白喉是一種由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床上以咽扁桃體炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒癥狀為主要特征，嚴(yán)重者可合并心肌炎，稱(chēng)為白喉性心肌炎，系白喉最嚴(yán)重的合并癥和主要死亡原因。

白喉性心肌炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

該病由白喉?xiàng)U菌引起的急性傳染病，系與病人或帶菌者接觸而感染，常限于上呼吸道，形成堅(jiān)韌的假膜，緊附于其下的組織，用力撕開(kāi)即出血。假膜開(kāi)始出現(xiàn)一側(cè)扁桃體的咽區(qū)，嚴(yán)重病例可延及另側(cè)扁桃體及懸雍垂、軟腭、咽壁并可延伸到喉、氣管、支氣管而引起支氣管阻塞，最后缺氧而死。白喉也可表現(xiàn)為皮膚型，偶爾侵害眼、中耳、頰黏膜、生殖器，常為繼發(fā)性。全身影響主要是心肌炎、周?chē)窠?jīng)炎、系白喉外毒素引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

白喉性心肌炎心肌受損的機(jī)制是由于白喉?xiàng)U菌釋放毒素，干擾氨基酸從可溶性核糖核酸轉(zhuǎn)換到多肽類(lèi)結(jié)構(gòu)，從而抑制蛋白質(zhì)的合成。

白喉?xiàng)U菌侵襲力弱，僅在其損傷處的皮膚和黏膜局部生長(zhǎng)繁殖。但所產(chǎn)生的外毒素毒性極強(qiáng)，機(jī)體吸收后可產(chǎn)生毒血癥狀，并導(dǎo)致全身性病理變化，以心肌、腎上腺和末梢神經(jīng)為著。白喉性心肌炎主要累及心肌細(xì)胞和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，其病理改變?cè)缙诳梢?jiàn)心臟明顯擴(kuò)大，心肌細(xì)胞呈混濁腫脹和脂肪變性，繼之出現(xiàn)多發(fā)性灶性玻璃樣變性、顆粒樣變性以及心肌細(xì)胞壞死，附近伴有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn);晚期可有結(jié)締組織增生，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生變性、壞死及瘢痕形成，導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常。

白喉?xiàng)U菌的外毒素可引起心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致變性、壞死和瘢痕形成，常見(jiàn)于白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出現(xiàn)恢復(fù)性改變，包括肉芽組織形成，心肌病變恢復(fù)，膠原組織及成纖維細(xì)胞增生。至病程第3、第4周心肌可有瘢痕組織形成。

白喉性心肌炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病多見(jiàn)于兒童，冬春為多發(fā)季節(jié)。主要由飛沫傳染，亦可經(jīng)玩具，衣服和用具間接傳播。有以下臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1.白喉病的征象 包括發(fā)熱、惡心、嘔吐，在咽、喉、鼻，偶爾在皮膚及其他部位有白喉假膜形成，局部淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)“牛頸”等。白喉尚可出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀，吸氣時(shí)有蟬鳴音或出現(xiàn)“三凹征”。

2.循環(huán)系統(tǒng)受累表現(xiàn) 包括乏力、面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。體檢有心臟輕至中度擴(kuò)大，心音低鈍，可呈胎樣心音，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩(多為房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象)，心尖區(qū)可出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律，廣泛心肌病變可造成心源性休克，多在起病后第2周發(fā)生，常先有皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，繼之出現(xiàn)四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等征象。此外，白喉?xiàng)U菌外毒素對(duì)周?chē)⊙芗把苁婵s中樞的毒性作用，也可能是導(dǎo)致本病休克的原因。亦可有充血性心力衰竭的征象，包括肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀、體征。

臨床上有感染中毒癥狀及咽喉部有假膜形成的病人，若出現(xiàn)心肌受累的各種表現(xiàn)，包括心電圖異常、循環(huán)衰竭或充血性心力衰竭等可考慮存在白喉性心肌炎，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性有助于確診。

白喉性心肌炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán)重者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中可見(jiàn)中毒顆粒。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 在假膜和黏膜交界處涂抹，進(jìn)行涂片檢查和培養(yǎng)，?？烧业礁锾m陽(yáng)性桿菌或白喉?xiàng)U菌。細(xì)菌培養(yǎng)亦可獲陽(yáng)性，必要時(shí)可做細(xì)菌毒素試驗(yàn)和毒力試驗(yàn)。

3.其他 以2%亞鐵酸鉀溶液涂抹采集的假膜，可見(jiàn)假膜變?yōu)楹谏?

1.心電圖 早期即可見(jiàn)ST段壓低、T波低平或倒置，竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，其次為不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后兇險(xiǎn)，多在急性期死亡。其他可有束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等心電圖異常。

2.X線及超聲心動(dòng)圖檢查 心臟呈輕度至中度增大,心搏普遍性減弱,心功能測(cè)定常有心排血量,射血分?jǐn)?shù)降低等改變。

白喉性心肌炎容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與風(fēng)濕性心肌炎、化膿性扁桃體炎及β受體功能亢進(jìn)綜合征等做鑒別。

1.風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明顯增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性，心電圖改變以P-R間期延長(zhǎng)較常見(jiàn)，咽拭物培養(yǎng)常有鏈球菌生長(zhǎng)，且多有大關(guān)節(jié)炎，鑒于風(fēng)濕性心肌炎常有心內(nèi)膜炎，因此二尖瓣反流性收縮期雜音多較明顯，且可因瓣膜水腫、炎癥出現(xiàn)舒張期雜音(Carey Coombs雜音)，若心臟擴(kuò)大不明顯，而雜音較響亮，則風(fēng)濕性可能性更大。白喉性心肌炎雖有心肌炎的表現(xiàn)，但多有典型的白喉病表現(xiàn)，心臟無(wú)舒張期雜音，心電圖可有ST-T改變、P-R間期延長(zhǎng)及T波改變等，取假膜和黏膜交界處的細(xì)胞行涂片染色，?？梢?jiàn)白喉?xiàng)U菌，注意從以上幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

2.化膿性扁桃體炎 該病起病急、發(fā)熱、咽痛、咽部紅腫，扁桃體上有點(diǎn)狀或小片狀黃白色滲出物，但較疏松且易抹掉，抹掉后不出血。以此特點(diǎn)與白喉病鑒別。

3.β受體功能亢進(jìn)綜合征 本征多見(jiàn)于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無(wú)發(fā)熱、血沉增高等炎癥證據(jù)，主要表現(xiàn)為心電圖ST段、T波改變及竇性心動(dòng)過(guò)速，口服普萘洛爾20～30mg后半小時(shí)即可使ST段、T波改變恢復(fù)正常，白喉性心肌炎心電圖上有ST-T改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內(nèi)不能恢復(fù)正常。此外，β受體功能亢進(jìn)綜合征無(wú)心臟擴(kuò)大、心功能不全等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。

白喉性心肌炎可以并發(fā)哪些疾病？

1.心律失常 白喉性心肌炎易出現(xiàn)心律失常的表現(xiàn)，其中有竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、房室及束支傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重者可發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.心力衰竭 重癥白喉性心肌炎由于心肌損害廣泛而嚴(yán)重，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。

3.心源性休克 當(dāng)白喉性心肌炎心肌損害嚴(yán)重而且范圍廣泛時(shí)，可因心臟搏血量減少出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，可有血壓下降及周?chē)M織灌注不足等表現(xiàn)，嚴(yán)重出現(xiàn)心源性休克。