長(zhǎng)期大量飲酒，可導(dǎo)致心肌病變，呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，稱(chēng)為酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)。1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WHO/ISFC)工作組專(zhuān)家委員會(huì)關(guān)于心肌病定義和分類(lèi)的報(bào)告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過(guò)敏性和中毒反應(yīng)所致的心肌病。戒酒后病情可自行緩解或痊愈。本病多發(fā)于成年男性。我國(guó)近年來(lái)的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。

酒精性心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

酒精性心肌病是由于乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛等對(duì)心肌直接毒害的結(jié)果。酒精對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性作用主要表現(xiàn)在以下幾方面：①損害心肌細(xì)胞膜的完整性，系通過(guò)酒精脂溶性的生物學(xué)特性，侵襲細(xì)胞膜引起液化作用及改變細(xì)胞膜脂肪成分和分子構(gòu)型，使膜表面離子分布和膜電位失控，影響細(xì)胞間信息傳遞和離子交換;②影響細(xì)胞器功能，包括線(xiàn)粒體、肌漿網(wǎng)等細(xì)胞器功能失調(diào)，以致心肌能源供應(yīng)減少;③影響心肌細(xì)胞離子的通透性，從而使鉀、磷酸鹽或鎂從心肌中丟失，而心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，可導(dǎo)致心肌收縮力下降，是引起酒精性心肌病心功能不全的重要原因;④酒精代謝時(shí)引起中間代謝的改變，使三羧基酸循環(huán)中某些酶如天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、蘋(píng)果酸脫氫酶、異枸櫞酸脫氫酶、乳酸脫氫酶和醛縮酶從心肌細(xì)胞中逸出，必影響心肌細(xì)胞功能，使它不能有效地利用脂肪酸產(chǎn)生能量，并使三酰甘油在心肌中堆積，脂肪運(yùn)轉(zhuǎn)異常和肌原纖維的三磷酸腺苷酶活性改變，對(duì)心肌本身具有直接抑制作用;⑤長(zhǎng)期飲酒可變更調(diào)節(jié)蛋白(原寧蛋白和原肌凝蛋白)的結(jié)構(gòu)，影響心肌舒縮功能;⑥長(zhǎng)期大量飲酒尚可造成人體均衡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，易導(dǎo)致維生素缺乏，尤其是維生素B族缺乏，也可加重心功能不全。此外，酒類(lèi)的某些添加劑中含有鈷、鉛等有毒物質(zhì)，長(zhǎng)期飲用可引起中毒或心肌損傷。由于上述原因的相互作用和影響，最終可導(dǎo)致酒精性心肌病的發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

(1)酒精(乙醇)的吸收、分布及代謝：酒精為一簡(jiǎn)單的二碳化合物，飲用后在整個(gè)胃腸道尤其是十二指腸以單純擴(kuò)散的方式很快吸收，濃度越高吸收越快，而后在肝臟乙醇脫氫酶的作用下氧化為毒性產(chǎn)物乙醛，再由乙醛脫氫酶氧化為醋酸鹽，進(jìn)入三羧酸循環(huán)，繼續(xù)氧化成二氧化碳和水。

(2)對(duì)心肌損害：長(zhǎng)期大量飲酒可致心肌損害，但也有研究認(rèn)為酒精性心肌病的發(fā)病與飲酒時(shí)間及量效關(guān)系不大，并存在個(gè)體差異，酒精究竟是致病病因或僅是條件致病因素尚不明確，酒精致心肌損害的機(jī)制亦不完全清楚。目前認(rèn)為，酒精主要通過(guò)以下幾方面引起心肌損害。

①酒精及其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用：酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛具有以下心肌毒性：A.干擾線(xiàn)粒體呼吸，影響心肌細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性，抑制鈣離子的結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)及其與肌原纖維之間的相互作用，干擾興奮-收縮耦聯(lián)，從而抑制心肌的收縮性;B.抑制鈉泵活性，使鉀、鎂從細(xì)胞內(nèi)丟失增加，引起除極和復(fù)極不均，傳導(dǎo)減慢，成為折返和自律性電生理異常的基礎(chǔ);C.使三羧酸循環(huán)中某些酶如谷草轉(zhuǎn)氨酶、蘋(píng)果酸脫氫酶、異枸櫞酸脫氫酶、乳酸脫氫酶及其醛縮酶從心肌細(xì)胞中逸出，使心肌細(xì)胞對(duì)脂肪酸的利用障礙，心肌細(xì)胞內(nèi)三酰甘油、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙酰酯等堆積，造成心肌不可逆損傷，使心肌細(xì)胞興奮性增高，易致心律失常;D.可促進(jìn)兒茶酚胺釋放，心肌長(zhǎng)期受高濃度兒茶酚胺刺激可使心肌肥厚并發(fā)生心律失常;E.興奮交感神經(jīng)，刺激冠狀動(dòng)脈上的α-腎上腺素能受體，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，造成心肌缺血。

②營(yíng)養(yǎng)效應(yīng)：長(zhǎng)期飲酒可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙;B族維生素及葉酸不足可造成硫胺素缺乏，后者也是引起心肌病變的一個(gè)重要因素。

③飲酒者多數(shù)有吸煙史，大量尼古丁吸入可促進(jìn)左心室心肌硬化及膠原纖維聚集，在心肌病的形成中起一定的作用。

④其他原因：可能與酒精飲料中的添加劑(鈷)所致的心肌毒性作用有關(guān)。

2.病理 酒精性心肌病的病理改變無(wú)特異性，類(lèi)似于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。心臟體積增大，重量增加，以左室為主各心腔均有擴(kuò)張，心肌蒼白松弛，心內(nèi)膜可見(jiàn)纖維瘢痕形成及斑片樣增厚。光鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞肥大，脂肪堆積，心肌纖維排列紊亂和溶解壞死，細(xì)胞內(nèi)大空泡形成及程度不等的間質(zhì)纖維化。冠狀動(dòng)脈小分支內(nèi)膜增生、水腫。電鏡常顯示心肌細(xì)胞腫脹，心肌脂肪小滴及糖原過(guò)多，肌漿網(wǎng)排列紊亂和線(xiàn)粒體異常等。

酒精性心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病起病隱匿，多發(fā)生于30～55歲的男性，通常有10年以上過(guò)度嗜酒史，臨床表現(xiàn)多樣化，主要表現(xiàn)為心功能不全和心律失常。

1.心臟擴(kuò)大 可為酒精性心肌病最早的表現(xiàn)，部分病例臨床癥狀不明顯，常在體檢、胸部X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。心臟多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活動(dòng)明顯減弱，當(dāng)心腔有明顯擴(kuò)大時(shí)可伴有相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全性雜音。早期病例治療后心影可于短期內(nèi)迅速縮小，晚期患者心影常難以恢復(fù)正常。

2.充血性心力衰竭 長(zhǎng)期嗜酒者常存在心功能輕度減退現(xiàn)象，甚至在出現(xiàn)心功能不全的臨床癥狀之前就已存在。早期病人可無(wú)自覺(jué)癥狀，或僅表現(xiàn)為心悸、胸悶、疲乏無(wú)力等。嚴(yán)重者以充血性心力衰竭為突出表現(xiàn)，通常為全心衰竭，但以左心衰竭為主，出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，亦可有頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫及胸腔積液等。病情較輕者戒酒后?？珊棉D(zhuǎn)，但再飲酒時(shí)病情可再次加重。

3.心律失常 心律失常亦可為本病的早期表現(xiàn)，最多見(jiàn)為心房顫動(dòng)，其次是心房撲動(dòng)、頻發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮及心臟傳導(dǎo)阻滯;心律失常多需要藥物治療或電復(fù)律，但少數(shù)可自行恢復(fù)竇性心律;同一種心律失?？煞磸?fù)發(fā)生。由于心律失常多于周末或假日大量飲酒之后發(fā)生，故稱(chēng)為“假日心臟綜合征”。對(duì)嗜酒后出現(xiàn)不能解釋的心律失常時(shí)應(yīng)考慮本病之可能。酗酒者發(fā)生的猝死，可能與心室顫動(dòng)有關(guān)。

4.胸痛 除非同時(shí)伴有冠心病或主動(dòng)脈瓣狹窄，一般不會(huì)發(fā)生心絞痛，但可出現(xiàn)不典型胸痛;亦有以心絞痛為突出表現(xiàn)者，這可能與乙醛促進(jìn)兒茶酚胺釋放，刺激α-腎上腺受體導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

5.血壓改變 酒精性心肌病患者血壓偏高者常見(jiàn)，特別是舒張壓增高，而收縮壓正?；蚱?，稱(chēng)之為“去首高血壓”(decapitated hypertension)，此點(diǎn)有別于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。

6.周?chē)窠?jīng)炎及共濟(jì)失調(diào)。

7.其他 長(zhǎng)期大量飲酒可同時(shí)累及腦、肝臟、骨骼肌等靶器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。戒酒治療可改善預(yù)后，再次飲酒，病情又加重，周而復(fù)始。

目前尚無(wú)特異性診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)。

1.有大量飲酒史(純乙醇量125ml/d，即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上，出現(xiàn)心臟病的癥狀和體征。

2.能排除其他心臟病即應(yīng)考慮本病。強(qiáng)制性戒酒4～8周，積極治療后病情迅速改善亦支持酒精性心肌病的診斷。

酒精性心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

心肌心內(nèi)膜活檢很難發(fā)現(xiàn)與酒精性心肌病有關(guān)的特異性改變，但其線(xiàn)粒體與冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁的水腫出現(xiàn)率高，對(duì)診斷有一定的幫助。

1.X線(xiàn)檢查 心影普遍增大，心胸比率>0.55，合并心力衰竭時(shí)可有肺淤血、肺水腫甚至胸腔積液。隨著治療和戒酒，增大的心影可在短期內(nèi)明顯縮小。

2.心電圖 可有多種心電圖異常，最常見(jiàn)為左室肥厚伴ST-T異常。亦可見(jiàn)低電壓、心房顫動(dòng)、室性期前收縮、房性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變，部分病人可見(jiàn)病理性Q波。

3.超聲心動(dòng)圖 主要為左室重量增加，早期室間隔及左室后壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左室舒張內(nèi)徑正常。出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)，各房室收縮和舒張內(nèi)徑均增加，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)減低。超聲心動(dòng)圖對(duì)早期診斷及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。

4.心導(dǎo)管檢查和心血管造影 酒精性心肌病亞臨床狀態(tài)時(shí)就可有血流動(dòng)力學(xué)改變，常表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見(jiàn)左心室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心室射血分?jǐn)?shù)下降。

5.放射性核素檢查 用111銦標(biāo)記的單克隆抗心肌抗體檢查發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病和酒精性心肌病病人在心功能惡化時(shí)放射性核素?cái)z取量增加，而臨床癥狀改善時(shí)攝取減少。雖然這對(duì)酒精性心肌病的診斷無(wú)特異性，但其攝取量與飲酒量密切相關(guān)，并可根據(jù)攝取量進(jìn)行預(yù)后判斷。

6.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。肝功能。酶學(xué)檢測(cè)。

酒精性心肌病容易與哪些疾病混淆？

與擴(kuò)張型心肌病、維生素B1缺乏性心臟病、缺血性心肌病以及酒精性肝病等鑒別。

1.擴(kuò)張性心肌病 酒精性心肌病與擴(kuò)張型心肌病酷似。有學(xué)者將兩者組織學(xué)及臨床進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：擴(kuò)張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來(lái)，故其心肌細(xì)胞肥大、纖維化程度以及細(xì)胞核等改變均較酒精性心肌病明顯。此外，后者在臨床測(cè)得的心胸比值、心臟指數(shù)以及收縮壓測(cè)值/收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料后明顯獲得改善，而前者不明顯。

2.維生素B1缺乏性心臟病 酒精性心肌炎表現(xiàn)的心腔擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B1缺乏性心臟病(腳氣病性心臟病)相混淆。然而，前者多為心室收縮力降低致低心排量狀態(tài)，而后者則為高心排量狀態(tài)，臨床可資鑒別。

酒精性心肌病可以并發(fā)哪些疾??？

長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)人體的損害可分為：①對(duì)心肌的損害：出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等;②對(duì)人體其他器官、臟器的損害。

1.對(duì)心臟的損害

(1)心律失常：乙醇對(duì)心肌的損傷可表現(xiàn)為心律失常，以室上性心律失常出現(xiàn)較多，其中房顫最常見(jiàn)。甚至有發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。

(2)充血性心力衰竭：乙醇導(dǎo)致彌漫性心肌損傷、心排血量降低，可出現(xiàn)全心衰竭，多以左心衰竭癥狀明顯，但同時(shí)往往也有右心衰的表現(xiàn)。

2.對(duì)心臟以外器官和臟器的損害

(1)酒精性肌?。壕凭珜?duì)骨骼肌產(chǎn)生損傷。

(2)酒精性肝硬化：由于乙醇80%～90%在肝臟內(nèi)代謝，其中代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞有較大的損害，它可使肝細(xì)胞膜脂肪過(guò)氧化，破壞肝細(xì)胞的微管結(jié)構(gòu)，損傷線(xiàn)粒體，促使肝間質(zhì)的纖維組織增生，并引起肝內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞的長(zhǎng)期損傷及纖維組織增生常導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。

(3)營(yíng)養(yǎng)不良及維生素缺乏：大量飲酒者往往不食或少食其他食物，長(zhǎng)期下去蛋白質(zhì)和部分維生素便得不到充足的補(bǔ)充。

酒精性心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

本病預(yù)后優(yōu)于擴(kuò)張型心肌病。決定預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和戒酒。早期酒精性心肌病戒酒后可使病情逆轉(zhuǎn)，擴(kuò)大的心臟可望恢復(fù)正常;晚期心力衰竭患者預(yù)后較差，死亡原因多為難治性充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常。無(wú)論病情嚴(yán)重到何種程度，多數(shù)病例戒酒后可望獲得病情的緩解。藥物治療本身則僅為一種權(quán)宜之計(jì)，不徹底戒酒，本病的治療將歸于失敗。

酒精性心肌病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病治療的關(guān)鍵是戒酒。在戒酒的同時(shí)，積極勸說(shuō)戒煙，以改善預(yù)后。病程早期即戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小可恢復(fù)正常。即使心臟明顯擴(kuò)大伴有嚴(yán)重心力衰竭者，戒酒治療仍可使預(yù)后得到改善。

有輕度心力衰竭時(shí)，限制體力活動(dòng)，低鹽飲食及適當(dāng)利尿治療即可使心功能得以改善;中、重度充血性心力衰竭時(shí)，其治療同原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，以利尿藥、洋地黃、血管擴(kuò)張藥和ACEI為主，并注意糾正電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀和低血鎂。

治療心力衰竭，處理心律失常。有單純房性或室性期前收縮時(shí)，可不必處理;但若出現(xiàn)快速性房性或室性心律失常時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。因兒茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用，故可首選β受體阻滯藥。

當(dāng)合并酒精性心肌病、酒精性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良或維生素缺乏等并發(fā)癥時(shí)，除戒酒外，還應(yīng)給予高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，補(bǔ)充缺乏的維生素及微量元素等。

(二)預(yù)后

酒精性心肌病的預(yù)后優(yōu)于擴(kuò)張性心肌病。Prazak等(1996)隨訪了23例酒精性心肌病病人，其1年、5年和10年的生存率分別為100%、81%和81%，而對(duì)照組52例特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病病人則分別為89%、48%和30%，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。Demakis等(1974)對(duì)64例酒精性心肌病病人作了4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)戒酒的病人病死率為9%，而沒(méi)有戒酒的病人病死率為50%。Nethal等(1994)用111In標(biāo)記的抗心肌抗體檢查受試者，發(fā)現(xiàn)心肌對(duì)111In攝取的多少與飲酒量有關(guān)，并認(rèn)為可根據(jù)攝取的多少來(lái)決定預(yù)后，因此戒酒與否明顯影響酒精性心肌病的預(yù)后。