰影。約1/5有少量胸腔積液。

(二)病原學(xué)檢查：肺炎支原體的分離，難以廣泛應(yīng)用，無助于早期診斷。

(三)血清學(xué)檢查：血清病原抗體效價(jià)>1:32、鏈球菌MG凝集試驗(yàn)，效價(jià)≥1:40為陽性，連續(xù)兩次4倍以上增高有診斷價(jià)值。血清間接試驗(yàn)>1:32，間接熒光試驗(yàn)>1:66，間接免疫熒光抗肺炎支原體IgG>1:16，抗肺炎支原體IgM>1:8，親和素酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，可直接檢測肺炎支原體抗原，24小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果，均有診斷意義。

肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，伴急性支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實(shí)變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤。支氣管粘膜細(xì)胞可有壞死和脫落，并有中性粒細(xì)胞浸潤。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。

潛伏期2～3周，起病緩慢，約1/3病例無癥狀。以支管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現(xiàn)，而以肺炎最重。發(fā)病初有乏力、頭痛、咽痛、發(fā)冷、發(fā)熱、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等，頭痛顯著。發(fā)熱高低不一，可高達(dá)39℃。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時(shí)痰中帶血。發(fā)熱可持續(xù)2～3周。熱度恢復(fù)正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但無胸痛。

體檢示輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。胸部一般無明顯異常體征，約半數(shù)可聞干性或濕性羅音，約10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液。

病情一般較輕，有時(shí)可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長至6周左右。有10%復(fù)發(fā)，肺炎見于同一葉或同一葉，少數(shù)病人紅細(xì)胞冷凝集滴度效價(jià)在1∶500以上。/可有相當(dāng)?shù)难軆?nèi)溶血，溶血往往見于退熱時(shí)，或發(fā)生于受涼時(shí)。

極少數(shù)病例可伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經(jīng)根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。

支原體肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超過10.0×109/L，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×109/L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽性。血沉在發(fā)病初期階段可增快。

2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營養(yǎng)要求高，生長緩慢，需觀察10～30天或更長時(shí)間，對臨床診斷幫助不大。目前國外仍使用美國疾病控制中心(CDC)推薦的Hayflied培養(yǎng)基，國內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ)的培養(yǎng)基。

3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué)診斷方法，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價(jià)呈4倍增長者，或單份血清效價(jià)≥1∶32者判為陽。其敏感性可達(dá)90%，特異性為94%，僅初次感染時(shí)出現(xiàn)陽性，再次感染時(shí)常不出現(xiàn)陽性反應(yīng)。

間接血凝試驗(yàn)：主要檢測IgM抗體。此后7天出現(xiàn)陽性。10～30天達(dá)高峰，12～26周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測出4倍增高的抗體。特異性尚不理想，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測IgM和IgG抗體。方法敏感、特異性高、快速、經(jīng)濟(jì)，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段?，F(xiàn)已有ELISA試劑盒出售。

冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn)，有33%～76%感染者為陽性(效價(jià)≥1∶32)。效價(jià)越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末或第二周初出現(xiàn)陽性反應(yīng)，持續(xù)約2～4個(gè)月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素(32P、125I等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺炎支原體檢測。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng)，但要求條件也較高，需要使用同位素，故難于在臨床推廣。

5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo)本。從綜合結(jié)果看，PCR法檢測的陽性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法高10～100倍)，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng)，與其他支原體無交叉反應(yīng)，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時(shí)間較短，因而采用PCR法可爭取早日確診，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別小心，避免污染。

肺部X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多見，左下最多，右下次之，側(cè)位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張，偶見胸膜炎，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周。小兒約30%伴有肺門淋巴結(jié)腫大。

支原體肺炎容易與哪些疾病混淆？

本病須注意與下列疾病鑒別。

1.病毒性肺炎 5歲以下小兒多見呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見流感患者。

2.細(xì)菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯。血象可見白細(xì)胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。

3.鸚鵡熱 有與鳥類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學(xué)檢查。

4.立克次體病 主要與Q熱，因Q熱有時(shí)以肺炎為主要表現(xiàn)。Q熱患者有與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及立克次體凝集試驗(yàn)可以確診。

5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇√?、尿作培養(yǎng)與涂片;血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、瓊脂擴(kuò)散法等，如檢出陽性結(jié)果即可鑒別。

6.肺結(jié)核 肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，痰中可查到結(jié)核桿菌。

7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷。

支原體肺炎可以并發(fā)哪些疾??？

病情一般較輕，有時(shí)可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長至6周左右?？捎醒軆?nèi)溶血，溶血往往見于退熱時(shí)，或發(fā)生于受涼時(shí)。

極少數(shù)病例可伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經(jīng)根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。

支原體肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

平時(shí)應(yīng)做好小兒支原體肺炎的預(yù)防。有專家提醒，平時(shí)孩子要注意體育鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行戶外活動。室內(nèi)要開窗通風(fēng)，使肌體的耐寒及對環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)，隨氣溫變化及時(shí)增減衣服，避免與呼吸道感染的孩子接觸，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，不要帶孩子去公共場所，合理地調(diào)配營養(yǎng)，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD，曬太陽，這樣可退減小兒肺炎的易感因素，也有助于肺炎的預(yù)防。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，還要做到不挑食、不偏食，有充分的休息和足夠的睡眠。

支原體肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營養(yǎng)。對癥治療：忌用水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙?；印⒖ò推チ肘}、賴氨比林、柴胡等，高熱時(shí)輔以物理降溫。化痰止咳。清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)可霧化吸入。

2.抗菌治療 臨床首選紅霉素30～50mg/(kg· d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，療程2～3周。大環(huán)內(nèi)酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長，用量小，5mg～10mg/(kg·d)，分2次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑10mg/(kg·d)，以后5mg/(kg·d)，一次口服，5天為一療程。因半衰期長，停藥后藥效尚可持續(xù)1周。也有選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星每次0.4g，2次/d，療程5～7天。

3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫?zé)岵》懂犞械摹胺螣岽取?、“風(fēng)溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏;發(fā)熱無汗時(shí)可加鮮蘆根;咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等。

(二)預(yù)后

為自限性疾病，一般預(yù)后良好，病死率通常低于0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者預(yù)后較差。