傳染性非典型肺炎（嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，部分病例可有腹瀉等消化道癥狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?、抗菌藥物治療無效是其重要特征。重癥病例表現(xiàn)明顯的呼吸困難，并可迅速發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。截至2003年8月7日，全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例，依據(jù)報告病例計算的平均病死率達(dá)到了9.3%。

非典是由什么原因引起的？

（一）流行病學(xué)

經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要包括禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血甭型（HCo-229E,HCoV-OC43），是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。基因組學(xué)研究結(jié)果表明，SARS-CoV的基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應(yīng)，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。因此，作為一種新的冠狀病毒，SARS-CoV可被歸為第四群。

（二）形態(tài)結(jié)構(gòu)

SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60-120nm，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，長約20nm或更長，基底窄，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似。病毒的形態(tài)發(fā)生過程較長而復(fù)雜，成熟病毒呈圓球形、橢圓形，成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態(tài)上都有很大差異，可以出現(xiàn)很多古怪的形態(tài)，如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等，很容易與細(xì)胞器混淆。在大小上，病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟后期的60-120nm。在患者尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣的病毒顆粒。

（三）生物學(xué)特性

病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外。與以往發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒不同，利用Vero－E6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對SARS-CoV進(jìn)行分離培養(yǎng)，病毒在37℃條件下生長良好，細(xì)胞感染24小時即可出現(xiàn)病變，可用空斑進(jìn)行病毒滴定，早期分離株的培養(yǎng)滴度一般可達(dá)1×106pfu/ml左右。在RD（人橫紋肌腫瘤細(xì)胞）、MDCK（狗腎細(xì)胞）、293（人胚腎細(xì)胞）、2BS（人胚肺細(xì)胞）等細(xì)胞系上也可以培養(yǎng)，但滴度較低。

室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活2-3天。

病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。

病毒對有機(jī)溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75％乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。

（四）分子生物學(xué)特點(diǎn)

病毒基因組為單股正鏈RNA，由大約30000個核苷酸組成，與經(jīng)典冠狀病毒僅有約60％同源性，但基因組的組織動工與其他冠狀病毒相似。基因組從 5到3端依次為：5’-多聚酶-S-E-M-N-3。5端有甲基化帽子結(jié)構(gòu)，其后是72個核苷酸的引導(dǎo)序列?；蚪MRNA約2/3為開放新聞記者框架（ORF）1a/1b，編碼RNA多聚酶（Rep），該蛋白直接從基因組RNA翻譯，形成多蛋白前體，后者進(jìn)一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要負(fù)責(zé)病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。Rep的下游有4人ORF，分別編碼S、E、M和N四種結(jié)構(gòu)蛋白，它們從亞基因組mRNA中翻譯，亞基因組mRNA以不連續(xù)轉(zhuǎn)錄的機(jī)制合成，其轉(zhuǎn)錄由轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列（TRS）啟始，后者的保守序列為AAACGAAC?；蚪M3端有polyA尾。

病毒包膜為雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣殼E蛋白。M糖蛋白與其他冠狀病毒糖蛋白不同，僅有短的氨基末端結(jié)構(gòu)域暴露于病毒包膜的外面。長而彎曲的螺旋狀核衣殼結(jié)構(gòu)由單一分子的基因組RNA、多分子的堿性N蛋白以及M蛋白的羧基末端組成。病毒的模擬結(jié)構(gòu)如圖1所示。S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞的黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體，相對分子質(zhì)量大約150000-180000，包括胞外域、跨膜結(jié)構(gòu)域以及短羧基末端的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域。在經(jīng)典冠狀病毒中，E蛋白和M蛋白可能組成最小的裝配單位，E蛋白對病毒的組裝發(fā)揮關(guān)鍵作用，M蛋白對于病毒核心的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。與其他冠狀病毒不同的是，在S和E之間（X1-274aa，X2-154aa）以及M和N（X3-63aa，X4－122aa，X5-84aa）之間有多于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列，M和N之間還有少于50個氨基酸的多肽潛在編碼序列。同源性搜索結(jié)果表明，這些潛在多肽與任何其他蛋白都沒有序列的相似性。

圖1 SARS冠狀病毒的結(jié)構(gòu)示意圖

目前，國內(nèi)外科學(xué)家已經(jīng)報道了多株SARS－CoV的全基因組序列，發(fā)現(xiàn)其變異程度不高，來自新加坡4株、加拿大1株、美國1株、我國香港2株、北京4株和廣東1株共13個病毒株中發(fā)現(xiàn)了129處變異。根據(jù)其進(jìn)化樹，可以將目前的流行株分為2個基因組：一組包括我國北京4個毒株（BJ01－BJ04）、廣州1株（GZ01）和香港中文大學(xué)測定的1個毒株（CUHK），其他毒株屬于另外一組。分析病毒的變異特征，有可能為追蹤病毒來源提供線索。

（五）免疫學(xué)特征

大多數(shù)情況下，SARS－CoV感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據(jù)表明，SARS－CoV感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。有許多證據(jù)表明，SARS－CoV可以直接侵犯免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞減少和外周淋巴組織的病理損傷。多數(shù)SARS患者外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，而CD3＋、CD4＋、CD8＋、T淋巴細(xì)胞較正常人明顯降低，病情越重，T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降越明顯，SARS患者恢復(fù)后 ，T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常。SARS-CoV核酸一般在臨床癥狀出現(xiàn)后5天可以從患者鼻咽抽取物中檢出，第10天左右達(dá)到高峰，然后開始降低；21天，47%的患者鼻咽抽取物為陽性，67%糞便標(biāo)本為陽性，21%尿液標(biāo)本為陽性。N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，因此可用于抗體檢測。對抗體的檢測表明，一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個月；7-10天左右IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1具月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個月仍持續(xù)高水平陽性。SARS是一種新發(fā)疾病，人群普遍易感，流行病學(xué)資料表明，SARS-CoV主要引起顯性感染，尚缺少亞臨床感染的證據(jù)。本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護(hù)屏障，人群仍普遍易感，檢測患者血清中SARS-VoV特異性抗體有助于臨床診斷。

SARS是一種新近由SARS-CoV引起的傳染病，人們對其發(fā)病機(jī)制的了解還不清楚，所得到的一些線索主要來自SARS死亡病例的尸體解剖資料、超微結(jié)構(gòu)研究、核酸水平的SARS-CoV檢測和SARS患者的臨床資料。認(rèn)識的許多方面仍屬推測，而且不可避免地還會受到治療措施的影響。

SARS-CoV由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。被病毒侵染的細(xì)胞包括氣管支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮和淋巴細(xì)胞。肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受累可損傷呼吸膜血?dú)馄琳系耐暾?，同時伴有炎癥性充血，引起漿液和纖維蛋白原的大量滲出，滲出的纖維蛋白原凝集成纖維素，進(jìn)而與壞死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。

機(jī)體對SARS-CoV感染的反應(yīng)可表現(xiàn)為肺間質(zhì)內(nèi)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出，激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和自由基，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性和誘發(fā)成纖維細(xì)胞增生。受損的肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡腔內(nèi)可形成脫屑性肺泡炎，且肺泡腔內(nèi)含有多量的巨噬細(xì)胞。增生脫落的肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可形成巨細(xì)胞。就巨細(xì)胞表型來說，主要為肺泡上皮細(xì)胞源（AE1/AE3陽性），少數(shù)為巨噬細(xì)胞源（CD68陽性）。巨細(xì)胞的形成可能與SARS-CoV侵染有關(guān)。因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)證明，SARS-CoV感染可使Vero細(xì)胞融合形成合體細(xì)胞。肺臟的以上改變符合彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage,DAD)的滲出期變化。病變嚴(yán)重或恢復(fù)不良的患者隨后出現(xiàn)DAD的增殖期和纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維。腸道上皮細(xì)胞和腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞被SARS-CoV侵染，一方面可解釋部分臨床患者的消化道癥狀，另一方面也可能在疾病的傳播途徑方面有一定意義。

由于DAD和彌漫性肺變致的血氧飽和度下降，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素所引起的彌溫性血管內(nèi)凝血，常常造成多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。

SARS患者末梢血淋巴細(xì)胞減少，特別是CD4+細(xì)胞數(shù)減少，而且有證據(jù)表明SARS-CoV直接感染淋巴細(xì)胞，可能與SARS-CoV的細(xì)胞毒性作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡作用有關(guān)。kjqdSARS患者的體液免疫反應(yīng)似乎正常，但從SARS患者恢復(fù)期血清有明顯的治療作用的角度看，SARS－CoV感染也會不同程度地影響體液免疫反應(yīng)。SARS-CoV影響細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)在SARS發(fā)生發(fā)展過程中起一定作用，至少意味著細(xì)胞免疫和體液免疫損傷的患者預(yù)后較差。

有關(guān)SARS活檢和尸檢的材料有限，故對其病理改變的認(rèn)識還很有限?；谀壳暗氖瑱z材料和少量支氣管活檢，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可見出現(xiàn)不同程度的損害。

肺：一般均明顯膨隆，腫大，重量增加）。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻變者居多，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。

圖2 SARS患者的肺標(biāo)本，示全肺明顯膨脹、實(shí)變

光鏡觀察：肺的病變通常比較彌溫，幾乎累及所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌溫性肺泡損傷的改變。依據(jù)病變時期的不同可有如下表現(xiàn)：病程10天左右的病例主要為肺水腫 、纖維素滲出、透明膜形成、肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞積聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞脫落到肺泡內(nèi)所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標(biāo)本可見，而且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中亦有相同的病變變化 。部分增生的肺泡上皮盯互融合，呈合體狀多核巨細(xì)胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變的進(jìn)展，在病程超過3周的病例?？梢姷椒闻輧?nèi)滲出物的機(jī)化、透明膜的機(jī)化 和肺泡間隔的纖維母細(xì)胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮，導(dǎo)致全肺實(shí)變。僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。肺內(nèi)小血管?？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變在不同的患者可有很大的差異，即使在同一患者的肺內(nèi)亦可見到不同時期的病變。部分病例，尤其是長期治療的患者，?？梢姷缴⒃诘男∪~性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連，甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。

圖2 SARS患者的早期肺改變：肺水腫，肺泡腔內(nèi)充滿富含纖維素的水腫液

圖3 SARS患者肺改變：透明膜，示肺泡內(nèi)大量透明膜形成

圖4 患者男性，41歲，發(fā)熱3天，2002年12月23日入院，2002年12月25日發(fā)展為呼吸困難，行纖維支氣管鏡肺活檢1周后確診，肺活檢見肺泡上皮細(xì)胞脫落，少量出血（A），肺泡透明膜形成（B），纖維母細(xì)胞增長（C）

圖5 SARS患者肺改變：肺泡內(nèi)的透明膜出現(xiàn)機(jī)化

圖7 SARS患者脾改變：白髓萎縮，淋巴細(xì)胞稀疏，紅髓充血、出血

淋巴結(jié)（腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)）：部分病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結(jié)淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細(xì)胞分布稀疏，數(shù)量減少 。血管及淋巴竇明顯擴(kuò)張充血，竇組織細(xì)胞明顯增生。部分病你可見出血及壞死。

圖8 SARS患者淋巴改變：淋巴濾泡萎縮，淋巴竇及血管擴(kuò)張

其他器官的改變：

心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。部分病例可見到心肌細(xì)胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴(yán)重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。

肝：多數(shù)病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細(xì)胞變性。部分病例明小球毛細(xì)血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。腎間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。

腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細(xì)胞浸潤、皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞空泡變性和/或類脂含量減少。

腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元因性改變，嚴(yán)重者甚至可見腦組織壞死。部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象。

骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)量相對減少，部分病例紅系細(xì)胞呈小灶狀增生。

胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細(xì)胞稀疏，間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。

胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤。外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細(xì)胞變性。

膽囊：未見明顯病變。

睪丸：部分病例生精細(xì)胞變性，生精現(xiàn)象減少?？梢婇g質(zhì)血管擴(kuò)張、出血。

前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。

除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現(xiàn)為血管壁及血管周圍的水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周圍單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。

非典有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2、臨床癥狀

急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。

(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀

常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效;進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀?？捎行貝?，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

(3)其他方面癥狀

部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

3、體征

SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

二、一般實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象

白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚪档?常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少[若淋巴細(xì)胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大;若淋巴細(xì)胞計數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少。

2、T淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)

常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档汀?

三、胸部影像檢查

病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。

當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。

必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。

四、特異性病原學(xué)檢測

1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測

發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進(jìn)展期到恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標(biāo)本需盡早采集。

2、SARS-CoV RNA檢測

準(zhǔn)確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義。

3、其他早期診斷方法

免疫熒光抗體試驗(yàn)檢測鼻咽或氣道脫落細(xì)胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進(jìn)一步研究。

五、臨床分期

(一)早期

一般為病初的1-7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀;但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。

(二)進(jìn)展期

多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。

(三)恢復(fù)期

進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

六、診斷

結(jié)合上述流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。

對于未能追及前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。

對病情演變(癥狀、氧合狀況、肺部X線影像)、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察對于診斷具有重要意義。

應(yīng)合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭取盡速明確診斷。

1、臨床診斷

對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

2、疑似病例

對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。

對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

3、醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

分診類別及相應(yīng)處理方式的建議

在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應(yīng)標(biāo)記。

1、不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。

2、不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式。

3、疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。

4、臨床診斷者(probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。

5、確定診斷者(diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。

6、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS。

1、呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。

(1)胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;

(2)病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上;

2、出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

3、出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預(yù)治療，對控制病情是至關(guān)重要的。

SARS致死的高危因素

1、年齡超過50歲;

2、存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病;

3、近期外科大手術(shù)后;

4、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降;

5、經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。

SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。

若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物)的歷史;或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一;或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)，可以認(rèn)為該患者具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)。

對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應(yīng)警惕其患SARS的可能性。

患者就診時已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)患者就診時尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。

非典應(yīng)該做哪些檢查？

（一）外周血象

1、外周血細(xì)胞分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）多數(shù)患者白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞減低，白細(xì)胞計數(shù)參考值范圍（4～10）×109/L。

（2）大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值減少，呈逐步減低趨勢，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

2、結(jié)果解釋

國內(nèi)外不同文獻(xiàn)報道的結(jié)果有所差別，造成這些差別的可能原因如下：

（1）SARS-CoV主要作用于淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），使外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減低，而淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞總數(shù)中占的比例較低（參考范圍0.20～0.40），除非淋巴細(xì)胞明顯減少，SARS患者的白細(xì)胞不會受到明顯的影響，但此時淋巴細(xì)胞絕對值會有明顯變化。另外，白細(xì)胞還受其他因素影響，如SARS患者合并感染時，中性粒細(xì)胞（占白細(xì)胞的50%以上）增高可使白細(xì)胞明顯升高。因此，初診SARS患者，觀察淋巴細(xì)胞絕對值的變化可能更有診斷意義。

（2）文獻(xiàn)報道，診斷淋巴細(xì)胞減低的臨界值（cutoff值）為1.2×109/L可作為診斷SARS的輔助診斷指標(biāo)；（0.9-1.2）×109/L為可疑；＞1.2×109/L不支持SARS診斷。

（3）值得指出的是，在SARS疫情中，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血細(xì)胞分析使用的是電阻法血細(xì)胞分析儀，其血細(xì)胞分類的原理是基于白細(xì)胞形態(tài)正常，根據(jù)細(xì)胞大小產(chǎn)生的脈沖大小進(jìn)行細(xì)胞分類計數(shù)。換言之，只有細(xì)胞形態(tài)正常才能保證白細(xì)胞分類計數(shù)相對準(zhǔn)確，根據(jù)對200多例SARS或“疑似”患者血涂片的觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有中毒性變化及細(xì)胞體積的變化，約60%以上有“核凝”、“核固縮”和胞質(zhì)中含中毒顆粒及空泡，70%以上的中性粒細(xì)胞有“核脊突”，這會影響儀器分類的準(zhǔn)確性。因此在進(jìn)行血細(xì)胞分析時，在做好防護(hù)條件下應(yīng)重視血細(xì)胞顯微鏡檢查，或使用高檔“五分類”血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查。

（二）SARS特異性抗體

1、特異性抗體檢測標(biāo)準(zhǔn)

符合以下兩者之一即可判斷為SARS：

（1）平行檢測進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)。

（2）平行檢測進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體滴度4倍及以上升高。

2、技術(shù)說明

（1）方法：WHO推薦酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫熒光試驗(yàn)（immunofluorescence assay,IFA）作為血清SARS－CoV抗體檢測方法。

（2）雙份血清標(biāo)本：SARS感染血清學(xué)診斷雙份血清標(biāo)本是最可靠的。注意盡可能早地采取進(jìn)展期標(biāo)本。

（3）平行檢測：進(jìn)展期和恢復(fù)期血清標(biāo)本平行檢測是非常重要的。ELISA法檢測時應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一塊酶免疫反應(yīng)板內(nèi)，IFA法檢測時應(yīng)將雙份血清標(biāo)本置于同一張玻片，這樣檢測抗體滴度才有可比性。

（4）檢測抗體的種類：國內(nèi)目前SARS-CoV抗體檢測包括IgG、IgM或總抗體，其中任何一種抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)或4倍及以上升高，均可診斷SARS。因IgG抗體持續(xù)時間較長，最好檢測IgG抗體。

（5）試劑盒：應(yīng)有國家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。

3、結(jié)果解釋

進(jìn)展期血清抗體和恢復(fù)期血清抗體發(fā)現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)或4倍以上升高，診斷SARS-CoV近期感染。

根據(jù)WHO的資料，ELISA法檢測患者血清SARS-CoV抗體時使用發(fā)病21天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠，而IFA法使用發(fā)病10天后的血清標(biāo)本所得結(jié)果比較可靠。絕大多數(shù)SARS患者癥狀出現(xiàn)1個月內(nèi)，應(yīng)可濁出IgG抗體。

需要注意的是，有些SARS患者血清抗體（IgG和或/IgM）在進(jìn)展期已為陽性，恢復(fù)期血清沒有4倍及以上升高，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。未檢測到SARS-CoV抗體不能排除SARS-CoV感染。血清學(xué)抗體檢測不作為早期診斷依據(jù)，檢測及分析結(jié)果時應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量。

（三）SARS-CoV RNA

1、SARS-CoV RNA陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用PCR方法，符合下面三項(xiàng)之一者可判斷為檢測結(jié)果陽性：

（1）至少需要兩個不同部位的臨床標(biāo)本檢測陽性（例：鼻咽分泌物和糞便）。

（2）收集至少間隔兩天的同一種臨床標(biāo)本送檢檢測陽性（例：兩份或多份鼻咽分泌物）。

（3）在每一個待定檢測中對原臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或重復(fù)PCR方法檢測陽懷。

2、PCR檢測結(jié)果的確認(rèn)

（1）使用原始標(biāo)本重復(fù)PCR試驗(yàn)；

（2）在第二個實(shí)驗(yàn)室檢測同一份標(biāo)本。

3、實(shí)驗(yàn)室檢測的幾個問題

對PCR檢測有如下要求：

①使用PCR方法進(jìn)行SARS-CoV檢測的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有PCR工作經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)采用南控程序并確認(rèn)一個合作試驗(yàn)室，以便于對陽笥結(jié)果進(jìn)行交叉核對。

②對SARS-CoV特異性PCR試驗(yàn)陽性結(jié)果的確認(rèn)應(yīng)采用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，特別是在低流行區(qū)。

③SARS-CoV檢測用試劑盒應(yīng)具有國家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的許可證，應(yīng)包括已公布的對照、PCR引物及工作流程，應(yīng)使用權(quán)威機(jī)構(gòu)提供的RNA樣本作為陽性RNA對照。

④SARS-CoV試驗(yàn)的舔生取決于標(biāo)本的收集和對患者檢測的時間。采用ＰＣＲ方法會得到假陰性的結(jié)果，而多個標(biāo)本和多部位取材可增加試驗(yàn)敏感性。

⑤嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作標(biāo)準(zhǔn)，避免陽性結(jié)果。

⑥在每次ＰＣＲ操作過程中，應(yīng)包括合適的陰、陽性對照。在提取中應(yīng)有一份陰性對照，在PCR運(yùn)行中應(yīng)有一份水對照，在核酸提取及PCR運(yùn)行中應(yīng)有一份陽性對照；患者標(biāo)本檢測必須要有陽性對照，以便測出PCR抑制物（即設(shè)抑制對照）。

⑦擴(kuò)增第二組基因區(qū)或進(jìn)一步增加試驗(yàn)的特異性。

⑧患者出現(xiàn)癥狀后5～7天內(nèi)采集標(biāo)本陽性率最高。

4、標(biāo)本的采集、運(yùn)送及保存

（1）漱口液

①采集：采集有助于提高病毒檢出率。應(yīng)在患者進(jìn)食2小時后采集標(biāo)本，期間盡量少喝水。取無菌生理鹽水5ml盛裝在15ml標(biāo)準(zhǔn)帶蓋密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。選擇發(fā)病早期（最好5天之內(nèi)）的病例。采樣時可讓患者先咳嗽數(shù)聲，然后用5ml無菌生理鹽水漱口，漱口時讓患者頭部后仰，發(fā)出“噢聲”，讓采樣液在咽部轉(zhuǎn)動3-5秒，隨后通過紙漏斗緩緩?fù)禄仉x心管中。

②運(yùn)送與保存：標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測，如果在24小時內(nèi)可安排檢測，標(biāo)本可置于4℃保存。如果未能安排檢測，則放-20℃保存，需要長期保存應(yīng)置于-70℃。

（2）糞便

①采集：使用清潔便盆盛裝患者糞便，用滅菌竹簽挑取含膿、血或黏液的糞便置于15ml標(biāo)準(zhǔn)帶密封一次性無菌塑料離心管內(nèi)。

②運(yùn)送與保存：標(biāo)本應(yīng)置于冰塊環(huán)境中（預(yù)先準(zhǔn)備冰壺）在2小時內(nèi)盡快送至實(shí)驗(yàn)室。標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室后，應(yīng)盡快進(jìn)行處理及檢測，如果在24小時內(nèi)可安排檢測，標(biāo)本可置于4℃保存。如果未能安排檢測，則放-20℃保存，需要長期保存應(yīng)置于-70℃。

（四）T淋巴細(xì)胞亞群

1、外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測診斷標(biāo)準(zhǔn)

大多數(shù)SARS患者外周血T淋巴細(xì)胞CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群均減低，尤以CD4＋減低明顯。

2、檢測方法

應(yīng)用流式細(xì)胞儀（Flow Cytometer,FCM）對相應(yīng)熒光抗體標(biāo)記的樣本進(jìn)行檢測，計算CD3＋、CD3＋CD4＋、CD3＋CD8＋細(xì)胞的百分比和絕對值。

3、結(jié)果解釋

（1）百分比：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群的百分比可減低或正常。

（2）絕對值：SARS患者的CD3＋、CD4＋、CD8＋亞群明顯減低，其中以CD4＋亞群減低尤為顯著。

（3）CD4＋、/CD8＋：正?；蚪档汀?

（4）個體差異：不同SARS患者之間存在著較大的個體差異，影響因素包括年齡、病情、病程、有無基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)等。

現(xiàn)已證實(shí)，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的特異性細(xì)胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改變之一，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞及其亞群的明顯受損，其中CD3＋、CD4＋、CD8＋尤為明顯。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會使T淋巴細(xì)胞亞群（主要為CD3＋、CD4＋、CD8＋）的動態(tài)檢測，有助于SARS-CoV致病機(jī)制的研究和診斷，并且對于指導(dǎo)治療（尤其是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時機(jī)、劑量等）以及提示預(yù)后具有重要價值。但應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)診斷SARS時，應(yīng)排除人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染、腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、糖尿病、器官移植等情況導(dǎo)致的CD3＋、CD4＋、CD8＋的變化。T淋巴細(xì)胞的受損與病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，即重型SARS患者較普通型明顯，死亡病例T淋巴細(xì)胞的減低為可逆性改變，恢復(fù)期病例的T淋巴細(xì)胞及其亞群可逐漸接近或達(dá)到正常水平。

4、注意事項(xiàng)

（1）樣本采集后應(yīng)6小時內(nèi)送檢，24小時內(nèi)完成檢測。

（2）進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測的同時應(yīng)計數(shù)外周血淋巴細(xì)胞，用以計算各亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋）的絕對值。

（3）防止微小凝塊阻塞流式細(xì)胞儀的吸樣針，加樣時應(yīng)盡量將全血樣本粘至樣品測試管的側(cè)壁上。

（4）防止單克隆抗體的損失，對樣本進(jìn)行熒光標(biāo)記時應(yīng)盡量避免將試劑粘到樣本測試管的側(cè)壁上。

（5）操作中應(yīng)注意避免各熒光標(biāo)記單克隆抗體的交叉污染。

影像學(xué)檢查

影像檢查是SARS臨床綜合診斷的主要組成部分，也是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)。包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷、監(jiān)視動態(tài)變化和檢出并發(fā)癥。放射科醫(yī)師要在各級診療機(jī)構(gòu)中充分發(fā)揮影像診斷的作用。

(一)影像檢查方法

1、影像檢查技術(shù)

X線平片和CT是SARS的主要檢查方法。普通X線檢查一般采用立位后前位胸片。床旁胸部攝片在患者情況允許的情況下應(yīng)采用坐位拍攝后前位胸片。數(shù)字化影像技術(shù)如計算機(jī)X線攝影術(shù)（computed radiography,CR）和數(shù)字X線攝影術(shù)（digital radiography,DR）有助于提高胸部X線檢查的診斷質(zhì)量。CT可檢出X線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變，一般應(yīng)采用高分辨CT（high revolution CT,HRCT）檢查。在圖像的存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system,PACS）基礎(chǔ)上建立的影像工作流程可提高工作效率，減少交叉感染。

放射科醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守SARS的消毒防護(hù)規(guī)定，預(yù)防感染，同時要嚴(yán)格執(zhí)行X線的防護(hù)措施。

2、影像檢查程序

（1）初次檢查：對于臨床懷疑為SARS的患者應(yīng)當(dāng)首先選 用X線平片檢查。若X線平片未見異常，則應(yīng)及時復(fù)查。如有條件可采用CT檢查。

（2）治療復(fù)查：在SARS治療過程中，需要復(fù)查胸片了解疾病的病情變化和治療效果。一般1-2天復(fù)查胸片1次?；蚋鶕?jù)虱的病情及治療情況縮短或延長復(fù)查時間。如胸片懷疑合關(guān)空洞或肺纖維化，有條件者可進(jìn)行CT檢查。

（3）出院檢查：出院時需要拍攝胸片。出院后應(yīng)定期復(fù)查，直到炎性影像完全消失。對于X線胸片已恢復(fù)正常的病例，CT可以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變。

（二）基本影像表現(xiàn)

SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。

1、磨玻璃密度影

磨玻璃密度影像在X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像。在X線上磨玻璃密度影像也可以低于肺門的密度作為識別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影像的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌溫分布。在CT上密度較低的磨玻璃影內(nèi)可見肺血管較細(xì)的分支，有的在磨玻璃樣影像內(nèi)可見小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細(xì)線影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。磨玻璃影內(nèi)若合并較為廣泛的網(wǎng)狀影像，稱為“碎石路”(crazy-paving)征。密度較高的磨玻璃影內(nèi)僅能顯示蔌隱約可見較大的血管分支。有的磨玻璃影內(nèi)可見空氣支氣管征（air brochogram）.

2、肺實(shí)變影

在X線和CT上肺實(shí)影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度高，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時可見空氣支氣管征。在X線上肺實(shí)變影像又可以以高于肺門陰影的密度作為識別的依據(jù)。病變形態(tài)為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或彌漫分布的影像。

（三）不同發(fā)病時期的影像表現(xiàn)

在影像表現(xiàn)上，SARS的病程可分為發(fā)病初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。

1、發(fā)病初期

從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像，時間一般為2-3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影像，密度一般較低，為磨玻璃影，少數(shù)為肺實(shí)變影。有的病灶呈類圓形。病變以單發(fā)多見，少數(shù)為多發(fā)。較大的病灶可達(dá)肺段范圍，但較少見。X線胸片有時可見病變處肺紋理增多、增粗。CT顯示有的病灶周圍血管影增多。X線對于較小的、密度較低的病灶顯示率較低，與心影或橫膈重疊的病變在后前位X線胸片上有時難以顯示。病變以兩肺下野及肺周圍部位多見。

圖9 SARS患者發(fā)病后3天X線胸片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度陰影（箭頭）

圖10圖9病例發(fā)病后3天胸部CT片，肺內(nèi)有小片狀磨玻璃密度影像

2、病變進(jìn)展期

病變初期的小片狀影像改變多在3～7天內(nèi)進(jìn)行性加重。多數(shù)患者在發(fā)病后2-3周進(jìn)入最為嚴(yán)重的階段。X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀，由單發(fā)病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性病變 。病變可由一個肺野擴(kuò)散到多個肺野，由一側(cè)肺發(fā)展到雙側(cè)。病變以磨玻璃影最為多見，或與實(shí)變影合并存在。有的病例X線胸片顯示病變處合并肺紋理增粗增多，CT顯示肺血管影像增多。有的患者在X線胸片顯示兩側(cè)肺野普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋角處有少量透光陰影，稱為“白肺”?！鞍追巍碧崾净颊甙l(fā)生了ARDS?；颊咴谒劳銮翱沙霈F(xiàn)“白肺”，也有的患者經(jīng)治療后“白肺”的影像吸收。病變部位以兩肺下葉明顯多見。大部分患者病變在肺野的內(nèi)、外帶混合分布，呈肺野中心性分布者很少見。

圖11 圖9病例發(fā)病后20天X線胸片，兩肺彌漫磨玻璃

圖12 圖9病例發(fā)病后20天胸部CT片，兩肺有多發(fā)大片狀磨玻璃密度影像

影像學(xué)的動態(tài)觀察表明，影像的形態(tài)和范圍變化快，大部分病例在1-3天復(fù)查胸片肺部呆有變化，較快者一天內(nèi)病變大小即可有明顯改變。有的病例當(dāng)某一部位病灶吸收后，又在其他部位出現(xiàn)新的病灶。有些病例的病變影像明顯吸收后，短期內(nèi)再次出現(xiàn)或加重。病變反復(fù)過程可有1-2次。病變加重者表現(xiàn)為病變影像的范圍半加及出現(xiàn)新的病灶。也有的患者病變影像吸收時間較長，可比一般患者增加1倍，甚至持續(xù)更長的時間。

3、病變的吸收及康復(fù)

病變吸收一般在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。有的患者雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查仍可見肺內(nèi)有斑片或索條狀病灶影像。有的患者HRCT檢查顯示肺臟的密度不均。肺內(nèi)的改為需要隨訪觀察。

非典容易與哪些疾病混淆？

1、鑒別診斷項(xiàng)目

在SARS早期診斷時，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、嗜肺軍才菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道細(xì)菌等檢測有助于SARS的鑒別診斷。

2、實(shí)驗(yàn)方法

目前的實(shí)驗(yàn)方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物這檢測及病毒（衣原體、細(xì)菌）分離等方法。 （1）快速診斷：通常采用酶免疫分析（EIA）、間接免疫熒光法測定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡便、快速，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

（2）血清學(xué)診斷：可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、代謝抑制試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)及間接免疫熒光試驗(yàn)等方法，應(yīng)用雙份血清檢測，抗體效價增高4倍及以上有意義，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。

（3）分子生物學(xué)檢測：目前采用基因探針和PCR等方法。基因核酸雜交技術(shù)雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針和同位素標(biāo)記，具有放射性污染，且設(shè)備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣。PCR技術(shù)具有簡便、快速、敏感、特異等特點(diǎn)，容易推廣，但實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化問題有待于解決。

（4）病毒（衣原體、細(xì)菌）的分離：采用患者鼻咽分泌物接種人胚肺細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)，分離病毒和衣原體，再用補(bǔ)體結(jié)合或中和試驗(yàn)、IFA或ELISA等鑒定抗原，但細(xì)胞培養(yǎng)陽性率不夠高。另外因技術(shù)操作復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)設(shè)備要求較高，一般醫(yī)院不具備條件，且敏感性受標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存等因素影響，該實(shí)驗(yàn)方法不適合作為常規(guī)檢測，多用于科研和疑難病例的鑒定。

建議在SARS鑒別診斷中首選快速診斷。

3、臨床意義

細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。成人肺炎最常見的病因是細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌最常見，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細(xì)菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見的原因。

2002年底在我國廣東出現(xiàn)的SARS，其病原體SARS-CoV感染人體后可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。由于許多能夠?qū)е滦夤懿∽兊牟≡w，如流感病毒（甲型、乙型），副流感病毒（1、2、3型），腺病毒，RSV，肺炎支原體和肺炎衣原體，軍團(tuán)菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在實(shí)驗(yàn)室診斷方面還缺乏有效的特異性指標(biāo)，因此實(shí)驗(yàn)室檢查中增加一些排除實(shí)驗(yàn)以協(xié)助臨床進(jìn)行鑒別診斷非常重要。目前可開展上述病原體等檢測，作為SARS的排除診斷實(shí)驗(yàn)。但在分析結(jié)果時，須考慮到SARS患者俁并上述病原體感染的可能。

在SARS患者住院治療期間，約有20%患者可出現(xiàn)糨發(fā)性下呼吸道和/或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌（非發(fā)酵菌群，肺炎我雷伯菌，不動桿菌）、革蘭陽性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌，曲霉菌）及結(jié)核分枝桿菌等。對病原體的正確實(shí)驗(yàn)室診斷，是能否進(jìn)行針對性治療，降低病死率的關(guān)鍵。

多種肺間質(zhì)和肺泡病變在X線和CT上均可以出現(xiàn)磨玻璃影和肺實(shí)變影像，包括普通肺炎、免疫機(jī)能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現(xiàn)為局限于一個肺葉或肺段的實(shí)變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。對于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像特點(diǎn)。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎等，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血或過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。

SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。

普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。

其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤等。

對于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，若地進(jìn)行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染。

附：流感與SARS的鑒別診斷要點(diǎn)

流行病學(xué)特點(diǎn)：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，傳播快，通過空氣飛沫及接觸呼吸道分泌物傳播。潛伏期1-3天，潛伏期末即有傳染性，病初2-3天傳染性最強(qiáng)。暴發(fā)流行時常有先學(xué)校、后居民區(qū)的特點(diǎn)。小兒和老人易并發(fā)肺炎。

癥狀和體征特點(diǎn)：流感起病急，常以高熱起病，全身癥狀重而呼吸道癥狀相對較輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達(dá)39-40℃，2～3天后體溫可消退，但流涕、鼻塞等卡他癥狀及咽痛、咳嗽轉(zhuǎn)為顯著。部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺。少數(shù)患者可有惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。查體呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血、眼球壓痛，咽充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：流感患者外周血象白細(xì)胞計數(shù)正常、減少或略增加，淋巴細(xì)胞比例可增加。流感病毒的病原學(xué)有助于明確診斷。

肺部X線影像改變：流感患者可無變化或僅見肺紋理重，合并肺部感染時于初期見沿肺門向周邊走向的炎性浸潤影，以后出現(xiàn)階段性片狀影，常分布于多個肺野，后期可呈融合改變，多集中于肺野的中內(nèi)帶，類似肺水腫表現(xiàn)。

在發(fā)病48小時內(nèi)投以奧司他韋（oseltamivir）有助于減輕發(fā)病和癥狀。

根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加，發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀，必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查，可以幫助作出鑒別。

非典可以并發(fā)哪些疾??？

休克、心率紊亂或心功能不全、腎功能損害、肝功能損害、DIC、敗血癥、消化道出血等。

非典應(yīng)該如何預(yù)防？

（一）傳染源

現(xiàn)有資料表明，SARS患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時，即具有傳染性，一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時的傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。

并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的患者，不但較其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成為超級傳播者。造成超級傳播的機(jī)制還不清楚，但肯定與所接觸的人群對該病缺乏起碼的認(rèn)識以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級傳播者由于癥狀不典型難以識別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級傳播的其他因素還取決于患者和易感者的接觸程度和頻次、個人免疫功能以及個人防護(hù)情況等。超級傳播者的病原是否具有特殊的生物學(xué)特征尚不清楚。

已有研究表明，SARS-CoV感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型患者，并可能有隱性感染者，但較少見。尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。一般認(rèn)為，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。

已有本病的病原可能來源于動物的報道，并在果子貍、山豬、兔、貓、鳥＝蛇、獾等多種動物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測獲得陽性結(jié)果。有人檢測發(fā)現(xiàn)，從果子貍分離的病毒與SARS-CoV的基因序列高度符合，因此推測本病最初可能來源于動物。但上述研究還不能從流行病學(xué)的角度解釋2002年11月后我國華南疫情初起時的疫源地多發(fā)的現(xiàn)象。

（二）傳播途徑

近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未與SARS患者見面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻蠸ARS-CoV的氣溶膠所感染。通過手接觸傳播是另一種重要的途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了患者的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無經(jīng)過血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。

影響傳播的因素很多，其中接觸密切是最主要的因素，包括治療或護(hù) 理、探視患者；與虱共同生活；直接接觸患者的呼吸道分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救和護(hù)理危重患者、吸痰、氣管插管以及咽拭子取樣時，很容易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、醫(yī)蔌探訪人員個人防護(hù)不當(dāng)使感染危險性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場所。改善通風(fēng)條件，良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和擴(kuò)護(hù)措施，會使傳播的可能性大大降低。

尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV.

(三)人群易感性

一般認(rèn)為分各普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險人群。醫(yī)護(hù)人員和患者家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時，同患者近距離接觸次數(shù)多，接觸時間長，如果防護(hù)措施不力，很容易感染SARS。

感染SARS病原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個月時血清抗SARS-CoV仍呈強(qiáng)陽性的報道，但其持續(xù)時間及其對機(jī)體的保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無明確報道。

（四）流行特征

1、地區(qū)分布

根據(jù)WHO 2003年8月7日公布的疫情，全球共報告SARS臨床診斷病例8422例，死亡916例，發(fā)病波及32個國家和地區(qū)。病例主要分布于亞洲、歐洲、美洲等地區(qū)。亞洲發(fā)病的國家主要為中國（包括內(nèi)地和臺灣、香港、澳門地區(qū)）、新加坡等。中國內(nèi)地總發(fā)病數(shù)達(dá)5372例，死亡349例。病例主要集中在北京、廣東、山西、內(nèi)蒙古、河北、天津等地區(qū)。其中在北京與廣東共發(fā)病4033例，占全國總病例數(shù)的75.7％。 最初病例報告來源于廣東省河源市，經(jīng)回顧性調(diào)查，目前認(rèn)為首例病例發(fā)生在廣東省佛山市，是目前已知全球最早的病例。其后遠(yuǎn)程傳播到山西、四川、北京等地，再向全國其他地區(qū)擴(kuò)散。根據(jù)2002-2003年疫情發(fā)生和傳播情況，可將我國內(nèi)地分為四類地區(qū)：（1）本地流行區(qū)（廣東等地）；（2）輸入病例，并引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（北京、內(nèi)蒙、山西、河北、天津等地）；（3）輸入病例，未引起當(dāng)?shù)貍鞑サ貐^(qū)（上海、山東、湖南、遼寧、寧夏等地）；（4）無報告病例地區(qū)（海南、云南、貴州、青海、西藏、新疆、黑龍江等地）。

2、時間分布

已知的首例病例于2002年11月發(fā)生于我國廣東佛山市，到2003年2月，SARS已呈現(xiàn)全球流行的態(tài)勢。發(fā)病主要集中在2003年3月中旬到5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

我國內(nèi)地從廣東省內(nèi)最初的局部暴發(fā)，至3月上旬迅速蔓延到全國各地。根據(jù)截至2003年8月16日的疫情發(fā)布（最后病例發(fā)病時間為6月11日），共有24個省、自治區(qū)、直轄市先后報告發(fā)生SARS臨床診斷病例?，F(xiàn)有資料表明，廣東省佛山、河源等市和廣西省河池市，均在早期出現(xiàn)了原發(fā)性病例，在這些城市的首例病例之間未發(fā)現(xiàn)有相互傳播的證據(jù)。廣東的SARS發(fā)病高峰為2月份，其他地區(qū)主要流行時間在4月初到5月中旬左右，主要與傳染源輸入的時間有關(guān)。

3、人群分布

該病患者以青壯年為主。根據(jù)中國內(nèi)地5327例資料統(tǒng)計，主要發(fā)病年齡在20-60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85％，其中20-29歲病例所占比例最高，達(dá)30％。15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病所占比例更低。

男婦性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員病例占總病例的比例高達(dá)20%左右（個別省份可高達(dá)50%左右）。在流行后期，由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施得力，醫(yī)護(hù)人員發(fā)病數(shù)以及構(gòu)成逐漸減少。有8.6％的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。早期廣東省病例調(diào)查顯示，部分無同類患者接觸史的病例為與野生動物接觸的人員，如廚師，采購員等。

4、死亡病例分布特點(diǎn)

2002-2003年流行中，我國SARS的死亡率為0.024/10萬，病死率為7%。老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11％-14％，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)44%）。隨著年齡增加，病死率也增加，合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤者等疾病的患者病死率高。

（五）自然與社會因素的影響

1、自然因素

從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。根據(jù)越南、加拿大、我國臺灣等地的資料表明，SARS流行時當(dāng)?shù)匾巡皇恰岸骸奔竟?jié)、且氣溫較高。季節(jié)因素與SARS在人與人之間的傳播似無直接關(guān)系。至于氣象條件、季節(jié)性、地理?xiàng)l件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。

2、社會因素

人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利、醫(yī)療資源豐富的大城市，常因患者就診相對集中，容易造成SARS的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播的原因。

（一）防治總則

SARS已列入《中華人民共和國傳染病防治法》法定傳染病進(jìn)行管理，是需要重點(diǎn)防治的重大傳染病之一。要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確保“四早”措施落實(shí)到位。強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。

（二）防治措施

1、傳染源管理

（1）患者的管理：1)早發(fā)現(xiàn)、早報告：本次流行中，因診斷不明確、未采取有效防護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因?？刂芐ARS流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患者就診時，特別是當(dāng)患者呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS患者的醫(yī)院和場所等不知情接觸史，同時要注意有些老年慢性病患者其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。

1)發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告疫情。如出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條件》的要求，迅速逐級上報。

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，接診醫(yī)生應(yīng)報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)：醫(yī)務(wù)人員尤其是直接接觸肺炎患者的一線人員發(fā)生肺炎；聚集性發(fā)生2例及以上的肺炎（指某一群體中14天內(nèi)發(fā)生2例以上肺炎，或接觸過肺炎患者后2周內(nèi)發(fā)生肺炎，以及14天內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部出現(xiàn)2例以上獲得性肺炎病例等）；與野生動物有職業(yè)接觸的人發(fā)生的肺炎以及出現(xiàn)SARS殘廢病例等。出現(xiàn)上述情況，均應(yīng)立即嚴(yán)格隔離觀察，同時采取有效的防護(hù)措施。

2)早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送患者。

（2）密切接觸者管理：對每例SARS患者、疑似患者都應(yīng)在最短時間內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類患者以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。

對癥狀期密切接觸者應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，一般采取家庭觀察；必要時實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，但注意避免交叉感染的可能。對可疑的發(fā)熱患者應(yīng)立即住院隔離治療。

日常生活、學(xué)習(xí)、工作中，曾與狀狀期SARS患者或疑似患者有過較長時間近距離接觸下列人員，為密切接觸者：與患者或疑似患者共同居住的人員；在一個教室內(nèi)上課的教師和學(xué)生；在同一工作場所（哪辦公室、車間、班組等）工作的人員；與患者或疑似患者在密閉環(huán)境下共餐的人員；護(hù)送患者或疑似患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者探視過患者、疑似患者，又未采取有效保護(hù)措施的親屬、朋友、同事或司機(jī)；未采取有產(chǎn)保護(hù)措施，接觸過患者或疑似患者的醫(yī)護(hù)人員；與患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接觸的人；為其開過電梯或在患者發(fā)病后至入院前與其一起共乘電梯的人員；直接為上述患者在發(fā)病期間提供過服務(wù)的餐飲、娛樂等行業(yè)的服務(wù)員；現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員根據(jù)高歌情況確定的與上述患者有密切接觸的其他人員。

觀察、隔離期間應(yīng)采取如下措施：由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門拽定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，每日對隔離者進(jìn)行訪視或電話聯(lián)系，并健康教育和指導(dǎo)；密切接觸者應(yīng)每天早晚各測試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須衣時到指定醫(yī)院實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。

隔離觀察期為14天（自最后之日算起）。在隔離觀察期滿后，對無SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應(yīng)及時解除隔離。如果隔離觀察者發(fā)展成為SARS，應(yīng)嚴(yán)格按患者實(shí)施管理并對其密切接觸者進(jìn)行追蹤。一旦可疑患者排除SARS，對其接觸者的管理也相應(yīng)解除。

（3）動物傳染源（宿主）的管理：應(yīng)加強(qiáng)對動物宿主的監(jiān)測研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動物宿主，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)卣鞴懿块T報告，以采取相應(yīng)的管理措施，避免或減少與其接觸機(jī)會。

2、切斷傳播途徑

（1）加強(qiáng)院內(nèi)感染控制：選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS患者是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。

發(fā)生流行時，應(yīng)設(shè)立SARS定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診。定點(diǎn)醫(yī)院和發(fā)熱門診應(yīng)符合規(guī)范要求，配備必要的防護(hù)、消毒設(shè)施和用品，并有明顯的標(biāo)志。要開辟專門病區(qū)、病房及電梯、通道，專門用于收治SARS患者。確定適宜收治SARS患者的醫(yī)院和病房十分重要，可選擇合格的專科（傳染病、肺科）醫(yī)院、經(jīng)過改造的綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院。病房應(yīng)設(shè)在嚴(yán)格管理的獨(dú)立病區(qū)；應(yīng)注意劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)；病房通風(fēng)條件要好，尤其是冬季要定時開窗換氣，最好設(shè)有衛(wèi)生間；醫(yī)護(hù)人員辦公室與病區(qū)應(yīng)相對獨(dú)立，以盡量減少醫(yī)護(hù)人員與SARS患者不必要的接觸或長時間暴露于被SARS病原污染的環(huán)境中。

發(fā)熱門診應(yīng)在指定的醫(yī)院設(shè)立，門診內(nèi)的治療區(qū)應(yīng)有獨(dú)立的診室、臨床檢驗(yàn)室、X線檢查室和治療室，并保持通風(fēng)良好，醫(yī)護(hù)人員、患者都必須戴口罩；還應(yīng)設(shè)立觀察室，以昨日地觀察可疑患者，并做到一人一間。

建立分會院內(nèi)感染管理組織，制定醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施，促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)SARS傳播的基本措施。要特別強(qiáng)調(diào)通風(fēng)、呼吸道防護(hù)、洗手及消毒、防護(hù)用品的正確使用、隔離管理、病區(qū)生活垃圾和醫(yī)療廢物的妥善處理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員SARS預(yù)防控制（消毒、隔離和個人防護(hù)）等防治知識的培訓(xùn)。

對患者及疑似患者及其探視者實(shí)施嚴(yán)格管理。原則上SARS患者應(yīng)根本上陪護(hù)與探視。

（2）做好個人防護(hù)：個人防護(hù)用品包括口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩與手套最為重要，一般接觸患者者在戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應(yīng)佩戴N95口罩。在對危重患者進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸時，基護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。

醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須樹立良好個人防護(hù)意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范操作。呼吸內(nèi)科門診和急診室值班醫(yī)生平時應(yīng)佩戴口罩，當(dāng)有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的患者就診時，更應(yīng)特別注意做好個人防護(hù)。對診療患者時所使用的器械包括聽診器、書寫筆等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成傳播。接觸患者后，手部在清洗前不要觸摸身體的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。

對醫(yī)務(wù)人員尤其是診治SARS患者的一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康監(jiān)測工作。所有進(jìn)入SARS患者病區(qū)的工作人員均應(yīng)進(jìn)行登記，并記錄與患者接觸時采取的防護(hù)措施情況。工作人員在離開時，根本上將污染物品帶出病區(qū)；離開病區(qū)時或回家后，應(yīng)洗澡、更衣。病區(qū)工作人員應(yīng)每天測體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應(yīng)立即停止工作，并實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察，直到排除感染為止。鑒于至今尚無證據(jù)表明SARS可通過無癥狀者傳播，已經(jīng)采取有效防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員在診治SARS患者期間，不必隔離觀察。

3、疫源地消毒與處理

病原可能污染的區(qū)域稱為疫源地。疫源地可分為疫點(diǎn)和疫區(qū)。SARS疫點(diǎn)、疫區(qū)大小的劃分可根據(jù)患者隔離治療前及發(fā)病前3天所污染范圍的大小、通風(fēng)狀況等來確定。出現(xiàn)單一病例的地區(qū)和單位，患者可能污染的場所，稱為疫點(diǎn)。較大范圍的疫源地或若干鳳點(diǎn)連成片時，稱為疫區(qū)。

原則上患者在發(fā)病前3天至隔離治療時所到過的場所、距調(diào)查時間在10天之內(nèi)的、停留時間超過半小時、空間較小、又通風(fēng)狀況不良的場所，應(yīng)列為疫點(diǎn)進(jìn)行管理。一般疫點(diǎn)的劃分以一個或若干個住戶、一個或若干個辦公室、列車或汽車車廂、同一航班、同一病區(qū)等為單位。如果在一個潛伏期內(nèi)，在一個單位、一個街區(qū)或一個居民樓發(fā)生2例或以上SARS病例，則應(yīng)考慮擴(kuò)大活動造成傳播危險，或在一個較大范圍內(nèi)在一個潛伏期內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個傳染源，或出現(xiàn)了暴發(fā)、流行時，則可根據(jù)《中國人民共和國傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，由縣級以上地方政府報經(jīng)上一級地方政府決定，將這個范圍如一個小區(qū)、鄉(xiāng)、街道甚至城市等宣布為疫區(qū)，對出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實(shí)施衛(wèi)生檢疫。除非傳播的范圍無法確定，一般不必將較大區(qū)域稱為疫區(qū)。

疫點(diǎn)或疫區(qū)的處理應(yīng)遵循“早、準(zhǔn)、嚴(yán)、實(shí)”的原則，措施要早，針對性要準(zhǔn)，措施要嚴(yán)格、落到實(shí)處。對疫點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。通常情況下，不必開展針對SARS的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點(diǎn)處理原則基礎(chǔ)上，突出疫情監(jiān)測工作的重要性，加強(qiáng)流動人口的管理，防止疫情的傳入、傳出。

如果疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)的SARS患者已痊愈、死亡或被隔離治療，對患者可能污染的場所或物品已經(jīng)進(jìn)行終末消毒，在一個觀察期內(nèi)（暫定為患者、疑似患者被隔離治療后14天）在疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)未再出現(xiàn)新的患者或疑似患者時，由原宣布單位宣布解除疫點(diǎn)、疫區(qū)。較大范圍的疫區(qū)如省、城市等的解除，需要在該區(qū)域內(nèi)所有患者治愈或死亡后2周方可宣布。

4、檢疫和公共場所管理

如果出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢時，可以實(shí)施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國傳染病防治法》第二十五條第二十六條的規(guī)定采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會、影劇院演出或者其他人群聚集的活動；停工、停業(yè)、停課；臨時征用房屋、交通工作等。

5、多部門協(xié)作、共同做好SARS防治工作

建立強(qiáng)有力的組織指揮、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、社會聯(lián)動、大眾傳媒體系是盡早發(fā)現(xiàn)和控制SARS疫情的重要保障。必須由政府牽頭，衛(wèi)生、教育、工商、交通等部門聯(lián)動，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工明確，責(zé)任到人，措施到位，分級管理，分類指導(dǎo)，加強(qiáng)督查。成立疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、社會宣傳與服務(wù)等專業(yè)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體防治措施的科學(xué)論證和落實(shí)。做好與軍隊(duì)、廠礦企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動，準(zhǔn)備好第二、甚至第三梯隊(duì)的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊(duì)伍。儲備必要的物資和藥品。

6、加強(qiáng)健康教育、社會關(guān)愛和心理干預(yù)

要通過多種形式，廣泛開展SARS防治知識的宣傳，教育群眾提高自我防范意識，配合做好預(yù)防、控制工作并注意針對疫情的變化調(diào)整宣傳教育重點(diǎn)。充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，以宣傳防治知識為主，明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)和責(zé)任，要真空報道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報道。

心理干預(yù)可以通過宣傳正確的防治知識來實(shí)施，防止歪曲事實(shí)、過度緊張和麻痹大意等傾向。SARS是一種在一定條件下傳染性很強(qiáng)的疾病，一旦流行，特別是在醫(yī)務(wù)人員及親屬、朋友中出現(xiàn)傳播病例甚至死亡病例時，人們會出現(xiàn)各種各樣的心理反應(yīng)，而某些不良心理反應(yīng)會影響人們的生活質(zhì)量和身體健康，同時也會影響SARS防治 工作的順利進(jìn)行。

在接診患者時，醫(yī)護(hù)人員要以友善的態(tài)度與患者交流。在患者充分理解的前提下，積極給予心理支持，醫(yī)護(hù)人員的肢體語言，也能給患者增添戰(zhàn)勝疾病的力量。對于康復(fù)期患者，幫助其打消復(fù)發(fā)和傳染他人的顧慮。對于將要出院的患者，可叮囑其在出院后兩周內(nèi)暫勿與同事、朋友來往，盡量避免不愉快的事情發(fā)生而嗇心理負(fù)擔(dān)。

7、其他預(yù)防措施

目前尚無有效的疫苗或藥物預(yù)防方法。

非典治療前的注意事項(xiàng)

非典的預(yù)防：

1、共場所、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)首選自然通風(fēng)，盡可能打開門窗通風(fēng)換氣。

2、應(yīng)保證空調(diào)系統(tǒng)的供風(fēng)安全，保證充足的新風(fēng)輸入。所有排風(fēng)要直接排到室外。未使用空調(diào)時應(yīng)關(guān)閉回風(fēng)通道。

3、對地面、墻壁、電梯等表面定期消毒。消毒時應(yīng)按照先上后下、先左后右的方法，依次進(jìn)行噴霧消毒。噴霧消毒可用0.1%～0.2%過氧乙酸溶液或有效溴為500mg/L～1000mg/L二溴海因溶液或有效氯為500mg/L～1000 mg/L的含氯消毒劑溶液噴霧。用藥量：泥土墻吸液量為150 mg/m2～300 ml/m2，水泥墻、木板墻、石灰墻為100 ml/m2。地面消毒噴藥量為200ml/m2～300ml/m2，由內(nèi)向外進(jìn)行噴霧消毒，作用時間應(yīng)不少于60分鐘。

4、對經(jīng)常使用或觸摸的物品、食飲具定期消毒。對人體接觸較多的柜臺、桌椅、門把手、水龍頭等可用0.2%～0.5%過氧乙酸溶液或有效氯為1000mg/L～2000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行噴灑或擦拭消毒作用15～30分鐘。食飲具可用流通蒸汽消毒20min(溫度為100℃);煮沸消毒15～30分鐘;使用遠(yuǎn)紅外線消毒碗柜，溫度達(dá)到125℃，維持15分鐘，消毒后溫度應(yīng)降至40℃以下方可使用。對不具備熱力消毒的單位或不能使用熱力消毒的食飲具可采用化學(xué)消毒法。如，用有效氯含量為250mg/L-500mg/L的含氯消毒液、有效溴為250-500mg/L的二溴海因溶液、200mg/L二氧化氯的溶液浸泡、0.5%過氧乙酸溶液浸泡30 min。消毒后清水沖洗、空干保存?zhèn)溆谩?

5、 勤洗、勤曬衣服和被褥等，亦可用除菌消毒洗衣粉和洗滌劑清洗衣物。

6、衛(wèi)生間、廚房和居住的房間要經(jīng)常打掃，衛(wèi)生潔具可用有效氯含量為500mgL的含氯消毒劑浸泡、擦拭作用30分鐘。

發(fā)現(xiàn)疑似傳染性非典型肺炎病人時的終末消毒措施指引：

1、對于體積較小的房屋進(jìn)行空氣消毒和物體表面消毒時，每立方米用15%過氧乙酸溶液7 ml(即每立方米用過氧乙酸1克)，放置瓷或玻璃器皿中，底部用裝有適量酒精的酒精燈加熱蒸發(fā)，密閉熏蒸2小時，再開門窗通風(fēng)。熏蒸消毒時要注意防火，還要注意過氧乙酸有較強(qiáng)的腐蝕性。

2、積較大的房屋，密閉后應(yīng)用0.3%～0.5%過氧乙酸溶液或3%的過氧化氫溶液，按每立方米20ml的量進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，作用1小時后即可開門窗通風(fēng)。

3、調(diào)系統(tǒng)應(yīng)停止使用，整個供風(fēng)設(shè)備和送風(fēng)管路用有效氯為500～1000mg/L的含氯消毒劑溶液進(jìn)行浸泡或擦拭消毒。

4、對地面、墻壁、電梯表面等進(jìn)行消毒時，應(yīng)按照先上后下、先左后右的方法，依次進(jìn)行噴霧消毒。噴霧消毒可用0.3%～0.5%過氧乙酸溶液為500mg/L～1000mg/L二溴海因溶液或有效氯為1000mg/L～2000 mg/L的含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150 mg/m2～300 ml/m2，水泥墻、木板墻、石灰墻為100 ml/m2。對上述各種墻壁的噴灑消毒劑溶液不宜超過其吸液量。地面消毒先由外向內(nèi)噴霧一次，噴藥量為200ml/m2～300ml/m2，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復(fù)噴霧一次。以上消毒處理，作用時間應(yīng)不少于60分鐘。

5、病人用過的餐(飲)具、污染的衣物若不能集中在消毒站消毒時，可在疫點(diǎn)進(jìn)行煮沸消毒或浸泡消毒。作浸泡消毒時，必須使消毒液浸透被消毒物品，可用0.5%過氧乙酸溶液或有效溴為250mg/L～500mg/L二溴海因溶液或有效氯為250mg/L～500 mg/L的含氯消毒劑溶液浸泡30分鐘后，再用清水洗凈。對污染重、經(jīng)濟(jì)價值不大的物品和廢棄物，在征得病家同意后焚燒。

6、必要時對廁所、垃圾、下水道口、自來水龍頭、缸水和生活污水等進(jìn)行消毒。