遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(tardive dyskinesia，TD)又稱遲發(fā)性多動(dòng)癥、持續(xù)性運(yùn)動(dòng)障礙，由抗精神病藥物誘發(fā)，為一種持久的刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)。

Crane(1968)首先提出，是抗精神病藥物治療引起的最嚴(yán)重和棘手的錐體外系反應(yīng)，發(fā)生率相當(dāng)高。最常見者為由吩噻嗪類及丁酰苯類(butyrophenones)藥物所引起。口服普通抗精神病藥發(fā)生率為20%～40%，使用長效抗精神病藥發(fā)生率約50%。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

多見于長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺能受體，或與之結(jié)合的抗精神病藥，尤其吩噻嗪類如氯丙嗪、奮乃靜，丁酰苯類如氟哌啶醇等，可引起TD 。某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧，安定劑也可引起類似TD不自主運(yùn)動(dòng)。偶見于長期服用抗抑郁藥、抗PD藥、抗癲癇藥和抗組胺藥患者，減量或停藥易發(fā)生。

相關(guān)因素包括：①年齡、性別因素：年老者易發(fā)生，不易恢復(fù)，女性多于男性;②腦病變患者使用抗精神病藥易發(fā)生，陰性癥狀精神分裂癥患者TD發(fā)病年齡早，發(fā)生率高;③藥物因素：藥物劑量及治療持續(xù)時(shí)間與TD發(fā)生有關(guān)，多見于治療早期發(fā)生Parkinson綜合征患者。

(二)發(fā)病機(jī)制

造成遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制不清，中樞多巴胺能神經(jīng)元受損是一種學(xué)說。也有報(bào)道提出GABA能系功能減退、自由基產(chǎn)生的神經(jīng)毒性、抗精神病藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用等學(xué)說。

一般認(rèn)為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等，可長期阻滯突觸后多巴胺受體(DR)，使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加，突觸后DR對(duì)DA反應(yīng)敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生DR超敏，處于去神經(jīng)增敏狀態(tài)(denervation hypersensitivity)，生理劑量的DA可引起運(yùn)動(dòng)障礙，與用左旋多巴或停用抗精神病藥后往往誘發(fā)或使癥狀加重相符，也支持利舍平可減輕TD癥狀，氟哌啶醇可暫時(shí)掩蓋癥狀，DA增效劑可使癥狀惡化等。

病理改變：尸體解剖顯示黑質(zhì)及尾狀核細(xì)胞退行性變和萎縮。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.多發(fā)生于老年患者，尤其女性，伴腦器質(zhì)性病變者居多，癥狀重，恢復(fù)慢。各種抗精神病藥均可引起，氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見，大多發(fā)生在服用抗精神病藥1～2年以上，最短3～6個(gè)月可出現(xiàn)，最長者13年。

臨床主要表現(xiàn)節(jié)律性刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，早期表現(xiàn)舌震顫或流涎，老年人口部運(yùn)動(dòng)具有特征性，年輕患者肢體受累常見。兒童口面部癥狀較突出，下面部肌肉最常受累，表現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥(BLM綜合征)或頰、舌、咀嚼綜合征，表現(xiàn)口唇及舌重復(fù)的不能控制的運(yùn)動(dòng)，如不自主連續(xù)刻板咀嚼、吸吮、轉(zhuǎn)舌、舔舌、撅嘴和鼓腮，歪頜和轉(zhuǎn)頸，有時(shí)舌頭不自主地突然伸出口外，稱為捕蠅舌征(fly-catcher tongue)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音不清、吞咽障礙。軀干肌受累表現(xiàn)身體搖晃，肢體遠(yuǎn)端受累表現(xiàn)彈鋼琴指(趾)征，肢體近端很少受累，少數(shù)表現(xiàn)舞蹈樣動(dòng)作、無目的拍動(dòng)、兩腿不停跳躍、手足徐動(dòng)、軀干扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)及古怪姿勢(shì)等。偶表現(xiàn)胃腸道型，突然停藥后出現(xiàn)胃部不適、惡心及嘔吐。情緒緊張、激動(dòng)時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)消失。部分患者與遲發(fā)性靜坐不能、遲發(fā)性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合征同時(shí)并存，癥狀易被掩蓋，減藥或停藥時(shí)暴露出來。

2.抗精神病藥可引起急性特異質(zhì)性肌張力障礙或急性靜坐不能，多在用抗精神病藥2天內(nèi)發(fā)生，易發(fā)生在兒童及成年早期，表現(xiàn)戲劇性的肢體、軀干、頸部、舌和面肌等抽動(dòng)或不舒適姿勢(shì)。

3.按運(yùn)動(dòng)障礙部位分為以下類型 ①眼肌運(yùn)動(dòng)異常：表現(xiàn)眨眼、瞼痙攣等;②面肌運(yùn)動(dòng)異常：面肌抽搐、抽搐和愁眉苦臉等;③口部肌肉運(yùn)動(dòng)異常：撅嘴、咂嘴、咀嚼、抽吸及下頜橫向運(yùn)動(dòng)等;④舌肌運(yùn)動(dòng)異常：伸舌、縮舌、蠕動(dòng)和舔唇等;⑤咽肌運(yùn)動(dòng)異常：腭部異常運(yùn)動(dòng)影響發(fā)音及吞咽;⑥頸部運(yùn)動(dòng)異常：斜頸、頸后仰等;⑦軀干運(yùn)動(dòng)異常：全身軀干運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，呈古怪姿勢(shì)，如聳肩縮背、角弓反張、扭轉(zhuǎn)痙攣，膈肌痙攣產(chǎn)生呼嚕聲及呼吸困難，有時(shí)全身左右搖擺、軀干反復(fù)屈伸、前后扭動(dòng)，稱身體搖晃征(body-rocking);⑧四肢運(yùn)動(dòng)異常：肢體遠(yuǎn)端連續(xù)屈伸，稱為彈鋼琴指(趾)征，近端很少受累，少數(shù)表現(xiàn)舞蹈樣指劃動(dòng)作、投擲運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)樣動(dòng)作、雙手反復(fù)高舉或兩腿不停跳躍等;⑨肌張力低下-麻痹型運(yùn)動(dòng)障礙：累及頭、頸和腰部，如頸軟不能抬頭，腰軟不能直起和凸腹，行走不能邁步和抬腿，足拖地而行。

4.TD的亞型 ①急性戒斷綜合征：突然停用抗精神病藥發(fā)生不自主的飄忽性非重復(fù)舞蹈動(dòng)作，與小舞蹈病或Hontington病相似，多見于兒童，可自愈;逐漸減量可使舞蹈動(dòng)作逐漸消失;②遲發(fā)性肌張力障礙：兒童及成人皆可發(fā)生，不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)類似扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙或扭轉(zhuǎn)痙攣，持續(xù)存在，不表現(xiàn)快速重復(fù)的刻板運(yùn)動(dòng)。

根據(jù)患者服用抗精神病藥或長期服用抗抑郁藥、抗帕金森藥、抗癲癇藥或抗組胺藥史，服藥過程中或停藥后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)節(jié)律性刻板重復(fù)持久的不自主運(yùn)動(dòng)。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)該做哪些檢查？

血電解質(zhì)、藥物、微量元素及生化檢查，有助于病因診斷及分類。

1.CT或MRI檢查，對(duì)鑒別診斷有意義。

2.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)可顯示腦部某些生化代謝情況，對(duì)診斷頗有意義。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙容易與哪些疾病混淆？

本病須注意與以下疾病鑒別：

1.藥源性Parkinson綜合征 因DR被抗精神病藥占據(jù)或阻滯，內(nèi)源性DA不能與DR結(jié)合，雖亦有服抗精神病藥史，但不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少及動(dòng)眼危象等。

2.Huntington病 根據(jù)遺傳史，舞蹈癥及癡呆等三主征，與TD不難鑒別，HD患者亦常用抗精神病藥，若出現(xiàn)靜坐不能或重復(fù)刻板不自主運(yùn)動(dòng)提示并發(fā)TD。

3.Meige綜合征 是常見的口部運(yùn)動(dòng)障礙，完全型除口、下頜肌張力障礙，尚有眼瞼痙攣;非完全型只有口面、舌、咽和下頜肌張力障礙，或僅有原發(fā)性眼瞼痙攣;無服抗精神病藥史。

4.扭轉(zhuǎn)痙攣 表現(xiàn)快速、刻板重復(fù)的不自主運(yùn)動(dòng)，無服用抗精神病藥史。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙可以并發(fā)哪些疾病？

可有舌咬傷、口腔黏膜糜爛、不能佩帶義齒、食物從嘴里流出、吞咽困難及呼吸困難，體重減輕或骨折等。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

首要的是避免危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持以下原則：只有確實(shí)需要應(yīng)用抗精神病藥的患者(例如精神分裂癥)，才可服用。絕對(duì)不應(yīng)該用抗精神病藥來治療神經(jīng)癥或憂郁癥，更不應(yīng)該把抗精神病藥當(dāng)作安眠藥來治療失眠。因?yàn)檫t發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生與藥物劑量的大小沒有關(guān)系，即使小量也會(huì)產(chǎn)生。如果是精神分裂癥患者發(fā)生了遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，則應(yīng)權(quán)衡輕重，不可貿(mào)然停藥。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.本病重點(diǎn)在于預(yù)防，服用抗精神病藥應(yīng)有明確適應(yīng)證。長期用藥應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用周期性藥物假日(drug holidays)可暴露最初的運(yùn)動(dòng)障礙，逐漸停藥后數(shù)月或1～2年運(yùn)動(dòng)障礙逐漸緩解消退。需繼續(xù)治療可換用錐體外系副作用小的藥物，如氯氮平、利培酮(risperidone)、奧氮平(olanzepine)、奎硫平( 喹迪平)等。

2.藥物治療 目前尚無治療TD的有效藥物。有人報(bào)道73%的患者用普萘洛爾(心得安)可以見效;氯硝西泮治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙中有41%患者有效。氯氮平可以使40%的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀有所減輕。

(1)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙可試用DA耗竭劑如利舍平(利血平)，有短期效果，從小劑量0.25mg開始，1～3次/d，逐漸增量，亦可試用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，須注意這些藥物本身亦有副作用。

(2)抗膽堿能藥物如苯海索(安坦)、東莨菪堿等可加重TD癥狀，有報(bào)道膽堿能藥地阿諾(二甲基氨基乙醇或典那)100～500mg/d，分3次服，連用2周可減輕癥狀。

(3)抗組胺藥如異丙嗪25～50mg，2～3次/d，或每天肌注1次，連續(xù)2周，可使超敏的DR逐漸減敏。

(4)可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平(clozapine)100～200mg/d。

(5)小劑量碳酸鋰0.25g，1～3次/d，可降低兒茶酚胺系統(tǒng)功能，降低DR敏感性。

(6)作用于γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)藥物：認(rèn)為TD與γ-氨酪酸(GABA)功能低下有關(guān)，γ-氨酪酸(GABA)增效劑如丙戊酸鈉、卡馬西平等可能有效。

(7)地西泮(安定)2.5～5mg，2～3次/d;普萘洛爾(心得安)10～20mg，2～3次/d，可穩(wěn)定患者情緒，減輕癥狀。

(8)可試用腦代謝藥及維生素E，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。

3.急性神經(jīng)綜合征即急性特異質(zhì)性肌張力障礙或急性靜坐不能，用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射;抗膽堿能藥如苯甲托品甲磺酸鹽2mg肌內(nèi)注射;或地西泮(安定)5～7.5mg肌內(nèi)注射，可迅速控制癥狀。

4.本病發(fā)生與長期服用抗精神病藥關(guān)系密切，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理、慎重使用。小量或短程用藥、藥物假日對(duì)預(yù)防TD有一定意義，避免合用2種或2種以上抗精神病藥，盡量少用或不用抗PD藥物，停用或更換抗精神病藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不要驟然停藥;年老體弱或伴腦器質(zhì)性病變者應(yīng)給予最小劑量，非必要時(shí)不用或少用抗膽堿能藥。

(二)預(yù)后

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的治療，一般說來相當(dāng)困難，效果都不太理想。