穿透性心臟外傷是由一類(lèi)強(qiáng)力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進(jìn)入心臟所致，少數(shù)因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心臟引起。心臟穿透?jìng)行陌茡p，有時(shí)心臟傷口有多處，這在刺入傷和槍彈傷中尤為多見(jiàn)。

穿透性心臟外傷是由什么原因引起的？

本病的病因有以下幾個(gè)：

1.高速異物所致的損傷 高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心臟所致。這在戰(zhàn)時(shí)尤為多見(jiàn)，平時(shí)也常見(jiàn)到。這類(lèi)損傷常與胸部、腹部外傷同時(shí)存在，是穿透性心臟損傷最常見(jiàn)的原因。

2.胸骨或肋骨骨折斷端猛烈向內(nèi)移位穿透心臟引起的損傷 多是由交通事故或工業(yè)事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心臟損傷 心導(dǎo)管檢查、介入性心臟治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心臟穿透?jìng)?。偶?jiàn)肋骨固定鋼針移位造成心臟損傷。

心臟穿透性傷是難以準(zhǔn)確估計(jì)的。很多重癥病人在就診前就已死亡。只有約半數(shù)的刀傷和15%～20%的槍傷患者能抵達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。北京安貞醫(yī)院自1984～1993年共收治心臟穿透?jìng)?例，占同期心臟手術(shù)病例的0.16%。

穿透性心臟外傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

心臟透性損傷的部位以右心室最常見(jiàn)（約占47%），其次為左心室（34%）、右心房（14%）和左心房（10%）。心臟穿透性損傷的病理改變?nèi)Q于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，顯然比右心室的嚴(yán)重。而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)：

1.心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周?chē)M織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周?chē)芊瓷湫允湛s，血壓正?；蚵云摺．?dāng)心臟舒張嚴(yán)重受限時(shí)，每搏排血量明顯減少，動(dòng)脈壓會(huì)迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時(shí)，使心搏無(wú)血排出，除非迅速補(bǔ)液增高靜脈壓，否則病人很快進(jìn)入休克癥狀。

急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少，影響冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺氧，心臟功能突然失代償，發(fā)生衰竭。另一方面，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時(shí)間。

急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發(fā)紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細(xì)速及奇脈等。典型的Beck三聯(lián)癥：心音遙遠(yuǎn)，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時(shí)，對(duì)急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%～40%的病人具有全部典型癥狀。實(shí)際上，靜脈壓升高最早出現(xiàn)，動(dòng)脈壓降低出現(xiàn)于晚期。因?yàn)樾呐K穿透性損傷所致的心包壓塞時(shí)心包內(nèi)血液量少，仰臥位時(shí)血液聚集于心臟后部心包腔內(nèi)，所以心音遙遠(yuǎn)較少見(jiàn)，但奇脈較常見(jiàn)。

2.心包和心臟傷口均保持開(kāi)放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無(wú)大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細(xì)速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導(dǎo)致傷員迅速死亡。

3.心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定；但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷后數(shù)天或數(shù)周突然出現(xiàn)心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應(yīng)疑為本病。

任何胸壁心臟危險(xiǎn)區(qū)的穿透?jìng)?，以及頸根部、上腹部、腋部、后胸壁或縱隔的穿透?jìng)瑧?yīng)高度警惕有損傷心臟的可能。致傷器的種類(lèi)、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對(duì)診斷幫助較大。同時(shí)需仔細(xì)地進(jìn)行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內(nèi)、外出血癥狀的病人，做出臨床診斷較容易，需及時(shí)給予緊急處理。但亦有的病人初期，情況良好，尚可以自行步入急診室；但在婁分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情會(huì)突然惡化，迅速進(jìn)入重度休克狀態(tài)。故對(duì)任何胸部穿透?jìng)∪?，入院后?yīng)仔細(xì)觀察，嚴(yán)密注意病情變化，及時(shí)進(jìn)行急救處理。

任何胸腹部外傷病人，估計(jì)失血量與病情不符，或經(jīng)足量輸血而無(wú)迅速反應(yīng)者，應(yīng)高度懷疑有心包壓塞征。此外，臨床上初期低血壓經(jīng)血容量補(bǔ)充后迅速改善，但不久再度出現(xiàn)低血壓，甚至發(fā)生心臟停搏者，也應(yīng)考慮為心臟壓塞所致，須立即手術(shù)治療。

當(dāng)心臟間隔或心臟瓣膜損傷時(shí)，心前區(qū)或心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)可聞及相應(yīng)的心臟雜音，甚至捫及震顫。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷時(shí)，可有心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。

診斷明確的胸內(nèi)大出血，懷疑心臟損傷者，應(yīng)緊急剖胸探查，勿需進(jìn)行上述檢查，以免失去救治機(jī)會(huì)。

穿透性心臟外傷應(yīng)該做哪些檢查？

1、靜脈壓的測(cè)定

靜脈壓的測(cè)定對(duì)鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內(nèi)大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者1不、明顯，即使出現(xiàn)了完全的循環(huán)衰竭，中心靜脈壓仍可正常。迅速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓即可見(jiàn)異常升高，大于15cmH2O時(shí)有診斷價(jià)值。中心靜脈壓需反復(fù)測(cè)量。同時(shí)要做到：①調(diào)整好測(cè)量零點(diǎn);②測(cè)量時(shí)管內(nèi)的水柱應(yīng)隨呼吸而波動(dòng);③要在病人安靜狀態(tài)下測(cè)定。

2、超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時(shí)也可估計(jì)心包積血量。但當(dāng)心包內(nèi)積血已凝固時(shí)，誤診率較高。

3、心包穿刺對(duì)心包壓塞的診斷和治療都有很大價(jià)值。但當(dāng)心包腔內(nèi)血液凝結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)假陰性，需值得注意。

4、X線檢查對(duì)診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內(nèi)有液平面則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。

5、心電圖檢查一般表現(xiàn)不典型，對(duì)診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協(xié)助診斷。

穿透性心臟外傷容易與哪些疾病混淆？

本病的診斷并不困難，根據(jù)胸部外傷病歷跟心包壓塞的癥狀一般就可以診斷而無(wú)需進(jìn)行鑒別。本病主要有兩種特征性表現(xiàn): ①以失血性休克表現(xiàn)為主者是由于心包傷口足夠大,心臟流出的血液流入胸腔所致; ②以心包壓塞征表現(xiàn)為主,典型者出現(xiàn)Beck 三聯(lián)征,即靜脈壓升高,動(dòng)脈壓降低,心音遙遠(yuǎn)。如果病情允許,可做B 超及胸片檢查,也可考慮做心包穿刺。心包穿刺既可診斷又可減壓,但術(shù)前是否做心包穿刺進(jìn)行診斷或減壓,文獻(xiàn)有不同意見(jiàn) ,原因是有時(shí)由于血液凝固可出現(xiàn)假陰性,而且也可再損傷心臟,另外,心包填塞雖影響回心血量,但卻使心包腔壓力上升,可減少心臟傷口的出血,以支持病人能得到確定性搶救手術(shù)的機(jī)會(huì)。另外對(duì)于穿透性心臟外傷的病人，還需及時(shí)鑒別心包壓塞跟急性失血，這對(duì)本病的治療異常重要。因此，需么復(fù)地測(cè)定中心靜脈壓，以便做出正確的診斷與治療。

穿透性心臟外傷可以并發(fā)哪些疾??？

穿透性心臟外傷時(shí)，反復(fù)而不徹底的穿刺抽吸，易并發(fā)感染或遺留創(chuàng)傷縮窄性心包炎。多數(shù)病人在早期因沒(méi)有及時(shí)救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

1、縮窄性心包炎

縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心臟，全身各臟器淤血，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

2、失血性休克

因外傷而導(dǎo)致的血液迅速流失，如果未及時(shí)救治，則會(huì)導(dǎo)致血容量迅速降低而導(dǎo)致休克。

3、急性心包填塞

外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存，由于心包的彈力有限，急性心包積血達(dá)150ml即可限制血液回心和心臟跳動(dòng)，引起急性循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。因此血心包一旦出現(xiàn)必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救治療。當(dāng)銳器傷的胸壁傷口在心前區(qū)或胸部擠壓傷病人，有進(jìn)行性血壓下降、面色蒼面、心率增快，心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、神志煩燥不安時(shí)，應(yīng)首先考慮到血心包的存在，應(yīng)緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時(shí)改善血液動(dòng)力學(xué)，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，并輸鹽水及血液糾正失血性休克同時(shí)準(zhǔn)備緊急開(kāi)胸手術(shù)探查，嚴(yán)格麻醉管理，嚴(yán)防心臟驟停，補(bǔ)充足夠的血液，術(shù)中清除心包腔積血，恢復(fù)心臟正常收縮和舒張功能，精細(xì)準(zhǔn)確地修補(bǔ)心臟破損處。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能并合理應(yīng)用心血管活性藥物。

穿透性心臟外傷應(yīng)該如何預(yù)防？

影響穿透性心臟外傷預(yù)后的因素包括：損傷后解剖生理因素、臨床類(lèi)型和分期的影響以及醫(yī)療干預(yù)措施。因此在治療本病時(shí)應(yīng)綜合考慮，力求及時(shí)地做出最適合病人的治療方案。

穿透性心臟外傷治療前的注意事項(xiàng)

心臟創(chuàng)傷應(yīng)以手術(shù)治療為主。清除心包腔內(nèi)血塊和積血，修補(bǔ)縫合心臟裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預(yù)防并發(fā)心包炎。

治療原則：凡有血流動(dòng)力學(xué)意義的穿透性心臟損傷均應(yīng)盡快手術(shù)治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預(yù)防并發(fā)癥。

（一）搶救

1.抗休克治療 盡快放置中心靜脈測(cè)壓管，快速靜脈輸血和補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，支持血液循環(huán)，這是搶救成功的至關(guān)重要的步驟。同時(shí)可適當(dāng)予以升壓藥物治療。

2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能 如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應(yīng)迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應(yīng)胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。

3.心包穿刺 對(duì)確診心包壓塞者，應(yīng)緊急行心包穿刺術(shù)，能使某些垂危病人情況立刻好轉(zhuǎn)。但如繼續(xù)出血，病情仍會(huì)惡化，如穿刺針附有塑料導(dǎo)管，可留置導(dǎo)管直至手術(shù)減壓，放出心包內(nèi)積血為止。

心包穿刺時(shí)患者可采取半臥位（30～50°傾斜），穿刺點(diǎn)以左側(cè)肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細(xì)心包穿刺針或塑料的導(dǎo)管引導(dǎo)針，應(yīng)用金屬針時(shí)，可在心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，將心電圖導(dǎo)電極（胸導(dǎo)）連于穿刺針末端，當(dāng)穿刺針碰到心外膜時(shí)，可見(jiàn)ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時(shí)對(duì)心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術(shù)。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開(kāi)窗探查術(shù)。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開(kāi)兩側(cè)胸膜，稍許切開(kāi)膈肌，在心包上開(kāi)一小窗，納人手指，探查心包腔后，放入減壓經(jīng)引流管。

經(jīng)心包穿刺急救后，應(yīng)盡快準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時(shí)，可適量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)適應(yīng)證 心肌穿透?jìng)樾陌鼔喝蜻M(jìn)行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開(kāi)胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查，如果有確鑿無(wú)疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。

2.術(shù)前特殊處理 如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出；手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開(kāi)胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時(shí)控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無(wú)效，而且有加重心包壓塞之虞。

3.麻醉 以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴(kuò)張周?chē)埽龎汉粑蛇M(jìn)一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)要準(zhǔn)備緊急開(kāi)胸，并在切開(kāi)胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

4.體位和切口 取平臥位，受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透?jìng)穆窂脚c傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，必要時(shí)可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對(duì)側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開(kāi)窗術(shù)除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術(shù)時(shí)先實(shí)施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長(zhǎng)切口，做胸骨下右劈開(kāi)。

5.心臟修補(bǔ)術(shù) 在心包壓塞時(shí)，心包張力極高，一旦切開(kāi)減壓，血液涌出，患者即可有血流動(dòng)力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。擴(kuò)大心包切口，清除血塊。顯露心臟?口，用手指按壓暫止血，然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。心房傷口多數(shù)可用無(wú)創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時(shí)可能再次引起失血，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行傷口修補(bǔ)。

修補(bǔ)方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。

⑴手指按合訂本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene線穿過(guò)指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結(jié)扎縫線，使裂口對(duì)合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開(kāi)，直至整個(gè)裂口關(guān)閉為止。

⑵手指按住裂口后，在裂口兩側(cè)用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。

⑶心肌裂口較大時(shí)，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周?chē)鲆缓砂p合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關(guān)閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。

裂口靠近冠狀動(dòng)脈時(shí)，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動(dòng)脈下穿過(guò)心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動(dòng)脈。

⑷心肌裂口過(guò)大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補(bǔ)，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時(shí)，速放置縫線，于再次阻斷時(shí)結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動(dòng)脈插入靜脈回流管，于降主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入動(dòng)脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補(bǔ)縫合。

⑸冠狀動(dòng)脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補(bǔ)。如因斷裂而結(jié)扎后，遠(yuǎn)端血液供應(yīng)受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)。

⑹心臟后壁如疑有傷口，應(yīng)廣泛切開(kāi)心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補(bǔ)。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動(dòng)心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應(yīng)特別注意。心房后壁傷口，由于技術(shù)原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。

⑺心房的裂口，用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。

⑻如果打開(kāi)心包時(shí)，發(fā)生心臟停跳，應(yīng)立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時(shí)將左肺向前牽開(kāi)，顯露降主動(dòng)脈，并將降主動(dòng)脈阻斷，以利于冠狀動(dòng)脈和腦部的血液供應(yīng)。盡快修補(bǔ)傷口，待心臟復(fù)跳有力時(shí)，逐漸將降主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放，注意勿損傷食管。

⑼腔靜脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補(bǔ)。

⑽心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修復(fù)：心壁傷口修復(fù)后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志?？赡転榉俊⑹议g隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活，應(yīng)即刻修補(bǔ)外，一般情況下暫不修復(fù)。待術(shù)后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管或造影檢查確診后再修復(fù)。對(duì)于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復(fù)。無(wú)論急診修復(fù)或二次手術(shù)修復(fù)，一般都應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。

⑾心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準(zhǔn)確定位外，尚取決于手術(shù)中操作的技巧。由于心臟是運(yùn)動(dòng)的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動(dòng)移位，有造成肺動(dòng)脈或體循環(huán)梗塞的危險(xiǎn)。在手術(shù)中又可因操作而變動(dòng)位置，應(yīng)根據(jù)異物的種類(lèi)、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運(yùn)，切開(kāi)心壁取出；用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開(kāi)，鉗夾取出異物?；蛟隗w外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過(guò)多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。

修補(bǔ)傷口時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)遺漏傷口，探查有無(wú)房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開(kāi)窗引流，以防再次心包壓塞。術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清，抗生素以防感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率與中心靜脈壓，補(bǔ)血補(bǔ)液擴(kuò)充容量。術(shù)后還應(yīng)隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動(dòng)脈瘺或冠狀動(dòng)脈瘤，以及縮窄性心包炎等。

手術(shù)效果

自1896年Rehn首鎰成功縫合一例心臟刺傷者以來(lái)，關(guān)于心臟穿透?jìng)委煼椒?，長(zhǎng)期存在著很大爭(zhēng)議。Blalock等傾向于心包穿刺治療；而另外一些學(xué)者主張心包穿刺治療失敗后，行外科手術(shù)或盡快手術(shù)治療。直到近年，心臟穿透?jìng)麘?yīng)以手術(shù)治療為主的觀點(diǎn)，才被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。近年各國(guó)學(xué)者所報(bào)道的心臟穿透?jìng)氖中g(shù)治療效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類(lèi)型，病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)的循環(huán)狀況和開(kāi)胸時(shí)有無(wú)心臟驟停。

大部分（60%～80%）心臟開(kāi)放性損傷病人，受傷后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及時(shí)有效地急救措施關(guān)系著病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷（＜0.5～1cm），心包內(nèi)內(nèi)出血常可自行停止，或經(jīng)心包穿刺減壓后治愈。相反，槍彈傷的心包或心臟大傷口，出血多而急劇，需立即手術(shù)修補(bǔ)縫合，但常不能等到送及醫(yī)院而死亡。

累及兩個(gè)心腔傷較單心腔傷更為嚴(yán)重。綜合手術(shù)228例中，總死亡率達(dá)79%，治愈率僅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同時(shí)受傷為最高（93%），右心房和左心房創(chuàng)傷較低（55%）。其他臟器的復(fù)合傷，更病情更加險(xiǎn)惡，增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見(jiàn)，其次為肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。

自1984～1993年，北京安貞醫(yī)院共收治心臟穿透?jìng)∪?例，其中僅1例因低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后腦部并發(fā)癥死亡，余8例均治愈。其中兩例典型病例簡(jiǎn)述如下：

其中一例為胸壁尖刀刺傷，傷口4處。急診入院，行手術(shù)治療。左前外側(cè)開(kāi)胸后，見(jiàn)右心室心尖上方傷口2.5cm，左心尖傷口3.0cm，傷口不斷涌血。手術(shù)清除心包積血，用紗布?jí)鹤∽笮募獬鲅扔?-0 Prolene線連續(xù)縫合右室傷口后，左手輕輕托起左室，拇指壓住傷口，3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術(shù)后加速輸血，血壓平穩(wěn)，病人傷愈。

另一例亦為尖刀刺傷，自胸骨左緣第三肋間刺入。入院后血壓尚平穩(wěn)，胸部X線片顯示左胸積血，心包腔無(wú)血液，心臟聽(tīng)診無(wú)雜音。左胸行胸穿兩次，抽出血液分別為400ml和200ml。傷后12h，出現(xiàn)明顯的心臟收縮期雜音，并有收縮震顫，超聲心動(dòng)圖檢查，證實(shí)室間隔破裂，左向右分流。傷后14d，在全麻體外循環(huán)下行室間隔破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中未見(jiàn)心包積血，傷口位于右室流出道下部，無(wú)出血，切開(kāi)右室流出道，見(jiàn)室間隔肌肉增厚，刺傷方向與室部隔成30°，用5×14絲線間斷褥式縫合，加用4-0 Prolene線連續(xù)縫合。病人傷愈恢復(fù)順利。

因此，凡是心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)的穿透性損傷，無(wú)論是病情急驟的，還是病情平緩的，都應(yīng)及時(shí)診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化，需手術(shù)挽救病人生命。