引起腸系膜上動脈發(fā)生栓塞的栓子多來源于心臟?；颊叱Ｓ行呐K病史，如心臟瓣膜病、多種原因所致的心房纖維顫動、心肌梗死和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

多數(shù)栓子來源于心臟，來自風(fēng)濕性心臟病與慢性心房纖顫的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，心內(nèi)膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)后等，也可來自自行脫落的，或是經(jīng)心血管導(dǎo)管手術(shù)操作引起的脫落。偶有原因不明者。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，本身幾乎與主動脈平行，與血流的主流方向一致，因而栓子易進(jìn)入形成栓塞。急性腸系膜上動脈血栓形成幾乎都發(fā)生在其開口原有動脈硬化狹窄處，在某些誘因如充血性心力衰竭、心肌梗死、失水、心輸出量突然減少，或大手術(shù)后引起血容量減少等影響下產(chǎn)生。偶也可由夾層主動脈瘤，口服避孕藥，醫(yī)源性損傷而引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

栓子通常堵塞在腸系膜上動脈自然狹窄部，如在空腸第一支的遠(yuǎn)端結(jié)腸中動脈分支處，或是更遠(yuǎn)的部分。而血栓形成都發(fā)生在腸系膜上動脈的第1厘米動脈粥樣硬化部分。不論是栓子或血栓形成，動脈被堵塞后，遠(yuǎn)端分支即發(fā)生痙攣。受累腸管呈蒼白色，處于收縮狀態(tài)。腸黏膜不耐受缺血，急性腸系膜動脈閉塞10min后，腸黏膜的超微結(jié)構(gòu)即有明顯改變，缺血1h后，組織學(xué)上的改變即很清楚。黏膜下水腫，黏膜壞死脫落。急性缺血的初期，腸平滑肌收縮，其后因缺血而松弛，血管痙攣消失，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)發(fā)紺、水腫，大量富含蛋白質(zhì)的液體滲至腸腔。缺血后短時間內(nèi)雖然病理生理改變已很明顯，如動脈血流恢復(fù)，小腸仍可具有活力，但將有明顯的再灌注損傷。缺血繼續(xù)長時間后，肌肉與漿膜將壞死，并出現(xiàn)腹膜炎，腸管呈紫紺或暗黑色，漿膜呈潮濕樣，易破有異味，腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，毒性產(chǎn)物被吸收，很快因中毒與大量液體丟失而出現(xiàn)休克與代謝性酸中毒。血管閉塞在腸系膜上動脈出口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸及右半結(jié)腸的缺血壞死。較常見的部位是在結(jié)腸中動脈出口以下，也可引起Treitz韌帶和回盲瓣之間的大部分小腸壞死。閉塞愈靠近主干遠(yuǎn)端，受累小腸范圍愈小。當(dāng)輕度缺血得到糾正后，腸黏膜將再生，新生的絨毛形狀不正常，有萎縮，并有暫時性的吸收不良，其后漸恢復(fù)，部分壞死的腸組織將是瘢痕愈合以后出現(xiàn)小腸節(jié)段性狹窄。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腸系膜上動脈栓塞或血栓形成都造成缺血，故兩者的大多數(shù)臨床表現(xiàn)相同。病人以往有冠心病史或有心房纖顫，多數(shù)有動脈硬化表現(xiàn)。在栓塞病人有1/3曾有肢體或腦栓塞史，由于血栓形成的癥狀不似栓塞急驟，僅少數(shù)病人在發(fā)病后24h內(nèi)入院，而栓塞病人90%在1天以內(nèi)就醫(yī)。

劇烈的腹部絞痛是最開始的癥狀，難以用一般藥物所緩解，可以是全腹性也可是臍旁、上腹、右下腹或恥骨上區(qū)，初期由于腸痙攣所致，其后有腸壞死，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)，多數(shù)病人伴有頻繁嘔吐，嘔吐物為血水樣。腹痛的性質(zhì)、部位及病程演變的過程與其他急腹癥的發(fā)作形式有許多相同之處，因其缺乏明顯臨床特征，發(fā)病率僅占腸梗阻病人總數(shù)的0.23%～0.7%，因此臨床醫(yī)生常對此病認(rèn)識不足，誤診率高。直至晚期出現(xiàn)腹膜刺激和中毒性休克時，雖經(jīng)積極治療但由于內(nèi)環(huán)境已嚴(yán)重失衡而喪失良機(jī)。早期，腹部多無固定壓痛，腸鳴音活躍或亢進(jìn)，易誤診為其他疾病。在發(fā)病6～12h后，患者就可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，此時有明顯的腹部膨脹，壓痛和腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎的表現(xiàn)和全身性反應(yīng)。在發(fā)病初期出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，患者嘔吐物常為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液和排出血水樣便，是由于急性腸系膜動脈閉塞使腸壁缺血、缺氧、腸黏膜壞死，血漿滲出至腸腔所致。

患者病前如有心臟及動脈栓塞病史，更應(yīng)高度警惕本病的發(fā)生。因此對有心臟及動脈硬化病史，驟發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)加重，一般止痛藥無效，同時伴有胃腸道出血應(yīng)視為急性腸系膜上動脈閉塞的早期征兆。臨床稱其為急性腸系膜血管閉塞Bergan三聯(lián)征，即劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛，器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病，胃腸道排空表現(xiàn)等。但要注意一些老年患者及腦梗死病人對疾病的反應(yīng)程度和表述能力減弱，應(yīng)更注重查體的陽性結(jié)果和病情的變化。腹腔穿刺抽出血性腹水應(yīng)考慮腸系膜動脈閉塞的可能。但須與胰腺炎、腸絞窄等疾病鑒別。

有下列幾點者應(yīng)考慮到本病的可能性：

1.風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及動脈粥樣硬化癥等。

2.突發(fā)腹部劇烈、異常絞痛且呈持續(xù)性，并逐漸加重，而體征早期不明顯者。

3.腹痛、腹瀉伴血水樣便和惡心、嘔吐者。

4.近期腹部手術(shù)后有不典型腹痛、腹脹、血水樣便而腹膜刺激征不明顯者。彩超和B超檢查有助于確診，而腸系膜血管造影或DSA檢查能準(zhǔn)確作出診斷，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成應(yīng)該做哪些檢查？

可見白細(xì)胞計數(shù)在2萬以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。

腹部X線平片難以明確有腸缺血的現(xiàn)象，在早期僅顯示大、小腸有中等或輕度脹氣，隨病情進(jìn)展可見腸腔內(nèi)氣、液面，以及數(shù)小時后仍無變動的腸襻，出現(xiàn)腸梗阻影像。晚期麻痹性腸梗阻時，脹氣腸管至結(jié)腸中段突然中斷。

彩色多普勒超聲能直接顯示腸系膜上血管及其毗鄰結(jié)構(gòu)，可見與血管腔內(nèi)徑等大的強(qiáng)回聲團(tuán)塊影堵塞血管腔、腔內(nèi)未能檢測出彩色血流及頻譜多普勒信號?？蓪σ蔀榧毙阅c系膜上動脈閉塞病例進(jìn)行篩選，但由于受脹氣腸襻的影響確診率不高，如能探到腸系膜上動脈內(nèi)血栓圖像，為臨床提供重要的診斷信息，結(jié)合臨床表現(xiàn)可有手術(shù)探查指征。

腹部選擇性動脈造影對本病有較高的診斷價值，它不但能幫助診斷，還可鑒別是動脈栓塞血栓形成或血管痙攣，是診斷急性腸系膜上動脈閉塞最可靠的方法。動脈造影有助于早期診斷，也有利于治療方法的選擇，CT、MRI、腹腔鏡檢查對早期診斷雖有一定幫助，但都不如動脈造影直觀、準(zhǔn)確。當(dāng)疑有腸系膜動脈閉塞時，在有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。動脈栓塞多在結(jié)腸中動脈開口處，造影劑在腸系膜上動脈開口以下3～8cm處突然中斷，血栓形成則往往在腸系膜上動脈開口處距主動脈3cm以內(nèi)，出現(xiàn)血管影中斷。小栓子則表現(xiàn)在腸系膜動脈的分支有閉塞現(xiàn)象，有時還可發(fā)現(xiàn)腎動脈或其他內(nèi)臟動脈有阻塞。血管痙攣顯示為血管影有縮窄但無中斷。血管造影明確病變的性質(zhì)與部位后，動脈導(dǎo)管可保持在原位上給予血管擴(kuò)張藥如罌粟堿、芐胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痙攣，并維持至手術(shù)后，藥物結(jié)合取栓術(shù)或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸的成活率，術(shù)后還可利用這一導(dǎo)管再次造影以了解腸系膜血管循環(huán)的狀況。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成容易與哪些疾病混淆？

1.消化性潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強(qiáng)直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體?；颊呒韧嘤袧儾∈贰?

2.急性腸梗阻 表現(xiàn)為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內(nèi)有多個階梯狀液平，少數(shù)患者既往有腹部手術(shù)史。

3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴(kuò)張等征象。但必須指出，當(dāng)膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時存在。

4.宮外孕破裂 無潰瘍病史而停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。

5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 無潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)劇烈性痛，疼痛部位異常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成可以并發(fā)哪些疾??？

1.在發(fā)病初期出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)，患者嘔吐物常為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液和排出血水樣便。

2.在發(fā)病6～12h后，患者就可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

3.晚期出現(xiàn)腹膜刺激和中毒性休克。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成應(yīng)該如何預(yù)防？

治療原發(fā)病(如心臟瓣膜病、多種原因所致的心房纖維顫動、心肌梗死和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)，防治栓子或血栓形成而導(dǎo)致本病發(fā)生。

急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成治療前的注意事項

(一)治療

急性腸系膜缺血病人主要并發(fā)于心血管疾病，而急性腸系膜上動脈閉塞又會加重心血管疾病，因而應(yīng)把改善心臟功能和病人全身情況放在同等重要位置，在積極抗休克、抗感染糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等措施的同時，盡快手術(shù)探查，不可顧此失彼。在對病人一般情況及心臟情況予以診斷及處理后，即進(jìn)行選擇性動脈造影，如發(fā)現(xiàn)有栓塞及血管痙攣時，可經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注罌粟堿，也可灌注溶栓劑如尿激酶、鏈激酶以溶解栓子，有的報告應(yīng)用經(jīng)皮血管腔內(nèi)氣囊成形術(shù)者，但效果都不肯定，僅有少數(shù)早期病人經(jīng)治療后可獲得療效，這些治療方法雖有發(fā)展的前景，但當(dāng)前仍是以手術(shù)治療為主，特別是病人已出現(xiàn)腹膜刺激癥狀時則更不宜等待。剖腹探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個分支或主干的遠(yuǎn)端，腸管缺血的范圍不大，并已出現(xiàn)壞死現(xiàn)象時，則可進(jìn)行部分腸切除吻合術(shù)。在切除時至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15cm的正常腸管，同時將已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范圍不足即可能術(shù)后腸管再次壞死，發(fā)生吻合口漏。在腸壞死范圍小切除后不致影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。部分點片狀腸管的壞死，可縫合壞死上、下端的正常漿肌層，將壞死部位翻入腸腔。但在腸管已發(fā)生大面積不可逆性壞死，盡快切除壞死腸襻，減少毒素吸收可能更為有益，范圍雖大也只能將壞死腸切除，吻合剩余腸恢復(fù)胃腸道的通暢，切除緣必須保證血運(yùn)良好，以免術(shù)后發(fā)生瘺。術(shù)后按短腸綜合征給予積極治療。

為了解血液恢復(fù)后腸襻的活力，除觀察腸管顏色、蠕動及腸系膜緣動脈搏動外，還可用熒光法探測局部有無血液循環(huán)。從周圍靜脈內(nèi)注射鉈熒光素鈉后，于暗室中通過紫外線光觀察腸管，局部如發(fā)黃色熒光則有血循環(huán)存在，腸管有活力。應(yīng)用多普勒(Doppler)超聲測定腸系膜血管也是一種常用的方法，其他尚有腸肌的肌電測定，99mTc標(biāo)記白蛋白檢測，腸管表面氧檢測，以及紅外線體積描記圖(photo plethysmography)等，但均需有特殊設(shè)備與時間。當(dāng)不能完全肯定腸是否仍有活力，可將腸管納入腹腔關(guān)閉，術(shù)后供氧糾正血漿容量，應(yīng)用強(qiáng)心劑提高心排出量，從選擇性腸系膜上動脈導(dǎo)管灌注血管活性藥物，以擴(kuò)張血管增加血流量，并在術(shù)后24～36h再次剖腹觀察腸管情況，當(dāng)可確定腸管是否存活。再次剖腹應(yīng)決定于第一次手術(shù)結(jié)束時而不是在術(shù)后再作考慮，術(shù)后疼痛、壓痛與腸麻痹將掩蓋腸壞死的表現(xiàn)。因此，當(dāng)再次剖腹一經(jīng)決定必須按時實行，以確保及時處理已壞死的腸管，增加病人的安全性。

(二)預(yù)后

急性腸栓塞病人術(shù)后的監(jiān)測、治療甚為重要，尿量、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、動脈血?dú)夥治觯?、電解質(zhì)等的測定如有異常均需及時加以糾正，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。手術(shù)前后需應(yīng)用適合的抗生素防治感染。如原已置有動脈導(dǎo)管者可經(jīng)導(dǎo)管繼續(xù)給予抗凝藥與血管擴(kuò)張藥，并在24h后造影觀察血管是否通暢。在未放置導(dǎo)管者，術(shù)后宜立即預(yù)防再發(fā)生栓子與腸系膜血管術(shù)后栓塞。也有作者不贊成用肝素以防腸管出血而應(yīng)用低分子右旋糖酐。這類病人術(shù)后宜較長時間應(yīng)用華法林(warfarin)以減少再次發(fā)生栓子。急性腸系膜上動脈閉塞的預(yù)后較差，病死率在85%左右，栓塞病人為75%～80%，而血栓形成病人為96%～100%。積極的放射介入與外科治療可改善預(yù)后，再次剖腹觀察對減少這類病人的術(shù)后死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率有著積極意義。短腸綜合征，再栓塞，腸外瘺，胃腸道出血，局限性腸纖維化狹窄等是術(shù)后可發(fā)生的并發(fā)癥。營養(yǎng)支持對保證患者的營養(yǎng)補(bǔ)充，防止負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，值得應(yīng)用。