前置血管(vasa praevia)是一種十分少見(jiàn)的產(chǎn)科疾病。其表現(xiàn)是妊娠中、晚期無(wú)痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤(pán)或胎盤(pán)早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。

前置血管是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

前置血管的病因不明，以下均系學(xué)者們并未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)。1900年Franque認(rèn)為在正常情況下體蒂(臍帶的始基)總是以和血供最豐富的蛻膜部位接觸的絨毛膜伸向胎兒;如果在早孕時(shí)，血供最豐富的部位是包蛻膜，體蒂起源于此，但隨妊娠的進(jìn)展，血供最豐富的區(qū)域已移此底蛻膜，胎盤(pán)在此形成，可是體蒂仍在原位，此處的絨毛已萎縮成為平滑絨毛膜，于是該部位的血管呈帆狀分布，而使臍帶附著于胎盤(pán)的邊緣，以后Strausman(1902)提出呈帆狀附著的臍帶，在開(kāi)始時(shí)胎盤(pán)種植于底蛻膜，以后由于胎盤(pán)向血液灌注更好的區(qū)域伸展，而原來(lái)附著于中央部位的臍帶逐步變?yōu)槠囊灾逻吘壐街?，而圍繞于附著部位的胎盤(pán)子葉退化成為光滑絨毛膜，終于發(fā)展成臍帶的帆狀附著。以后Benirschke和Driscoll(1967)所持的觀點(diǎn)基本相同。

與前置血管相伴的危險(xiǎn)因素與胎盤(pán)異常的關(guān)系較多，在前置胎盤(pán)、雙葉胎盤(pán)、副胎盤(pán)、多胎妊娠中易發(fā)生前置血管，特別是在雙胎中臍帶帆狀附著者約占10%，故易伴發(fā)前置血管。亦有報(bào)告認(rèn)為前置血管中胎兒畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室間隔缺損、單臍動(dòng)脈等。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，體蒂是臍帶的始基。正常情況下，體蒂?gòu)呐c血供最豐富的蛻膜接觸之絨毛膜伸向胎兒。Franqua(1900)提出早孕時(shí)，有可能血供最豐富的蛻膜是包蛻膜而體蒂即起源于此。隨妊娠進(jìn)展，血供豐富區(qū)移至底蛻膜(未來(lái)的胎盤(pán)部位)，而體蒂留在原位，該處絨毛膜萎縮變?yōu)槠交q毛膜，結(jié)果臍帶帆狀附著而臍血管伸至胎盤(pán)邊緣。簡(jiǎn)言之，臍帶發(fā)生在囊胚著床處的對(duì)面。Benirschke和Driscoll(1967)認(rèn)為，開(kāi)始時(shí)，臍帶附著正常，隨后葉狀絨毛為尋找血供較好的蛻膜部位，以攝取更多的營(yíng)養(yǎng)單向生長(zhǎng)伸展，臍帶掉隊(duì)，其附著處的絨毛因營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮，變?yōu)槠交q毛膜。該說(shuō)法較為合理，可解釋雙葉胎盤(pán)間的臍帶帆狀附著;也可解釋雙胎妊娠時(shí)，2個(gè)緊靠著床的囊胚因爭(zhēng)奪地盤(pán)而較常發(fā)生臍帶帆狀附著。與臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段在此胎兒先露前，分散血管越過(guò)子宮頸頸內(nèi)口，形成前置血管。

前置血管有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

前置血管的表現(xiàn)并非一成不變，有一些前置血管的血管破裂發(fā)生在胎膜破裂之前，可以在產(chǎn)前或產(chǎn)程中發(fā)生，有時(shí)在血管破裂處發(fā)生凝血塊，可能是小支靜脈破裂，由于出血后，胎兒出現(xiàn)低血壓，血流減緩而出現(xiàn)凝血塊，于是出血停止，但以后可以再次出血，如1次出血量較少，胎心率可以無(wú)改變，但出血量稍多，胎心率往往有改變，此時(shí)應(yīng)疑及前置血管，若抓緊時(shí)機(jī)證實(shí)為本病，立即處理常有拯救胎兒的可能。在人工破膜時(shí)突然發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)懷疑前置血管的可能，有時(shí)人工破膜后當(dāng)時(shí)并無(wú)出血但以后又發(fā)生出血，此系開(kāi)始時(shí)胎膜破裂部位并未累及前置血管，但當(dāng)胎膜破裂口擴(kuò)大時(shí)。撕裂前置血管而出血，極少數(shù)情況下，出血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，但胎兒仍有存活者。胎心率尚可以表現(xiàn)正弦胎心率。

先露部下降壓迫帆狀附著的血管也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和死亡的一個(gè)原因。這一點(diǎn)常常為人們所忽略。先露部對(duì)帆狀血管的壓迫可以發(fā)生胎心率減速，心動(dòng)過(guò)緩，Curl等曾試以手壓迫前置血管發(fā)現(xiàn)在30s內(nèi)即發(fā)生胎兒心動(dòng)過(guò)緩。根據(jù)學(xué)者估計(jì)在前置血管中由于血管壓迫使50%～60%的胎兒死亡。

胎心率改變并不是前置血管的特異性變化，但它的出現(xiàn)，應(yīng)使產(chǎn)科醫(yī)師考慮到前置血管的可能性，應(yīng)盡快地做出診斷，立即處理。

陰道檢查有時(shí)偶爾可發(fā)現(xiàn)前置血管，例如世界上首次報(bào)告前置血管的Benekiser就是在陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)搏動(dòng)的血管，若捫及有搏動(dòng)的血管，更可以明確此診斷，如Carp等(1929)就此在1例3胎妊娠中診斷了前置血管，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，胎兒均存活。

應(yīng)用彩色多普勒超聲(經(jīng)陰道)產(chǎn)前診斷前置血管可降低胎兒死亡率。Lee等(2000)在8年內(nèi)觀察93874名中晚期孕婦的子宮頸內(nèi)口，經(jīng)腹灰階超聲顯像見(jiàn)鄰近宮頸內(nèi)口處有平行或環(huán)繞的回聲線者，經(jīng)陰道內(nèi)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為前置血管。若產(chǎn)前疏漏，臨產(chǎn)后識(shí)別前置血管的要點(diǎn)在于：

1.陰道檢查時(shí)，通過(guò)已擴(kuò)張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動(dòng)的動(dòng)脈。

2.當(dāng)產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心不規(guī)則時(shí)，在胎膜破裂前做羊膜鏡檢查有診斷價(jià)值。

3.胎膜破裂時(shí)，陰道流血，伴胎心率變化，不規(guī)則，甚至消失。

4.取陰道血涂片檢查，找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞。未成熟或即將成熟的紅細(xì)胞僅能來(lái)自胎兒血液。取陰道血做蛋白電泳，發(fā)現(xiàn)胎兒血紅蛋白帶亦可證明為前置血管破裂。

前置血管應(yīng)該做哪些檢查？

要確定孕期陰道出血來(lái)源于母親或胎兒是相當(dāng)困難的，不少學(xué)者在這方面做了嘗試和努力，目前基本方法有以下幾種：

1.顯微鏡下觀測(cè)紅細(xì)胞的來(lái)源 一般用觀察有核紅細(xì)胞來(lái)區(qū)別出血的來(lái)源，如有較多的有核紅細(xì)胞，提示血液來(lái)自胎兒的可能性很大，但這并非十分具有特征性的方法。

2.ApT試驗(yàn)取試管置陰道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(轉(zhuǎn)/分)離心，采集上清液加1% NaOH，觀察2min，如為母血，色為棕黃，如為胎兒血，則仍為粉紅。

3.Ogita試驗(yàn) 取試管置陰道血1滴加5滴堿性液(0.1g分子量KOH)搖晃2min，加10滴預(yù)先制備的溶液(400ml的50%飽和硫酸銨及1ml的10g分子量鹽酸)，其混合液以毛細(xì)管滴于濾紙上成為直徑20mm一個(gè)圓圈，在30s內(nèi)，如為變性成人血紅蛋白及細(xì)胞碎片則仍位于中心，而抗堿性的胎兒血紅蛋白在周圍形成一個(gè)帶色的圈。

4.Loendersloot試驗(yàn) 取試管內(nèi)置0.1g分子量KOH 10ml，加陰道血數(shù)滴，如為胎兒血，則試管內(nèi)仍為粉紅色，如為母血，在20s內(nèi)顏色的將轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S色。

5.蛋白電泳試驗(yàn) 本法需時(shí)1h左右，先以Beckman溶血試驗(yàn)劑將陰道血稀釋1倍，再以順丁烯二鹽酸緩沖液稀釋5倍，然后將溶血物質(zhì)進(jìn)行電泳，本法敏感度較高，但須一定設(shè)備，需時(shí)長(zhǎng)。

6.Kleihauser試驗(yàn) 先將血制成血液涂片，空氣干燥20min，并以80%乙醇固定5min，以流水輕輕沖洗后干燥，再將涂片置于洗液中(FeCl3 14.8mmol/L及Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s，又以流水輕輕沖洗，然后以ergthrosin 0.1g/100ml染色2min，再以水清洗，干燥，鏡檢。如細(xì)胞含胎兒血紅蛋白(Hb-F)則染色將為明顯的紅棕色，如為成人血紅蛋白(Hb-A)則看來(lái)如同“幻影”。

對(duì)以上各種方法，評(píng)價(jià)其優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)其敏感性、特異性、實(shí)驗(yàn)的復(fù)雜程度及報(bào)告速度等衡量。Odansi等(1996)曾將上述方法列表如下：

綜上所述，Ogita方法簡(jiǎn)單易行，胎兒血濃度達(dá)20%即可呈現(xiàn)陽(yáng)性。試驗(yàn)時(shí)間僅5min即可，因此在陰道出血原因不明,見(jiàn)紅過(guò)多均可用以了解是否有前置血管。須注意試劑標(biāo)簽，每月更換1次，做試驗(yàn)時(shí)最好有陽(yáng)性對(duì)照組以保證其準(zhǔn)確性。

1.超聲檢查 1987年Gianopoulos等首次用超聲掃描診斷前置血管。該例為一低置胎盤(pán)，在宮頸內(nèi)口上方疑有一副胎盤(pán)，在此可見(jiàn)血管搏動(dòng)，故認(rèn)為可能有臍帶存在，用多普勒超聲確定為胎兒血管，但數(shù)次掃描該血管的位置固定不變，因此懷疑為一前置血管，于妊娠40周時(shí)行選擇性剖宮產(chǎn)，得一活嬰，并證實(shí)此為一前置血管。1988年Hurluy又以產(chǎn)前超聲檢查各于孕18周及孕27周時(shí)疑為前置血管，該2例均為雙葉胎盤(pán)，第2例尚有反復(fù)的產(chǎn)前出血，2例均于孕37～38周時(shí)做剖宮產(chǎn)，各得一活嬰，檢查其胎盤(pán)均證實(shí)有前置血管。

Nelson等于1990年首次應(yīng)用經(jīng)陰道超聲并伴超聲多普勒檢查前置血管獲得成功。Nelson等認(rèn)為陰道超聲較腹部超聲更為清晰，可以獲得腹部超聲所難以顯示的圖像，并可確定其和內(nèi)口的關(guān)系，以后此類報(bào)告日益增多，并證實(shí)確為診斷前置血管的重要手段。

為避免前置血管對(duì)胎兒造成的傷害，Lee等于2000年報(bào)告在一個(gè)醫(yī)院里對(duì)93874例孕婦從1991年1月至1998年12月于孕中期和孕晚期做宮頸內(nèi)口的超聲檢查，如疑有異常血管及以陰道超聲及多普勒超聲以確定診斷，結(jié)果有18例孕婦有前置血管，最早發(fā)現(xiàn)的1例為15.6周。8例顯示胎盤(pán)的邊緣靠近內(nèi)口而最后胎盤(pán)“退縮”后出現(xiàn)前置血管，6例在平均31.3周時(shí)有輕度出血，有3例在妊娠晚期時(shí)B超時(shí)轉(zhuǎn)為正常而經(jīng)陰道分娩。其余15例以剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例雙胎各有1個(gè)死亡，1例胎齡僅26周另1例早產(chǎn)嬰因肺透明膜病等多種疾病而死于產(chǎn)后3天。胎盤(pán)檢查可見(jiàn)10例有臍帶帆狀附著，雙葉胎盤(pán)3例，副胎盤(pán)2例，臍帶胎盤(pán)邊緣附著2例，該報(bào)告為單個(gè)醫(yī)院近10年系統(tǒng)檢查的結(jié)果，因此很具有代表性。

根據(jù)Oyelese等(1999)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，可以在孕20周第1次B超時(shí)做胎盤(pán)定位，為有無(wú)前置血管提供可能性，并對(duì)所有高危孕婦，特別是多胎妊娠、胎盤(pán)低置、雙葉胎盤(pán)及有副胎盤(pán)者做經(jīng)陰道超聲及多普勒檢查，此中亦包括IVF-ET的妊娠者。

前置血管根據(jù)Dougall和Baind(1989)總結(jié)其出現(xiàn)方式，以及近日所發(fā)展起來(lái)的經(jīng)陰道和會(huì)陰部超聲以及彩色多普勒檢查方式，可以歸結(jié)為6種，即：①經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置血管(未破裂);②陰道檢查捫及前置血管(未破裂);③胎膜未破而前置血管破裂;④胎膜自然破裂時(shí)前置血管破裂;⑤人工破膜時(shí)前置血管破裂;⑥前置血管受壓。

在用超聲診斷之前，常因陰道出血方才知道有胎盤(pán)病變存在，而且十分容易被誤解為前置胎盤(pán)。由于胎兒足月妊娠時(shí)的血容量約為250ml，如失血超過(guò)20%～25%，即相當(dāng)于大約60ml，即可發(fā)生失血性休克，失血更多而未及時(shí)處理，將不可避免的發(fā)生胎兒死亡。

2.磁共振檢查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦為檢查前置血管的方法，準(zhǔn)確率高，Nimmo等(1988)曾有報(bào)道，但其費(fèi)用高故用MRI診斷本病難以推廣。

3.羊膜鏡檢查(amnioscopy) 通過(guò)羊膜鏡直接看到帆狀血管經(jīng)過(guò)子宮頸內(nèi)口是十分可靠的辦法，Browne等(1968)曾以此法對(duì)1434例孕婦做3589次羊膜鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例前置血管，但該法亦有其局限性。Young等(1991)用此法與B超結(jié)合，查出了兩名用B超篩查時(shí)漏診的兩名前置血管患者。作者也認(rèn)為前置血管易出現(xiàn)在雙葉胎盤(pán)或有副胎盤(pán)者、低置胎盤(pán)、多胎胎盤(pán)、IVF妊娠、產(chǎn)程中出血或胎心率不規(guī)則等情況下，當(dāng)在人工破膜前做羊膜鏡檢查將有助于發(fā)現(xiàn)前置血管。

前置血管容易與哪些疾病混淆？

須與低置胎盤(pán)、Ⅰ度胎盤(pán)早剝和胎盤(pán)邊緣血竇破裂相鑒別。B超檢查可區(qū)別。

前置血管可以并發(fā)哪些疾??？

主要并發(fā)癥為胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。

前置血管應(yīng)該如何預(yù)防？

1.定期做產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)病情，如在妊娠中、晚期時(shí)減少活動(dòng)，防止便秘，不做陰道檢查，肛查，胎兒成熟后，行選擇性剖宮產(chǎn)。

2.若在產(chǎn)程中肯定診斷，胎兒仍存活，胎兒率仍規(guī)則，應(yīng)從速行剖宮產(chǎn)術(shù)搶救。

前置血管治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

如在產(chǎn)前已確診為前置血管，應(yīng)在孕37～38周終止妊娠以避免前置血管破裂或受壓所帶來(lái)的危害。分娩方式當(dāng)然選擇剖宮產(chǎn)。如發(fā)生前置血管破裂，雖然學(xué)者們都認(rèn)為胎兒預(yù)后較差，但如胎兒存活，宜即刻以剖宮產(chǎn)終止妊娠，積極備血，新生兒復(fù)蘇術(shù)，請(qǐng)新生兒科醫(yī)師參加搶救。新生兒一般均有重度貧血，臉色蒼白，應(yīng)考慮立即輸血，輸入途徑之一為臍靜脈，因配血需要時(shí)間，緊急時(shí)可用O型血。如胎兒已死亡，則經(jīng)陰道分娩。

(二)預(yù)后

及早發(fā)現(xiàn)及早治療預(yù)后較好。如已發(fā)生前置血管破裂胎兒預(yù)后較差。