由于頸動脈阻塞或狹窄導(dǎo)致眼動脈長期灌注不足而引起的視網(wǎng)膜病變，稱為低灌注視網(wǎng)膜病變(hypoperfusion retinopathy)。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

因頸動脈的阻塞或狹窄導(dǎo)致眼動脈長期灌注不足而引起眼底的病變。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病的機(jī)制尚有爭論，有以下幾種看法：①微栓子移動：從頸內(nèi)動脈粥樣潰瘍斑塊脫落的微栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜較大的動脈內(nèi)，并可見其流動，當(dāng)移動至末梢時視力和視野恢復(fù)。②血管痙攣：不容易發(fā)現(xiàn)，檢查眼底視網(wǎng)膜和血管常為正常。③血流動力不足：由于頸動脈狹窄或阻塞，血流動力不夠，致使視網(wǎng)膜動脈壓降低，輕壓眼球視網(wǎng)膜動脈即無血流，如低于眼壓則動脈塌陷而無血柱，血流停止，用視網(wǎng)膜血管血壓計測不出視網(wǎng)膜動脈壓。血流動力不足的原因除全身血壓改變外，可由于血栓遠(yuǎn)端動脈痙攣，或粥樣斑塊上又形成臨時的血栓，或粥樣斑下出血使粥樣斑隆起，造成血管進(jìn)一步狹窄，以致血流不足。一過性黑?患者可伴有腦部癥狀，有報告占2/3，其中伴有暫時腦缺血者占26%，同時伴有卒中者占37%。

　　根據(jù)頸動脈阻塞或狹窄，為單側(cè)或雙側(cè)以及阻塞的嚴(yán)重程度而有不同的臨床表現(xiàn)。

　　1.一過性黑矇(amaurosis fugax) 許多眼病均可產(chǎn)生一過性黑矇，但這是頸動脈阻塞或狹窄最常見的癥狀，Hollenhorst報告124例中有50人次發(fā)作，報道其發(fā)病率占頸動脈阻塞的30%～40%，甚至有報告一過性黑矇患者經(jīng)檢查全部有頸動脈阻塞和狹窄，其臨床特點是突然無痛性單眼視力喪失，開始如一黑色紗幕遮住眼前，從上而下或從下而上突然全盲，持續(xù)數(shù)秒或1min左右，也有長達(dá)數(shù)分鐘者，通常發(fā)作后視力恢復(fù)正常，發(fā)作的頻率，開始每月1～2次，以后發(fā)作頻繁，可每天10～20次。

　　2.低灌注視網(wǎng)膜病變 又稱低壓性視網(wǎng)膜病變(hypotensive retinopathy)，為眼動脈長期慢性灌注不足，致視網(wǎng)膜動脈壓長期降低產(chǎn)生的視網(wǎng)膜病變，其發(fā)病率占頸動脈阻塞或狹窄的5%～12%，視力初期輕度下降，晚期或有并發(fā)癥者視力明顯下降，視野可出現(xiàn)同側(cè)偏盲，ERG檢查b波降低，眼底檢查：初期視盤正常，晚期由于供血不足，視神經(jīng)萎縮，視盤色蒼白，黃斑正?；蛑行墓夥瓷湎?，嚴(yán)重病例由于缺氧導(dǎo)致黃斑周圍毛細(xì)血管滲透性增高而使黃斑部視網(wǎng)膜水腫增厚，視網(wǎng)膜動脈初期正?；蛏詳U(kuò)張，晚期變細(xì)，視網(wǎng)膜中心動脈壓降低，用手指輕壓眼球可見動脈內(nèi)血流完全消失，測量雙眼中心動脈壓，患眼可比健眼低25%～50%，靜脈迂曲擴(kuò)張，顏色變暗，嚴(yán)重者靜脈血柱呈節(jié)段狀，可見紅細(xì)胞在血管內(nèi)流動，毛細(xì)血管擴(kuò)張形成微血管瘤，后極部視網(wǎng)膜有棉絮狀斑，圓點狀出血和火焰狀出血，嚴(yán)重病例由于缺氧導(dǎo)致黃斑周圍毛細(xì)血管滲透性增高而形成黃斑部視網(wǎng)膜水腫增厚，嚴(yán)重缺血者，晚期視盤或視網(wǎng)膜可有新生血管形成。

　　3.眼缺血綜合征 任何原因影響了眼的血液循環(huán)，均可引起眼缺血綜合征，包括眼前節(jié)缺血和眼后節(jié)缺血，眼后節(jié)缺血產(chǎn)生低灌注視網(wǎng)膜病變，缺血性視神經(jīng)病變和脈絡(luò)膜病變等，眼前部缺血稱為前節(jié)缺血綜合征(anterior segment ischemic syndrome)，造成眼缺血綜合征的原因有：血管病變侵犯主動脈，頸動脈或眼動脈導(dǎo)致血管阻塞;視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)中過度電凝損傷了睫狀血管，特別是睫狀后長動脈受損;或視網(wǎng)膜脫離，眼外肌手術(shù)切斷了3條以上直肌影響了眼球的血供;或眶內(nèi)病變影響了眼的血液循環(huán)，由頸動脈阻塞或狹窄所引起的眼缺血綜合征，通常伴有雙側(cè)頸動脈病，缺血綜合征可為單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，但常一輕一重，根據(jù)缺血的程度，癥狀可為逐漸的或驟發(fā)的，這一綜合征除有眼底改變外，尚有眼前節(jié)缺血的體征，如球結(jié)膜充血水腫，角膜上皮和實質(zhì)水腫，可形成大泡和角膜糜爛，虹膜睫狀體產(chǎn)生缺血性葡萄膜炎，前房有細(xì)胞浮游，閃光陽性，虹膜局限性壞死致瞳孔變形，由于分泌的房水成分受影響可導(dǎo)致晶狀體混濁，長期慢性缺血可引起眼底，虹膜和房角新生血管形成，從而發(fā)生周邊前粘連，使房角關(guān)閉，形成新生血管性青光眼，最后常導(dǎo)致眼球萎縮。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實驗室檢查。

1.熒光血管造影 臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間和視網(wǎng)膜循環(huán)時間均延長。視盤正?；虺尸F(xiàn)強(qiáng)熒光。黃斑有點狀熒光素滲漏。后極部和赤道部可見微血管瘤。視網(wǎng)膜動脈、靜脈和小血管、毛細(xì)血管均可有熒光素滲漏，靜脈呈串珠狀。某些病例可有毛細(xì)血管無灌注區(qū)和動靜脈交通。

2.ERG檢查 提示b波降低。

3.周邊視野檢查可提示同側(cè)偏盲。

4.B超及CDI可以了解雙側(cè)頸動脈的管徑及血流狀況，必要時作頸動脈血管造影有助于診斷，但有一定危險性。。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

低灌注視網(wǎng)膜病變應(yīng)與以下眼底病鑒別：

1.早期糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變多為雙眼，眼底出血和微血管瘤多侵犯后極部，且有血糖升高。頸動脈阻塞所致者多為單眼，病變常在中周部。

2.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 非缺血型早期眼底病變相似，但靜脈阻塞者無動脈壓降低，也沒有頸動脈搏動降低和雜音等，且眼底出血會逐漸加多。

3.無脈癥眼底病變 無脈癥也可產(chǎn)生低壓性視網(wǎng)膜病變，但癥狀更典型且多為雙眼，并有橈動脈搏動消失可以鑒別。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變可以并發(fā)哪些疾??？

視神經(jīng)萎縮、角膜大泡和糜爛以及新生血管性青光眼，可導(dǎo)致眼球萎縮。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變應(yīng)該如何預(yù)防？

1.視力顯著減退、視物變形;

2.視野有中心暗點;

3.眼底表現(xiàn)：病變局限于黃斑部、1/4￣1DD大小之灰白色或灰黃色圓形(或橢圓)滲出病源，邊緣不清，稍隆起，病源周圍多有環(huán)形或孤形出血，可合并盤狀視網(wǎng)膜淺脫離及硬性滲出;

4.眼底熒光血管造影：病變活動期在造影早期可見新生血管及斑點狀、網(wǎng)狀或條紋狀熒光滲漏，恢復(fù)期及瘢痕期可見造影早期高熒光及病源周圍的透風(fēng)熒光及色素性熒光遮蔽等改變。

值得注意的是，臨床上相當(dāng)一部分患者，當(dāng)有眼部自覺癥狀時，視網(wǎng)膜病變已比較嚴(yán)重，往往喪失了最佳治療時機(jī)。因此，糖尿病患者應(yīng)定期檢查眼底，及時發(fā)發(fā)現(xiàn)情況及時治療。一般認(rèn)為，病人半年到一年應(yīng)檢查一次，平時若有變化，則應(yīng)及時檢查處理。

動脈阻塞或狹窄視網(wǎng)膜病變治療前的注意事項

如何防治

降低血壓是防治高血壓性視網(wǎng)膜病變最首要的措施，其次是評價視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度，有時需要進(jìn)行眼底熒光血管造影和光學(xué)相干斷層掃描檢查等特殊檢查來明確診斷。對于那些嚴(yán)重的缺血性病變和黃斑水腫的患者，激光治療是必要的，它能減輕視網(wǎng)膜耗氧、水腫，防止視網(wǎng)膜新生血管形成，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

高血壓性視網(wǎng)膜病變的防治需要醫(yī)患雙方的共同努力，普及科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式，定期體檢是必要的手段。眼底檢查的“直視”作用，具有重要的預(yù)見性。

高血壓病對眼睛造成的危害集中在視網(wǎng)膜。視網(wǎng)膜通俗的說法是“底板”，相當(dāng)于照相機(jī)的底片，擔(dān)負(fù)著視覺信息收集的功能。視網(wǎng)膜血管是全身器官中惟一能“直視”到的活體血管，它的硬化程度間接地反映了全身動脈硬化的程度。所以，對于已經(jīng)診斷為高血壓的患者，通常需要進(jìn)行眼底檢查來評價視網(wǎng)膜動脈硬化的狀況。

因為高血壓病病程的長或短，血壓的高或低，視網(wǎng)膜動脈會產(chǎn)生相應(yīng)的變化，眼底的表現(xiàn)亦不相同。

起病初期血壓輕度升高或呈波動狀，視網(wǎng)膜血管的變化主要是動脈反光增強(qiáng)，管徑變窄，靜脈飽滿或迂曲。50歲以上人群體檢時常能發(fā)現(xiàn)這一變化。無需特殊處理，通常建議保持飲食清淡，經(jīng)常測血壓，適時調(diào)整降壓藥物。

第二階段若血壓控制不佳，則病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入動、靜脈壓跡期。靜脈近乎被動脈壓斷，此期是將發(fā)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的前兆，而患者自己多無不適癥狀，定期檢查眼底能防患于未然。

第三階段進(jìn)展到視網(wǎng)膜出血，有時合并視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞，視力遭受嚴(yán)重影響。當(dāng)舒張壓持續(xù)在130毫米汞柱以上時，稱為急進(jìn)型或惡性高血壓，除了上述視網(wǎng)膜病變外，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫，多見于青年人，常合并心臟擴(kuò)大、腎功能不全，死亡率高達(dá)50%，治療比較棘手。