大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預(yù)后不良，死亡率較高，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。其中由粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為大腸癌，為胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。起源于間葉組織者稱為肉瘤，約占大腸惡性病變的1%。手術(shù)切除后的5年生存率平均可達(dá)40%～60%，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療以及開(kāi)展規(guī)范化的手術(shù)治療仍是提高大腸癌療效的關(guān)鍵。

大腸癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

大腸癌的發(fā)生是結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果。許多大腸癌流行病學(xué)的研究表明，大腸癌可能的病因是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變，尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)，與環(huán)境、遺傳等其他因素也存在相關(guān)性。

1.飲食因素 流行病學(xué)的研究表明，在腫瘤發(fā)病中飲食因素是一種極為重要的因素，因?yàn)橛?0%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。

(1)高脂肪飲食：世界范圍內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大腸癌高發(fā)的北美、西歐、澳大利亞等國(guó)家，人們每天進(jìn)食的脂肪量在120g以上。在大腸癌發(fā)病率居中的波蘭、西班牙、南斯拉夫等國(guó)家，每人每天消費(fèi)的脂肪在60～120g。而在大腸癌低發(fā)的哥倫比亞、斯里蘭卡、泰國(guó)等地每人每天的脂肪消費(fèi)量只有20～60g。高、低發(fā)區(qū)大腸癌的發(fā)病率相差可達(dá)6倍以上。中、低發(fā)區(qū)則可相差3倍左右。大腸癌高發(fā)的美國(guó)人飲食中脂肪含量占總熱量的41.8%，且以飽和脂肪為主。而大腸癌低發(fā)的日本人(大腸癌的發(fā)病率較美國(guó)低1倍左右)，其飲食中脂肪占總熱量的12.2%，并以不飽和脂肪為主。我國(guó)上海市大腸癌發(fā)病率時(shí)間趨勢(shì)與膳食結(jié)構(gòu)的相關(guān)分析，同樣也說(shuō)明結(jié)腸癌發(fā)病率變化與膳食結(jié)構(gòu)改變的密切相關(guān)性。如調(diào)查顯示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明顯增加，其中豬肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鮮蔬菜1.6倍。1992年上海市區(qū)每人每天消費(fèi)脂肪86.4g，在熱能來(lái)源中占31.2%;郊區(qū)則分別為58.7g與22.4%。同時(shí)期上海市區(qū)男性大腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率為21.5/10萬(wàn)，與國(guó)際上相當(dāng)于大腸癌中發(fā)區(qū)的西班牙、波蘭同時(shí)期的發(fā)病率相似。

一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，高脂肪攝入可增加患大腸癌的危險(xiǎn)性。Reddy等用二甲肼(DMH)誘發(fā)大鼠大腸腫瘤，在含5%脂肪的飲食組誘發(fā)率為17%～36%，在含20%脂肪的飲食組為64%～67%，兩組有顯著性差異。結(jié)果提示給動(dòng)物高脂肪飲食，可以增加大腸腫瘤的發(fā)病率，使腫瘤出現(xiàn)得更早，增加腫瘤的惡性程度和轉(zhuǎn)移率，使腫瘤動(dòng)物存活時(shí)間顯著縮短。

高脂肪飲食之所以會(huì)增加大腸癌的發(fā)病率，其可能的機(jī)制是：

①脂肪飲食可能系通過(guò)改變大便中膽酸濃度的作用而引致大腸癌的發(fā)生。

②高脂肪及部分糖類能增加腸道細(xì)菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鳥(niǎo)氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)的活性，促進(jìn)致癌物、促癌物的產(chǎn)生。

③高脂肪飲食者常攝入較多的肉類，而肉類在油煎或焙烤過(guò)程中可產(chǎn)生致癌的雜環(huán)胺，可能導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。

(2)低纖維素飲食：食物纖維(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖類和木質(zhì)素。Higginson曾注意到非洲結(jié)腸癌罕見(jiàn)是與大量食用粗糧和很少便秘有關(guān)。 La Vecchia等1988年報(bào)道多吃新鮮蔬菜對(duì)大腸癌的發(fā)生具有保護(hù)作用(RR=0.5)。國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)的楊工等在一項(xiàng)對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)，攝入新鮮蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鮮水果與結(jié)、直腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性呈顯著負(fù)相關(guān)，且劑量一反應(yīng)關(guān)系非常顯著(P<0.01)。分析營(yíng)養(yǎng)素與結(jié)、直腸癌的關(guān)系發(fā)現(xiàn)膳食纖維起著重要的保護(hù)性作用;而飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的攝入量與結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)性呈正相關(guān)性(趨勢(shì)檢驗(yàn)P<0.01)，但與直腸癌無(wú)顯著相關(guān)性。

高纖維素飲食之所以能降低大腸癌的發(fā)生，可能的機(jī)制在于：

①膳食纖維能增加糞便體積、稀釋致癌物，又可使腸道通過(guò)時(shí)間縮短，減少結(jié)腸黏膜與糞便致癌物的接觸，從而減少患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

②通過(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度，影響腸道脂質(zhì)代謝。

③改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速率，調(diào)解腸道酸堿度(通常大腸癌低發(fā)地區(qū)糞便的pH值要比高發(fā)地區(qū)低)。

④通過(guò)黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害。

(3)亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物中不少為強(qiáng)致癌物質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中幾乎可誘發(fā)各種器官的腫瘤。一般小劑量的亞硝胺，如長(zhǎng)期接觸就可致癌。亞硝胺類化合物廣泛存在于食品添加劑以及用亞硝酸鹽處理過(guò)的肉、魚(yú)、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸魚(yú)等)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)亞硝胺類化合物在腸道細(xì)菌作用下轉(zhuǎn)化成的肼類物質(zhì)可引起大腸癌。國(guó)內(nèi)楊工等研究發(fā)現(xiàn)腌制食品的正相關(guān)作用是一類獨(dú)立的結(jié)、直腸癌危險(xiǎn)因素。每周攝取3次以上腌制食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直腸癌為2.3倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。

(4)維生素：病例對(duì)照研究表明，胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)、直腸癌發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均達(dá)到顯著水平，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。如Chiu等2003年報(bào)道維生素C、胡蘿卜素、維生素E的高攝入量與降低患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性有關(guān)。Mc Cullough等2003年報(bào)道了對(duì)60866名男性和66883名女性參與者所作的隨訪觀察結(jié)果，提示維生素D能降低男性大腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，鈣在大腸癌的發(fā)生中具有保護(hù)作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。

(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉類食品)中含有能作用于結(jié)腸的致癌劑雜環(huán)胺，可能導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生。楊工等報(bào)道的病例對(duì)照研究結(jié)果提示，油炸食品的致癌作用也是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。每周攝取3次以上油炸食品者發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直腸癌為2.6倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.6倍，右半結(jié)腸癌為1.9倍。

(6)蔥蒜類：蔥蒜類食品對(duì)腫瘤的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類食物對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的大腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠大腸癌誘發(fā)率降低75%。國(guó)內(nèi)楊工等報(bào)道，高攝人蒜類食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%(P<0.05)，但與直腸癌的相關(guān)性不肯定(OR=0.81，P>0.05)。

(7)微量元素和礦物質(zhì)：

①硒：硒是人體中的微量元素，為一種強(qiáng)抗氧化劑，它的一個(gè)最重要的生物作用是抑制過(guò)氧化反應(yīng)，而過(guò)氧化反應(yīng)可促使致癌原附于脫氧核糖核酸。幾項(xiàng)大規(guī)模研究已發(fā)現(xiàn)，多種癌癥的死亡率(包括結(jié)、直腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀持械奈鴶z入量呈負(fù)相關(guān)。但硒等無(wú)機(jī)元素對(duì)人類腫瘤病因?qū)W的影響可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混雜、偏倚等)，因此也有人認(rèn)為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群大腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

②鈣：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈣能改善脫氧膽酸對(duì)腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認(rèn)為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結(jié)、直腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對(duì)腸道上皮的刺激與毒性作用減輕。很多流行病學(xué)研究也提示，高鈣攝入對(duì)防止大腸癌的發(fā)生起保護(hù)作用。楊工等1994年的一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究結(jié)果表明膳食鈣對(duì)結(jié)、直腸癌的保護(hù)作用不但與攝入量有關(guān)，還與鈣的食物來(lái)源密切相關(guān)。其中動(dòng)物性膳食鈣與降低結(jié)、直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而植物性膳食鈣則與此不相關(guān)。推測(cè)不同食物來(lái)源的鈣離子與食物中一些有機(jī)成分的結(jié)合狀態(tài)可能不同，并可以導(dǎo)致不同食物來(lái)源鈣的作用差異。

③其他無(wú)機(jī)元素：有研究表明，鉀、鐵、磷與結(jié)、直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)性，鋅、鎂、銅可能影響致癌物的代謝或降解某些酶類，與抑制癌癥發(fā)生有關(guān)。但還缺乏更多的證據(jù)支持。也有作者認(rèn)為這些無(wú)機(jī)元素可能與一些“植物性”飲食因素(如膳食纖維、維生素C等)存在混雜作用，或僅僅是一些伴隨因素。因此對(duì)這些無(wú)機(jī)元素在大腸癌發(fā)病中的影響還需要進(jìn)行更為深入的研究。

2.職業(yè)因素 雖然一般認(rèn)為，大腸癌并不是一種職業(yè)病，但職業(yè)因素和大腸癌發(fā)病的關(guān)系仍需要引起我們的重視。如Donham等1980報(bào)道，大腸癌患者中生產(chǎn)石棉絕緣材料的工人較常見(jiàn)，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，吞食的石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，在金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等行業(yè)中，大腸癌的標(biāo)化死亡率和死亡率也較高。國(guó)內(nèi)高玉堂1990年通過(guò)對(duì)上海市職業(yè)與腫瘤發(fā)病率關(guān)系的研究后指出，各類專業(yè)、技術(shù)人員的結(jié)腸癌標(biāo)化發(fā)病率比(SIR)顯著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商業(yè)工作人員的結(jié)腸癌SIR=132，P<0.05。男性生產(chǎn)工人、運(yùn)輸工人等的結(jié)腸癌SIR=90，P<0.05。

3.體力活動(dòng) 除了職業(yè)暴露以及與職業(yè)相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素外，體力活動(dòng)也與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。Gerhardsson等1988年曾報(bào)道對(duì)16477人14年的隨訪結(jié)果，提示低體力活動(dòng)組(工作時(shí)與閑暇時(shí)均活動(dòng)少)患結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯升高(RR=3.6，95%CI=1.3，9.8);僅工作時(shí)體力活動(dòng)少組相對(duì)危險(xiǎn)度較低(RR=1.6，95%CI=0.8，2.9);僅閑暇時(shí)活動(dòng)少組相對(duì)危險(xiǎn)度亦低(RR=1.6，95%CI=1.0，2.7)。在職業(yè)體力活動(dòng)的分析中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期或經(jīng)常處于坐位的職業(yè)類別患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是一些體力活動(dòng)較大職業(yè)的1.4倍(95%CI=1.0，1.9)，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切(OR=2.1，95%CI=1.1，4.0)。有觀點(diǎn)認(rèn)為體力活動(dòng)減少可使糞便在腸道中的通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了致癌物與腸黏膜接觸的機(jī)會(huì)。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，腸蠕動(dòng)受前列腺素的影響，而體力活動(dòng)可以刺激前列腺素的產(chǎn)生與分泌，因此，缺少體力活動(dòng)可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性。病例對(duì)照研究的結(jié)果也支持體力活動(dòng)對(duì)防止大腸癌(尤其是結(jié)腸癌)的保護(hù)作用。

4.遺傳因素 據(jù)估計(jì)在至少20%的結(jié)、直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用。Lovett研究發(fā)現(xiàn)倫敦一般人群一生中患大腸癌的危險(xiǎn)性為1/50，但“一級(jí)親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大腸癌者此危險(xiǎn)性升至1/17;1個(gè)一級(jí)親屬、1個(gè)二級(jí)親屬(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孫及外孫)患大腸癌時(shí)，此危險(xiǎn)性為1/12;1個(gè)一級(jí)親屬在45歲前患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)性為1/10;2個(gè)一級(jí)親屬患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)性可高達(dá)1/6。之后，有關(guān)大腸癌具有遺傳傾向的研究更成為熱門(mén)課題。目前已有兩種易患大腸癌的遺傳性綜合征被確定。

(1)占結(jié)、直腸癌總數(shù)1%的“家族性腺瘤性息肉病”，這是一種常染色體顯性遺傳性疾病，如不治療，日后均將癌變成大腸癌。

(2)占結(jié)、直腸癌總數(shù)5%～10%的“遺傳性非息肉病性大腸癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)”。

這也是一種常染色體顯性遺傳性綜合征，以大腸癌發(fā)病年齡早、病變位于近側(cè)結(jié)腸中多見(jiàn)及多原發(fā)大腸癌常見(jiàn)為特點(diǎn)?；颊叩囊患?jí)親屬中約80%將發(fā)病。此綜合征與目前已知的5個(gè)DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突變有關(guān)，具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定的特性表型。

大腸癌遺傳流行病學(xué)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響結(jié)、直腸癌發(fā)病的遺傳背景可能不同，結(jié)腸癌與遺傳的聯(lián)系性較直腸癌密切，且不同年齡組(如≤40歲組與>40歲組)大腸癌與遺傳因素的聯(lián)系強(qiáng)度不同，其中青年人(≤40歲)大腸癌與遺傳的聯(lián)系性較為密切。這些研究為確定大腸癌的高危人群提供了依據(jù)，使我們對(duì)于有大腸癌家族史的家族成員，尤其是對(duì)大腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成員(特別是一級(jí)親屬)，應(yīng)引起高度重視。

5.疾病因素

(1)大腸腺瘤：大腸腺瘤屬癌前病變，多數(shù)的研究認(rèn)為80%以上的大腸癌是發(fā)生在先存的腺瘤基礎(chǔ)上。因此檢查發(fā)現(xiàn)的腺瘤均應(yīng)摘除，以預(yù)防日后大腸癌的發(fā)生。但大腸腺瘤摘除后的患者中30%以上將會(huì)再長(zhǎng)新的腺瘤，因此需要嚴(yán)密隨訪。

(2)潰瘍性結(jié)腸炎：本病在歐美較多見(jiàn)，但近20年來(lái)國(guó)內(nèi)的發(fā)病也趨增加。Ekbom等對(duì)1922～1983年診斷的3117例潰瘍性結(jié)腸炎病人的研究發(fā)現(xiàn)，他們中的大腸癌發(fā)病率為一般人群的5.7倍(相對(duì)危險(xiǎn))。此相對(duì)危險(xiǎn)與病變部位相關(guān)。潰瘍性炎癥病變限于直腸者最低，僅1.7倍，位于左結(jié)腸者為2.8倍，而累及全結(jié)腸時(shí)則達(dá)14.8倍。發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)也與潰瘍性結(jié)腸炎的起病年齡相關(guān)。在≤15歲的發(fā)病者中40%將患大腸癌，而在35歲以后起病者中則為30%。Heimann等報(bào)道52例潰瘍性結(jié)腸炎癌變手術(shù)切除病例，病人患潰瘍性結(jié)腸炎平均已21年(8～46年)。潰瘍性結(jié)腸炎癌變時(shí)多原發(fā)大腸癌常見(jiàn)，Heimann的52例中10例同時(shí)有2處大腸癌、5例有3處癌、1例有5處癌，故總共31%有同時(shí)多原發(fā)大腸癌。此外在其52例病例中，分化差的大腸癌占42%，明顯比一般大腸癌中的為多。有作者報(bào)道，病變范圍廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎患病超過(guò)10年者，發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。在此病發(fā)生后的第1個(gè)10年，估計(jì)患大腸癌的危險(xiǎn)性是0%～3%;在第2個(gè)10年后患大腸癌的可能性增加到12%～15%;在第3個(gè)10年后則增加到50%。Rosen等認(rèn)為患潰瘍性結(jié)腸炎病史≥7年時(shí)屬于大腸癌高危人群，應(yīng)對(duì)其每年做一次全結(jié)腸鏡檢查。如連續(xù)2年病理檢查無(wú)不典型增生，可改為每2年做1次全結(jié)腸鏡檢查?；紳冃宰蠼Y(jié)腸炎者可從患病第15年起作全結(jié)腸鏡檢查，每2年查1次?；紳冃灾蹦c、乙狀結(jié)腸炎者可如一般人群做普查。Choi等報(bào)道2050例潰瘍性結(jié)腸炎中有41例發(fā)生大腸癌，其中19例系定期作大腸癌監(jiān)察檢查發(fā)現(xiàn)，多為早期癌，5年生存率為77.2%。另22例則未作監(jiān)察檢查，因出現(xiàn)癥狀而檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤多為較晚期，5年生存率為36.3%。然而應(yīng)予指出的是定期檢查的目的不僅在于早期發(fā)現(xiàn)癌，更在于發(fā)現(xiàn)有癌變趨向時(shí)及早做結(jié)腸切除術(shù)而預(yù)防大腸癌的發(fā)生。Langholz等報(bào)道經(jīng)對(duì)潰瘍性全結(jié)腸炎患者的隨訪和結(jié)腸切除手術(shù)治療后，其一生中患大腸癌的可能性和當(dāng)?shù)厝咳巳夯即竽c癌的可能性基本無(wú)差異(分別為3.5%和3.7%)，提示積極的內(nèi)科治療、合理的監(jiān)察檢查，發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)行適時(shí)手術(shù)，可降低此類病人患大腸癌的危險(xiǎn)。

(3)Crohn?。篊rohn病是一種慢性炎癥性疾病，大多侵犯小腸，有時(shí)也累及大腸。長(zhǎng)期患Crohn病且起病年齡在30歲以前者患大腸癌的危險(xiǎn)估計(jì)為一般人群的4～40倍。從患本病到癌變平均為20年。癌傾向于發(fā)生在炎性狹窄之腸段。這些患者的結(jié)腸癌與一般結(jié)腸癌的不同之處為：患癌年齡平均為49歲，比一般人群患大腸癌早10年;10%以上為多原發(fā)大腸癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大腸癌中只有9%為黏液腺癌)。Rosen等主張應(yīng)從發(fā)病第15年起每2年做1次結(jié)腸鏡檢查及活檢，第20年起則應(yīng)每年檢查1次。

(4)血吸蟲(chóng)?。?980年發(fā)表的全國(guó)惡性腫瘤死亡調(diào)查研究證實(shí)，大腸癌死亡率的分布與血吸蟲(chóng)病死亡的分布顯著相關(guān)。1980年黃甫健等根據(jù)血吸蟲(chóng)流行區(qū)之一——上海青浦縣各地血吸蟲(chóng)病流行程度劃區(qū)統(tǒng)計(jì)各地區(qū)大腸癌死亡率，發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)病超重流行區(qū)(血吸蟲(chóng)病感染率>50%)、重度流行區(qū)(感染率30%～49%)、中度流行區(qū)(感染率10%～29%)及輕度流行區(qū)(感染率<10%)的大腸癌死亡率分別為19.16/10萬(wàn)、16.55/10萬(wàn)、12.44/10萬(wàn)及9.73/10萬(wàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示血吸蟲(chóng)病感染與大腸癌明顯相關(guān)(P<0.05)。1988年李英根據(jù)1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975～1978年中國(guó)惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲(chóng)病地圖集，對(duì)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)與大腸癌發(fā)病率和死亡率之間的相關(guān)性進(jìn)行了探討，也發(fā)現(xiàn)在我國(guó)南方12個(gè)省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個(gè)縣的血吸蟲(chóng)病發(fā)病率與大腸癌死亡率之間的等級(jí)相關(guān)系數(shù)，分別為0.706和0.903，提示血吸蟲(chóng)病可能與大腸癌高發(fā)相關(guān)。但對(duì)此觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。在我國(guó)進(jìn)行的幾項(xiàng)大腸癌流行病學(xué)研究所得到的關(guān)于大腸癌與血吸蟲(chóng)病相關(guān)的證據(jù)不足。浙江海寧地區(qū)血吸蟲(chóng)與大腸息肉的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報(bào)告也認(rèn)為，息肉癌變與息肉中血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵的存在與否無(wú)關(guān)。此外，在浙江嘉善、海寧兩地區(qū)進(jìn)行的人群大腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲(chóng)病是大腸癌的危險(xiǎn)因素。

(5)膽囊切除術(shù)：有作者報(bào)道膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，尤其是近側(cè)大腸癌。Caprilli(1988)對(duì)318例大腸癌病例的病例對(duì)照研究顯示，男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加(RR=2.75，P<0.05)，女性則其危險(xiǎn)性反而下降了(RR=9.18，P<0.02)。但也有一些研究未觀察到同樣的現(xiàn)象。

6.其他致癌因素

(1)肥胖：有一些病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的結(jié)果提示肥胖與結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，但與直腸癌的聯(lián)系性尚不肯定。如Nomura等曾報(bào)道對(duì)8006例45～68歲日本男性所作的5年隊(duì)列研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)身體質(zhì)量指數(shù)[BMI，體重/身高(kg/m)，又稱Quetelet指數(shù)]≤26者，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性明顯增大(RR=3.0)，但未觀察到直腸癌也存在同樣的聯(lián)系。Graharm也報(bào)道，肥胖可以明顯增高患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性(男性O(shè)R=2.2，95%，CI=1.2，4.1;女性O(shè)R=1.8，95%，CI=1.0，3.4)。但也有一些研究未發(fā)現(xiàn)高BMI與結(jié)、直腸癌之間存在聯(lián)系，甚至有相反的報(bào)道。

從病因?qū)W角度看，也許肥胖是結(jié)腸癌高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的一種伴隨形式，而且肥胖與腫瘤的聯(lián)系又受到許多因素的影響，諸如飲食、飲酒、吸煙、體力活動(dòng)、高血壓、糖尿病、性激素平衡狀況等，所以在評(píng)價(jià)肥胖對(duì)腫瘤發(fā)病的作用時(shí)應(yīng)全面考慮。

(2)盆腔受過(guò)放射治療者：有研究認(rèn)為子宮頸癌放療后的病人患大腸癌的危險(xiǎn)比一般人高4倍。如Martins報(bào)道放療至大腸癌發(fā)生平均間隔15.2年，32%發(fā)生于放療后10年內(nèi)，28%發(fā)生于放療后20年以后。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院資料顯示放療至發(fā)生大腸癌間隔時(shí)間的中位數(shù)為19年，36%發(fā)生于放療后10年內(nèi)，36%發(fā)生于20年以后。癌灶位于原放射野范圍內(nèi)的大腸中，大多為直腸癌。由于子宮頸癌為國(guó)內(nèi)較常見(jiàn)的癌癥，放療又屬最常用的治療方法，又因療效良好，病人大多數(shù)可長(zhǎng)期生存(10年生存率可達(dá)65%左右)，因而有機(jī)會(huì)形成放射線導(dǎo)致的大腸癌。對(duì)此，婦、外科醫(yī)師必須充分了解，以利及時(shí)診斷與治療。

(3)其他因素：除上述情況外，對(duì)吸煙者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過(guò)輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應(yīng)注意，因?yàn)樗麄兓即竽c癌的危險(xiǎn)比一般人群為高。

(二)發(fā)病機(jī)制

綜合國(guó)內(nèi)資料，大腸癌的部位分布在直腸占56%～70%，乙狀結(jié)腸12%～14%，降結(jié)腸3%，脾曲0.6%～3%，橫結(jié)腸2%～4%，肝曲0.7%～3%，升結(jié)腸2%～13%，盲腸4%～10%。Slater報(bào)道隨著時(shí)間的推移左半結(jié)腸和直腸癌發(fā)生率逐步降低，而橫結(jié)腸和右半結(jié)腸癌發(fā)生率增高。

1.大體病理

(1)早期大腸癌的大體分型：早期大腸癌是指癌病變局限于大腸黏膜及黏膜下層者，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有5%～10%病例可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

早期大腸癌分為3型：

①息肉隆起型(Ⅰ型)：又可分為有蒂型(Ⅰp)、亞蒂?gòu)V基型(Ⅰps)、無(wú)蒂?gòu)V基型(Ⅰs)。此型多為黏膜內(nèi)癌。

②扁平隆起型(Ⅱa型)：大體呈分幣狀。此型多為黏膜下層癌。

③扁平隆起伴潰瘍型(Ⅱa+Ⅱc型)：亦有稱之為Ⅲ型，大體如小盤(pán)狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型少見(jiàn)，僅見(jiàn)于黏膜下癌。

(2)中、晚期大腸癌分型：中、晚期大腸癌分為以下4型。

①隆起型：腫瘤向腸腔突出，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或?yàn)閺V基。浸潤(rùn)較為淺表局限，肉眼可見(jiàn)淺肌層有癌浸潤(rùn)。

②潰瘍型：腫瘤表面形成較深的潰瘍，潰瘍一般深達(dá)肌層或超過(guò)之。根據(jù)潰瘍之外形及生長(zhǎng)情況又分為：

A.局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，有不規(guī)則深潰瘍形成，大小不一，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀隆起。

B.浸潤(rùn)潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層呈彌漫陛生長(zhǎng)，腫瘤中央壞死形成深大潰瘍，底大。

③浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使腸壁增厚、變硬，腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。

④膠樣型：腫瘤外形各異，可以呈隆起狀、潰瘍或彌漫浸潤(rùn)，但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。

2.組織學(xué)類型

(1)乳突狀腺癌：癌細(xì)胞組成粗細(xì)不等的乳突狀結(jié)構(gòu)，乳頭細(xì)長(zhǎng)，癌細(xì)胞呈柱狀，可具有不同的分化程度。

(2)管狀腺癌：癌組織主要由腺管狀結(jié)構(gòu)組成，根據(jù)其分化程度可分為高分化、中分化和低分化腺癌。

(3)黏液腺癌：此型以癌組織中出現(xiàn)大量黏液為特征，有大片“黏液湖”形成，或?yàn)槟蚁侔┙Y(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿黏液。

(4)印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞多呈中小圓形細(xì)胞，胞漿內(nèi)充滿黏液，胞核偏于一側(cè)，整個(gè)細(xì)胞呈印戒形。

(5)未分化癌：腫瘤內(nèi)癌細(xì)胞彌漫成片，或呈團(tuán)塊狀，不形成腺管結(jié)構(gòu)或其他組織結(jié)構(gòu)，未分化癌細(xì)胞的核漿比大，核異形性明顯。

(6)腺鱗癌(腺棘細(xì)胞癌)：腫瘤內(nèi)腺癌與鱗癌混合出現(xiàn)，腺癌部分有腺樣結(jié)構(gòu)形成，而鱗癌部分一段分化較差，角化現(xiàn)象很少。

以上組織類型在同一腫瘤內(nèi)可有兩種或兩種以上組織學(xué)類型并存。其中以管狀腺癌最為常見(jiàn)占66%～80%，其次為黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、乳突狀腺癌分別為16%、3%～7.5%、5%。腺鱗癌和未分化癌少見(jiàn)。

3.播散方式

(1)血行播散：血行播散一般取決于幾個(gè)因素：

①癌的分化程度。

②原發(fā)損害的局部解剖。

癌細(xì)胞侵犯腸壁越深發(fā)生血行轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)越多。血道播散一般發(fā)生于較晚期。癌細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈首先轉(zhuǎn)移至肝。大腸癌早期很少有肝轉(zhuǎn)移(<1%)，主要見(jiàn)于中、晚期癌。日本大腸癌研究會(huì)(1990)收集全國(guó)5826例大腸癌手術(shù)病例，有肝轉(zhuǎn)移者406例(7%)。大腸癌靜脈受累與病灶所在位置密切相關(guān)。病灶位于距肛門(mén)6cm以下的直腸癌42.6%有靜脈受累，比中、上段直腸癌發(fā)生率高。另外，直腸癌靜脈受侵的機(jī)會(huì)大于結(jié)腸癌，因此其預(yù)后一般比結(jié)腸癌為差。

(2)鄰近器官蔓延：結(jié)腸癌可侵入腹膜后間隙，如子宮、卵巢、腎，但侵人十二指腸和胰者少見(jiàn)。直腸癌較多侵犯小腸袢、乙狀結(jié)腸、膀胱、子宮及陰道。

(3)淋巴結(jié)(管)播散：為大腸癌最常見(jiàn)的播散形式。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的高低與大腸癌的病理類型、分化程度密切相關(guān)。Dukes報(bào)道2238例大腸癌中的高、中、低分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30%、47.1%及81.3%。由于黏膜層中無(wú)淋巴管存在，故黏膜癌時(shí)無(wú)淋巴管轉(zhuǎn)移。從黏膜下層開(kāi)始有淋巴管分布，即有發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移的可能。結(jié)腸癌一般先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸旁淋巴結(jié)。圖2、3表示結(jié)腸和直腸的淋巴結(jié)。

表明直腸的引流有一潛在的通道。Miles報(bào)告向上擴(kuò)散沿痔上和腸系膜下血管引流的淋巴管而轉(zhuǎn)移至直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié);側(cè)面播散終止在髂內(nèi)淋巴結(jié);向下播散終止在腹股溝淋巴結(jié)。Spratt報(bào)道大腸癌患者有1～5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，5年生存率為24%，有6～10個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)5年生存率僅9%。

(4)經(jīng)腹膜播散：大腸癌較少播及腹腔，當(dāng)腫瘤細(xì)胞穿透腸壁到達(dá)漿膜，此時(shí)易于擴(kuò)散到整個(gè)腹腔，以右側(cè)結(jié)腸癌引起者多見(jiàn)，腹膜播散的發(fā)生率約10%。

(5)神經(jīng)束膜播散：大腸癌細(xì)胞容易侵犯腸壁肌層神經(jīng)，浸潤(rùn)局部的神經(jīng)周圍膜和神經(jīng)內(nèi)膜間的小通道。這種浸潤(rùn)與局部復(fù)發(fā)有關(guān)。有神經(jīng)浸潤(rùn)者81%有局部復(fù)發(fā)，而無(wú)神經(jīng)浸潤(rùn)者僅30%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。上海腫瘤醫(yī)院523例大腸癌中無(wú)神經(jīng)浸潤(rùn)者398例，5年生存率60.55%，有神經(jīng)浸潤(rùn)者125例，5年生存率22.4%(P<0.005)。

4.臨床病理分期

(1)Dukes分期：此分期由英國(guó)著名的大腸癌專家Dukes創(chuàng)立。1935年，Dukes以腫瘤浸潤(rùn)最大深度為依據(jù)，將大腸癌分為A、B、C三期。

A期：腫瘤限于腸壁內(nèi)。

B期：腫瘤已侵及腸壁外。

C期：無(wú)論腫瘤侵及哪一層，只要伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為C期。

其后Dukes又把C期分為C1期和C2期，其中C1期：無(wú)高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C2期：有高位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該分期方法簡(jiǎn)便，易于掌握，一直沿用多年。

Dukes之后，陸續(xù)有不少人對(duì)其分期加以修改，提出了各種“改良Dukes分期”。1967年，Turnbull在Dukes分期基礎(chǔ)上，增加了一個(gè)反映遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的D期。如今引用較多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修訂的分期方法。該分期方法涉及更詳細(xì)的腫瘤浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3種因素。修改的Astler-Coller分期系統(tǒng)中A期為腫瘤侵及黏膜和黏膜下層，B1期為腫瘤侵及固有肌層，B2期為腫瘤侵及漿膜層，若腫瘤穿透漿膜，進(jìn)入鄰近結(jié)構(gòu)為B3期。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，依其原發(fā)灶浸潤(rùn)深度，分期為C1期(腫瘤侵及全層固有肌層或累及部分固有肌層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，C2期(腫瘤侵及全層固有肌層并累及漿膜，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，C3期(腫瘤侵透漿膜或累及鄰近結(jié)構(gòu)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為D期。

(2)我國(guó)大腸癌分期：1978年在杭州召開(kāi)的第一次全國(guó)大腸癌研討會(huì)議上提出，1990年在全國(guó)腫瘤防治辦公室與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)合編的“中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范”中建議采用的我國(guó)大腸癌臨床病理分期如下：

Ⅰ期(Dukes A期)：癌腫浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅰ0期(A0期)——病變限于黏膜層。

Ⅰ1期(A1期)——癌侵及黏膜下層。

Ⅰ2期(A2期)——癌侵及腸壁肌層。

Ⅱ期(Dukes B期)：癌已達(dá)漿膜或腸外鄰近組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅲ期(Dukes C期)：已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅲ1期(C1期)——腸旁或近腸側(cè)系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅲ2期(C2期)——系膜動(dòng)脈切斷處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Ⅳ期(Dukes D期)：包括所有因病灶廣泛浸潤(rùn)、或遠(yuǎn)處臟器(肝、肺、骨等)轉(zhuǎn)移、或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(如鎖骨上淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移、或腹膜廣泛種植播散而不能完全切除或無(wú)法切除者。

(3)TNM臨床分期：1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期如下：

T(原發(fā)灶)：

Tx——原發(fā)灶情況無(wú)法評(píng)估。

To——無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis——原位癌：上皮內(nèi)癌或黏膜內(nèi)癌未穿透黏膜肌層而達(dá)黏膜下層。

T1——癌侵達(dá)黏膜下層。

T2——癌侵達(dá)腸壁固有肌層。

T3——癌已侵透固有肌層達(dá)漿膜下，或原發(fā)灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)，癌已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織。

T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透漿膜后累及其他段大腸時(shí)也為T(mén)4，例如盲腸侵及乙狀結(jié)腸時(shí))。

N(區(qū)域淋巴結(jié))：

Nx——區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。

No——區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。

N1——1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2——≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

注：直腸旁或結(jié)腸旁淋巴結(jié)脂肪組織中有直徑>3mm的癌結(jié)節(jié)，但組織學(xué)檢查未見(jiàn)其中有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)殘留時(shí)，作淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類。但如果此癌結(jié)節(jié)≤3mm時(shí)，則作為原發(fā)灶非連續(xù)性的蔓延分類，屬T3。

M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)：

Mx——無(wú)法評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mo——無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml——有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

分期：

0期——TisNoMo。

Ⅰ期——T1～2NoMo。

Ⅱ期——T3～4NoMo。

Ⅲ期——任何T，N1～2Mo。

Ⅳ期任何T，任何N，Ml。

注：0期與Ⅰ期相當(dāng)于Dukes A;Ⅱ期相當(dāng)于Dukes B，其中T3NoMo預(yù)后較好，而T4NoMo預(yù)后較差;Ⅲ期相當(dāng)于Dukes C，其中N1預(yù)后較N2為好。

大腸癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期大腸癌多數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為癌前病變的癥狀。但隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列癥狀和體征。臨床上常見(jiàn)的癥狀與體征可歸納如下：

1.腫瘤出血引起的癥狀

(1)便血：腫瘤表面與正常黏膜不同，在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬，故便血最常見(jiàn)。因病變距肛門(mén)較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院外科收治的直腸癌病人中88.5%有便血，左半結(jié)腸癌病人中74.8%有便血。但右半結(jié)腸中大便尚處于半流體狀，故右半結(jié)腸癌出血量相對(duì)較少，又加血混于大便中后色澤改變，因此不易為病人察覺(jué)，大多為隱血陽(yáng)性，只在出血量較多時(shí)才可見(jiàn)大便呈棕紅色、果醬樣。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的右半結(jié)腸癌病人中有這種肉眼可見(jiàn)的便血者占36.5%。

(2)貧血：當(dāng)長(zhǎng)期慢性失血超過(guò)機(jī)體造血的代償功能時(shí)，病人即可出現(xiàn)貧血。一般來(lái)說(shuō)，病期越晚，出現(xiàn)貧血的頻率越高，貧血程度越嚴(yán)重。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的左、右半結(jié)腸癌病人分別有38%及58.8%血紅蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但貧血并非一定屬于晚期表現(xiàn)，如該院治療的I、Ⅱ期結(jié)腸癌病人中分別有34.9%及50.9%血紅蛋白低于100g/L。尤其是右半結(jié)腸癌常以貧血為首發(fā)癥狀，故臨床醫(yī)師絕不能因?yàn)閱渭冐氀艞壏e極的手術(shù)治療。

2.腫瘤阻塞引起的癥狀 當(dāng)腫瘤長(zhǎng)至相當(dāng)體積或浸潤(rùn)腸壁肌層時(shí)，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過(guò)受阻。此時(shí)可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、排便困難等癥狀。病灶位于直腸時(shí)，可出現(xiàn)大便變形、變細(xì)，大便費(fèi)力，不易一次排凈，大便次數(shù)增加或里急后重的感覺(jué)，進(jìn)一步發(fā)展即可出現(xiàn)部分性甚至完全性腸梗阻。左半結(jié)腸中腸內(nèi)容物比右半結(jié)腸中干稠，故阻塞癥狀往往較常見(jiàn)，發(fā)生腸梗阻的機(jī)會(huì)比右半結(jié)腸癌多1倍左右。有2%～16%的大腸癌病人在發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)始發(fā)現(xiàn)為本病。有時(shí)，印戒細(xì)胞癌等高度惡性大腸癌浸潤(rùn)腸管整周的腸壁肌層，肌層破壞失去蠕動(dòng)能力，此時(shí)雖腸腔尚未被腫瘤堵塞，但由于腫瘤段腸管失去蠕動(dòng)功能而“麻痹”，臨床也可出現(xiàn)梗阻癥狀。

大腸癌引起腸梗阻時(shí)預(yù)后將明顯受影響。如有作者報(bào)道，有梗阻者5年生存率為31%，而無(wú)梗阻者可達(dá)72%。完全性腸梗阻時(shí)，腫瘤近側(cè)擴(kuò)張的結(jié)腸或盲腸處可發(fā)生穿孔。在急診手術(shù)的大腸癌病人中約3/4為腸梗阻，1/4為穿孔(其中約75%穿孔于腫瘤所在的腸壁，約25%發(fā)生于腫瘤近側(cè)的結(jié)腸或盲腸)。

3.其他原發(fā)灶引起的癥狀

(1)黏液便：絨毛狀腺瘤常分泌較多的黏液，由其演變而來(lái)的大腸癌，常有大便黏液的癥狀。

(2)腹塊：20%～30%的結(jié)腸癌病人在確定診斷時(shí)可觸及腹塊。腹塊是右半結(jié)腸癌最常見(jiàn)的癥狀之一，有報(bào)道占就診時(shí)癥狀的79.1%。值得注意的是右半結(jié)腸癌出現(xiàn)的腹塊并不完全是腫瘤本身，常常是腫瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘連團(tuán)塊，有時(shí)是由于腫瘤引起的腸套疊，后一種情況常表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的腹部包塊。由于結(jié)腸癌的生物學(xué)惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等為低，因此往往腫瘤可長(zhǎng)至相當(dāng)體積而尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院治療的觸及腹塊的結(jié)腸癌病人中，63.9%在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)還可作根治性切除，20.1%的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第Ⅰ期病例。

(3)穿孔：當(dāng)癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時(shí)可發(fā)生穿孔。其中一半穿孔進(jìn)入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的則局部形成膿腫或蜂窩組織炎。有穿孔的病人預(yù)后差，癌細(xì)胞播散種植，日后局部復(fù)發(fā)多見(jiàn)，死于癌的危險(xiǎn)性為無(wú)穿孔者的3.4倍。

4.腫瘤外侵、轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)

(1)局部浸潤(rùn)引起的癥狀：直腸癌擴(kuò)散出腸壁在盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤(rùn)時(shí)(或手術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí))，可引起腰、骶部酸痛、脹墜感;當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時(shí)還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛;腫瘤向前侵及陰道及膀胱黏膜時(shí)可出現(xiàn)陰道流血或血尿等;結(jié)腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內(nèi)瘺時(shí)可出現(xiàn)餐后腹瀉，排出尚未完全消化食物的癥狀;腫瘤累及輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎盂積水，如雙側(cè)輸尿管受累時(shí)則可引起尿閉、尿毒癥，為直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)而致死亡的常見(jiàn)原因。

(2)血道播散引起的癥狀：大腸癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的情況常見(jiàn)，根據(jù)血道轉(zhuǎn)移的部位不同而可以出現(xiàn)不同的癥狀和體征。肝臟為最常見(jiàn)的血道轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道有8%～25%的病人在確定診斷時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移，而大腸癌手術(shù)切除后的病人在隨訪中又有20%～30%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。除此之外，肺、骨、卵巢、腦等也是容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療的直腸癌病人術(shù)后5年內(nèi)有14.4%發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的部位為肝、肺、骨，分別占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。偶爾大腸癌病人原發(fā)灶癥狀不明顯，卻以血道轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等為首見(jiàn)臨床癥狀。

(3)種植播散引起的臨床表現(xiàn)：當(dāng)癌侵及漿膜層時(shí)癌細(xì)胞可脫落進(jìn)入游離腹膜腔，種植于腹膜面。膀胱-直腸凹(或子宮-直腸凹)為腹膜腔最低的部位，癌細(xì)胞易集積種植于此。直腸指檢(或陰道-直腸指檢)可觸及該處有種植結(jié)節(jié)。當(dāng)腹膜面廣泛種植播散時(shí)可出現(xiàn)腹水或種植灶浸潤(rùn)壓迫腸管而致的腸梗阻。有時(shí)癌細(xì)胞可隨腸腔中的大便下行而種植于肛瘺或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術(shù)創(chuàng)面上，并形成一種植性轉(zhuǎn)移灶。

(4)淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為大腸癌的晚期表現(xiàn)。結(jié)、直腸癌發(fā)生髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴可逆流至腹股溝而發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦屬晚期表現(xiàn)。但肛管癌出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，如病變局限則仍可行腹股溝淋巴結(jié)清除而有根治的可能。當(dāng)腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)團(tuán)塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時(shí)可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)下肢水腫、陰囊或陰唇水腫等。

5.臨床特點(diǎn)

(1)不同部位的大腸癌臨床表現(xiàn)的差異：雖然大腸癌臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)便血、黏液血便、排便習(xí)慣改變、腹痛、腹部包塊、腹水、腸梗阻、貧血等多種癥狀和體征，但不同部位的大腸癌的臨床表現(xiàn)可有較大的差異。如右半結(jié)腸癌，由于腸腔較寬、糞便稀，臨床較少見(jiàn)到腸梗阻，便血也不多見(jiàn)，而腹部包塊、貧血、消瘦、乏力相對(duì)較多見(jiàn)。左半結(jié)腸癌，特別是乙狀結(jié)腸癌，由于腸腔迂曲，且相對(duì)較窄，而此時(shí)糞便已成形，故較易引起腸梗阻，同時(shí)便血也較多見(jiàn)。若為直腸癌，還可以出現(xiàn)大便次數(shù)增多、里急后重、大便形狀改變等。

(2)大腸癌發(fā)病的年齡分布特點(diǎn)：由于大腸癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而迅速上升(如上海市區(qū)居民從45～75歲，年齡每增加10歲，大腸癌的發(fā)病率增加一倍以上)，因此大腸癌好發(fā)于中老年人群中。但流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)在大腸癌低發(fā)區(qū)青年人大腸癌十分常見(jiàn)。研究資料顯示，20世紀(jì)70年代時(shí)我國(guó)大腸癌患者的中位年齡50歲左右，較歐美報(bào)道的提前15年左右。歐美的大腸癌病人中40歲以下已屬少見(jiàn)，一般只占2.2%～4.5%;30歲以下者更罕見(jiàn)，一般只占0.005%～2%。但國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)70年代文獻(xiàn)中40歲以下者一般占35%左右，30歲以下者也占10%左右?？梢?jiàn)當(dāng)時(shí)大腸癌發(fā)病年齡提前，青年人常見(jiàn)大腸癌成為我國(guó)大腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)之一。但隨著大腸癌發(fā)病率的逐年上升，這種情況已在逐漸發(fā)生變化。如上海市區(qū)1972～1974年共有2312例新發(fā)病大腸癌患者，其中30歲以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年齡為58歲。但1990～1992年新發(fā)病大腸癌患者數(shù)上升到6069例，其中30歲以下者僅有51例，占0.8%，全部病人的中位年齡已達(dá)65歲。時(shí)間雖僅間隔20年，但隨著大腸癌發(fā)病率的迅速上升，其年齡構(gòu)成已與歐美相近。顯然這是與飲食、生活習(xí)慣的改變相關(guān)。目前，在我國(guó)大部分內(nèi)陸地區(qū)及農(nóng)村貧困地區(qū)大腸癌仍較低發(fā)。但臨床醫(yī)師不能以病人年輕而忽視患大腸癌的可能。而在上海、東南沿海地區(qū)及城市等大腸癌發(fā)病率上升較快的地區(qū)，臨床醫(yī)師對(duì)老年人大腸癌日趨增多的情況必須有清醒的認(rèn)識(shí)。以上海市為例，1972～1974年間上海大腸癌新發(fā)病例中70歲以上者只占20.4%，但1990～1992年時(shí)已占32.9%，即大約每3例大腸癌中有1例為70歲以上的老人。因此如老年人出現(xiàn)有關(guān)癥狀時(shí)必須盡早做有關(guān)檢查，避免延誤診斷和治療。

(3)大腸癌發(fā)病部位的變化特點(diǎn)：在我國(guó)大腸癌低發(fā)區(qū)，直腸癌遠(yuǎn)比結(jié)腸癌多見(jiàn)，可達(dá)80%左右。但在發(fā)病率較高的上海2000年時(shí)大腸癌中結(jié)腸癌已達(dá)61.8%。在美國(guó)1997年時(shí)69.9%的大腸癌位于結(jié)腸。結(jié)腸癌所占比例的增加主要是由于右半結(jié)腸癌的增多。以英國(guó)的Belfast市為例，1976～1978年時(shí)右半結(jié)腸癌占23.5%，直腸癌占44.4%。但1990年時(shí)右半結(jié)腸癌比例已上升至48.7%，而直腸癌已減至26.9%。上海市1987～1989年男、女性結(jié)腸癌的發(fā)病率比1972～1974年上升了80%左右。但同時(shí)期男、女性胃癌的發(fā)病率卻已分別下降了19.2%與2.9%。這種發(fā)病率一升一降的情況對(duì)臨床鑒別診斷有重要影響。因?yàn)榻Y(jié)腸癌尤其是右半結(jié)腸癌與胃癌的臨床表現(xiàn)有相似之處，如均可有貧血、腹痛、黑糞、大便隱血陽(yáng)性。1972～1974年時(shí)上海胃癌、結(jié)腸癌之新發(fā)病例分別為7140例與1014例，二者之比為7∶1。當(dāng)時(shí)如遇有上述癥狀之病人時(shí)，臨床醫(yī)師如考慮腫瘤，大多重視胃癌的可能而較少想到結(jié)腸癌的可能。但隨著結(jié)腸癌發(fā)病率的迅速上升和胃癌發(fā)病率的逐漸下降，2000年時(shí)胃癌、結(jié)腸癌的新發(fā)病例分別為2 838例與1593例，二者之比已減至1.78∶1。因此臨床醫(yī)師遇到有上述癥狀的病人時(shí)，就不可忽視結(jié)腸癌之可能了。至少在胃鏡或GI檢查結(jié)果不能滿意解釋病人的癥狀時(shí)，必須及時(shí)作纖維全結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查了解有無(wú)結(jié)腸腫瘤的可能。

另外，雖然在我國(guó)大腸癌低發(fā)地區(qū)，50%的大腸癌可通過(guò)簡(jiǎn)單易行的直腸指檢發(fā)現(xiàn)，75%～80%的大腸癌可通過(guò)普通的硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的概念依然應(yīng)予以反復(fù)強(qiáng)調(diào)，但隨著大腸癌發(fā)病率的上升，對(duì)發(fā)病部位趨向近側(cè)大腸的規(guī)律也必須有所認(rèn)識(shí)。因此用纖維結(jié)腸鏡對(duì)全大腸進(jìn)行檢查也日趨重要。

(4)大腸癌的多原發(fā)特點(diǎn)：如前所述大腸腺瘤具多發(fā)傾向，因此由其惡變而來(lái)的大腸癌也具較其他器官為常見(jiàn)的多原發(fā)傾向，臨床醫(yī)師應(yīng)該引起足夠的重視。

近幾年來(lái)，隨著新技術(shù)的不斷推廣應(yīng)用，在大腸癌的診斷上有了一定的發(fā)展。電子纖維結(jié)腸鏡的逐漸普及，腔內(nèi)超聲波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模擬腸鏡技術(shù)等的臨床應(yīng)用，使得大腸癌的診斷越來(lái)越準(zhǔn)確和完善。但詳細(xì)的病史采集和體格檢查仍是正確診斷大腸癌的起點(diǎn)，尤其是直腸指檢是直腸癌診斷不可忽視的檢查。此外，糞便隱血試驗(yàn)及癌胚抗原(CEA)或大腸癌單克隆抗體的應(yīng)用等也均有助于進(jìn)一步的診斷和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的隨訪。而不斷開(kāi)展的分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)具有遺傳傾向的大腸癌高危人群更具有監(jiān)測(cè)和診斷的價(jià)值。

1.臨床表現(xiàn)。

2.試驗(yàn)室及其他輔助檢查。

3.高危人群 臨床醫(yī)師對(duì)大腸癌高危人群的了解將有助于大腸癌的早期診斷，而對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)、普查則可有利于降低大腸癌的發(fā)病率與死亡率。大腸癌高危人群包括：

(1)大腸腺瘤患者。

(2)家族性大腸腺瘤病患者及其家族成員。

(3)遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC)患者及其家族成員。

(4)潰瘍性結(jié)腸炎患者。

(5)Crohn病患者。

(6)盆腔受過(guò)放射治療者。

(7)有腸道癥狀的人群：由于研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀者普查中檢出的大腸癌約有40%已屬Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大腸癌日趨常見(jiàn)的情況下，臨床醫(yī)師切不可對(duì)已有便血、大便頻數(shù)、黏液便、腹痛等腸道癥狀的病人掉以輕心，輕率地診斷為痔、腸炎等。1993年Neugut對(duì)有便血、腹痛或大便習(xí)慣改變等癥狀的1172例病人做結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)8.6%的病人患大腸癌，25%的病人患大腸腺瘤。而一般歐美國(guó)家無(wú)癥狀的成人大腸癌普查中，大腸癌的檢出率為0.2%～0.4%。無(wú)癥狀與有癥狀的兩者比較可十分清晰地證明有腸道癥狀者屬高危人群。

(8)大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人：大腸癌的發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長(zhǎng)而迅速上升。以上海市區(qū)為例，1992～1997年不同年齡組大腸癌的粗發(fā)病率(每年每10萬(wàn)人口中發(fā)病數(shù))如下：35～40歲8.5，45～50歲21.2，55～60歲50.3，65～70歲111.2，75～80歲160.8。Parker等報(bào)道美國(guó)1991～1993年的調(diào)查資料，每誕生約17個(gè)嬰兒，日后一生中就將有1人患大腸癌，即患大腸癌的概率為1/17。其中自出生至39歲時(shí)患大腸癌的概率男性為1/1667，女性為1/2000;40～59歲時(shí)男性為1/109，女性為1/143;60～79歲時(shí)男性為1/23，女性為1/31。以上兩組資料均提示，40歲以后大腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性明顯上升，年齡愈大危險(xiǎn)性也愈大。在如今大腸癌正趨多見(jiàn)的情況下，臨床醫(yī)師對(duì)中、老年人出現(xiàn)便血、大便習(xí)慣改變、腹痛、貧血等癥狀時(shí)，均應(yīng)警惕，應(yīng)及早作有關(guān)檢查。

(9)既往患過(guò)大腸癌者 2.5%～11%的大腸癌患者在手術(shù)切除腫瘤后可在余留的大腸中再長(zhǎng)新的原發(fā)性大腸癌(異時(shí)癌)。其發(fā)生率的高低與術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，時(shí)間愈長(zhǎng)發(fā)生率也隨之上升。

(10)大腸癌患者的家庭成員 大腸癌的發(fā)生雖然主要與生活方式、環(huán)境相關(guān)，但遺傳因素也起相當(dāng)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)：大腸癌病人的子女患大腸癌的危險(xiǎn)比一般人群高2～4倍;而患者的配偶雖然生活在同一家庭，飲食習(xí)慣相同，但大腸癌的發(fā)生機(jī)會(huì)并未上升。在歐美50歲以上的人群中約10%有一近親患大腸癌。按照美國(guó)結(jié)、直腸外科學(xué)會(huì)推薦的方案，一級(jí)親屬中有一人患大腸癌時(shí)，應(yīng)從35歲起每年作直腸指檢與大便隱血檢查，40歲起每3～5年做全結(jié)腸鏡檢查。如一級(jí)親屬中有≥2人患大腸癌，或有人40歲以前患大腸癌時(shí)，則應(yīng)更早開(kāi)始上述檢查，且應(yīng)每2年做一次腸鏡檢查。

除上述情況外，對(duì)吸煙者、有膽石癥病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有腎癌或膀胱癌病史者、作過(guò)輸尿管-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也應(yīng)注意，因?yàn)樗麄兓即竽c癌的危險(xiǎn)比一般人群為高。

除早期大腸癌可起病隱匿，毫無(wú)癥狀外，進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)。此時(shí)只要提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，輔以實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡和X線等檢查，作出正確診斷并不困難。

一.病史

詳細(xì)詢問(wèn)病史，?？蓡⑹敬竽c癌的診斷。凡中年以上出現(xiàn)原因不明體重減輕、貧血、大便習(xí)慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應(yīng)考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，對(duì)于一些無(wú)明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過(guò)結(jié)腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲(chóng)病或接受過(guò)盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查。

二.體格檢查

全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計(jì)病情的嚴(yán)重程度、癌侵襲轉(zhuǎn)移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應(yīng)注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數(shù)大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結(jié)腸，故直腸指檢應(yīng)必不可少。凡遇患者有便血、大便習(xí)性改變、大便變形等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。檢查時(shí)了解肛門(mén)或直腸有無(wú)狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應(yīng)明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動(dòng)及其二與鄰近器官的關(guān)系。

三.大腸癌早期診斷及其人群普查的評(píng)價(jià)

如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴于二級(jí)預(yù)防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現(xiàn)，二是早期確診。目前由于纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡病理組織取材活檢變得十分簡(jiǎn)便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現(xiàn)尚面臨著多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來(lái)就診者往往癌腫已屆晚期;此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。

通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行普查或?qū)τ写竽c癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴于纖維結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及社會(huì)承受力。進(jìn)行初篩試驗(yàn)縮小高危人群可彌補(bǔ)纖維結(jié)腸鏡在應(yīng)用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗(yàn)亦能提高纖維結(jié)腸鏡的檢出效果，例如在萬(wàn)余人的普查中，我們對(duì)比觀察了單純乙狀結(jié)腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)初篩試驗(yàn)后，可使乙狀結(jié)腸鏡對(duì)癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。

作為大腸癌初篩試驗(yàn)不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實(shí)驗(yàn)診斷，但絕大多數(shù)難以符合上述要求，這是因?yàn)槎鄶?shù)診斷指標(biāo)只是在大腸癌患者與對(duì)照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對(duì)于早期癌往往不敏感。從世界范圍內(nèi)的大腸癌普查資料來(lái)看，目前用于普查的初篩試驗(yàn)主要為便潛血試驗(yàn)及近年開(kāi)發(fā)的直腸粘液T抗原檢測(cè)。此外應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內(nèi)普查人群中試用。

便潛血試驗(yàn)方法較多?；瘜W(xué)潛血試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便，但易受多種因素的影響而出現(xiàn)假陽(yáng)性(如進(jìn)食肉類、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等)和假陰性(如糞便留置過(guò)久、腸腔內(nèi)血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等)。免疫測(cè)定法是繼化學(xué)潛血試驗(yàn)后第二代大腸癌篩檢試驗(yàn)，其突出優(yōu)點(diǎn)是特異性強(qiáng)，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴(kuò)散法，但我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)該法的特異性雖好，但對(duì)癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗(yàn)、免疫膠乳試驗(yàn)及SPA協(xié)同凝集試驗(yàn)等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SPA免疫潛血試驗(yàn)可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們?cè)?233例普查中，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗(yàn)是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標(biāo)記無(wú)需純化及復(fù)雜處理，操作時(shí)只需現(xiàn)場(chǎng)采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內(nèi)便可出現(xiàn)穩(wěn)定結(jié)果，因此十分適合普查。

值得注意的是，便潛血試驗(yàn)都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無(wú)出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。我們對(duì)3000余例40歲以上的人群進(jìn)行內(nèi)鏡普查時(shí)發(fā)現(xiàn)的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗(yàn)為陰性，而潛血陽(yáng)性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應(yīng)中尚存在反應(yīng)的適量比問(wèn)題。糞液中血液過(guò)多或血紅蛋白分子過(guò)剩等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即所謂的“前帶”現(xiàn)象。

為克服潛血試驗(yàn)的不足，近年來(lái)美國(guó)Shamsuddin等根據(jù)大腸癌及癌前病變粘膜可出現(xiàn)類似T抗原表達(dá)這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗(yàn)用于篩檢大腸癌的可行性(簡(jiǎn)稱Shams試驗(yàn))。在國(guó)內(nèi)我們首次將該法對(duì)大腸癌的篩檢效果進(jìn)行驗(yàn)證并通過(guò)方法改良，使之能用于大規(guī)模人群篩檢。結(jié)果表明其對(duì)臨床結(jié)直腸癌檢出的陽(yáng)性率為89.6%。我們?cè)趯?duì)3820例40歲以上人群普查中采用Shams試驗(yàn)并與SPA免疫潛血試驗(yàn)對(duì)照，結(jié)果表明，前者的陽(yáng)性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對(duì)病變檢出與SPA試驗(yàn)有明顯互補(bǔ)作用。

尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗(yàn)方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報(bào)告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應(yīng)用于臨床，為時(shí)尚早。當(dāng)前的研究主要是利用現(xiàn)有的初篩試驗(yàn)，優(yōu)化普查方案，將來(lái)的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實(shí)驗(yàn)的敏感性、特異性、經(jīng)濟(jì)性以及受檢者接受性和社會(huì)承受能力，實(shí)驗(yàn)普查試驗(yàn)的綜合和互補(bǔ)，從而提高大腸癌的篩檢效果。

早期大腸癌癥狀不明顯，可無(wú)癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移尚可引起相應(yīng)器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。

一.右半結(jié)腸癌

突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠(yuǎn)較左半結(jié)腸少見(jiàn)。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見(jiàn)，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺(jué)可致長(zhǎng)期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見(jiàn)，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。

二.左半結(jié)腸癌

突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易致腸腔縮窄，故便秘多見(jiàn)。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進(jìn)入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團(tuán)狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見(jiàn)，患者常就醫(yī)較早，因長(zhǎng)期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤(rùn)致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長(zhǎng)期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。

三.直腸癌

突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤(rùn)引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。

四.腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥

局部擴(kuò)展是大腸癌最常見(jiàn)的浸潤(rùn)形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門(mén)失禁等。由于癌細(xì)胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散，以后則由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后，可通過(guò)胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起該處淋巴結(jié)腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散，在會(huì)陰部出現(xiàn)無(wú)數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)，女性患者，腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。

大腸癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.糞便隱血試驗(yàn) 糞便隱血試驗(yàn)是大腸癌早期發(fā)現(xiàn)的手段之一。由于大腸癌常因粘膜糜爛潰瘍而呈現(xiàn)不同程度的出血，因此可利用簡(jiǎn)便易行的便潛血試驗(yàn)監(jiān)測(cè)大腸癌。早期的便潛血試驗(yàn)為化學(xué)呈色方法，常用試劑為聯(lián)苯胺或愈創(chuàng)木脂等，近年來(lái)逐漸被特異性更強(qiáng)的免疫潛血試劑所取代。但由于便潛血試驗(yàn)并不能區(qū)分癌性和非癌性出血，故目前多用于作為大規(guī)模人群大腸癌普查的初篩手段。但少數(shù)早期癌亦可呈假陰性結(jié)果而致漏診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大腸癌患者中50%～60%、大腸息肉患者中30%糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。糞便隱血試驗(yàn)系非特異性診斷方法，任何情況引起消化道出血時(shí)均可導(dǎo)致糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。但作為一種簡(jiǎn)便、快速的方法，糞隱血試驗(yàn)可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者，為進(jìn)一步檢查提供高危靶人群，因此糞隱血試驗(yàn)仍是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結(jié)腸癌表面易出血。一般的大便隱血試驗(yàn)只要消化道內(nèi)有2ml左右的出血就可出現(xiàn)“陽(yáng)性”。Hardcastle報(bào)道用大便隱血試驗(yàn)檢查的方法在無(wú)癥狀的人群中普查大腸癌，陽(yáng)性者再進(jìn)一步做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果在普查組中發(fā)現(xiàn)的大腸癌病人2/3系大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而檢出，但有1/3的病例因隱血檢查陰性而漏診，在日后出現(xiàn)癥狀后再檢查發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)中腸鏡檢出的腺瘤中大便隱血試驗(yàn)65%～75%呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗(yàn)38%～50%呈陰性?？梢?jiàn)大便隱血試驗(yàn)陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無(wú)癥狀的人群中以大便隱血試驗(yàn)篩查時(shí)，有2%的人隱血陽(yáng)性，陽(yáng)性者中進(jìn)一步腸鏡等檢查，其中10%發(fā)現(xiàn)患大腸癌。可見(jiàn)歐美國(guó)家大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者中大腸癌檢出率頗高。因此歐美臨床醫(yī)師對(duì)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者很重視而作腸鏡檢查。我國(guó)多數(shù)地區(qū)因胃癌遠(yuǎn)比大腸癌多見(jiàn)(約為3∶1)，臨床醫(yī)師對(duì)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者往往可反復(fù)做胃鏡或GI檢查，卻忽視了腸鏡檢查的必要，因此常導(dǎo)致大腸癌診斷的延誤。國(guó)際上幾個(gè)著名的普查結(jié)果顯示，采用糞便隱血試驗(yàn)的普查篩檢可使大腸癌死亡率下降15%～43%(表1)。

2.癌胚抗原(CEA)檢查 CEA不具有特異性診斷價(jià)值，既有假陽(yáng)性又有假陰性。早期病人陽(yáng)性率較低，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中50%其CEA高于正常。因此不適宜做普查或早期診斷用。但對(duì)估計(jì)大腸癌的預(yù)后和診斷術(shù)后復(fù)發(fā)方面有一定的幫助。美國(guó)紐約紀(jì)念醫(yī)院Zeng等報(bào)道，114例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大腸癌病人術(shù)前血清CEA<5ng/ml，根治性切除后有32例復(fù)發(fā)，其中44%的病人在復(fù)發(fā)時(shí)CEA升高至5ng/ml以上。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者血清CEA升高遠(yuǎn)比局部復(fù)發(fā)時(shí)為多。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的臨床資料顯示，雖然有相當(dāng)?shù)牟∪?包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)術(shù)前CEA檢查均屬正常，但一旦術(shù)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)CEA持續(xù)性升高，則90%以上和腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。有時(shí)CEA升高可在臨床癥狀發(fā)生前5～7個(gè)月即出現(xiàn)，故此隨訪時(shí)的CEA檢測(cè)十分必要。類似的檢測(cè)指標(biāo)還包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。一般這些指標(biāo)應(yīng)同時(shí)檢查，因?yàn)椴∪丝蓭醉?xiàng)同時(shí)出現(xiàn)異常，也可僅一項(xiàng)出現(xiàn)異常。為此，有人主張?jiān)陔S訪中如發(fā)現(xiàn)CEA等持續(xù)升高即可爭(zhēng)取行開(kāi)腹探查，以提高復(fù)發(fā)灶的切除率與治愈率。大多數(shù)大腸癌患者血清CEA水平常升高，超過(guò)50μg/ml。但該試驗(yàn)的特異性并不強(qiáng)，在一些非消化道腫瘤及良性病變，血清水平亦可升高。此外，CEA對(duì)早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，因此將其用于早期大腸癌檢測(cè)，效果并不明顯。1982年Magagi等利用人結(jié)腸癌細(xì)胞系免疫小鼠制備的CA19-9，可以識(shí)別有高度癌特異性的唾液神經(jīng)節(jié)苷脂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高。但它對(duì)胃胰肝膽管的敏感性更強(qiáng)，作為大腸癌血清學(xué)檢測(cè)，并不比CEA敏感。

其他如大腸癌相關(guān)抗原的檢測(cè)、鳥(niǎo)氨脫羧酶及血清唾液酸含量的測(cè)定，白細(xì)胞粘附抑制試驗(yàn)等等，研究表明有一定效果，但應(yīng)用于臨床，其特異性、敏感性尚待進(jìn)一步提高。

3.細(xì)胞與組織學(xué)診斷 病理學(xué)診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據(jù)，包括脫落細(xì)胞學(xué)檢查和活檢組織標(biāo)本病理檢查。

腸道脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)惡性腫瘤的診斷有較高特異性。由于正常腸黏膜每24小時(shí)有1010個(gè)上皮細(xì)胞脫落，而腫瘤上皮細(xì)胞更新率更快，大約有1%的腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入糞便，并隨其排出體外，因此收集這些脫落的上皮細(xì)胞，對(duì)大腸病變性質(zhì)的判斷有重大意義。其方法包括直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法，經(jīng)Papanicolaou染色后進(jìn)行光鏡檢查，發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞則有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大、染色質(zhì)增多診斷核異質(zhì)細(xì)胞者，不足以做出最終診斷，提示應(yīng)做復(fù)查或活組織檢查以確診。有報(bào)道脫落細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性達(dá)93%，特異性可達(dá)100%。近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)為病理診斷方面提供了較廣闊的前景，對(duì)微量組織標(biāo)本進(jìn)行擴(kuò)增、原位雜交技術(shù)或Southern印跡法等手段的應(yīng)用，預(yù)計(jì)對(duì)鑒別大腸癌前期病變及早期發(fā)現(xiàn)大腸癌會(huì)提供可行的分子水平的檢測(cè)方法。如將腸道脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法和脫落細(xì)胞中K-ras基因的突變、CD44基因的異常表達(dá)等分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合，可能對(duì)發(fā)現(xiàn)早期大腸癌或癌前病變有一定意義。

活檢組織病理檢查是最理想的腫瘤診斷方法。對(duì)較小的腫瘤，應(yīng)盡量將其全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部(如無(wú)明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫瘤基底部黏膜一并切下送檢)。對(duì)較大的腫瘤進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫瘤表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。當(dāng)疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。

4.遺傳學(xué)檢查 近10余年來(lái)分子遺傳學(xué)揭示了許多與腫瘤發(fā)生有關(guān)的基因，人們?cè)絹?lái)越對(duì)分子遺傳學(xué)與腫瘤的發(fā)生有了更多的關(guān)注和了解。例如已知遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(HNPCC)是一種常染色體遺傳性疾病，80%～85%的患者可于中青年時(shí)即發(fā)生大腸癌，有的還可發(fā)生其他器官惡性腫瘤。在這種家族中已知5種DNA錯(cuò)配修復(fù)基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突變率(60%～70%)。檢測(cè)其高危家族成員的錯(cuò)配修復(fù)基因?qū)︻A(yù)示大腸癌的發(fā)生有一定作用。另外，基因測(cè)序等其他相關(guān)研究也為具有遺傳傾向的大腸癌高危人群的診斷提供了更多有廣泛前景的方法。

5.直腸粘液T抗原試驗(yàn) 又稱半乳糖氧化酶試驗(yàn)，是檢測(cè)大腸癌及癌前病變特異標(biāo)記物的簡(jiǎn)便方法，只要將直腸指套上沾液涂抹在特制的紙膜或玻片上，經(jīng)半乳糖氧化酶反應(yīng)及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達(dá)。經(jīng)臨床及普查驗(yàn)證該法對(duì)大腸癌的檢出有較高的敏感性和特異性，將其用于普查，與免疫潛血試驗(yàn)篩檢大腸癌有互補(bǔ)效果，但亦存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率。

1.直腸指檢 至少可捫清距肛門(mén)7～8cm以內(nèi)的直腸壁情況。檢查時(shí)可根據(jù)檢查需要，受檢者取不同的體位，如取下肢屈曲的側(cè)臥位、仰臥截石位、胸膝位及蹲位，檢查者將全部食指伸入直腸，指尖依次按左右前后觸摸。早期的直腸癌可表現(xiàn)為高出黏膜的小息肉樣病灶，指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診。大的病灶均容易觸及，表現(xiàn)為大小不一的外生性腫塊，也可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性狹窄。直腸指檢時(shí)觸摸必須輕柔，切忌擠壓以免促使癌細(xì)胞進(jìn)入血流而播散。指檢時(shí)應(yīng)注意確定腫瘤大小、占腸壁周徑的范圍、有蒂或廣基、腫瘤基底下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況(是否累及陰道、前列腺，是否與盆壁固定)、腫瘤的質(zhì)地等情況。除此之外，結(jié)腸癌病人也應(yīng)通過(guò)直腸指檢或直腸-陰道雙合診檢查來(lái)了解膀胱-直腸凹或子宮-直腸凹有無(wú)種植灶。

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查 硬管乙狀結(jié)腸鏡一般可檢查至距肛門(mén)20cm的深度，是對(duì)距肛20cm范圍內(nèi)的低位大腸做檢查時(shí)最簡(jiǎn)單易行的方法。但由于大腸癌的分布中，隨年齡升高，高位大腸癌所占比例增加，因此對(duì)這些患者乙狀結(jié)腸鏡檢查就不夠全面。60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡由于其彎曲性好，不但可窺視直腸、乙狀結(jié)腸，而且有的還可達(dá)到降結(jié)腸，甚至脾曲結(jié)腸。如果纖維乙狀結(jié)腸鏡插到脾曲結(jié)腸，則可有73%的大腸癌被查出。從臨床應(yīng)用情況看，纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查出大腸癌的敏感性為50%～60%，而硬管乙狀結(jié)腸鏡為25%～33%，乙狀結(jié)腸鏡較硬管乙狀結(jié)腸鏡癌的發(fā)現(xiàn)率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍或2.5～3倍。

乙狀結(jié)腸鏡也是一種普查工具，有相當(dāng)高的普查效率。研究發(fā)現(xiàn)其不但可以發(fā)現(xiàn)大部分大腸腫瘤，而且可以預(yù)測(cè)近段大腸病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%的脾曲近側(cè)大腸癌或腺瘤病人在遠(yuǎn)側(cè)大腸有病變，故一旦乙狀結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)大腸腫瘤，則應(yīng)以結(jié)腸鏡進(jìn)行全結(jié)腸檢查。國(guó)內(nèi)有學(xué)者以纖維乙狀結(jié)腸鏡普查4299名大腸癌高危人群，檢出大腸癌16例，檢出率506/10萬(wàn)，為當(dāng)?shù)刈匀蝗巳喊l(fā)病率的29倍。但由于乙狀結(jié)腸鏡也是一種創(chuàng)傷性檢查，其出血、穿孔率也可達(dá)1/1萬(wàn)～2/1萬(wàn)，故以其作為普查工具，也多是選擇高危人群進(jìn)行檢查，如糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，或符合其他高危條件的對(duì)象。

3.雙重對(duì)比鋇灌腸造影 一般的鋇灌腸檢查不易發(fā)現(xiàn)直徑2cm以下的病灶，但有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)師用低張雙重對(duì)比鋇灌腸造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的結(jié)腸癌。對(duì)臨床疑有低位大腸癌癥狀的病人應(yīng)首先采用直腸指檢及硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查，因?yàn)檫@兩種方法對(duì)距肛門(mén)20cm內(nèi)的大腸癌檢查較鋇灌腸更為可靠。雙重對(duì)比鋇灌腸造影可檢出92%的大腸癌，其中Dukes A期癌檢出率為55%～85%。1cm以上息肉的檢出率為70%～90%，1cm以下息肉的檢出率為50%～80%。但有報(bào)道直徑1cm以下的息肉，鋇灌腸漏診率可高達(dá)54%，2cm以上的息肉鋇灌腸時(shí)也有25%被漏診，且有時(shí)鋇灌腸造影也會(huì)誤將糞塊或其他良性病變當(dāng)成腫瘤，因此，只有在沒(méi)有條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，才建議可以用該方法代替腸鏡作為診斷性檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鋇灌腸造影對(duì)于大腸癌假陽(yáng)性率大約為1%以下，大息肉為5%～10%，小息肉錯(cuò)誤診斷率可高達(dá)50%。鋇灌腸造影既要注意采用氣鋇對(duì)比方法觀察細(xì)小的黏膜病變，也要注意充鋇后腸管形態(tài)，特別是腸管折疊部分如乙狀結(jié)腸，還要采取多種體位，反復(fù)觀察以免遺漏病變。

4.電子結(jié)腸鏡檢查 由于其肉眼觀察直觀、可以拍照、錄像，并可活檢取組織標(biāo)本作病理診斷，還能對(duì)大腸不同部位的有蒂病灶進(jìn)行摘除等手術(shù)治療，因此結(jié)腸鏡檢查被視為大腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為美國(guó)明尼蘇達(dá)州糞隱血篩檢所獲得的大腸癌死亡率減少33%的成績(jī)，是因?yàn)榧S隱血假陽(yáng)性率過(guò)高，致使其后腸鏡檢查例數(shù)多，因而“機(jī)會(huì)”性地發(fā)現(xiàn)了許多早期大腸癌和腺瘤。推測(cè)這組普查對(duì)象中至少1/3～1/2死亡率的減少是腸鏡檢查的功績(jī)。曾有研究對(duì)比了結(jié)腸鏡與其他大腸癌檢查方法在各種大腸疾病中的敏感性，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查的敏感性最高。結(jié)腸鏡檢查不僅可以澄清鋇灌腸檢查有疑問(wèn)病變的性質(zhì)，還可以發(fā)現(xiàn)不少為鋇灌腸所漏診的小腺瘤與癌。Shinya以纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的425例大腸癌中競(jìng)有43%在鋇灌腸檢查時(shí)漏診。Reilly報(bào)道92例大腸癌病人在鋇灌腸檢查后做纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了7例(7.6%)為鋇灌腸漏診的另一原發(fā)癌。目前結(jié)腸鏡在大腸腫瘤的診斷、腺瘤的摘除治療上已顯示了無(wú)可爭(zhēng)議的優(yōu)越性。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院近10余年來(lái)收治的結(jié)腸癌與腺瘤病人中，其診斷90%以上系通過(guò)結(jié)腸鏡檢查而確定。

在介紹了鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查之后，我們也必須鄭重提醒臨床醫(yī)師注意：在已出現(xiàn)臨床梗阻癥狀的患者中，上述檢查必須慎行。因?yàn)闄z查前用瀉劑準(zhǔn)備腸道時(shí)可誘發(fā)急性完全性腸梗阻。此類患者鋇灌腸檢查后不僅可引致腸梗阻，還可能引致病灶遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸穿孔。因此已有較明顯梗阻癥狀者應(yīng)屬以上兩類檢查的禁忌證。

5.CT和模擬腸鏡技術(shù) 對(duì)結(jié)直腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查均優(yōu)于CT，但CT有助于了解癌腫的侵犯程度，而其最大的優(yōu)勢(shì)在于能顯示鄰近組織和器官的受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移。早期大腸癌在普通CT檢查上缺乏特異征象，偶爾可有局限性腸壁增厚，但難于判別病變性質(zhì)。中、晚期癌可見(jiàn)腸腔內(nèi)偏心性分葉狀腫塊，環(huán)形或半環(huán)形腸壁增厚，腸腔狹窄，腸壁廣泛僵硬等表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤穿透腸壁時(shí)，腸壁顯得模糊不清。近年來(lái)由于CT硬件設(shè)施和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，放射學(xué)家在腸管充氣后，以螺旋CT沿大腸軸線在不同層面上進(jìn)行交叉橫斷掃描，再由計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維重構(gòu)，繪出模擬結(jié)腸圖像。這種技術(shù)稱為模擬腸鏡檢查(virtual colonoscopy)。缺點(diǎn)是腸道清潔不徹底時(shí)，有可能會(huì)把糞便誤為腫瘤，結(jié)腸充氣不好時(shí)，腸腔不能膨脹，會(huì)誤判為腸管狹窄。腸管過(guò)度充氣時(shí)，氣體進(jìn)入小腸影響大腸的掃描結(jié)果。此外，該方法不能如傳統(tǒng)腸鏡那樣顯示黏膜顏色和紋理改變，也難于發(fā)現(xiàn)扁平病變。然而隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，日后有可能逐漸解決以上缺陷。如檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)詰?yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)腸鏡檢查并進(jìn)行活檢。

6.磁共振成像(MRI)技術(shù) 對(duì)腸道腫瘤的診斷仍未明確者，MRI可彌補(bǔ)CT診斷的不足，MRI對(duì)直腸周圍脂肪內(nèi)浸潤(rùn)情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別Ⅲ期患者。

7.B型超聲檢查 B型超聲檢查包括經(jīng)腹壁和腸腔內(nèi)檢查兩種方法：

(1)經(jīng)腹壁檢查：①直接檢查腸道原發(fā)腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關(guān)系等;②檢查轉(zhuǎn)移灶，包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結(jié)、腹腔、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊、肝臟有無(wú)占位性實(shí)質(zhì)性腫塊等。

(2)經(jīng)腸腔檢查：應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進(jìn)入腸腔后注水，使傳感器隔水測(cè)定。從測(cè)定的圖像顯示腸壁5個(gè)層次，即：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，以此觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，提示腫瘤的范圍、大小、有無(wú)浸潤(rùn)至腸腔外等，甚至可檢測(cè)鄰近器官，如前列腺、膀胱、子宮、陰道等相應(yīng)情況。

一般認(rèn)為，由于腸腔內(nèi)氣體較多，經(jīng)腹壁超聲檢查很難分辨腸壁病變，尤其對(duì)早期大腸癌檢出率低，但對(duì)中、晚期大腸癌檢出率仍可達(dá)90%以上。而腸腔內(nèi)B超檢查對(duì)癌的分期判斷準(zhǔn)確率均明顯高于經(jīng)腹壁超聲檢查。有報(bào)道腔內(nèi)B超對(duì)浸潤(rùn)范圍估計(jì)正確率可達(dá)76%～88.8%，但對(duì)腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%。

大腸癌容易與哪些疾病混淆？

大腸癌須與其他一些具有腹部腫塊、腹部絞痛，直腸出血或大便習(xí)性改變等癥狀的腸道病變相鑒別，包括大腸的良性腫瘤或息肉要產(chǎn)病變?nèi)缦倭?、炎性息肉、幼年性息肉、腸壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大腸各類炎癥性疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、Crobn氏病、阿米巴腸炎、日本血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、結(jié)腸憩室炎、闌尾炎周圍炎癥性包塊、放射性腸炎、性病性淋巴肉芽腫等，良性直腸、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘺等。其他如腸套疊、乙狀結(jié)腸糞塊積貯及罕見(jiàn)的腸道子宮內(nèi)膜異位癥等亦屬于鑒別之列。由于大腸癌癥狀并不特異，與腸道多種疾病臨床表現(xiàn)相重疊，故在臨床診斷中多采取主動(dòng)性診斷方式，排除診斷法少用，對(duì)于可疑患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史后仔細(xì)檢查，配合纖維結(jié)腸鏡或X線鋇餐灌腸及病理活檢往往能作出明確診斷。結(jié)腸癌主要應(yīng)與結(jié)腸炎癥性疾病鑒別，包括腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病肉芽腫、阿米巴病肉芽腫等。此外，還應(yīng)與原發(fā)性肝癌、膽道疾病、闌尾膿腫相鑒別。直腸癌應(yīng)與菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎等相鑒別。

1.細(xì)菌性痢疾 主要與慢性細(xì)菌性痢疾鑒別。病人有腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便、大便次數(shù)增多、左下腹壓痛等為特征。如為慢性細(xì)菌性痢疾，可有急性發(fā)作，除上述癥狀加劇外尚有發(fā)熱、頭痛、食欲不振。本病有流行病學(xué)特征，大便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性。乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜除充血、水腫、潰瘍外，黏膜呈顆粒狀，可有瘢痕和息肉，取腸壁黏液膿性分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，應(yīng)用痢特靈、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌藥物治療有效。

2.阿米巴痢疾 病人表現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉或有里急后重，大便呈黏液帶膿血、排便次數(shù)增多。慢性型者可有消瘦、貧血，結(jié)腸常粗厚可觸，左右兩下腹及上腹部常有壓痛，易和直腸癌或結(jié)腸癌相混淆。但阿米巴痢疾時(shí)大便有腥臭，糞中可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)到正常黏膜上有典型的散在潰瘍，從潰瘍底刮取材料作鏡檢可找到原蟲(chóng)。

3.痔 臨床上將直腸癌誤診為痔者實(shí)不少見(jiàn)。據(jù)上海腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)590例直腸癌被誤診為痔者156例，誤診率高達(dá)26.4%。誤診的主要原因系對(duì)病史了解不夠，又未能作指檢。一般內(nèi)痔多為無(wú)痛性出血，呈鮮紅色，不與大便相混，隨出血量的多寡而表現(xiàn)為大便表面帶血、滴血、線狀流血甚至噴射狀出血。而直腸癌患者之糞便常伴有黏液和直腸刺激癥狀，直腸指檢或乙狀結(jié)腸鏡檢查可將痔與直腸癌鑒別。

4.腸結(jié)核 腸結(jié)核以右下腹痛、腹瀉、糊樣便、腹部包塊和全身結(jié)核中毒癥狀為特征。增生型腸結(jié)核，多以便秘為主要表現(xiàn)。X線胃腸鋇餐造影可與大腸癌鑒別。潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑在病變腸段可見(jiàn)激惹征象，充盈不佳，而在病變上下腸段的鋇劑則充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核見(jiàn)腸段增生性狹窄、收縮與變形，可見(jiàn)充盈缺損、黏膜皺襞紊亂，腸壁僵硬與結(jié)腸袋消失。如作纖維結(jié)腸鏡檢查，從病變部位作活檢可獲進(jìn)一步確診。

5.血吸蟲(chóng)病 血吸蟲(chóng)病的腸道病變多見(jiàn)于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，蟲(chóng)卵沉積于腸黏膜使局部充血、水腫、壞死，當(dāng)壞死黏膜脫落后即形成淺表潰瘍，臨床上表現(xiàn)腹痛、腹瀉及便血等癥狀，進(jìn)一步出現(xiàn)結(jié)締組織增生，最后使腸壁增厚，嚴(yán)重者引起腸腔狹窄和肉芽腫，應(yīng)與大腸癌相鑒別。但日本血吸蟲(chóng)病與大腸癌有一定相互關(guān)系，因此，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)在病變部位，尤其對(duì)肉芽腫病變進(jìn)行組織活檢。

6.克羅恩病 克羅恩病為肉芽腫炎性病變，并發(fā)纖維性變與潰瘍，好發(fā)于青壯年。腹瀉一般輕，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可減輕，約1/3病例在右下腹可捫及包塊，并可出現(xiàn)肛瘺、肛門(mén)周圍膿腫。鋇灌腸有特征改變，可見(jiàn)腸壁增厚、僵硬、腸腔狹窄，黏膜皺襞消失、變粗、變平、變直，多呈一細(xì)條狀陰影;縱形潰瘍或橫行裂隙狀潰瘍;正常黏膜呈充血、水腫、纖維化，呈假息肉樣病變稱卵石征。纖維結(jié)腸鏡可見(jiàn)黏膜水腫、稍充血、卵石樣隆起，伴有圓形、線狀或溝漕樣潰瘍。病人常并發(fā)發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)炎及肝病。

7.潰瘍性結(jié)腸炎 UC是一種原因不明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病，95%以上病例有直腸受累。以20～50歲多見(jiàn)。臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，故與直腸癌易混淆。纖維結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，黏膜表面呈顆粒狀，常有糜爛或淺小潰瘍，附有黏液和膿性分泌物，重者潰瘍較大。后期可見(jiàn)假性息肉，結(jié)腸袋消失。氣鋇雙重對(duì)比造影可見(jiàn)黏膜皺襞粗大紊亂，有潰瘍和分泌物復(fù)蓋時(shí)，腸壁邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁僵硬，腸腔狹窄，結(jié)腸袋消失，假性息肉形成后可呈圓形或卵石形充盈缺損。

8.腸易激綜合征 IBS是一種腸功能紊亂性疾病，其發(fā)生與精神心理因素有關(guān)。腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、消化不良為其主要表現(xiàn)。但一般情況良好，多次糞常規(guī)及培養(yǎng)均陰性，X線鋇灌和纖維結(jié)腸鏡檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

大腸癌可以并發(fā)哪些疾病？

1.便血 因病變距肛門(mén)較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。只在出血量較多時(shí)才可見(jiàn)大便呈棕紅色、果醬樣。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的右半結(jié)腸癌病人中有這種肉眼可見(jiàn)的便血者占36.5%。

2.貧血 當(dāng)長(zhǎng)期慢性失血超過(guò)機(jī)體造血的代償功能時(shí)，病人即可出現(xiàn)貧血。

3.腫瘤阻塞 當(dāng)腫瘤長(zhǎng)至相當(dāng)體積或浸潤(rùn)腸壁肌層時(shí)，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過(guò)受阻。腸膨脹、體液丟失、電解質(zhì)紊亂、感染和毒血癥

4.穿孔 當(dāng)癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時(shí)可發(fā)生穿孔。

5.當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時(shí)還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛。

大腸癌應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級(jí)預(yù)防

(1)調(diào)整飲食習(xí)慣和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏維生素A及低纖維素，飲食習(xí)慣和生活方式與結(jié)腸癌的發(fā)生有重要的關(guān)系。因此，在飲食習(xí)慣和生活方式方面應(yīng)該提倡增加以高纖維的水果香蕉、綠葉蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、紅薯等)、谷類(如玉米)粗制的碳水化合物比例，減少脂肪及動(dòng)物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和腸道排泄速度，這樣，一方面可減少腸內(nèi)中性固醇及膽酸濃度，也就降低了腸內(nèi)細(xì)菌的降解的致癌物質(zhì)或協(xié)同致癌物質(zhì)，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或協(xié)同致癌物質(zhì)與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間縮短，可減少結(jié)腸癌的發(fā)病率。

此外，有人認(rèn)為亞硝胺類化合物中的致癌物質(zhì)不僅是人類食管癌和胃癌的重要病因，也可能是結(jié)腸癌的致病因素之一，為了減少體內(nèi)亞硝胺的產(chǎn)生，應(yīng)該①食用富含維生素C的食物，以抑制體內(nèi)亞硝酸胺的形成。如在吃雞蛋及火腿時(shí)可同時(shí)喝一杯桔子汁或增加新鮮蔬菜及水果的食入。②增加維生素E攝入。③正確貯存蔬菜，減少亞硝酸鹽生成途徑。④盡可能食用新鮮的肉類。

總之，盡管結(jié)腸癌的確切病因不十分明了，但大量的研究證實(shí)結(jié)腸癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣和生活方式有重要的關(guān)系，應(yīng)提倡低脂肪、低蛋白、高纖維素及粗制碳水化合物食物為主，多食用新鮮蔬菜及減少亞硝酸胺在體內(nèi)生成，增加大便量，加速糞便的排泄，在結(jié)腸癌的預(yù)防上有重要的價(jià)值。

減少、消除大腸癌的致病因素，抑制正常細(xì)胞的癌變過(guò)程。

飲食調(diào)整

雖然大腸癌有一定的遺傳傾向，但絕大多數(shù)散發(fā)性的大腸癌與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切相關(guān)，對(duì)飲食干預(yù)，可以降低大腸癌的發(fā)病率。

①能量攝入 能量攝入與大腸癌發(fā)生有關(guān)。大部分的研究表明，總的能量攝入與大腸癌危險(xiǎn)性有關(guān)系，無(wú)論攝入的能量是蛋白質(zhì)、脂肪還是碳水化合物。減少能量的攝入有可能降低大腸癌的發(fā)病率。

②脂肪與紅肉 大腸癌的發(fā)生與動(dòng)物脂肪和肉類密切相關(guān)，有研究表明高脂射入的婦女與低脂婦女相比大腸癌相比大腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加32%。而肉類中攝入紅肉是大腸癌發(fā)生的一個(gè)強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。減少食物中脂肪的含量，特別是盡量少吃煎烤后的棕色肉類，有助于大腸癌的發(fā)生。

③水果、蔬菜和膳食纖維 纖維素能增加糞便量，稀釋結(jié)腸內(nèi)的致癌劑，吸附膽汁酸鹽，從而能減少大腸癌的發(fā)生。因此在平時(shí)的飲食，應(yīng)該盡量多攝入蔬菜、水果、纖維素，合理飲食，減少大腸癌的發(fā)生。

④維生素與微量元素 有研究表明，補(bǔ)充維生素A、C、E能使腺瘤患者的結(jié)腸上皮過(guò)度增生轉(zhuǎn)化為正常，但目前資料并不支持用抗氧化維生素來(lái)預(yù)防大腸癌。微量元素與大腸癌的關(guān)系，目前研究還不甚詳細(xì)。葉酸能減少大腸癌的發(fā)病，但具體機(jī)制不清楚。

⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜、洋蔥、韭菜、蔥中含有的硫醚;柑桔類含有的萜;葡萄、草莓、蘋(píng)果中含有的植物酚以及胡蘿卜、薯蕷類，西瓜中含有的胡蘿卜素，都被認(rèn)為是能夠抑制突變，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最強(qiáng)保護(hù)作用而使人們免患遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的蔬菜。

改變生活習(xí)慣

① 肥胖與運(yùn)動(dòng) 肥胖尤其是腹型肥胖是獨(dú)立的大腸癌的危險(xiǎn)因素，體力活動(dòng)過(guò)少是大腸癌的危險(xiǎn)因素。體力活動(dòng)可以影響結(jié)腸蠕動(dòng)有利于糞便排出，從而達(dá)到預(yù)防大腸癌的作用。

② 吸煙 吸煙與大腸癌的關(guān)系還不十分肯定，但吸煙是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)，目前研究認(rèn)為，吸煙是大腸癌基因產(chǎn)生的刺激因素，但需要經(jīng)過(guò)大約40年的時(shí)間才能發(fā)生作用。

③ 飲酒 酒精的攝入量與大腸癌的有關(guān)系，酒精也是大腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，但具體原因不清楚。減少酒精攝入量有利于預(yù)防大腸癌。

④ 生殖因素 激素與生殖因素可能影響大腸癌的發(fā)生，美國(guó)研究表明，單身女性的大腸癌發(fā)病率高于結(jié)婚女性，有人認(rèn)為這與激素能影響膽汁酸鹽代謝有關(guān)。

藥物

許多流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥者，大腸癌發(fā)病率降低。每月服用10~15次小劑量阿司匹林，可以使大腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度下降40%~50%。但也有研究并不支持這一說(shuō)法，并且服用非甾體類抗炎藥的用量、用藥時(shí)間、長(zhǎng)期應(yīng)用所致的副作用也有待于進(jìn)一步研究。

治療癌前病變

大腸腺瘤患者、潰瘍性結(jié)腸炎患者，大腸癌發(fā)病率明顯增加，通過(guò)普查與隨訪，盡早切除腺瘤，治療結(jié)腸炎，可降低大腸癌的發(fā)病率、死亡率。尤其是對(duì)于有家族史者，通過(guò)遺傳學(xué)檢查，篩查處高危人群，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，是大腸癌預(yù)防工作的重要方面。

(2)積極治療癌前病變：

①大腸腺瘤：大腸腺瘤與結(jié)腸癌有密切關(guān)系，Morson認(rèn)為多數(shù)結(jié)腸癌組織學(xué)來(lái)源于先存的良性腺瘤，其癌變過(guò)程為腺瘤→原位癌→浸潤(rùn)癌，全過(guò)程一般需數(shù)年，緩慢者約需10年，快速者2年以內(nèi)即可癌變。腺癌內(nèi)一旦發(fā)生癌灶，在促癌物質(zhì)的作用下便迅速發(fā)育形成臨床可辨認(rèn)的形狀，甚至較大的腺瘤發(fā)生多中心癌灶后，可在1年內(nèi)形成潰瘍型癌。

大腸腺瘤的早期治療是預(yù)防大腸癌發(fā)生的重要措施。因此，一旦發(fā)生大腸腺瘤應(yīng)盡早切除，目前隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，不斷提高和普及，大部分大腸腺瘤樣息肉不需開(kāi)腹手術(shù)，可經(jīng)內(nèi)鏡完整地摘除，病人痛苦小，并發(fā)癥少，費(fèi)用較低，可同時(shí)對(duì)多枚息肉切除，并可收集切除的樣本進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。因?yàn)榇竽c腺瘤的切除術(shù)后再發(fā)率高達(dá)30%，尤其是術(shù)后第1年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為正常同年齡人群的16倍。因此，主張術(shù)后至少在4年內(nèi)，每半年應(yīng)作結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影1次，為防止切除不完全，首次檢查應(yīng)在術(shù)后6～12周進(jìn)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)、再發(fā)與年齡、腺瘤大小、部位似乎無(wú)明顯關(guān)系，若經(jīng)局部切除之腺瘤已有癌變者，則發(fā)生大腸癌的可能性為16%～20%，有人報(bào)道，應(yīng)視為高發(fā)人群隨診檢查。

②炎癥性腸?。貉装Y性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能與免疫因素有密切關(guān)系，主要病變?cè)诮Y(jié)腸，以非特異性炎癥為特征，伴有增生性息肉形成，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，研究表明：炎癥性腸病并發(fā)大腸癌的機(jī)率明顯高于正常人，癌變的發(fā)生率約5%，但若病程超過(guò)10年、癌變的發(fā)生率則高達(dá)20%，因此歐美國(guó)家特將此病視為癌前狀態(tài)。故早期治療炎癥性病變及定期復(fù)查隨訪結(jié)腸鏡是結(jié)腸癌預(yù)防的重要措施。有關(guān)炎癥性腸病的早期治療詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

③大腸慢性炎癥：血吸蟲(chóng)病、阿米巴腸病患者發(fā)生大腸癌的機(jī)率明顯高于正常人群，有報(bào)道1193例流行區(qū)的大腸癌病理標(biāo)本中，合并血吸蟲(chóng)病的合并率是10.8%，1974年浙江省報(bào)道在血吸蟲(chóng)病流行區(qū)進(jìn)行大腸癌普查，其患病率為44.19/10萬(wàn)，遠(yuǎn)比非流行區(qū)高。但癌變機(jī)制不十分清楚，但血吸蟲(chóng)病并發(fā)大腸癌具有分化程度較好、惡性度低、發(fā)病年齡較早(平均年齡38.15)的特點(diǎn)。因此，對(duì)大腸慢性炎癥及血吸蟲(chóng)病應(yīng)盡早徹底治療，以防大腸癌的發(fā)生，血吸蟲(chóng)病的詳細(xì)治療措施見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

2.二級(jí)預(yù)防 大腸癌的診斷近年來(lái)雖然根據(jù)病史、體征、X線和結(jié)腸鏡及組織學(xué)檢查等已具有一整套診斷方法，但多數(shù)病例的診斷仍嫌偏晚，早期診斷率不高，等到發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)散到腸道外，如果腫瘤已侵犯淋巴結(jié)，5年生存率減至25%，如果已有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在腫瘤僅僅限于黏膜層時(shí)就予以治療則存活率可達(dá)100%。

大腸癌早期癥狀包括：①持續(xù)1～2周的腹痛;②排便困難或大便習(xí)慣或大便性狀改變;③大便內(nèi)帶血或大便變黑;④腹部出現(xiàn)包塊。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視。進(jìn)行早期檢查的方法一般有3種：一是肛指檢查，二是大便潛血試驗(yàn)，三是結(jié)腸鏡檢查。特別是肛門(mén)指診檢查簡(jiǎn)單易行，檢查深度可達(dá)12.5～15cm，對(duì)直腸癌早期診斷有重要的價(jià)值。

大腸癌一經(jīng)確診后，應(yīng)及時(shí)徹底治療。目前大腸癌最重要的治療手段是手術(shù)切除腫瘤所在的腸段及其相應(yīng)的腸系膜和所屬區(qū)域性淋巴結(jié)。其次為化學(xué)治療;化療主要用于手術(shù)切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和治療未切除干凈的殘余癌，最常用的藥物為5-FU，每月1～2次，每次250～500mg，靜脈緩慢注射，無(wú)毒副反應(yīng)者可持續(xù)6個(gè)月～1年，也可采用間斷給藥法。對(duì)于不能手術(shù)切除者也可作放射治療及中醫(yī)藥治療。

大腸癌治療前的注意事項(xiàng)

1.大腸癌的外科治療

手術(shù)原則：隨著大腸癌發(fā)病率的逐年增加，各種新技術(shù)、新療法不斷出現(xiàn)。然而，就目前狀況來(lái)看，手術(shù)仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術(shù)的基本原則與腫瘤手術(shù)的基本原則一致，概括起來(lái)說(shuō)，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。

手術(shù)治療：

①大腸癌的手術(shù)方式：

A.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結(jié)腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數(shù)病例可能已存在區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移，僅作局部切除術(shù)可能達(dá)不到根治要求，此類病例應(yīng)審慎采用局部切除術(shù)。局部切除術(shù)切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經(jīng)內(nèi)鏡作黏膜切除，或經(jīng)擴(kuò)肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。

B.腸段切除術(shù)：腸段切除術(shù)指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長(zhǎng)度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應(yīng)小于5.0cm，腫瘤腸段切除應(yīng)包括相應(yīng)的系膜切除，即達(dá)到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌腫。

C.根治術(shù)：根治術(shù)或絕對(duì)根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除腫瘤并清除區(qū)域淋巴結(jié)，而組織學(xué)檢查的各個(gè)切緣均無(wú)癌殘留者。

D.聯(lián)合臟器切除術(shù)：結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術(shù)式應(yīng)用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現(xiàn)梗阻或穿孔，或已形成內(nèi)瘺，且術(shù)后生存預(yù)期較長(zhǎng)者，即使已發(fā)生遠(yuǎn)處播散，仍可行姑息性聯(lián)合臟器切除術(shù)。

E.姑息性腫瘤切除術(shù)：絕對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)，指肉眼見(jiàn)有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區(qū)域性的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，無(wú)法行全部轉(zhuǎn)移灶切除的情況。相對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)(或相對(duì)根治術(shù))，雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術(shù)后組織學(xué)證實(shí)有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級(jí)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者。

2.大腸癌的放射治療

(1)治療分類：根據(jù)治療的性質(zhì)和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。

(2)放射治療：

①術(shù)前放射治療：術(shù)前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。

②術(shù)后放射治療：直腸癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡的病人中約一半死于局部復(fù)發(fā)。如直腸癌手術(shù)后盆腔、吻合口、會(huì)陰部等的局部復(fù)發(fā)，在Ⅱ期病人術(shù)后可達(dá)20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達(dá)40%～70%。因此如何預(yù)防和治療局部復(fù)發(fā)仍是大腸癌研究的重點(diǎn)。目前，雖然對(duì)術(shù)后放療的療效各家報(bào)道還不一致，但直腸癌手術(shù)后聯(lián)合放化療仍是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方法。

一般認(rèn)為，術(shù)后放療開(kāi)始早者效果較好，以在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)開(kāi)始為好。Ⅰ期病人由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，故無(wú)必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)有局部殘留者，常需作術(shù)后放療。

③“三明治”式放射治療：術(shù)前日或術(shù)晨一次照5Gy，使癌細(xì)胞活性減弱，然后手術(shù)，如術(shù)后病理檢查屬Dukes B或C期則術(shù)后再放療45Gy/5周。也可術(shù)前予15Gy/5次，術(shù)后對(duì)Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報(bào)道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術(shù)組的34%有顯著差別。近年，由于認(rèn)為前后治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應(yīng)用減少的趨勢(shì)。

(3)肛管癌的放化療：肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對(duì)放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實(shí)有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國(guó)家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。

(4)放射反應(yīng)及其處理：放療后應(yīng)每隔2～3個(gè)月隨訪1次，進(jìn)行常規(guī)檢查，以了解放療后的反應(yīng)、并發(fā)癥，并及時(shí)處理。

術(shù)前放療劑量≥40Gy時(shí)可使會(huì)陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質(zhì)量沒(méi)有改變。Wassif等報(bào)道的一組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果認(rèn)為術(shù)前放療的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥都等于零。如果放療時(shí)能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應(yīng)等放射生物學(xué)的基本原則，術(shù)前放療幾乎不會(huì)有并發(fā)癥，同時(shí)也不會(huì)由于術(shù)前放療而增加手術(shù)后患者的并發(fā)癥。

術(shù)后放療可使會(huì)陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對(duì)癥處理后一般均可緩解。

3.大腸癌的化學(xué)治療

(1)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：

A.術(shù)前、術(shù)中的輔助化療。

B.轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。綜合多數(shù)前瞻性的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);

C.晚期腫瘤手術(shù)未能切除或不能接受手術(shù)、放療的患者。

D.術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而又無(wú)法再手術(shù)的患者(其目的在于減輕痛苦、延長(zhǎng)生命。已有的研究表明化療可使20%～40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩(wěn)定，但緩解時(shí)間一般只有2.5個(gè)月，長(zhǎng)期緩解的患者少見(jiàn))。

E.KPS評(píng)分在50～60分及其以上者。

F.預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月者。

②禁忌證：

A.骨髓造血功能低下，白細(xì)胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。

B.有惡病質(zhì)狀態(tài)的患者。

C.肝、腎、心等主要臟器功能嚴(yán)重障礙者。

D.有較嚴(yán)重感染的患者。

(2)單一藥物治療：以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類、亞硝脲類、絲裂霉素(MMC)、順鉑類(DDP)、蒽環(huán)類抗生素等，但這些藥物的療效仍有一定的局限(詳見(jiàn)表2)。

其中，氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史，至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進(jìn)。①5-FU為抗代謝類化療藥，作用于細(xì)胞周期的S期，對(duì)處于S期的癌細(xì)胞敏感，而對(duì)處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥，則大約只有10%的處于S期的細(xì)胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h(5晝夜)持續(xù)滴注用藥的方法(現(xiàn)多采用靜脈微量泵)，該期間始終維持有效的5-FU濃度，則該期間所有進(jìn)入S期的癌細(xì)胞均受5-FU的作用，因此化療效果有所提高，而骨髓毒性及胃腸道反應(yīng)都可減少，但注射處?kù)o脈的化學(xué)性靜脈炎發(fā)生增加。②近20余年來(lái)發(fā)現(xiàn)CF(Leucovorin，醛氫葉酸或亞葉酸)可提高5-FU的抗腫瘤作用，使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進(jìn)入體內(nèi)2h腫瘤細(xì)胞內(nèi)的CF達(dá)峰值，此時(shí)予5-FU效果最好(5-FU如予靜脈推注，血漿峰值只維持10min，因此如在CF靜脈給藥時(shí)立即推注5-FU，則5-FU峰值已過(guò)而CF尚未達(dá)峰值，其化療增效作用勢(shì)必受影響)。如5-FU采用晝夜持續(xù)給藥，CF以口服給藥為佳?？擅?小時(shí)口服15mg，夜間為避免影響睡眠，臨睡前1次可改為30mg。

近年來(lái)有3種治療大腸癌的新藥應(yīng)用于臨床，它們分別是：草酸鉑(商品名有：樂(lè)沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等)，開(kāi)普拓(伊立替康，CPT-11)，希羅達(dá)(Xeloda)。據(jù)研究用傳統(tǒng)的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術(shù)后5年生存率比單純手術(shù)組提高5%左右，而如今應(yīng)用的新藥預(yù)期可使5年生存率提高10%左右，但價(jià)格較昂貴。

(3)聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細(xì)胞毒藥物或細(xì)胞毒藥物與生化、生物調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用，通常以5-FU或其衍生物為基本用藥，有效率報(bào)道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。

大腸癌常用的化療方案有以下幾個(gè)：

①FM方案：總有效率為21%，曾被認(rèn)為是大腸癌術(shù)后有效和安全的輔助化療方案，能明顯增加術(shù)后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應(yīng)用有所減少。

5-FU，1000mg/m2，靜滴，第1～4天，每4周重復(fù)。

MMC，15～20mg/m2，靜注，第1天，每8周重復(fù)。

②5-FU/CF方案：該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道該方案治療晚期大腸癌的有效率達(dá)23%，可使術(shù)后復(fù)發(fā)率減少35%，死亡率減少22%。但多數(shù)效果未達(dá)此水平。

用法為：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴，2h滴完，滴至一半時(shí)，加入5-FU 370～400 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復(fù)，可連用6個(gè)療程。

③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有報(bào)道使用該方案作為術(shù)后輔助化療，能使Dukes C期結(jié)腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率減少40%，死亡率減少33%。但由于多數(shù)效果未達(dá)此良好水平，近年已很少應(yīng)用。

用法為：術(shù)后28天開(kāi)始，5-FU 450 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天，以后每周1次，連用48周;術(shù)后28天開(kāi)始口服LV 50 mg，每8小時(shí)1次，連服3天，每2周重復(fù)1次，共服1年。

④5-FU/CF/LV方案：該方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大腸癌術(shù)后輔助化療有效的治療方案，有文獻(xiàn)報(bào)道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增強(qiáng)5-FU的作用，但作用機(jī)制不同，因此用CF和LV雙調(diào)節(jié)，可進(jìn)一步增強(qiáng)5-FU的療效。但同樣由于多數(shù)效果欠佳，近年也較少應(yīng)用。

用法為：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復(fù)，共用6個(gè)療程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重復(fù)1次，共用半年。

其他方案還包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。

由于傳統(tǒng)的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年來(lái)應(yīng)用草酸鉑、開(kāi)普拓、希羅達(dá)等新藥后的有效率為25%～40%，給大腸癌的化療帶來(lái)了新的研究熱點(diǎn)。常用方案和劑量為：

A.L-OHP+5-FU/CF方案：

CF，100～200mg，靜滴，第1～5天。

5-FU，375～425mg/m2，靜滴，第1～5天。

樂(lè)沙定，130 mg/m2，靜滴維持2h，第1天。

每4周重復(fù)。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。

B.CPT-11+5-FU/CF方案：

CF 200mg，靜滴，第1～5天。

5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5天。

CPT-11 125 mg/m2，靜滴維持90min，每周1次，共4次。

每6周重復(fù)。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。

C.在上述方案中，5-FU可用希羅達(dá)代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可單用希羅達(dá)化療，用法為：希羅達(dá)2000mg口服，2次/d，連用2周，休1周后重復(fù)下1個(gè)療程。

有關(guān)5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達(dá)幾種藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案(包括草酸鉑+CPT-11、希羅達(dá)+草酸鉑、希羅達(dá)+CVT-11等)以及在術(shù)后輔助化療中的療效，仍在不斷研究總結(jié)中。

(4)注意事項(xiàng)：

①化療藥物會(huì)引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害，因此應(yīng)在化療期間定期檢查血常規(guī)、肝、腎功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

②化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔炎、腹瀉或出現(xiàn)肝、腎功能損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用化療藥物，并對(duì)癥處理。草酸鉑治療期間應(yīng)注意避免接觸冷物(冷水、冷食、冷風(fēng))，CPT-11治療期間應(yīng)注意腹瀉的處理(用藥24h內(nèi)發(fā)生者可用阿托品，用藥24h后發(fā)生者可服用“易蒙?！?，每2小時(shí)1片，同時(shí)服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意補(bǔ)液等，直至腹瀉停止后2h)，如處理不當(dāng)可致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。

③治療2～3個(gè)周期后病情無(wú)改善或有惡化者，應(yīng)停藥或更換化療藥物。綜上所述，近30年來(lái)在大腸癌化療的領(lǐng)域中，5-FU仍維持其主導(dǎo)地位。而與革酸鉑、開(kāi)普拓等新藥的聯(lián)合應(yīng)用更使得在減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生存率方面有了新的進(jìn)步。

4.大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療

大腸癌根治術(shù)后，約40%的患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中20%～30%為局部復(fù)發(fā)，50%～80%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般結(jié)腸癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，而直腸癌易于局部復(fù)發(fā)。大約80%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，病灶限于腹部，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發(fā)生單一部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復(fù)發(fā)灶應(yīng)視病變累及的范圍選擇是否再次手術(shù)以及決定手術(shù)的方式和范圍。肝轉(zhuǎn)移的病人如除肝以外無(wú)其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的病人如除肺以外無(wú)其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則視轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和范圍決定能否手術(shù)，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉(zhuǎn)移灶和10%～20%的肺轉(zhuǎn)移癌可經(jīng)手術(shù)切除。在大多數(shù)報(bào)道中，其切除術(shù)后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪中發(fā)現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移癌也應(yīng)視情況爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)無(wú)法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機(jī)會(huì)而治愈。

(1)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療：文獻(xiàn)報(bào)道，一般大腸癌根治性手術(shù)后，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率在1/3左右。

(2)肝轉(zhuǎn)移的治療：肝臟是大腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道40%～50%的大腸癌可發(fā)生同時(shí)或異時(shí)的肝轉(zhuǎn)移，其中20%～25%的轉(zhuǎn)移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻(xiàn)報(bào)道肝轉(zhuǎn)移發(fā)生后預(yù)后很差，平均生存期不超過(guò)18個(gè)月，但近年來(lái)由于綜合治療的應(yīng)用以及化療藥物的發(fā)展，積極治療大腸癌的肝轉(zhuǎn)移后仍能獲得35%左右的5年生存率。

(3)肺轉(zhuǎn)移的治療：肺也是大腸癌腹腔外轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉(zhuǎn)移占10%～20%。肺轉(zhuǎn)移常伴有全身轉(zhuǎn)移。X線檢查對(duì)肺轉(zhuǎn)移的診斷可提供有價(jià)值的資料，CT檢查可正確估計(jì)肺部病變的數(shù)量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細(xì)胞學(xué)檢查也可提供參考，但陽(yáng)性率較低。

(4)卵巢轉(zhuǎn)移的治療：卵巢轉(zhuǎn)移也是女性大腸癌患者較常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，大腸癌術(shù)中及術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為3%～25%，其中術(shù)中肉眼觀察及術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的同時(shí)卵巢轉(zhuǎn)移各占2%～5%，而異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移占3%～8%。半數(shù)的大腸原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術(shù)前和術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，但仍能漏診較小或較早的轉(zhuǎn)移灶，最終確診有賴于病理組織學(xué)檢查。

(二)預(yù)后

常見(jiàn)的影響大腸癌的預(yù)后因素有：

1.年齡 我國(guó)大腸癌發(fā)病的中位年齡為45歲左右，較歐美國(guó)家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見(jiàn)，腫瘤易向腸壁外和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者在診斷時(shí)多數(shù)已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預(yù)后較差。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無(wú)大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術(shù)后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。

2.臨床分期 如前所述，病期越晚，5年生存率越低。

3.病灶部位 幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結(jié)腸癌患者的預(yù)后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復(fù)發(fā)率高于上中段直腸癌，預(yù)后較差。

4.病理特點(diǎn) 包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤(rùn)、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)少者5年生存率為40%，浸潤(rùn)明顯者可達(dá)95%。

5.手術(shù)性質(zhì) 如前所述，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和捷徑等手術(shù)的5年生存率有明顯的差異。

6.輔助治療 放療、化療等輔助治療的應(yīng)用可以減少大腸癌局部的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移率，提高患者的5年生存率。

7.腫瘤的生物學(xué)特征 近年的流式細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關(guān)，其遠(yuǎn)期存活率低于以二倍體細(xì)胞為主者，如Armitage等報(bào)道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數(shù)”、p53基因突變等也是大腸癌獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對(duì)患者預(yù)后判斷有一定的預(yù)示作用，但它還遠(yuǎn)未包括其他與預(yù)后相關(guān)的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細(xì)胞生物學(xué)和分子遺傳學(xué)等顯然與患者預(yù)后相關(guān)的重要因素。因此，臨床上常常發(fā)現(xiàn)同一分期患者的預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。更全面而準(zhǔn)確的預(yù)后判斷指標(biāo)仍是今后大腸癌研究的重點(diǎn)。

1.膳食原則

(1)結(jié)腸、直腸癌病人多有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的腹瀉，消化能力弱，故應(yīng)予以易于消化吸收的食物。

(2)結(jié)直腸癌病人多有便中帶血，晚期病人常大量便血，故應(yīng)少服或不服刺激性和辛辣的食物。

(3)病人久瀉或晚期病人長(zhǎng)期發(fā)熱、出汗、損傷津液，故宜多飲水或湯液，主食可以粥、面條等半流滇飲食為主。

(4)病人多有食欲不振、惡心，甚至嘔吐等癥狀，故宜攝取清淡飲食，切忌油膩。

(5)結(jié)直腸癌晚期病人久瀉、便血、發(fā)熱，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分丟失，身體消瘦，體重減輕，氣血兩虧，宜服富有營(yíng)養(yǎng)的滋補(bǔ)流汁藥膳。

2.辨證施餐（僅供參考，具體需要詢問(wèn)醫(yī)生）

(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)：肛門(mén)直腸有腫瘤，腹痛腹脹，大便次數(shù)增多，帶粘液膿血，或里急后重，飲食減少。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。膳食以清淡易于消化吸收的食物為主。

①馬齒莧綠豆湯

新鮮馬齒莧120g(或干品60g。將上述原料加水適量，煎湯500ml。每日1～2次，連服2～3周。馬齒莧酸寒無(wú)毒，綠豆性寒，共奏清熱解毒、利水消腫、生津養(yǎng)液之功。二味合用對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)患者較為宜。本方對(duì)脾虛泄瀉者不宜。

②鮮獼猴桃

鮮獼猴桃250g。每日生食。清熱和胃，利尿通淋。鮮獼猴桃甘酸必涼，味美可口，可作為腸癌患者的食療果品。其根稱為藤梨根，具有活血解毒、清熱利濕潤(rùn)的作用。煎湯代茶，同食更佳。

③赤小豆苡米粥

赤小喜50g，生苡米浸透。以文火煮爛，加大米共煮成粥，加糖服食。清熱利水，散血解毒。方中赤小豆甘酸平，行水，清熱解毒，散血消腫;生苡米甘淡微寒，健脾滲濕，清熱排膿，祛風(fēng)除濕;大米補(bǔ)脾和胃。共用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型大腸癌患者。可連服10～15天。

(2)氣滯血瘀：常見(jiàn)于大腸癌進(jìn)展期。腹塊刺痛，堅(jiān)硬不移，腹脹腹瀉，痢下紫黑膿血，里急后重。舌紫或瘀斑，苔黃，脈澀而沉弦。飲食應(yīng)稀軟，清淡易于吸收，少渣少油。因體液丟失，故應(yīng)多用藥茶、湯液以補(bǔ)充津液。

①佛手柑粥

佛手柑15g，粳米100g，冰糖適量。佛手煎湯備用。粳米加水適量煮為粥，粥成人佛手汁及冰糖微煮沸即可。每日一次，連服10～15天。佛手辛苦酸溫，入脾胃肝經(jīng)，理氣止痛，健胃止嘔。用于治療本癥有腹脹表現(xiàn)的患者。

②紫莧粥

新鮮紫莧100g，粳米100g。將紫莧去根洗凈切碎，同粳米煮粥。每日2次，連服10～15天。紫莧味甘性涼，有清熱涼血散瘀作用，制成為粥，有助于體力恢復(fù)。

③桃花粥

鮮桃花瓣粳米。煮稀粥，隔日服一次，連服7～14天。利水活血通便。桃花苦甘無(wú)毒，消腫滿，下惡氣，利水，消痰飲積滯，治大便艱難，配粳米使其作用緩和。此方適用于燥熱便秘者，使通即停，不可久服。

(3)脾腎陽(yáng)虛：腹中隱通，喜按喜溫，大便失禁，污濁頻出，或肛門(mén)下墜，癌塊脫出，面色萎黃，畏寒肢冷。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。膳食宜予易消化吸收富有營(yíng)養(yǎng)的溫補(bǔ)飲食。

①參附燉雞

黨參30g，附子30g，老母雞一只(約1500g)，調(diào)料適量。將雞去內(nèi)臟洗凈，把附子、黨參、調(diào)料裝入雞腹中，文火燉爛，吃肉喝湯。溫補(bǔ)脾腎。方中附子辛大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫中暖腎;黨參甘平，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血健脾;雞肉甘溫，善補(bǔ)脾腎。相合燉服對(duì)癌瘤日久，脾腎陽(yáng)虛患者有治療作用。

②核桃蓮肉糕

核桃仁100g，蓮肉(去芯)300g，芡實(shí)粉60g，糯米500g。核桃、蓮肉加水煮爛，搗碎成泥。糯米浸水2小時(shí)后，與桃肉蓮泥及芡實(shí)粉置盆內(nèi)隔水蒸熟，稍涼切塊，撒白糖一層。每日早晚各一次，酌量服通知，連服10～15天。溫腎健脾，厚腸止瀉。核桃甘溫補(bǔ)腎，蓮肉甘澀性平，能補(bǔ)脾澀腸，交通心腎。諸藥合制成糕，厚腸胃，因精氣，除寒濕。芡實(shí)甘溫性平，健脾止泄，益腎固精。

③補(bǔ)骨脂丸

補(bǔ)骨脂120g，肉豆蔻60g，大棗50枚，生姜120g。補(bǔ)骨脂研粉，先凈姜、棗同煮，棗爛去姜，以棗肉補(bǔ)骨脂、肉豆蔻末做成梧桐大小丸。每次50粒，鹽水送下，早晚各一次，連服10～15天。溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。補(bǔ)骨脂辛苦澀溫，入腎、脾二經(jīng)，補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫脾止瀉;肉豆蔻辛溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，用于久瀉不止;姜棗溫補(bǔ)脾胃。

(4)肝腎陰虛：頭暈?zāi)垦?，腰腿酸軟，五心煩熱或潮熱盜汗，口渴咽干，大便燥結(jié)。舌紅，苔少或無(wú)苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。飲用滋補(bǔ)肝腎易消化的粥或湯汁。

①貞杞豬肝

女貞子30g，枸杞子30g豬肝250g，調(diào)料適量。將女貞子、枸杞子用水煎30分鐘，加入用竹簽刺過(guò)的豬肝，文火煮30分鐘，加入調(diào)料，即可切片食用。滋補(bǔ)肝腎。女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎。豬肝甘平養(yǎng)血。為血肉有情之口。三味配伍，作用更佳。

② 杞地鱉肉湯

甲魚(yú)1只，枸杞子30g，女貞了15g，熟地黃15g。加水適量，文火燉至爛熟。去女貞子，加調(diào)料食用。滋補(bǔ)肝腎。枸杞子，女貞子、熟地大補(bǔ)肝腎;懷山藥益脾補(bǔ)腎。與鱉共用，其功尤著。

③貞邊桑蜜膏

鮮桑椹1000g(或干品500g)，女貞子100g，墨早蓮100g。白蜜適量。女貞子、墨早蓮煎湯取汁，加桑椹久煎，每30分釧取煎液一次。加水再煎，共取煎液2次合并，以小火濃縮至較粘稠時(shí)加蜂蜜300g，至沸?；穑溲b瓶備用。每次1湯題匙，以沸水沖化飲用，每日2次。滋補(bǔ)肝腎。前三味均能滋補(bǔ)肝腎。桑椹尚能補(bǔ)血生津，利水消腫;女貞子善清虛熱;早蓮草更兼涼血止血。另外白蜜解毒。諸味同用，治療肝陰虛型患者內(nèi)熱出血，效果頗佳。

(5)氣血兩虛：形體消瘦，面色蒼白，神疲氣短，大便浪薄白，脈細(xì)弱，本證多見(jiàn)于晚期患者。宜服食易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的滋補(bǔ)飲食。

①十全大補(bǔ)湯

黨參30g，炙黃芪30g，肉桂10g，熟地黃30g，炒白術(shù)30g，炒川芎10g，當(dāng)歸10g。酒白芍30g，茯苓30g，炙甘草30g，豬肉1000g，豬肚1000g，，墨魚(yú)150g，生姜100g，雜骨及雞鴨爪、翅、豬皮適量。上術(shù)藥物用紗布裝袋，墨魚(yú)發(fā)透去盡骨膜，豬肚、豬肉皮洗凈，將上述藥物食品入鍋加清水適量，武火加熱至沸，移至文火上燉2小時(shí)，將崩、魚(yú)、雞爪撈出，晾涼切片或絲，再入藥湯內(nèi)即成。酌量服食，連服3～4周。補(bǔ)氣養(yǎng)血。此湯由十全大補(bǔ)湯加味而成，原方治氣血虧損，加豬肉、墨魚(yú)使其滋陰補(bǔ)益作用加強(qiáng)。

②黃芪猴頭湯

猴頭菌150g，黃芪30g，嫩雞肉250g，生姜15g，蔥白20g，清湯250g，小白菜心100g。猴頭菌溫水發(fā)脹30分鐘后洗凈切成片，雞肉剁成小方塊，煸炒后用發(fā)猴頭菌的水及少量清湯文火燉約1小時(shí)，撈出雞塊猴頭菌片，湯內(nèi)下小白菜心略煮即可，分次酌量服用，連服10～15天。補(bǔ)氣養(yǎng)成血。黃芪甘溫，能補(bǔ)脾腎，益肝氣，生陰血;猴頭菌甘平，營(yíng)養(yǎng)高，味鮮，能提神醒腦，與雞肉同煮更富有營(yíng)養(yǎng)。

③黃芪參刺粥

生黃芪300g，黨參30g，甘草15g，粳米100g，大棗10枚。將生黃芪、黨參、甘草濃煎取汁。粳米、大棗同煮，待粥成后兌入藥汁調(diào)勻，早晚服用。連服10～15天。補(bǔ)氣養(yǎng)血。黃芪、黨參、甘草等補(bǔ)中益氣為主藥，以助生化之源;大棗補(bǔ)脾益血;粳米除煩止渴，益氣補(bǔ)中。對(duì)氣血不足患者適宜。

另外尚可服用：

(1)蘑菇粥：鮮蘑菇30g(或干品9g)，紅糯米30g，加鹽油味精適量。空腹頓服。具有健中和胃的功效，用于大腸癌的預(yù)防和早期直腸癌的輔助治療或手術(shù)后的康復(fù)治療。

(2)箬竹葉綠豆粽：新鮮箬竹葉1┧，綠豆500g，糯米2┧。箬竹葉洗凈濾干，綠豆冷水浸泡半小時(shí)，與糯米一起洗凈利濾干，捶勻。用箬竹葉4張，綠豆糯米30～40g，包成三角粽或四角粽，用線扎牢。然后，將粽子放于鍋內(nèi)，冷水浸沒(méi)，用旺火煮3～4小時(shí)，直到湯變濃，糯米綠豆均熟為止。每天二次，每次喝粽湯1小碗，吃粽子2只。具有解毒化積之功效，主治直腸癌。