膽道感染、膽石病是膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥與結(jié)石病變的總稱，包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎、急性膽管炎、慢性膽管炎、原發(fā)性膽管結(jié)石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎等，發(fā)病率一般占急腹癥的第二位，但在國內(nèi)沿海與南方的一些省份中已上升為第一位，成為外科的常見、多發(fā)、難治疾病。

　　一、急性膽囊炎

　　(1)急性結(jié)石性膽囊炎

　　急性結(jié)石性膽囊炎的主要致病原因

　?、倌懩夜芄Ｗ瑁航Y(jié)石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結(jié)石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留，膽汁濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起損害，加重粘膜的炎癥，消腫，甚至壞死。

　?、诩毦腥荆憾酁槔^發(fā)性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進入膽囊。膽汁或膽囊壁細菌培養(yǎng)陽性者占50%～70%。致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其他有腸球菌、綠膿桿菌等。厭氧菌感染亦較常見。最近有人報告在30%膽囊結(jié)石病人膽汁中檢測出幽門螺桿菌(HP)DNA，說明消化道細菌經(jīng)十二指腸乳突逆流是膽道感染的重要途徑。

　　③其他因素：臨床及動物實驗均證實，單純膽囊梗阻并不一定導致急性膽囊炎，如膽囊積水。動物實驗證實，在膽囊管梗阻后，膽囊腔內(nèi)如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汗，則可引起急性炎癥。

　　急性結(jié)石性膽囊炎的病理

　　病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部及頸部。若病變過程中膽囊管梗阻解除，炎癥可逐漸消退，大部分組織恢復原來結(jié)構(gòu)。如反復發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎時膽囊內(nèi)膿液可趕往膽管和胰管，引起膽管炎或胰腺炎。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退。

　　(2)急性非結(jié)石性膽囊炎

　　急性非結(jié)石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在。臨床少見，發(fā)病率約占急性膽囊炎的4%～8%。近年來，其發(fā)現(xiàn)率有所增高。病因尚不十分清楚，可能為多種因素所致。本病易發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后;也易在危重病人中發(fā)生，如膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎、紅斑性狼瘡、多次輸血和分娩后;也可由惡性腫瘤等非結(jié)石性因素壓迫導致膽囊管梗阻引起。長時間的TPN易并發(fā)本病，缺乏由CCK刺激引起的膽囊節(jié)律性收縮而導致膽囊膽汁淤滯在發(fā)病在起重要作用。粘稠的膽汁和膽泥可刺激膽囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介質(zhì)，使膽囊產(chǎn)生炎癥、靜脈和淋巴回流受阻、缺血和壞死。手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染時，病人可能發(fā)生不同程度和不同時間的低血壓和組織低血流灌注，膽囊也可受到低血流灌注的損害，導致粘膜糜爛，膽鹽濃度增高，膽囊壁受損。膽汁淤滯還有利于細菌繁殖和感染。急性非結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎相同。急性非結(jié)石性膽囊炎如未經(jīng)及時治療，病情發(fā)展迅速，且膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高，可能與本固有特征或延誤診斷和治療有關(guān)。

　　二、慢性膽囊炎

　　慢性膽囊炎由于炎癥、結(jié)石等的反復刺激，膽囊壁有不同程度的爆炸性細胞浸潤，纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織粘連等慢性炎癥表現(xiàn)。病變嚴重者，膽囊壁疤痕形成，可發(fā)生不同程度的萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能。

　　三、急性梗阻性化膿性膽管炎

　　急性梗阻性化膿性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。梗阻部位可在肝外和(或)肝內(nèi)膽管。正常情況下，由腸道經(jīng)門靜脈系進入肝的少量細菌可被肝的單核-吞噬細胞系統(tǒng)所吞噬。偶爾，由于正常的防御機制未能防止細菌進入膽汁，或細菌由腸道逆流進入膽道，如膽道系統(tǒng)完整無損，膽汁流暢足以清除膽汁中的細菌。反之，當膽管梗阻時，膽汁中的細菌則會繁殖而導致膽管炎。膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)含膽色素顆粒血栓(或稱膽砂性血栓)，大量細菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多臟器功能損害。

　　細菌進入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)。當膽道內(nèi)壓力超過1.96kPa(20cmH2O)時，就有發(fā)生膽血返流的可能;當超過2.45kPa(25cmH2O)時，血培養(yǎng)陽性率明顯高于膽壓較低者。將放射性標記的細胞注入膽道后，當膽管內(nèi)壓稍為超過肝膽汁分泌時，細菌便可在外周血中出現(xiàn)。血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和革蘭陽性菌(糞鏈球菌、腸球菌);合并厭氧菌感染者常見。在致病菌中，單一細菌感染約占40%，兩種細菌感染占40%，三種或以上細菌感染占20%。

　　腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸是膽總管結(jié)石梗阻、感染而致急性膽管炎的典型三聯(lián)癥狀，如出現(xiàn)神昏譫語、血壓下降等中毒性休克與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制征象時，稱為急性梗阻性化膿性膽管炎(重癥膽管炎)。急性結(jié)石性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，油膩飲食常為膽絞痛誘發(fā)因素，體溫常在38℃以上，右上腹有壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，有時可在肋緣下捫及腫大之膽囊。慢性膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣和厭食油膩等消化不良癥狀，類似“胃痛”，有時可感到右肩胛下、右季肋處隱痛，右上腹部可能有輕度壓痛和不適，無典型的臨床癥狀，病史可長達數(shù)年至十余年，部份病人可曾有膽絞痛及急性膽囊炎發(fā)作史。較大的膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為右上腹悶脹不適，或呈慢性膽囊炎癥狀;較小的膽囊結(jié)石可使在油膩飲食或夜間平臥后結(jié)石移動阻塞膽囊頸部引起膽絞痛及繼發(fā)急性膽囊炎;結(jié)石如長期阻塞膽囊頸管不發(fā)生感染，則形成膽囊積水;約有半數(shù)的膽管結(jié)石病人，可因無癥狀而終身被忽略，稱為隱性結(jié)石。肝內(nèi)膽囊結(jié)石癥狀常不典型，表現(xiàn)為經(jīng)常反復發(fā)作的右上腹肝區(qū)悶脹疼痛，畏寒發(fā)熱，有時出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)有叩擊痛或可捫及有觸痛和腫大的肝臟。

　　急性膽囊炎

　　急性結(jié)石性膽囊炎的檢查

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

　　實驗室檢查：85%的病人有輕度白細胞升高(1.2～1.5×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團，其對急性膽囊炎診斷的診斷準確率為65%～90%。

　　此外，如Tc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達100%;反之，如有膽囊顯影，5%的病人可排除急性膽囊炎。

　　急性非結(jié)石性膽囊炎

　　若右上腹有壓痛及腹膜刺激征，或捫及腫大膽囊時，有助于早期診斷。B超、核素肝膽系統(tǒng)掃描及CT檢查對早期診斷有幫助。

　　慢性膽囊炎

　　B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機能減退或消失。如顯出結(jié)石影更有助于診斷?？诜懩以煊氨憩F(xiàn)為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助于鑒別診斷。

　　急性梗阻性化膿性膽管炎的檢查

　　實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，多>20×109/L，中性粒細胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)降低，最低可達(10～20)×109/L，表示預后嚴重;凝血酶原時間延長，肝功能有不同程度受損。腎功能受損、低氧血癥、失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂也較常見，特別是在老年人和合并休克者。

　　影像學檢查：以B超最為實用，可在床旁進行，能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴張等情況，對診斷很有幫助。如病人情況允許，必要時可行CT檢查。

　　急性結(jié)石性膽囊炎的診斷及鑒別診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室影像學檢查，診斷一般無困難，但應注意與消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。慢性膽囊炎需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別。急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷：結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當其體溫持續(xù)在39C以上，脈搏>120次/分，白細胞>20×10E9/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。

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　　西醫(yī)治療本病主要采用手術(shù)療法。當代臨床實踐已初步摸索出一套以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，提高了治愈率，降低了手術(shù)率，并在控制炎癥、排出結(jié)石方面取得較好的療效。

　　本病在中醫(yī)學中屬“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“膽脹”、“癖黃”、“結(jié)胸發(fā)黃”等范疇。一般急性期多載于“結(jié)胸發(fā)黃”、“黃疸”、“癖黃”等門類;慢性期多見于“脅痛”、“腹痛”等門類中。

　　本病的中醫(yī)辨證可依據(jù)膽石病的靜止期與發(fā)作期分別進行辨證論治。膽結(jié)石的靜止期可分為氣郁與肝陰不足二型辨證。膽石病發(fā)作期臨床辨證分型主要根據(jù)病邪熱化程度來加以區(qū)分，一般可劃分為蘊熱、濕熱、熱毒三個不同階段。